等級醫(yī)院評審

1、敦 煌 市 醫(yī) 院等 級 醫(yī) 院 評 審應 知 應 會 手 冊第一章 等級醫(yī)院評審應知應會基本常識一、等級醫(yī)院活動基本常識（一）三基三嚴：基本理論、基本知識、基本技能；三嚴：嚴格要求、嚴密組織、嚴謹作風。（二）醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度是：（十七項）1、（1）查對制度 （2）手術安全核查制度（3）首診負責制（4）三級醫(yī)師查房制度（5）值班與交接班制度（6）術前討論制度（7）疑難危重病例討論制度（8）危重患者搶救制度 （9）會診制度(院內 院外會診)（10）死亡病例討論制度（11）病歷書寫基本規(guī)范實施細則（12）手術分級管理辦法 （13）新技術、新項目準入管理制度 （14）分級護理制度（15）

2、臨床輸血管理辦法 （16）醫(yī)患溝通制度（17）醫(yī)療事故和糾紛的防范與處理規(guī)定（三）交接班制度核心內容為：危重病人床邊交接班。（四）首診負責制度：首診負責制的核心內容為：醫(yī)院首診、科室首診、接診醫(yī)務人員首診。首診醫(yī)師要對急診病員的搶救、檢查、會診、轉科、住院等負責到底。危重病人應先行搶救，后補辦相關手續(xù)。（五）三級醫(yī)師查房制度：對新入院病人、疑難、危重病人、重大手術病人，上級醫(yī)師查房應有分析意見，更改、調整治療方案應有分析記錄。三級查房制度中，科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房中應有住院醫(yī)師、護士長和有關人員參加。1、新入院病人或新轉入病人48小時內應有主治醫(yī)師查房。2、危重病人住院期間24小時內應

3、有副主任醫(yī)師以上人員查房。3、手術病人術前、術后應有手術醫(yī)師查房。4、主任醫(yī)師每周查房1-2次，主治醫(yī)師每天查房1次；住院醫(yī)師對所管病人每天至少查房2次。（六）疑難病例討論制度，凡遇疑難病例，由科主任或醫(yī)療組組長主持，相關人員討論，盡早明確診斷，提出治療法方案。1、入院一周內未確診的病人，應組織科內討論制定診療方案。2、入院兩周內未確診的病人，報醫(yī)院主管部門組織全科相關科室人員討論，制定診療方案。（七）手術分級管理和術前討論制度1、按照手術分級管理及批準權限，不同級別的醫(yī)生開展相應級別的手術。2、對重大、疑難、新開展的手術，由科主任或相關醫(yī)療組負責醫(yī)師主持術前討論，手術醫(yī)師、麻醉師、護理人員及

4、有關部門人員參加，訂出手術方案，術后觀察注意事項，護理要求等，討論情況記入病歷。一般手術，由本組上級醫(yī)師組織術前討論。3、大中型手術須填寫術前討論記錄單，重大、疑難、新開展手術須經醫(yī)務科審批、備案。（八）外科手術醫(yī)師應嚴格按照手術分級管理制度履行各自職責。（九）醫(yī)務人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)療管理的法律法規(guī)主要：執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、傳染病法、獻血法、藥品管理法、母嬰保健法、醫(yī)療機構管理條例、醫(yī)療事故處理條例、護士管理辦法等。（十）醫(yī)院要健全的管理制度：質量、安全、服務、費用。（十一）我院在等級醫(yī)院活動中，重點貫徹落實抗菌藥物臨床應用指導原則、處方管理辦法等，以杜絕

5、不合理用藥。（十二）常用衛(wèi)生法律法規(guī)施行時間：1、中華人民共和國護士管理辦法自1994年1月1日起施行。2、醫(yī)療機構管理條例、醫(yī)療機構管理條例實施細則自1994年9月1日施行。3、中華人民共和國獻血法自1998年10月1日起施行。4、中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法自1999年5月1日起施行。5、中華人民共和國藥品管理法自2001年12月1日起施行。6、醫(yī)療事故處理冬例、醫(yī)療事故分級標準、醫(yī)療機構病歷管理條例、醫(yī)療事故技術鑒定暫行辦法自2002年9月1日起施行。7、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例自2003年5月9日起施行。8、處方管理辦法自2004年月9月1日起施行。9、中華人民共和國傳染病防治法自2004

6、年12月1日起施行。第二章 醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理1.改進住院流程 （1）醫(yī)院開展預約診療的方式 預約診療方式:電話預約網絡預約：登陸 現(xiàn)場預約：導醫(yī)臺預約 2.急診綠色管理 1.急診科、急診檢驗、影像檢查、藥劑科等實行7×24 小時服務。2.建立院前急救與院內急診“綠色通道”。3.落實首診負責制，急危重癥患者實行“先搶救、后付費”。4.落實急會診制度，急會診時間不超過10分鐘。5.建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程，重點病種患者緊急會診和優(yōu)先入院搶救。6.急診患者轉科交接時執(zhí)行身份識別

7、制度和流程，急診與病房和手術室之間有交接登記。7. 對無法進行患者身份確認的無名患者，由接診護士臨時命名，待患者姓名及身份明確后，由醫(yī)師或護士按患者信息更正修改。8.急診留觀時間原則上不超過72 小時。9.急診搶救患者優(yōu)先住院。10.急救設備完好率100%。11.有“綠色通道”病情分級和危急重癥優(yōu)先的診治的相關規(guī)定，保證急診手術流程暢通，并有妥善處理如下患者的工作流程：（1）特殊人群：“三無”人員、可疑傳染病隔離者。（2）特殊病種：各類休克、嚴重創(chuàng)傷和急性冠脈綜合征及腦血管意外等。（3）群體性（3 人以上）傷、病、中毒等情況。12.患者在急診搶救室留置一般不超過24小時。13.急診科醫(yī)師有權按

8、規(guī)定開具急診患者入院單，任何科室不得拒收，如發(fā)生拒收，一切后果由拒收科室負責。14.當病情涉及多個學科，收治去向有爭議時，由急診科主任決定，必要時由醫(yī)務部裁決。15.凡遇有下列情況急救時急診值班醫(yī)師應向急診科主任匯報，并向醫(yī)務部、醫(yī)院行政值班室或醫(yī)院分管領導報告：（1）接診大批外傷、中毒、傳染病患者（成批中毒和疑似傳染病者要向傳染病辦公室報告）或三無人員（向民政部門匯報）；（2）有涉及法律問題或存在醫(yī)療糾紛隱患的患者；（3）經費不足但需立即搶救、住院或手術的患者。16.各臨床科室每天必須留出12個床位優(yōu)先收治急診患者。17. 在急診科的整個醫(yī)療活動中，必須履行三級醫(yī)師負責制。18.凡由“120

9、”轉送至急診科的患者，由接診醫(yī)護人員護送至急診搶救室，先診治搶救，后掛號交費。19.急診“綠色通道”指醫(yī)院搶救急危重癥患者中，為挽救其生命而設置的暢通的診療過程，該通道的所有工作人員，應對進入“綠色通道”的患者提供快速、有序、安全、有效的診療服務。20.各相關臨床、醫(yī)技科室（如超聲診斷中心、檢驗中心、影像診斷中心、病理科、藥房），對急診轉運危重病人應遵從急診優(yōu)先原則。21.全院醫(yī)務人員均有義務積極參加“綠色通道”的搶救工作，不得推諉病人，或對“綠色通道”的呼叫不應答。對干擾“綠色通道”的個人和科室，將追究責任。22.接診科室遇到重大急救，病員較多時，應立即通知醫(yī)務部或行政總值班，并同時報告分管

10、院長，以便組織全院力量進行搶救。23.突發(fā)事件（交通事故、中毒及其它重大突發(fā)事件）在分管院長的領導下，由醫(yī)院醫(yī)務部及行政總值班進行協(xié)調安排，統(tǒng)一指揮，各相關科室必須服從指揮和安排。24.急診科處置的患者，需要開通“綠色通道”時上班時間由主管醫(yī)師、急診科主任或護士長簽字，登記備案并立即報醫(yī)務部；非上班時間由急診科主管醫(yī)師登記備案報行政總值班室。25.醫(yī)院無條件的接診“三無”患者，任何科室和個人不得以任何理由拒絕救治。26.將“三無”患者納入急診綠色通道管理。需要立即手術或有創(chuàng)操作、檢查等需要家屬簽字的，由院方相關負責人代簽。27.急診門診抗生素使用率不超過40%。3轉科、轉院制度接收科室醫(yī)務人員

11、在接收病人時作好身份識別（兩種方法：病人姓名和床位號）和登記工作。轉科前需告知病人及家屬轉科的目的和知情同意簽字。（3）危重病人轉運程序病情危重病人原則上應盡量減少搬運，就地檢查和搶救。如必須轉運，主管醫(yī)生、護士和家屬一起轉運病人，以確保轉運安全。主管醫(yī)生評估病情后，確定病人轉運，主管醫(yī)生通知病人家屬，告知病人家屬轉運目的和風險，家屬知情同意并簽字。4.醫(yī)院醫(yī)療保險管理（1）城鎮(zhèn)住院審核 凡參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的職工，因疾病、生育需到你院就診時，經診斷符合住院條件的，由患者持醫(yī)保卡、身份證及主治醫(yī)生開具的入院診斷證明和門診病情病歷等直接辦理住院及出院報銷結算手續(xù)。（2）參保職工住院個人

12、自付部分1）按照起付標準自付。 2）按照年齡比例自付。 3）按照乙類藥品個人自付。4）按照檢查、材料的不同自付。5）職工基本醫(yī)療保險“三個目錄”及支付標準以外的費 （3）城鎮(zhèn)職工轉外就醫(yī)相關規(guī)定 參保職工轉外就醫(yī)需辦理轉診備案登記手續(xù)，辦理時填寫轉診備案登記表，在市醫(yī)保中心登記備案后方可轉院。（4）報銷流程患者出院基本醫(yī)保結算自動進入大病醫(yī)保報銷患者提供相關資料結算補償（5）報銷時需提供哪些資料基本醫(yī)療補償結算證明、醫(yī)療住院收費票據、住院醫(yī)療費用清單、病歷（案）首頁、出院證明、患者身份證、患者參保（合）證、銀行卡。（6）服務熱線1、衛(wèi)生熱線：123202、社會保障咨詢熱線：123333、人保財

13、險咨詢電話：95518轉5號鍵4、新浪微博：“甘肅省衛(wèi)生計生委”（7）新生兒參合補償政策 當年出生的新生兒，隨其母親享受新農合待遇，次年按規(guī)定繳費。鼓勵家庭對即將出生的嬰兒提前繳納參合資金。（8）住院正常分娩補償政策 住院正常分娩的，應先行享受“農村孕產婦住院分娩補助項目”，對補助后剩余費用縣級及縣以上定額補助650元，鄉(xiāng)級定額補助300元。（9）分級診療病種及費用標準 目前市級醫(yī)療機構診療病種共250種，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療病種50種。5.維護患者權益（1）病人的權利與合作義務病人有權利和合作義務與醫(yī)護人員進行良好的醫(yī)患溝通，積極參與決定治療方案，遵守醫(yī)院的相關規(guī)定和流程，尊重醫(yī)護人員及其他病人的

14、權利，與醫(yī)院攜手打造健康和諧的醫(yī)療環(huán)境。 （2）維護病人和家屬權利規(guī)定病人的權利包括：知情同意權、醫(yī)療決策參與權、隱私保護權、平等醫(yī)療權、人格權、申訴權（且其診療不能因為申訴而受到影響）、人生安全和財產保護權、宗教和文化受到尊重的權利等。 （3）病人知情同意制度包括哪些內容？如何記錄？答：（1）自費項目（醫(yī)保超限制使用項目：藥品、耗材和檢查項目）。（2）選擇或放棄搶救措施，自動出院。（3）有創(chuàng)診療、手術操作前。（4）特殊檢查、特殊治療、手術告知書中要有醫(yī)療替代方案。（5）放療、化療。（6）大劑量激素（甲基強的松龍500mg/天）或療程5天。（7）入院72小時內。（8）術中變更手術方式，術中談話

15、。（9）200元以上材料使用的知情告知。（10）病重、病危通知。（11）重危病人診療轉運前。（12）輸血、手術備血前。（13）醫(yī)院規(guī)定的其他知情同意。原則上知情談話由病人指定代理人或法定代理人簽字，如病人家屬不予配合，拒絕簽字，則需在病程錄中記錄，并保留相應證據。6.敦煌市醫(yī)院患者維權部門、電話敦煌市醫(yī)院醫(yī)院投訴電話間及節(jié)假日訴接待地點：新住院部大樓一樓患者維權室。第三章 患者安全目標及措施（一）確立查對制度，識別患者身份1.醫(yī)院普通住院患者的標識是住院號。2.危重、昏迷、語言交流障礙、術后患者同時使用腕帶作為核對患者身份的辨識工具。（二

16、）確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟新入院病人、轉科、手術后病人的醫(yī)囑應在病人到達病房后盡快開出，急診病人、危重病人一般要求在30分鐘內開出。（三）確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤 手術安全核查是由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室巡回護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。（四）特殊藥物的管理，提高用藥安全 發(fā)現(xiàn)嚴重、群發(fā)不良事件應及時報告并記錄。（六）臨床“危急值”報告制度（1）檢驗科、影像科、超聲科、臨床科室均執(zhí)行臨床“危急值”報告制度及流程。（2）醫(yī)生接到危急值報告后，確認危

17、急值相符，迅速給予干預措施或治療。（3）如危急值與臨床情況不符應重新留樣本復檢；（4）病區(qū)接到危急值電話報告后必須在半小時內完成報告流程。檢查科室發(fā)現(xiàn)并確認危急值檢查科室電話通知病區(qū)護士病區(qū)護士接到電話報告通知責任醫(yī)師被通知醫(yī)師在護士記錄本上簽字醫(yī)師復核、確認危急值報告并處置和記錄（2） 患者姓名、住院號、科室、床號（3） 檢查項目、收標本時間（4） 檢查結果（包括重復檢查結果）（5） 報告時間（6） 向病區(qū)護士報告時間（7） 檢查科室報告人姓名（8） 病區(qū)接受護士姓名1、 患者姓名、住院號2、 接到電話報告時間3、 檢查結果（包括重復檢查結果）4、 接收護士姓名5、 檢查科室報告人員姓名6、

18、通知順序主管醫(yī)師或當日值班醫(yī)師上級醫(yī)師（必要時）科主任（必要時）醫(yī)務部（必要時）（七）醫(yī)療安全（不良）事件報告管理1.醫(yī)療器械不良事件的定義醫(yī)療器械不良事件是指獲準上市的、合格的醫(yī)療器械在正常使用情況下發(fā)生的導致或可能導致人體傷害的任何與醫(yī)療器械預期效果無關的有害事件。2.發(fā)生醫(yī)療器械不良事件的上報和主管部門醫(yī)務部。3.醫(yī)療器械不良事件處理流程（1）一經發(fā)現(xiàn)醫(yī)療器械不良反應須及時進行詳細記錄、調查，及時準確填寫可疑醫(yī)療器械不良事件報告表；（2）將填好的表格報醫(yī)務部，由醫(yī)務部匯報醫(yī)院醫(yī)務部和財務部，并上報市、省及國家食品藥品監(jiān)督管理局。4.妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件（1）途徑：填寫醫(yī)療安全不良

19、事件報告表上報相關職能部門；（2）上報內容：按照分類分別上報；（3）上報時間：當事科室發(fā)生不良事件后，第一時間上報相關職能部門，當事科室第一負責人為報告責任人；（4）報告不良事件是為了醫(yī)院分析原因，加強風險防范能力，避免事件再次發(fā)生。醫(yī)院鼓勵不良事件報告，主動報告免或減責處理，對在醫(yī)院績效考核中體現(xiàn)上報將給予加分或績效獎勵。醫(yī)療安全（不良）事件報告流程圖醫(yī)院個人或科室具名或匿名報告不良事件醫(yī)務科(非值班時間報院總值班)（醫(yī)務、護理、后勤、保衛(wèi)、設備、院感、藥劑）分管領導組織相關委員會討論院領導、院務會提出一般實施意見匯 報提出重大實施意見決定實施第四章、醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進一、核心制度內

20、容問答（1）首診負責制的核心含義是什么？答：首診醫(yī)師對所接診病人全面負責，不僅指病人病情的檢查、診斷和治療，還包括處理會診、轉診、轉科和住院等一系列相關事宜。我院要求急診、發(fā)熱門診、腸道門診等嚴格執(zhí)行首診負責制，對未明確診斷的，要負責請相關科室專家會診；診斷明確需要住院治療或轉科（或轉院）的，要負責安排病人住院或轉至指定地點接受治療。（2）院內普通會診及急會診時限是多少？答：普通會診：24小時；急會診10分鐘。（3）手術安全核對如何進行？目的是什么？答：手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，同時對患者身份和手術部位等內

21、容進行核查的工作。手術安全核查的目的是嚴格防止手術患者、手術部位及手術方式發(fā)生錯誤，保障每一位手術患者的安全，避免因手術后的并發(fā)癥及死亡，最終實現(xiàn)保障患者健康和醫(yī)療安全。（4）三級查房制度如何執(zhí)行？（各級醫(yī)師的查房頻率）答：主任（或副主任）醫(yī)師每周至少較全面地查房一次；必須及時審核由下級醫(yī)師記錄其查房內容的病程記錄，并在3天內親筆簽名認可。主治醫(yī)師應每日查房一次。主治醫(yī)師查房時，對診療計劃需做到及時制定、及時實施、及時檢查。住院醫(yī)師：24小時負責制、早晚兩次查房、病歷書寫、執(zhí)行上級醫(yī)囑、指導實習醫(yī)師。（5）危重病人交接班內容？答：危重病人的交班需在床邊交接，交接班醫(yī)師必須及時完成書面交接記錄。

22、接班時應詳細交代患者昨天晚上的病情變化、有無特殊情況發(fā)生、經過哪些處理、目前情況怎樣、還需進一步行那些檢查處理等。（6）臨床用血2000mL注意事項？答：臨床一次備血量超過2000ml或24h用血超過2000ml時要履行報批手續(xù)，由經治醫(yī)師提出并填寫輸血會診單，經上級醫(yī)師審核簽字后交輸血科，分別由醫(yī)院內外科總值班醫(yī)師進行會診，后報醫(yī)務科審批。（7）病例討論制度包括哪些內容？如何記錄？答：包括疑難、危重病例討論制度、手術前討論制度、死亡病例討論制度。討論結果在病歷上必須規(guī)范地記錄，其內容包括：討論日期、主持人及參加人員名單、專業(yè)技術職務、簡要病情、討論目的和討論后的總結意見等。另外，科室必須將每

23、次討論記載在醫(yī)院統(tǒng)一的登記本上。二、輸血質量管理與持續(xù)改進（1）嚴格掌握輸血適應癥。（2）完善輸血前檢查、基本的生命體征（血壓、心電圖、呼吸、脈搏等）、血常規(guī)、尿常規(guī)、出凝血功能、血肝腎功能、血電解質、傳染病九項（乙肝三系、丙肝、梅毒、愛滋病、肝功能）等檢查，輸血前評估記錄在病程錄中。（3）輸血同意書規(guī)范并放入病歷。（4）輸血治療后應檢測患者的血常規(guī)以明確療效，并檢測相關指標明確不良反應，在適合的時候檢測傳染病九項（乙肝三系、丙肝、梅毒、愛滋病、肝功能）。這些輸血后效果評價應記錄在病程錄中。（5）2000ml輸血，要請輸血科會診并有書面會診記錄。（6）手術輸血時手術記錄、麻醉記錄、護理記錄和術

24、后記錄中的出入量要完全一致。三、關于臨床路徑和單病種管理質量（1）本科室是否有疾病實行臨床路徑？各級人員的職責是什么？（根據本科室情況進行回答）（2）本科室有沒有實行單病種質量管理？有哪些疾病實行單病種管理？我院實行5個病種和4類手術單病種質量控制：急性心肌梗死、老年性白內障、計劃性剖腹產、腹股溝疝、股骨干骨折。第五章 醫(yī)務部重要事項一、醫(yī)院教學科研管理1.繼續(xù)醫(yī)學教育的定義繼續(xù)醫(yī)學教育是繼畢業(yè)后醫(yī)學教育之后，以學習新理論、新知識、新技術和新方法為主的一種終生教育。2.繼續(xù)醫(yī)學教育的目的目的是使衛(wèi)生技術人員在整個職業(yè)生涯中，保持高尚的職業(yè)道德，不斷提高專業(yè)工作能力和業(yè)務水平，提高服務質量，適應

25、醫(yī)學科學技術和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要，更好地為人民健康服務。3.繼續(xù)醫(yī)學教育學分的名詞釋義繼續(xù)醫(yī)學教育實行學分制。每年取得的繼續(xù)醫(yī)學教育學分不得低于25分，其中一類學分不得少于10分。4. 醫(yī)院是否有重點學科醫(yī)院擁有酒泉市級重點學科（肝膽胰外科、兒科、創(chuàng)傷骨科、中醫(yī)腦病專科）二、醫(yī)院住院醫(yī)師培訓管理1.醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的組織管理及職能部門 醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓職能部門是醫(yī)務部。2.職能部門醫(yī)務部作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓專職管理部門，具體負責全院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理相關工作。 3.醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的培訓對象的來源 醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的培訓對象有本院醫(yī)師（包括直接入院的碩士畢業(yè)生，以

26、及間接調入的低年臨床醫(yī)師）、社會化招考住院醫(yī)師培訓學員以及外單位送培人員。4.醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的依據，具體輪轉計劃的安排 醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的依據是甘肅省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓細則，輪轉計劃由醫(yī)務部根據該細則統(tǒng)一制定，培訓專科及科室制定具體的培訓方案，并建立培訓考核檔案。 三、醫(yī)療安全1.醫(yī)療事故等級分類：一級醫(yī)療事故，造成患者死亡，重度殘疾的二級醫(yī)療事故，造成患者中度殘疾，器官組織損傷導致嚴重功能障礙的；三級醫(yī)療事故，造成患者輕度殘疾，器官組織損傷導致一般功能障礙的；四級醫(yī)療事故，造成患者明顯人身傷害的其他后果的，具體分級標準參照國務院衛(wèi)生行政部門制定的標準。2.科室發(fā)生醫(yī)療事故的處理

27、流程 對醫(yī)療糾紛差錯和事故處理，醫(yī)院實行院、科及當事人三級負責的管理體制。醫(yī)療事故和糾紛發(fā)生后，按照醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理程序規(guī)定及時向有關職能部門報告。3.需要12小時內上報的重大醫(yī)療事件重大醫(yī)療過失行為的,醫(yī)療機構應當在12小時內向所在地衛(wèi)生行政部門報告。一、導致患者死亡或者可能為二級以上醫(yī)療事故的。二、導致3人以上人身受到損害的,后果嚴重的醫(yī)療事件。三、衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳(局)規(guī)定的其他情況。4.敦煌市醫(yī)院醫(yī)療糾紛預警機制 醫(yī)院實行三級預警制度。 三級預警：醫(yī)護工作中不存在過錯和缺陷，但病人及家屬對醫(yī)院工作不理解或不滿者，醫(yī)療糾紛隱患嚴重程度較輕，有演變成糾紛的可能，預計經科內解釋協(xié)調，問題可以解決，若演變成醫(yī)療糾紛，可能造成不良后果?？剖抑魅?、護士長協(xié)調自行處理并通報科室成員引起注意的。如病人正常死亡、出現(xiàn)并發(fā)癥、病情發(fā)生重大變化、病危、重大手術、創(chuàng)新技術、重大搶救等。 二級預警：醫(yī)護工作中存在一定缺陷，病人及家屬有不滿表現(xiàn)，演變成糾紛可能性大或一旦演變成糾紛處理難度較大者。護士長及科主任接到報告應在12小時內上報相應主管部門備案（門診科室上報門診部，護理部門上報護理部，住院病人上報醫(yī)務部），科室應積極消除隱患，化解矛盾，如科室與主管部門不能解決