子宮內(nèi)膜癌（Carcinomaofendometrium）曾建華

1、子宮內(nèi)膜癌子宮內(nèi)膜癌 (Carcinoma of endometrium) 曾建華 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科 子宮內(nèi)膜癌又稱(chēng)宮體癌，是指發(fā)生于子宮內(nèi)膜的一組上皮惡性腫瘤，以來(lái)源于子宮內(nèi)膜腺體的腺癌最常見(jiàn)，故亦稱(chēng)子宮內(nèi)膜腺癌。 是女性生殖道常見(jiàn)的三大惡性腫瘤之一，近年發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈持續(xù)上升趨勢(shì)，多見(jiàn)于老年婦女。 高發(fā)年齡為50-60歲。 絕經(jīng)后婦女占70%-75%，圍絕經(jīng)期婦女占15%-20%，40歲以下僅占5%-10%。 占女性癌癥總數(shù)7%， 占女性生殖道惡性腫瘤20%-30%。 1發(fā)病相關(guān)因素發(fā)病相關(guān)因素1 長(zhǎng)期持續(xù)的內(nèi)、外源性雌激素刺激 內(nèi)源性雌激素指雌激素水平增高的疾病如多囊

2、卵巢綜合征、卵巢女性化腫瘤（顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤）、無(wú)排卵性功血等，無(wú)孕激素拮抗 導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增生 或子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)，增加癌變發(fā)生率 單純型增生過(guò)長(zhǎng)癌變率1% 復(fù)雜型增生過(guò)長(zhǎng)癌變率3% 不典型增生過(guò)長(zhǎng)癌變率10%-15%2 疾病因素： 如糖尿病、高血壓病。 3 體質(zhì)因素：肥胖、未婚、少育或不育、晚育、絕經(jīng)延遲 等，其發(fā)病率增高4 遺傳及其他因素 子宮內(nèi)膜癌患者近親中有癌患者高達(dá)12%-28%，子宮內(nèi)膜癌患者有多發(fā)癌或重復(fù)癌的傾向（同時(shí)合并卵巢癌、乳腺癌、結(jié)腸癌）。 盆腔放射治療后增加內(nèi)膜癌發(fā)病危險(xiǎn)。 總之，長(zhǎng)期持續(xù)雌激素對(duì)子宮內(nèi)膜的刺激是引起子宮內(nèi)膜癌的主要危險(xiǎn)因素。2病理病理 內(nèi)膜癌發(fā)

3、生于子宮內(nèi)膜，而子宮內(nèi)膜來(lái)源于苗勒氏管上皮，故類(lèi)似上皮腺癌結(jié)構(gòu)。 1 巨檢 病變多見(jiàn)于子宮底部，兩側(cè)角附近居多。 局限型局部粗造、息肉或菜花樣局限于宮底部或?qū)m角部，癌灶小，易侵犯肌層， 呈堅(jiān)實(shí)灰白色。 1 巨檢 彌散型宮腔大部或全部為癌組織累及，或呈堅(jiān)實(shí)癌瘤，常伴出血、壞死， 但肌層浸潤(rùn)較少。 晚期侵犯肌壁全層并擴(kuò)展至頸管，阻塞宮頸管可引起宮腔積膿。 2 鏡檢及細(xì)胞類(lèi)型 （1） 內(nèi)膜樣腺癌： 約占80%-90%，內(nèi)膜腺體高度異常增生，上皮復(fù)層，細(xì)胞核異型明顯，核大、深染，有核分裂相。 有分泌型、纖毛型、乳頭狀型及伴鱗狀分化型（腺角化癌伴上皮）四種類(lèi)型。 根據(jù)腺癌細(xì)胞分化程度分為三級(jí)： 級(jí)高分化

4、腺癌； （G1） 級(jí)中度分化腺癌； （G2） 級(jí)低分化腺癌。 （G3） 分級(jí)愈高，惡性程度愈高。 （2）漿液性腺癌：漿液性腺癌： 8cm 腺組織學(xué)分級(jí)：G1 高分化腺癌 G2 中分化腺癌 G3 低分化腺癌 或未分化癌 期 癌已侵犯宮體及宮頸，但局限于子宮 期 癌擴(kuò)散至子宮以外，局限于盆腔內(nèi) （陰道或?qū)m旁組織可能受累， 但未累及膀胱或直腸） 期 癌播散于盆腔內(nèi)，累及膀胱或直腸粘 膜或有盆腔外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 a期 直腸、膀胱受累 b期 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移臨床分期臨床分期 手術(shù)手術(shù)-病理分期病理分期I 期 IA G1，2， 3 癌局限于子宮內(nèi)膜 IB G1，2， 3 癌浸潤(rùn)深度 肌層 IC G1，2， 3 癌浸潤(rùn)深

5、度 肌層期 A G1，2， 3 僅宮頸黏膜腺體受累 B G1，2， 3 宮頸間質(zhì)受累 期 A G1，2， 3 癌累及漿膜和（或）附件 和（或）腹腔細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性 B G1，2， 3 陰道轉(zhuǎn)移 C G1，2， 3 盆腔淋巴結(jié)和（或） 腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 期 A G1，2， 3 癌浸及膀胱和（或）直腸黏膜 B G1，2， 3 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移和 （或）腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移手術(shù)手術(shù)-病理分期病理分期五五 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1癥狀： 主要癥狀：陰道流血、異常陰道排液， 宮腔積液或積膿 （1）陰道流血：最常見(jiàn)。表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道流 血、月經(jīng)紊亂、月經(jīng)過(guò)多等。 （2）異常陰道排液：多為腫瘤壞死感染表現(xiàn)，

6、 呈血性或漿液性，惡臭。 （3）下腹疼痛、不適等。 （4）全身癥狀 ：晚期可出現(xiàn)全身衰竭、貧血等 2體征： 早期無(wú)明顯異常； 晚期子宮增大、軟； 偶見(jiàn)宮頸口有癌組織脫出； 宮旁可捫及結(jié)節(jié)狀塊物。 合并宮腔積膿可出現(xiàn)子宮觸壓痛。 轉(zhuǎn)移灶及衰竭征象。六、診斷六、診斷 根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)綜 合分析診斷。 通過(guò)病理檢查確診通過(guò)病理檢查確診 輔助診斷方法： 1、分段診刮（fractional curettage）： 最常用、最有價(jià)值的方法。 能鑒別子宮內(nèi)膜癌和宮頸管腺癌；可明確子宮內(nèi)膜癌是否累及宮頸管，協(xié)助臨床分期，為治療方案的制定提供依據(jù)。 2、B型超聲檢查： 子宮內(nèi)膜癌超聲圖像 為子宮增大、宮腔內(nèi)有

7、實(shí)質(zhì) 不均回聲區(qū)，或?qū)m腔線消失， 肌層內(nèi)有不規(guī)則回聲紊亂區(qū)等 3、細(xì)胞學(xué)檢查： 宮腔沖洗、宮腔刷或?qū)m腔吸引涂片法等，即使陽(yáng)性也不能作診斷依據(jù)，應(yīng)用價(jià)值不高。 4、宮腔鏡檢查： 可直接觀察有無(wú)病變，病變大小、部位，或直視下取材，減少漏診。 5、 CA125、 CT、MRI、淋巴造影、淋巴造影 輔助診斷方法七、鑒別診斷：七、鑒別診斷： 絕經(jīng)后及圍絕經(jīng)期陰 道流血為子宮內(nèi)膜癌最常 見(jiàn)的主要癥狀，也是許多 疾病的共有癥狀。需鑒別： 圍絕經(jīng)期功血 老年性陰道炎 子宮粘膜下肌瘤或內(nèi)膜息肉 原發(fā)性輸卵管癌：陰道排液（流 血）、下腹痛、附件包塊三聯(lián)征 老年性子宮內(nèi)膜炎合并宮腔積膿 宮頸管癌、子宮肉瘤八、治療八

8、、治療 根據(jù)子宮大小、肌層是否浸潤(rùn)、宮頸管是否累及、 癌細(xì)胞分化程度及患者全身情況而定。 早期患者以手術(shù)治療為主，按手術(shù)-病理分期及存在的高危因素選擇輔助治療；晚期患者則采用放射、手術(shù)、藥物等綜合治療。 1.手術(shù)治療手術(shù)治療 期擴(kuò)大全子宮切除術(shù)加雙側(cè)附件切除 有下列情況之一應(yīng)行盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋 巴結(jié)取樣和（或）清掃術(shù)。 1）病理類(lèi)型為透明細(xì)胞癌、漿液性癌、鱗形 細(xì)胞癌或G3的內(nèi)膜樣腺癌。 2）侵犯肌層深度 1/2。 3）癌灶累及宮腔面積超過(guò)50% 或有子宮峽部受累 3）腫瘤直徑2cm。 期廣泛子宮及雙附件切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)、腹 主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃（或取樣） 2.放射治療：有效方法之一。放射治

9、療：有效方法之一。 1）術(shù)前放療： 常用于高齡、過(guò)度肥胖、有內(nèi)科合并癥或?qū)m頸大癌灶患者?？煽s小癌灶，創(chuàng)造手術(shù)條件或消除隱匿的轉(zhuǎn)移灶，降低術(shù)中癌腫播散的危險(xiǎn)，預(yù)防復(fù)發(fā)，提高生存率。 期患者。腔內(nèi)放療結(jié)束后1-2周內(nèi)手術(shù)。體外照射結(jié)束后4周后手術(shù) 2）術(shù)后放療： 用于手術(shù)無(wú)法切除的病灶、盆腔及陰道殘留或可疑轉(zhuǎn)移區(qū)，減少術(shù)后復(fù)發(fā)。 優(yōu)點(diǎn)：根據(jù)手術(shù)-病理分期的結(jié)果明確癌變范圍及高危因素；確定放療種類(lèi)、范圍及部位；消滅殘留癌灶。 期患者腹水癌細(xì)胞（+）或深肌層浸潤(rùn)； 淋巴結(jié)可疑或已有轉(zhuǎn)移。 3）單純放療單純放療： 高齡或有嚴(yán)重合并癥不能耐受手術(shù)、 、期患者不宜手術(shù)者。 3、藥物治療、藥物治療 1）孕激素

10、治療孕激素治療： 晚期或復(fù)發(fā)者，不能手術(shù)切除 或年輕、早期、要求保留生育功能者。 以高效、大劑量、長(zhǎng)期應(yīng)用為宜 己酸孕酮 500mg im 2次/周 1012周 甲羥孕酮 150mg /d (po);or 500mg im 1次/周 甲地孕酮 160mg /d (po) 2）抗雌激素治療）抗雌激素治療： 適應(yīng)癥同孕激素治療相同。 他莫昔芬（TAM ，三苯氧胺） 20-40mg /d 3）抗雌激素）抗雌激素 十十 孕激素孕激素 4）化療）化療： 綜合治療措施之一 晚期不能手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)者 以及有術(shù)后復(fù)發(fā)高危因素患者。 常用藥物：阿霉素（ADM）、順鉑（DDP） 環(huán)磷酰胺（CTX）、氟尿嘧啶（ 5

11、-Fu ） 絲裂霉素（MMC）、依托泊苷（VP16） 聯(lián)合化療方案：CA（CTX+ADM） PA（DDP+ADM） PAE（DDP+ADM+VP16）等九、隨訪九、隨訪 75%-95%術(shù)后術(shù)后23年內(nèi)復(fù)發(fā)年內(nèi)復(fù)發(fā)隨訪時(shí)間隨訪時(shí)間： 術(shù)后 3年內(nèi)，每3個(gè)月 1次 術(shù)后35年， 每6個(gè)月 1次 術(shù)后5年后， 每年1次隨訪內(nèi)容隨訪內(nèi)容： 婦科三合診檢查 陰道細(xì)胞學(xué)涂片檢查 胸片（6個(gè)月至1年） 晚期晚者，可進(jìn)行CA125檢查， 也可行CT、MRI等。 十、預(yù)后十、預(yù)后 影響預(yù)后的因素主要有三方面：影響預(yù)后的因素主要有三方面： 1癌瘤生物學(xué)惡性程度及病變范圍。 2患者全身狀況。 3治療方案、并發(fā)癥及嚴(yán)重程度。 臨床- 期5年生存率 75%，51%，30%，10.6% 手術(shù)-病理分期5年生存率 I B期 94% IC期 87% 期 84% 期 40%60%十、預(yù)防十、預(yù)防 1普及防癌知識(shí)，定期進(jìn)行防癌檢查 2正確掌握使用雌激素的指征。 3圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后婦女有不規(guī)則陰道 出血，應(yīng)首先排除宮內(nèi)膜癌。 4注意高危因素，重視高?；颊?。對(duì)有高危因素的