醫(yī)學護理系畢業(yè)設計說明

1、職業(yè)技術學院醫(yī)學院畢業(yè)設計（報告）題目：心肌梗死患者的護理姓 名：如意學號：3111233201班 級：11護理（4）班專 業(yè)：護理年 級：2011 級指導老師：群鋒2014年5月11日簡要病情住院號 0628103科室 心科一床號 04醫(yī)院醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院潘振文性別 男年齡 55 歲民族漢職業(yè) 無婚姻 已婚文化程度 小學入院時間：2013.12.21 5:56am記錄時間： 2013.12.21 7am簡要病情：（包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、手術史、過敏史）主訴：胸骨后疼痛，伴惡心、嘔吐2 小時，現(xiàn)病史： 患者于 2 小時前搬重物時突然感到胸骨后疼痛， 有瀕死感， 休息與口含硝酸甘 油均不

2、能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃容物，二便正常。患者至我院急診，予以 抗炎、解痙、輸液治療后，癥狀未見明顯緩解，建議住院進一步治療，急診擬“冠心病、 急性前壁心肌梗死”收住入院。既往史：既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙 20 余年，每天 1 包。否認 糖尿病病史，否認結核病史，否認肝炎病史，否認其他傳染病史，否認輸血史，否認藥源性 疾病， 否認食物過敏史， 否認食物中毒史， 否認手術史， 否認外傷史， 否認其他重大疾病史， 有預防接種史。體格檢查：（生命體征、意識及主要的陽性體征）T36.8 C, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg急性痛苦病容，平臥位，無

3、皮疹和紫 紺，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒，心界不大，心率100 次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4,肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。心電圖示:STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。輔助檢查: （重要的化驗、輔助檢查的結果）血常規(guī)：2013.12.23 白細胞計數(shù)121X10T/L，中性粒細胞百分比 90.9%，腫瘤指標基本正常。 肌鈣蛋白定量: 0.350ng/ml, 心肌酶譜: 肌酸激酶: 76u/l ,乳酸脫氫酶:624u/l, 肌酸激酶同工酶： 13u/l,B 型鈉尿肽： 1248.97pg/ml心電圖示：V1V5導聯(lián)ST段弓

4、背向上抬高肺部CT：考慮雙肺少許炎癥。肝膽脾 B 超：脂肪肝（輕度） 。入院診斷： （醫(yī)療診斷）冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收縮心界不大心功能I級診療計劃：（治療原則、方案、主要藥物）1. 絕對臥床休息 3-5 天，持續(xù)心電監(jiān)護，低脂半流食，保持大便通暢。2. 溶栓治療：發(fā)病 6 小時，無出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶或 t-PA 溶栓治療；抗凝治療：溶栓后用肝素靜滴，口服阿期匹林。3. 吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因。4. 有條件和必要時行介入治療。健康教育：1、運動指導：避免劇烈運動防止疲勞。2、生活指導：培養(yǎng)科學的生活方式，包括合理的膳食

5、，保持理想的體重，戒煙限酒，適當 運動，勞逸結合，保證每天有充分的休息時間，保持樂觀的心情。3、避免危險因素：積極治療梗死后心絞痛、高血壓、糖尿病、高血脂，控制危險因素；控 制情緒，避免情緒激動，避免精神緊、激動；避免寒冷；保持大便通暢。4、用藥護理：遵醫(yī)囑按時服藥，定期檢查、隨訪。5、心肌梗死發(fā)作時自救：立刻就地休息，靠坐或平臥，心情放松，保持環(huán)境安靜而溫暖； 積極與急救站或醫(yī)院聯(lián)系， 呼叫救護車或用擔架將患者送到醫(yī)院， 切記扶患者強行步行。 如有條件，立刻吸氧。舌下含服硝酸甘油，可連續(xù)服用，也可舌下含服速效救心丸、復 方丹參滴丸等擴冠狀動脈的藥物。護理計劃潘振文 年齡55歲性別男病區(qū)心科一

6、床號044住院號0628103開始日期護理問題護理目標護理措施簽名停止日期簽名2013P1疼痛：與疼痛次數(shù)1心絞痛發(fā)作時立即停止活動，12.2心肌缺血減少，程臥床休息，安慰病人解除緊情緒。115:00缺氧有關度減輕2.指導病人舌下含服硝酸甘油或 心痛定藥物止痛，觀察用藥效果， 如果疼痛不緩解，通知醫(yī)生，做 心電圖。3心絞痛發(fā)作頻繁時遵醫(yī)囑靜滴 硝酸甘油，注意滴速。4心絞痛嚴重時遵醫(yī)囑肌注杜冷丁 50100m5、臥床休息，協(xié)助病人滿足生活 需。6、必要時，給予持續(xù)低流量吸氧， 24L/min 。7、疼痛持續(xù)不緩解，心電圖有動 態(tài)改變，應考慮心肌梗死的發(fā)生， 應按心肌梗死處理。8、指導病人米用放松

7、技術，如： 緩慢地深呼吸，全身肌肉放松等。9、指導病人避免心絞痛的誘發(fā)因 素。P2活動無病人活動1、久病臥床的病人，逐漸增加活耐力：與心量逐漸增動量，以活動時不感胸悶、胸痛6.21絞痛致不加并且活為宜，并注意病情變化。適感；疾病動后無不2、告知病人避免劇烈運動和突然15:0所致虛弱、適感改變體位，以防勞累和體位性低0疲倦有關血壓誘發(fā)心絞痛。3、鼓勵病人適度活動，促進活動 興趣與動機。P3焦慮：與患者無焦1、鼓勵病人說出心理感受，針對6.21心絞痛反 復發(fā)作疾 病治療效 果不理想，慮情緒其心理狀況給予指導于幫助。2、出現(xiàn)心絞痛時，盡量陪伴病人， 給予精神安慰i，多與病人溝通， 了解其日常生活需要

8、并給予幫環(huán)境陌生助，增加病人安全感。15:00等有關3、及時為病人提供疾病好轉信 息，增強病人治療信心。護理計劃潘振文 年齡55歲 性別男病區(qū)心科一 床號044住院號0628103開始日期護理問題護理目標護理措施簽名停止日期簽名20136. 2220:00P4知識缺 乏：與缺乏 知識來源 認識能力 有限有關病人能敘 說預防心 絞痛措施4、告知病人不良心理狀況對心臟 病的不良影響，指導病人進行心 理調(diào)節(jié)。1、避免心絞痛的誘發(fā)因素：（1） 調(diào)整日常生活與工作量，有規(guī)律地進行活動鍛煉，避免勞累。（2）調(diào)整飲食結構，進食清淡、易消 化。低鹽、低脂、低膽固醇飲食， 少食多餐，避免過飽。肥肥胖者 需限制飲

9、食熱量。（3）禁食煙、 酒、濃茶、咖啡及刺激性食物， 以防冠狀動脈痙攣，加重心肌缺 血缺氧。（4）保持情緒穩(wěn)定，避 免情緒緊和激動。（5 ）保持大便 通暢，避免用力大便，多食水果 及高纖維素食物。避免寒冷刺激， 注意保暖。2、用硝酸甘油需注意：（1）隨身攜帶。（2） 心絞痛發(fā)作時舌下含服 12 片，不能吞服。（3）硝酸甘油片劑有效期為半 年。（4）含服硝酸甘油后需休息片刻 才能站立，避免血壓改變。（5）硝酸甘油裝入棕色瓶避光， 防止受熱、受潮。職業(yè)技術學院醫(yī)學院畢業(yè)設計（報告）成績評定表評閱人評語：論文選題符合專業(yè)培養(yǎng)目標，能夠達到綜合訓練目標，題目有一定難度，工 作量較大。文章篇幅完全符合學

10、院規(guī)定，容較為完整，層次結構安排科學，主要觀點突出， 邏輯關系清楚，但缺之個人見解。文題相符，論點突出，論述緊扣主題。語言表 達流暢，格式完全符合規(guī)要求；參考了較為豐富的文獻資料，其時效性較強。評閱成績評定表序號項目權重實際得分1護理診斷述格式正確、相關因素符合病人實際情況。護理診斷排序恰當25232護理目標有針對性，標準明確，可測量、可觀察。25243護理措施針對性強，可操作性強，切實可行，措施 明確、具體、適應病人的需要20174護理評價符合病人當時的真實情況20185工作量與選題108合計10090評閱人（簽名）：群鋒畢業(yè)設計（報告）階段考核表班級11護理_（4）班 學號31112332

11、01如意課題名稱心肌梗死患者的護理第一階段考核結果考核容評語等級工作態(tài)度優(yōu)設計（論文）質(zhì)量良設計（論文）進度優(yōu)第二階段考核結果考核容評語等級工作態(tài)度優(yōu)設計（論文）質(zhì)量良設計（論文）進度優(yōu)第三階段考核結果考核容評語等級工作態(tài)度優(yōu)設計（論文）質(zhì)量良設計（論文）進度優(yōu)指導教師（簽名）群鋒年月日注：1、工作態(tài)度包括學生出勤、紀律、學習態(tài)度。2、進度指對各考核階段的要求。3、階段考核等級分為優(yōu)、良、中、及格、不及格。4、本表與畢業(yè)設計評分表一起存各系畢業(yè)設計（報告）輔導記錄專業(yè)： 護理 教師: 群鋒 學生簽名: 第次 指 導1. 首先是選題。題目的確定意味論文大致容的確定。所以在這方面要選好 想好。2. 有了題后，就要查閱論文的相關資料以及書寫時注意論文的書寫格式， 要清楚哪個地方能用什么資料 ？用什么？哪個地方不能用？為什么不能 用？3.