第十一章 化膿性骨髓炎及化膿性關(guān)節(jié)炎

1、第十一章化膿性骨髓炎及化膿性關(guān)節(jié)炎第一節(jié)化膿性骨髓炎化膿性細(xì)菌侵入骨質(zhì)，引起炎性反應(yīng)，即為化膿性骨髓炎。病變可侵及骨組織各部分，但主要為骨髓腔感染。致病菌大多數(shù)是金黃色葡萄球菌，其次是溶血性鏈球菌，其它如大腸桿菌，肺炎雙球菌等也可引起。細(xì)菌侵入途徑大多為血源性，但也可從外界直接侵入。臨床表現(xiàn)可分為急性和慢性，慢性化膿性骨髓炎大多是因急性化膿性骨髓炎沒有得到及時、正確、徹底治療而轉(zhuǎn)變的。少數(shù)低毒性細(xì)菌感染，如局限性骨膿腫等，一開始就是慢性發(fā)病，急性癥狀多不明顯。如急性期經(jīng)過及時適當(dāng)處理，可能痊愈而不形成慢性炎癥。急性化膿性骨髓炎一、病因病原菌以金黃色葡萄球菌為最多見（占8090%），其次為鏈球菌

2、和大腸桿菌。肺炎雙球菌，傷寒桿菌等則少見。一般進入骨骼途徑有三：（一）血源性化膿性細(xì)菌通過循環(huán)在局部骨質(zhì)發(fā)生病變，即為血源性骨髓炎。感染病灶常為扁桃腺炎、中耳炎、癤、癰等?；颊叽蠖嗌眢w衰弱，營養(yǎng)較差，過度疲勞或急性病后發(fā)生。外傷常為一誘因，病人有時有輕度外傷史，外傷有時決定發(fā)病部位，如局部輕度挫傷后可發(fā)生股骨或脛骨骨髓炎。（二）外傷性系直接感染，由火器傷或其它外傷引起的開放性骨折，傷口污染，未經(jīng)及時徹底清創(chuàng)而發(fā)生感染，即為外傷性骨髓炎。骨與關(guān)節(jié)手主時，無菌操作不嚴(yán)，也可引起化膿性感染。（三）骨骼附近軟組織感染擴散引起，如膿性指頭炎，若不及時治療，可以引起指骨骨髓炎。骨髓炎的發(fā)生必須具備二個條件

3、，即外在因素和內(nèi)在因素同時存在。高度感染力的細(xì)菌侵入人體是外在因素，全身或局部骨骼的抗菌力降低是內(nèi)在因素。以血源性化膿性骨髓炎為例說明其發(fā)生過程。在正常人的血液里有時有少數(shù)細(xì)菌侵入，但由于機體抵抗力而被消滅，如在機體抵抗力降低，并有感染病灶時，細(xì)菌可從病灶進入血液，機體未能將其全部消滅，細(xì)菌隨循環(huán)可侵入骨骼。是否發(fā)生感染，要看當(dāng)時機體對感染的敏感性，局部的抵抗力等條件決定。從解剖學(xué)上看，在長骨干骺端有很多的終末小動脈，循環(huán)豐富，血流較慢，利于細(xì)菌繁殖。細(xì)菌積聚愈多，毒力愈大，則消滅愈難，發(fā)生骨髓炎的機會也就增加。有的細(xì)菌如葡萄球菌，常積聚成團，在細(xì)小動脈內(nèi)可形成栓塞，使該血管的末端阻塞，使局部

4、組織壞死，利于細(xì)菌生長和感染的發(fā)生。臨床上骨髓炎的發(fā)生常和外傷（扭傷、挫傷等）有關(guān)，局部損傷常為誘因，有利于細(xì)菌生長?？傊?，血源性骨髓炎常見的發(fā)病情況有：多發(fā)于營養(yǎng)不良，發(fā)燒初愈的兒童；常有病灶如癤、癰、扁桃腺炎等；骨髓炎常起于長骨干骺端；男孩發(fā)病較多。二、病理（一）急性血源性化膿性骨髓炎多發(fā)生于兒童及青少年，起始于長骨的干骺端，成團的細(xì)菌在此處停滯繁殖。病灶形成后膿腫的周圍為骨質(zhì)，引流不好，多有嚴(yán)重的毒血癥表現(xiàn)，以后膿腫擴大依局部阻力大小而向不同方向蔓延（圖3-194）。 1.干骺端化膿病灶向骨髓腔發(fā)展2.穿破骨皮質(zhì),侵入骨膜下3.骨膜下與骨髓腔經(jīng)骨小管相通 4.至關(guān)節(jié)腔5.穿破骨膜至關(guān)節(jié)周

5、圍 6.穿破骨膜至軟組織圖3-194 脛骨上端急性化膿性骨髓炎擴散途徑1.膿腫向長骨兩端蔓延，由于小兒骨骺板抵抗感染力較強，不易通過，所以膿液多流入骨髓腔，而使骨髓腔受累。髓腔內(nèi)膿液壓力增多后，可再沿哈佛氏管至骨膜下層，形成骨膜下膿腫。2.膿液突破干骺端的堅質(zhì)骨，穿入骨膜下形成骨膜下膿腫。骨膜下膿腫逐漸增大，壓力增高時，也可沿哈佛氏管侵入骨髓腔或穿破骨膜流入軟組織。3.穿入關(guān)節(jié)，引起化膿性關(guān)節(jié)炎。小兒骨骺板對感染抵抗力較強，因此由于直接蔓延而發(fā)生關(guān)節(jié)炎的機會甚少，但成人缺乏這道防線，就比較容易并發(fā)關(guān)節(jié)炎。若干骺端處于關(guān)節(jié)囊內(nèi)時，感染就能很快進入關(guān)節(jié)內(nèi)。如股骨上端骨髓炎并發(fā)髖關(guān)節(jié)炎。急性骨髓炎以

6、骨質(zhì)吸收、破壞為主。慢性骨髓炎以死骨形成和新生骨形成為主。急性化膿性骨髓炎如膿液早期穿入骨膜下，再穿破皮膚，則骨質(zhì)破壞較少；但膿腫常在髓腔蔓延，張力大，使骨營養(yǎng)血管閉塞或栓塞。如穿出骨皮質(zhì)形成骨膜下膿腫后使大片骨膜剝離，使該部骨皮質(zhì)失去來自骨膜的血液供應(yīng)，嚴(yán)重影響骨的循環(huán)，造成骨壞死。其數(shù)量和大小，視缺血范圍而定，甚至整個骨干壞死。由于骨膜剝離，骨膜深層成骨細(xì)胞受炎癥刺激而生成大量新骨，包于死骨之外，形成包殼，代替病骨的支持作用，包殼上可有許多孔洞，通向傷口形成竇道，傷口長期不愈，成為慢性骨髓炎。（二）外傷性化膿性骨髓炎火器性骨折或平時開放性骨折，因傷口污染，骨與軟組織損傷，或異物存在，較易引

7、起感染。因已有傷口，引流較好，骨質(zhì)病變局限，一般全身情況多較好，如為戰(zhàn)傷應(yīng)特別注意厭氣菌感染，要求及時做好清創(chuàng)術(shù)，預(yù)防其發(fā)生。（三）急性化膿性骨髓炎可有以下結(jié)果1.經(jīng)早期藥物和支持療法，炎癥消退。病變吸收，不形成死骨，完全治愈沒有遺患。2.急性期未獲得及時正確的治療，可因嚴(yán)重的敗血癥或膿毒血癥而死亡。3.轉(zhuǎn)為慢性化膿性骨髓炎，形成大塊死骨，死腔，外有新骨，經(jīng)一次或多次去除死骨等病灶后痊愈；如不能徹底消除病灶，常有復(fù)發(fā)。三、臨床表現(xiàn)及診斷（一）發(fā)病年齡與部位急性血源性化膿性骨髓炎可發(fā)生在任何年齡，但以學(xué)齡兒童及青少年為多見，新生兒亦可發(fā)生。男孩較多，可能由于活動多易受外傷所致。以脛骨及股骨為最多

8、，其次為肱骨。外傷性骨髓炎則因外傷情況可發(fā)生于任何年齡及部位，戰(zhàn)傷中多見。（二）癥狀1.全身癥狀在急性血源性骨髓炎，全身癥狀嚴(yán)重。前軀癥狀有全身倦怠，繼以全身酸痛，食欲不振，畏寒，嚴(yán)重者可有寒戰(zhàn)，多有馳張性高熱達3941，煩燥不安，脈搏快弱，甚至有譫妄，昏迷等敗血癥現(xiàn)象，亦可出現(xiàn)腦膜刺激癥狀。此病人往往有貧血脫水和酸中毒。外傷后引起的急性骨髓炎，除非有嚴(yán)重并發(fā)癥或大量軟組織損傷及感染等，一般全身癥狀較輕，感染多較局限而少發(fā)生敗血癥，但應(yīng)注意并發(fā)厭氣菌感染的危險。2.局部癥狀血源性骨髓炎早期有局部劇烈疼痛和跳痛，肌肉有保護性痙攣，肢體不敢活動?；疾磕[脹及壓痛明顯。如病灶接近關(guān)節(jié)，則關(guān)節(jié)亦可腫脹，

9、但壓痛不顯著。當(dāng)膿腫穿破骨質(zhì)、骨膜至皮下時，即有波動，穿破皮膚后，形成竇道，經(jīng)久不愈。在外傷性骨髓炎，有開放骨折及軟組織損傷等，根據(jù)局部損傷程度，感染范圍而有不同表現(xiàn)。（三）X線檢查急性血源性骨髓炎早期無明顯變化，發(fā)病后3周左右可有骨質(zhì)脫鈣、破壞，少量骨膜增生，以及軟組織腫脹陰影等。（四）化驗檢查在急性血源性骨髓炎，早期血培養(yǎng)陽性率較高，局部膿液培養(yǎng)有化膿性細(xì)菌，應(yīng)作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，以便及時選用有效藥物。血化驗中白血球及中性多核白血球均增高，一般有貧血。應(yīng)盡早診斷血源性骨髓炎，以便及時治療。早期診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和血培養(yǎng)；如有局部蜂窩組織炎表現(xiàn)，應(yīng)考慮有骨髓炎并給適當(dāng)抗菌藥物等治療，

10、必要時，局部穿刺抽取膿液作細(xì)菌培養(yǎng)。外傷所引起骨髓炎，根據(jù)外傷病史及局部癥狀即可診斷。急性血源性骨髓炎應(yīng)與下列疾患鑒別：1.蜂窩組織炎，全身中毒癥狀較輕，局部炎癥較廣泛，壓痛范圍也較大。2.急性化膿性關(guān)節(jié)炎，腫脹、壓痛在關(guān)節(jié)間隙而不在骨端，關(guān)節(jié)動度幾乎完全消失，有疑問時，關(guān)節(jié)腔穿刺抽液檢查可明確診斷。3.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，一般病情較輕，發(fā)熱較低，局部癥狀亦較輕，病變部位在關(guān)節(jié)，且常有多個關(guān)節(jié)受累。四、并發(fā)癥急性血源性骨髓炎過去死亡率很高（約25%），但由于近年來對此病有進一步的認(rèn)識，早期診斷和積極治療，適當(dāng)抗菌藥物與綜合療法的應(yīng)用，死亡率已大為降低（約2%）。由于骨骼感染引起骨質(zhì)破壞，形成死骨，常

11、轉(zhuǎn)為慢性化膿性骨髓炎，甚至發(fā)生各種并發(fā)癥，影響功能。常見的并發(fā)癥為：（一）化膿性關(guān)節(jié)炎。（二）病理骨折。（三）肢體生長障礙，如骨骺破壞，肢體生長長度受影響，患肢變短；或因骨骺附近炎癥，血液供給豐富，使骨骺生長較快，患肢反而稍長。有時亦因骨骺部分受累，形成畸形生長，如膝內(nèi)翻或外翻等。（四）關(guān)節(jié)攣縮及強直。（五）外傷性骨髓炎常因感染而有骨折延遲連接和不連接，以及關(guān)節(jié)活動受限等。五、治療（一）急性血源性化膿性骨髓炎的治療1.全身支持療法包括充分休息與良好護理，注意水、電解質(zhì)平衡，少量多次輸血，預(yù)防發(fā)生褥瘡及口腔感染等，給予易消化的富于蛋白質(zhì)和維生素的飲食，使用鎮(zhèn)痛劑，使患者得到較好的休息。2.藥物治

12、療及時采用足量而有效的抗菌藥物，開始可選用廣譜抗菌素，常二種以上聯(lián)合應(yīng)用，以后再依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗的結(jié)果及治療效果進行調(diào)整。抗菌素應(yīng)繼續(xù)使用至體溫正常、癥狀消退后2周左右。大多可逐漸控制毒血癥，少數(shù)可不用手術(shù)治療。如經(jīng)治療后體溫不退，或已形成膿腫，則藥物應(yīng)用需與手術(shù)治療配合進行。3.局部治療用適當(dāng)夾板或石膏托限制活動，抬高患肢，以防止畸形，減少疼痛和避免病理骨折。如早期經(jīng)藥物治療，癥狀消退，可延緩手術(shù)，或無需手術(shù)治療。但如已形成膿腫，應(yīng)及時切開引流。如膿腫不明顯，癥狀嚴(yán)重，藥物在2448小時內(nèi)不能控制，患骨局部明顯壓痛，應(yīng)及早切開引流，以免膿液自行擴散，造成廣泛骨質(zhì)破壞。手術(shù)除切開軟組

13、織膿腫外，還需要在患骨處鉆洞開窗，去除部分骨質(zhì)，暴露髓腔感染部分（圖3-195），以求充分減壓引流。早期可行閉式滴注引流，傷口愈合較快。圖3-195 急性化膿性骨髓炎“開窗”引流（二）火器傷化膿性骨髓炎的防治火器傷使軟組織和骨質(zhì)受到損傷和污染，尤其是炸傷，組織破壞和污染程度都較嚴(yán)重，機體的抵抗力減低，感染可能性很大。因此，外傷后，要及時進行清創(chuàng)預(yù)防感染，增強機體的抵抗力，使開放性骨折變?yōu)殚]合性骨折。將關(guān)節(jié)固定于功能位置，傷愈后早期活動，恢復(fù)功能，防止關(guān)節(jié)僵硬，如系槍傷所致的穿透傷進出口都很小，污染輕微無異物，又無血管、神經(jīng)等重要組織合并傷，可不作手術(shù)，只作傷口換藥，保持引流，增強機體抵抗力和使

14、用抗菌藥預(yù)防感染。對炸傷引起的開放性骨折，必須徹底清創(chuàng)，不縫合傷口，以利引流。對非火器傷骨折，如能及時進行清創(chuàng)，應(yīng)縫合傷口，放置引流條48小時，爭取傷口一期愈合，使骨折轉(zhuǎn)為閉合性。若感染已發(fā)生，應(yīng)盡早擴大傷口，以利引流，并加強全身支持療法及抗感染治療。慢性化膿性骨髓炎慢性化膿性骨髓炎是急性化膿性骨髓炎的延續(xù)，往往全身癥狀大多消失，只有在局部引流不暢時，才有全身癥狀表現(xiàn)，一般癥狀限于局部，往往頑固難治，甚至數(shù)年或十?dāng)?shù)年仍不能痊愈。目前，對大多數(shù)病案，通過妥善的計劃治療，短期內(nèi)可以治愈。一、病因在急性期中，經(jīng)過及時、積極的治療，多數(shù)病例可獲得治愈，但仍有不少病人發(fā)生慢性骨髓炎。形成慢性骨髓炎常見的

15、原因如下：（一）在急性期未能及時和適當(dāng)治療，有大量死骨形成。（二）有死骨或彈片等異物和死腔的存在。（三）局部廣泛疤痕組織及竇道形成，循環(huán)不佳，利于細(xì)菌生長，而抗菌藥物又不能達到。二、病理急性期的癥狀消失后，一般情況好轉(zhuǎn)，但病變持續(xù)，轉(zhuǎn)為慢性期。由于死骨形成，較大死骨不能被吸收，成為異物及細(xì)菌的病灶，引起周圍炎性反應(yīng)及新骨增生，形成包殼（圖3-196），故骨質(zhì)增厚粗糙。如形成竇道，常經(jīng)年不愈。如引流不暢，可引起全身癥狀。圖3-196股骨下段慢性化膿性骨髓炎“包殼”與死骨如細(xì)菌毒力較小，或機體抵抗力較強，膿腫被包圍在骨質(zhì)內(nèi)，呈局限性骨內(nèi)膿腫，稱布勞德氏膿腫（Brodie's abscess

16、）。常發(fā)生在脛骨上下端，起病時一般無明顯癥狀，僅于數(shù)月或數(shù)年后第一次發(fā)作時才有局部紅腫和疼痛。如病變部骨質(zhì)有較廣泛增生，使髓腔消失，循環(huán)較差，發(fā)生堅實性彌散性骨髓炎，稱加利氏骨髓炎（Sclerosing osteomgelitis of Garre）。最常發(fā)生在股骨和脛骨，以間歇疼痛為主。三、臨床表現(xiàn)及診斷臨床上進入慢性炎癥期時，有局部腫脹，骨質(zhì)增厚，表面粗糙，有壓痛。如有竇道，傷口長期不愈，偶有小塊死骨排出。有時傷口暫時愈合，但由于存在感染病灶，炎癥擴散，可引起急性發(fā)作，有全身發(fā)冷發(fā)熱，局部紅腫，經(jīng)切開引流，或自行穿破，或藥物控制后，全身癥狀消失，局部炎癥也逐漸消退，傷口愈合，如此反復(fù)發(fā)作。

17、全身健康較差時，也易引起發(fā)作。由于炎癥反復(fù)發(fā)作，多處竇道，對肢體功能影響較大，有肌肉萎縮；如發(fā)生病理骨折，可有肢體短縮或成角畸形；如發(fā)病接近關(guān)節(jié)，多有關(guān)節(jié)攣縮或僵硬。X線照片可顯示死骨及大量較致密的新骨形成，有時有空腔，如系戰(zhàn)傷，可有彈片存在。布勞德氏膿腫X線照片顯示長骨干骺端有園形稀疏區(qū)，膿腫周圍骨質(zhì)致密。加利氏骨髓炎骨質(zhì)一般較粗大致密，無明顯死骨，骨髓腔消失。慢性骨髓炎的診斷，根據(jù)以往有急性骨髓炎或開放性骨折病史，局部病灶檢查及X線片表現(xiàn)，不難確診，但仍需與下列病變鑒別。（一）結(jié)核性骨髓炎一般多侵入關(guān)節(jié)，病史較緩慢，有結(jié)核病或結(jié)核病接觸史等。X線片顯示以骨質(zhì)破壞為主而少有新骨形成。（二）骨

18、樣骨瘤常易診斷為局限性膿腫，但其特征為經(jīng)常性隱痛，夜間疼痛較重，局部壓痛明顯，但無紅腫，少有全身癥狀，X線片可進一步提供鑒別依據(jù)。（三）骨干肉瘤局部及X線片表現(xiàn)偶可與骨髓炎混淆，但根據(jù)發(fā)病部位、年齡，臨床表現(xiàn)及X線片特征可資鑒別。四、治療慢性化膿性骨髓炎的治療，一般采用手術(shù)、藥物的綜合療法，即改善全身情況，控制感染與手術(shù)處理。由于重病長期臥床，尤其在血源性急性發(fā)作后，極需改善全身情況。除用抗菌約物控制感染外，應(yīng)增進營養(yǎng)，必要時輸血，手術(shù)引流及其他治療。藥物應(yīng)用宜根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，采用有效的抗菌藥物。如有急性復(fù)發(fā)，宜先按急性骨髓炎處理，加強支持療法與抗菌藥物的應(yīng)用，必要時切開引流，使急

19、性炎癥得以控制。無明顯死骨，癥狀只偶然發(fā)作，而局部無膿腫或竇道者，宜用藥物治療及熱敷理療，全身休息，一般一、二周后癥狀可消失，無需手術(shù)。如有死骨、竇道及空洞、異物等，則除藥物治療外，應(yīng)手術(shù)根治。手術(shù)應(yīng)在全身及局部情況好轉(zhuǎn)，死骨分離，包殼已形成，有足夠的新骨，可支持肢體重力時進行。手術(shù)原則是徹底清除病灶，包括死骨、異物、竇道、感染肉芽組織、疤痕等，術(shù)后適當(dāng)引流，才能完全治愈骨髓炎。骨髓炎手術(shù)一般滲血多，要求盡量在止血帶下進行，作好輸血準(zhǔn)備。（一）病灶清除開放引流法在過去，常用奧爾（orr）氏開放手術(shù)法，目的在清除病灶，消除死腔，充分引流，以利愈合。即徹底去除竇道、疤痕組織、死骨、異物，亂除死腔中

20、的肉芽組織，切除不健康的骨質(zhì)及空腔邊緣，使之呈碟形（圖3-197）。但應(yīng)注意不可去除過多骨質(zhì)，以免發(fā)生骨折。并注意少剝離骨周圍軟組織如骨膜等，以免進一步影響循環(huán)妨礙愈合，傷口不予縫合，用油紗布填充，外用石膏固定。2周后更換敷料，以后每46周更換一次，直至愈至。此法有一定缺點即傷口長期不愈需多次換石膏，臭味較大，鄰近關(guān)節(jié)被固定過久，引起僵硬，肌肉萎縮，疤痕也較大。在小部分病人，如軟組織缺損過大，或不能縫合皮膚時，仍有使用價值。圖3-197 股骨化膿性骨髓炎1.死骨形成2.“碟”形術(shù)后3.術(shù)后2年恢復(fù)情況圖3-198 股骨慢性骨髓炎“碟”形術(shù)后,留置細(xì)導(dǎo)尿管,縫合皮膚后,即可聯(lián)接滴注管（二）清除病

21、灶、滴注引流法1956年以來我院采用的改進的方法，在徹底清除病灶，死腔碟形化后，洗凈傷口，只定點縫合皮膚，不分層縫合。傷口內(nèi)放兩根細(xì)導(dǎo)尿管或塑料管，術(shù)后其中一根用生理鹽水滴注引流（圖3-198），每1000毫升生理鹽水內(nèi)加青霉素80萬單位，一日約2000毫升，另一根作負(fù)壓吸引。當(dāng)患者體溫降至正常后一周左右。由于傷口有充分滴注沖洗引流，感染容易控制，骨腔凝血機化，而后骨化。大多數(shù)病人傷口在一月內(nèi)得到愈合。少數(shù)術(shù)后傷口不愈或復(fù)發(fā)的病人，大多是由于清除病灶不徹底引起的。再次手術(shù)徹底清除病灶和滴注引流后可獲成功。術(shù)后傷口縫合不可過緊，必須保持不斷滴入，同時又能流出，以免引流不暢。滴注引流法的缺點是容易

22、沾濕被褥，因此要防止潮濕，以免病人受涼，一般采用多量敷料吸水，塑料布和護架保護被褥。如用兩根細(xì)導(dǎo)尿管，一根滴入液體，另一根用負(fù)壓吸出（如胃腸減壓器），可減輕上述情況。（三）消滅死腔的手術(shù)股骨、脛骨慢性化膿性骨髓炎，在病灶清除術(shù)后如死腔很大，可用帶蒂肌瓣充填死腔。勿損傷該肌瓣的血管神經(jīng)，肌瓣不宜太大，避免蒂部扭轉(zhuǎn)。（四）病骨切除有些慢性骨髓炎，如肋骨，腓骨上端或中分、髂骨等。可考慮采用手術(shù)切除病變部分。（五）截肢在感染不能控制，患肢功能完全喪失，甚至危及患者生命時，經(jīng)慎重考慮后，方可采用?；鹌鱾曰撔怨撬柩椎奶幚恚獜氐浊宄≡?，用滴注引流法根治。第二節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎急性化膿性關(guān)節(jié)炎為化膿性細(xì)

23、菌引起的關(guān)節(jié)急性炎癥。血源性者在兒童發(fā)生較多，受累的多為單一的肢體大關(guān)節(jié)，如髖關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)等。如為火器損傷，則根據(jù)受傷部位而定，一般膝，肘關(guān)節(jié)發(fā)生率較高。一、病因急性化膿性關(guān)節(jié)炎的致病菌多為葡萄球菌，其次為鏈球菌。淋病雙球菌，肺炎雙球菌則很少見。細(xì)菌侵入關(guān)節(jié)的途徑可為血源性，外傷性或由鄰近的感染病灶蔓延。血源性感染亦可為急性發(fā)熱的并發(fā)癥，如麻疹、猩紅熱、肺炎等，多見于兒童。外傷性引起者，多屬開放性損傷，尤其是傷口沒有獲得適當(dāng)處理的情況下容易發(fā)生。鄰近感染病灶如急性化膿性骨髓炎，可直接蔓延至關(guān)節(jié)。二、病理細(xì)菌侵入關(guān)節(jié)后，先有滑膜炎，關(guān)節(jié)滲液，關(guān)節(jié)有腫脹及疼痛。病情發(fā)展后，積液由漿液性轉(zhuǎn)為

24、漿液纖維蛋白性，最后則為膿性。當(dāng)關(guān)節(jié)受累后，病變逐漸侵入軟骨及骨質(zhì)，最后發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬。關(guān)節(jié)化膿后，可穿破關(guān)節(jié)囊及皮膚流出，形成竇道，或蔓延至鄰近骨質(zhì)，引起化膿性骨髓炎。此外，由于關(guān)節(jié)囊的松弛及肌肉痙攣，亦可引起病理性脫臼，關(guān)節(jié)呈畸形，喪失功能。三、臨床表現(xiàn)及診斷化膿性關(guān)節(jié)炎急性期主要癥狀為中毒的表現(xiàn)，患者突有寒戰(zhàn)高熱，全身癥狀嚴(yán)重，小兒患者則因高熱可引起抽搐。局部有紅腫疼痛及明顯壓痛等急性炎癥表現(xiàn)。關(guān)節(jié)液增加，有波動，這在表淺關(guān)節(jié)如膝關(guān)節(jié)更為明顯，有髕骨漂浮征。病人常將膝關(guān)節(jié)置于半彎曲位，使關(guān)節(jié)囊松弛，以減輕張力。如長期屈曲，必將發(fā)生關(guān)節(jié)屈曲攣縮，關(guān)節(jié)稍動即有疼痛，有保護性肌肉痙攣。如早期適當(dāng)

25、治療，全身癥狀及局部癥狀逐漸消失，如關(guān)節(jié)面未被破壞，可恢復(fù)關(guān)節(jié)全部或部分功能。診斷主要根據(jù)病史，臨床癥狀及體征，在疑有血源性化膿性關(guān)節(jié)炎病人，應(yīng)作血液及關(guān)節(jié)液細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗。X線檢查在早期幫助不大，僅見關(guān)節(jié)腫脹；稍晚可有骨質(zhì)脫鈣，因軟骨及骨質(zhì)破壞而有關(guān)節(jié)間隙狹窄，晚期可發(fā)生關(guān)節(jié)骨性或纖維強硬及畸形等，有新骨增生現(xiàn)象，但死骨形成較少。急性化膿性關(guān)節(jié)炎應(yīng)與急性化膿性骨髓炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎以及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相區(qū)別。四、治療治療原則是早期診斷，及時正確處理，以保全生命與肢體，盡量保持關(guān)節(jié)功能。全身治療與急性化膿性骨髓炎同，如為火器傷，應(yīng)做好初期外科處理，預(yù)防關(guān)節(jié)感染。局部治療包括關(guān)

26、節(jié)穿刺，患肢固定及手術(shù)切開引流等。如為閉合性者，應(yīng)盡量抽出關(guān)節(jié)液，如為滲出液或混濁液，即用溫?zé)猁}水沖洗清亮后，再注入抗菌素，每日進行一次，如為膿汁或傷后感染，應(yīng)及早切開引流，將滑膜縫于皮膚邊緣。關(guān)節(jié)腔內(nèi)不放引流物，傷口亦可用抗菌藥物滴注引流法處理，或局部濕敷，盡快控制感染。患肢應(yīng)予適當(dāng)固定或牽引，以減輕疼痛，避免感染擴散，并保持功能位置，防止攣縮畸形或糾正已有的畸形。一旦急性炎癥消退或傷口愈合，即開始關(guān)節(jié)的自動及輕度的被動活動，以恢復(fù)關(guān)節(jié)的活動度，但亦不可活動過早或過多，以免癥狀復(fù)發(fā)?？傊Ｈ缰委熂皶r，效果較好，尤其在小兒，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好；反之，如果治療不及時，不適當(dāng)，則可引起關(guān)節(jié)廣泛破壞，

27、形成畸形，終至關(guān)節(jié)功能完全喪失。附 關(guān)節(jié)穿刺及切開引流術(shù)急性化膿性關(guān)節(jié)炎，可引起關(guān)節(jié)積液，常需作關(guān)節(jié)穿刺抽液，以便確診，必要時可進行關(guān)節(jié)沖洗并注入藥物進行治療。如關(guān)節(jié)積液已為膿性，則需作關(guān)節(jié)切開引流術(shù)。一、關(guān)節(jié)穿刺及切開引流術(shù)注意事項1.嚴(yán)格無菌操作。2.防止損傷重要組織。關(guān)節(jié)穿刺切開的方向和部位，應(yīng)從關(guān)節(jié)最表淺而直接的徑線進入，較晚抽出積液，又利于引流。3.穿刺時宜用稍粗的針頭，便于抽液和沖洗。4.切開后應(yīng)保持引流通暢，必要時用腸線將關(guān)節(jié)滑膜與皮膚縫合數(shù)針，以利引流。5.術(shù)后用夾板，石膏托或皮膚牽引，保持關(guān)節(jié)于功能位，待感染控制后，開始關(guān)節(jié)活動，以防關(guān)節(jié)粘連僵硬。二、麻醉1.關(guān)節(jié)穿刺前用小針

28、頭在進針處皮內(nèi)至關(guān)節(jié)囊注射1%奴夫卡因35毫升。2.關(guān)節(jié)切開引流的麻醉方法應(yīng)根據(jù)病情，不同關(guān)節(jié)及引流范圍而定。下肢關(guān)節(jié)切開一般可用腰麻；上肢關(guān)節(jié)切開可用臂叢麻醉，必要時可用全麻。三、肩關(guān)節(jié)穿刺及切開引流術(shù)（一）穿刺常由關(guān)節(jié)的前方、喙突的下外（三角肌前緣處）垂直向后穿刺（圖3-199）。（二）切開引流常用前切口，即沿三角肌胸大肌間溝作長約5厘米的弧形切口，切開關(guān)節(jié)囊，用橡皮條引流。后切口（圖3-200）可由肩胛岡外側(cè)基部向下外作長約45厘米的切口，分開三角肌，外旋上臂，于岡下肌與小園肌之間，肱骨大結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)，切開關(guān)節(jié)囊放入橡皮條引流，注意切口不可過下，以免損傷腋神經(jīng)。圖3-199 肩關(guān)節(jié)穿刺圖3-200 肩關(guān)節(jié)后切口引流 四、肘關(guān)節(jié)穿刺及切開引流術(shù)（一）穿刺屈肘90度，在關(guān)節(jié)后方尺骨鷹咀突橈側(cè)，橈骨頭與肱骨外髁之間進針（圖3-201-1）。（二）切開引流以上述穿刺點為中心，在關(guān)節(jié)近伸直位，作長約4厘米的縱切口，切開關(guān)節(jié)囊放入橡皮條引流（圖3-201-2）。（1）肘關(guān)節(jié)穿