白細胞減少癥的處理

1、白細胞減少癥的處理白細胞減少癥的處理福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院血液科福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院血液科 駱曉峰駱曉峰血細胞的增殖四個階段血細胞的增殖四個階段 n1 1、造血干細胞池或祖細胞池。正常情況、造血干細胞池或祖細胞池。正常情況下，約有下，約有95%95%處于靜止期。處于靜止期。n2 2、增殖池是指處于原始、中幼階段的細、增殖池是指處于原始、中幼階段的細胞，具有增殖活性，根據(jù)其發(fā)育和特征胞，具有增殖活性，根據(jù)其發(fā)育和特征還可分為不同的階段。還可分為不同的階段。n3 3、貯存池（晚幼成熟）此期細胞已經(jīng)、貯存池（晚幼成熟）此期細胞已經(jīng)失去增殖活性，不再合成失去增殖活性，不再合成DNADNA，只是貯

2、存，只是貯存和進一步成熟。和進一步成熟。n4 4、指外周血中各類有功能的成熟細胞。、指外周血中各類有功能的成熟細胞。 中性粒細胞的細胞動力學中性粒細胞的細胞動力學 定定 義義n1 1、外周血白細胞低于、外周血白細胞低于4.04.010109 9/L/L者稱為白細者稱為白細胞減少，因粒細胞在白細胞中占絕大多數(shù)，尤胞減少，因粒細胞在白細胞中占絕大多數(shù)，尤其是中性粒細胞，故白細胞減少通常是因中性其是中性粒細胞，故白細胞減少通常是因中性粒細胞減少引起，且大多數(shù)也表現(xiàn)為中性粒細粒細胞減少引起，且大多數(shù)也表現(xiàn)為中性粒細胞比例的降低，因此白細胞減少通常指的是中胞比例的降低，因此白細胞減少通常指的是中性粒細胞

3、的減少。性粒細胞的減少。n2 2、外周血中性粒細胞絕對值在成人低于、外周血中性粒細胞絕對值在成人低于2.02.010109 9/L/L、10-1410-14歲兒童低于歲兒童低于1.81.810109 9/L/L、1010歲以下兒童低歲以下兒童低1.51.510109 9/L/L，稱為中性粒細胞減，稱為中性粒細胞減少 。 按 其 減 少 程 度 可 分 為 輕 度 （少 。 按 其 減 少 程 度 可 分 為 輕 度 （ 1 . 01 . 0 1.951.9510109 9/L/L），中度（），中度（0.50.50.950.9510109 9/L/L）和）和重度（重度（0.516g/kg/d16

4、g/kg/d時，時，效應增加不明顯，而不良反應明顯增多。半衰期為效應增加不明顯，而不良反應明顯增多。半衰期為2 23 3小小時，靜脈給藥應連續(xù)滴注，皮下注射效果和靜脈滴注相近。時，靜脈給藥應連續(xù)滴注，皮下注射效果和靜脈滴注相近。一般中性粒細胞升高到一般中性粒細胞升高到1.01.010109 9/L/L時可停藥。但如果粒細時可停藥。但如果粒細胞減少的病因未去除，停藥后粒細胞可能迅速下降。胞減少的病因未去除，停藥后粒細胞可能迅速下降。n 不良反應：不良反應：G-CSFG-CSF常見的不良反應是骨痛，偶見皮疹、常見的不良反應是骨痛，偶見皮疹、皮膚潮紅、惡心和嘔吐、肢體、胸部和關節(jié)疼痛、發(fā)熱、皮膚潮紅

5、、惡心和嘔吐、肢體、胸部和關節(jié)疼痛、發(fā)熱、頭痛、心悸，還可見血清頭痛、心悸，還可見血清ALTALT、ASTAST、ALPALP、LDHLDH、尿酸和血、尿酸和血肌酐升高，停藥后可恢復。另外還難以排除會引起休克的肌酐升高，停藥后可恢復。另外還難以排除會引起休克的可能?？赡堋M-CSFGM-CSF不良反應較不良反應較G-CSFG-CSF多見，有時可以發(fā)生毛細多見，有時可以發(fā)生毛細血管滲漏綜合征。血管滲漏綜合征。n 注意事項：注意事項： G-CSFG-CSF和和GM-CSFGM-CSF有可能刺激白血病細胞有可能刺激白血病細胞增生，因此應用于粒或單核系白血病化療輔助治療，以及增生，因此應用于?；騿魏?/p>

6、系白血病化療輔助治療，以及MDSMDS的輔助治療應謹慎。的輔助治療應謹慎。 G-CSFG-CSF和和GM-CSFGM-CSF有誘發(fā)風濕活有誘發(fā)風濕活動的可能，應用于繼發(fā)于結綈組織病的粒細胞減少應謹慎。動的可能，應用于繼發(fā)于結綈組織病的粒細胞減少應謹慎。小檗胺小檗胺 n別名升白胺，是從小檗屬植物根中分離別名升白胺，是從小檗屬植物根中分離得到的一種雙芐基異喹啉類生物堿，有得到的一種雙芐基異喹啉類生物堿，有刺激造血功能及升高末梢血白細胞作用。刺激造血功能及升高末梢血白細胞作用。用于防治腫瘤放化療以及苯中毒、放射用于防治腫瘤放化療以及苯中毒、放射性物質、藥物等引起的白細胞減少?？谛晕镔|、藥物等引起的白

7、細胞減少。口服服56112mg，3/日，毒性低，未見日，毒性低，未見不良反應。不良反應。B B族維生素族維生素 n維生素維生素B4B4（6-6-氨基嘌呤）是核酸的組成氨基嘌呤）是核酸的組成成分，有刺激白細胞增生的作用。用于成分，有刺激白細胞增生的作用。用于各種原因引起的白細胞減少，尤其是腫各種原因引起的白細胞減少，尤其是腫瘤放化療以及苯中毒引起的白細胞減少。瘤放化療以及苯中毒引起的白細胞減少。用法為用法為10mg 3/10mg 3/日，口服或肌肉注射。日，口服或肌肉注射。 其他其他 n肌苷肌苷200200400mg 400mg 口服口服3/3/日或日或200200600mg600mg靜滴靜滴1

8、 12/2/日；輔酶日；輔酶A 50A 50100U 100U 肌肉注肌肉注射射 1/1/日；鯊肝醇日；鯊肝醇5050100mg 100mg 口服口服3/3/日；日；利血生利血生101020mg 20mg 口服口服3/3/日；以及中醫(yī)藥日；以及中醫(yī)藥等。等。（五）免疫抑制劑（五）免疫抑制劑 n包括糖皮質激素、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、包括糖皮質激素、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素環(huán)孢素A A、甲氨蝶呤、抗胸腺細胞球蛋白、甲氨蝶呤、抗胸腺細胞球蛋白等，對于免疫介導的中性粒細胞減少有等，對于免疫介導的中性粒細胞減少有效。例如再生障礙性貧血、自身免疫性效。例如再生障礙性貧血、自身免疫性粒細胞減少等。此類患者如

9、果骨髓細胞粒細胞減少等。此類患者如果骨髓細胞的體外培養(yǎng)正常，則有助于預期免疫抑的體外培養(yǎng)正常，則有助于預期免疫抑制劑治療的療效。但免疫抑制劑的治療制劑治療的療效。但免疫抑制劑的治療也有增加感染的危險，如果治療后中性也有增加感染的危險，如果治療后中性粒細胞升高不明顯應及時停藥。粒細胞升高不明顯應及時停藥。 丙種球蛋白丙種球蛋白 n適用于免疫性粒細胞減少癥和抗感染治適用于免疫性粒細胞減少癥和抗感染治療，其機制一般認為與暫時封閉網(wǎng)狀內療，其機制一般認為與暫時封閉網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)及產生抑制自身抗體的獨特型抗皮系統(tǒng)及產生抑制自身抗體的獨特型抗體有關。用于免疫性粒細胞減少一般每體有關。用于免疫性粒細胞減少一般

10、每日日400mg/kg400mg/kg，連續(xù)，連續(xù)5 5天，而后視病情給予天，而后視病情給予維持治療，一般每周維持治療，一般每周1 1次；用于嚴重感染次；用于嚴重感染的輔助治療一般每日的輔助治療一般每日200200400mg/kg400mg/kg，連，連續(xù)續(xù)3 35 5天。應用丙種球蛋白除過敏反應天。應用丙種球蛋白除過敏反應外，可傳播丙型病毒性肝炎。外，可傳播丙型病毒性肝炎。粒細胞輸注粒細胞輸注 n已廢棄不用已廢棄不用脾切除脾切除 n脾切除治療適用于脾功能亢進，而骨髓脾切除治療適用于脾功能亢進，而骨髓功能正常者。也用于治療自身免疫性粒功能正常者。也用于治療自身免疫性粒細胞減少，但療效不肯定。細

11、胞減少，但療效不肯定。 （九）骨髓移植（九）骨髓移植 n嚴重的伴有反復感染的再生障礙性貧血、嚴重的伴有反復感染的再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征、先天性中性粒細骨髓增生異常綜合征、先天性中性粒細胞減少癥等，異基因骨髓移植可以使患胞減少癥等，異基因骨髓移植可以使患者造血功能恢復，有效的治療中性粒細者造血功能恢復，有效的治療中性粒細胞減少。但異基因骨髓移植有較高的移胞減少。但異基因骨髓移植有較高的移植相關死亡率，因此在考慮移植前，必植相關死亡率，因此在考慮移植前，必須認真評估中性粒細胞減少癥患者的病須認真評估中性粒細胞減少癥患者的病程、發(fā)作頻率和嚴重程度，明確骨髓造程、發(fā)作頻率和嚴重程度，明確骨

12、髓造血功能衰竭是造成中性粒細胞減少的根血功能衰竭是造成中性粒細胞減少的根本原因，同時排除免疫機制介導的骨髓本原因，同時排除免疫機制介導的骨髓造血功能低下。造血功能低下。各類中性粒細胞減少癥的治療各類中性粒細胞減少癥的治療 n（一）感染相關性中性粒細胞減少癥（一）感染相關性中性粒細胞減少癥 n 有效的控制感染，是治療的關鍵。往往病毒感染常引起粒細胞減有效的控制感染，是治療的關鍵。往往病毒感染常引起粒細胞減少，而在粒細胞減少的基礎上又容易繼發(fā)細菌感染，故在檢查化驗及少，而在粒細胞減少的基礎上又容易繼發(fā)細菌感染，故在檢查化驗及培養(yǎng)未回報前，常經(jīng)驗性聯(lián)合給予抗病毒及抗細菌藥物。培養(yǎng)未回報前，常經(jīng)驗性聯(lián)

13、合給予抗病毒及抗細菌藥物。n 可口服升白藥物，但對于感染原因引起的急性粒細胞減少效果欠可口服升白藥物，但對于感染原因引起的急性粒細胞減少效果欠佳，因其起效時間過長。佳，因其起效時間過長。n 粒細胞集落刺激因子：較為常用，尤其適用于伴有發(fā)熱的中重度粒細胞集落刺激因子：較為常用，尤其適用于伴有發(fā)熱的中重度粒細胞減少，可有效的升高白細胞，縮短感染治愈時間。粒細胞減少，可有效的升高白細胞，縮短感染治愈時間。n 糖皮質激素：可有效的封閉病毒等介導的免疫性骨髓及中性粒細糖皮質激素：可有效的封閉病毒等介導的免疫性骨髓及中性粒細胞損傷，對于病毒感染引起的粒細胞減少，可明顯縮短病程。但由于胞損傷，對于病毒感染引

14、起的粒細胞減少，可明顯縮短病程。但由于皮質激素能阻止中性粒細胞、單核細胞和巨噬細胞在炎癥部位聚集，皮質激素能阻止中性粒細胞、單核細胞和巨噬細胞在炎癥部位聚集，反而降低中性粒細胞在炎癥組織中的防御機能，臨床上造成血液循環(huán)反而降低中性粒細胞在炎癥組織中的防御機能，臨床上造成血液循環(huán)中粒細胞增多的假象，故在感染引起的粒細胞減少中應用要慎重。中粒細胞增多的假象，故在感染引起的粒細胞減少中應用要慎重。n 丙種球蛋白：不僅有利于抗感染治療，且亦能減輕免疫因素介導丙種球蛋白：不僅有利于抗感染治療，且亦能減輕免疫因素介導的中性粒細胞減少，但其費用較高。的中性粒細胞減少，但其費用較高。藥物相關性中性粒細胞減少癥

15、藥物相關性中性粒細胞減少癥 n 停用可疑藥物：盡管治療藥物性粒細胞減少癥的最停用可疑藥物：盡管治療藥物性粒細胞減少癥的最佳治療是停藥，但有時某些臨床情況卻必須堅持用藥，佳治療是停藥，但有時某些臨床情況卻必須堅持用藥，例如抗癲癇藥物。對于劑量依賴性藥物引起的粒細胞例如抗癲癇藥物。對于劑量依賴性藥物引起的粒細胞減少，此時可以在嚴密觀察下繼續(xù)用藥或減少用量，減少，此時可以在嚴密觀察下繼續(xù)用藥或減少用量，只要中性粒細胞不低于只要中性粒細胞不低于0.50.510109 9/L/L，并且沒有感染跡，并且沒有感染跡象，則可堅持用藥。隨診期間定時復查骨髓穿刺有利象，則可堅持用藥。隨診期間定時復查骨髓穿刺有利于

16、判斷病情，指導治療。于判斷病情，指導治療。n 造血細胞生長刺激因子：對于藥物性粒細胞減少效造血細胞生長刺激因子：對于藥物性粒細胞減少效果良好，且應用廣泛，尤其是化療藥物引起的骨髓抑果良好，且應用廣泛，尤其是化療藥物引起的骨髓抑制。制。n 感染治療：其特殊性在于一些抗菌藥物及解熱鎮(zhèn)痛感染治療：其特殊性在于一些抗菌藥物及解熱鎮(zhèn)痛藥物本身就常引起粒細胞減少，故在應用前應詳細詢藥物本身就常引起粒細胞減少，故在應用前應詳細詢問患者用藥病史，排除其引起粒細胞減少的可能，盡問患者用藥病史，排除其引起粒細胞減少的可能，盡量避免應用此類藥物如撲熱息痛等。量避免應用此類藥物如撲熱息痛等。同種免疫性新生兒中性粒細胞

17、減少癥同種免疫性新生兒中性粒細胞減少癥 n是由于胎兒中性粒細胞表面特異性抗原與母體的不合所致。是由于胎兒中性粒細胞表面特異性抗原與母體的不合所致。n 病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制n 胎兒中性粒細胞表面特異性抗原（通常是遺傳自父親胎兒中性粒細胞表面特異性抗原（通常是遺傳自父親的的FcRIIIFcRIII同種型）誘導母體產生抗體，然后抗體通過胎同種型）誘導母體產生抗體，然后抗體通過胎盤進入胎兒，發(fā)生免疫性中性粒細胞減少。盤進入胎兒，發(fā)生免疫性中性粒細胞減少。n 診斷診斷n 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 病情可輕可重，主要表現(xiàn)為中性粒細胞病情可輕可重，主要表現(xiàn)為中性粒細胞減少引起的感染，以皮膚感染多見。發(fā)病率約

18、減少引起的感染，以皮膚感染多見。發(fā)病率約2/1 0002/1 000，多數(shù)持續(xù)多數(shù)持續(xù)2 24 4個月。個月。n 實驗室檢查實驗室檢查 外周血表現(xiàn)為嚴重的中性粒細胞減少，外周血表現(xiàn)為嚴重的中性粒細胞減少，其他各系血細胞正?；蛟龆?。骨髓增生正?；蛎黠@活躍，其他各系血細胞正?；蛟龆唷９撬柙錾；蛎黠@活躍，但成熟中性粒細胞減少。但成熟中性粒細胞減少。治療治療n如患兒粒細胞明顯低下，且出現(xiàn)感染，如患兒粒細胞明顯低下，且出現(xiàn)感染，給予抗生素治療同時，可以考慮應用粒給予抗生素治療同時，可以考慮應用粒細胞集落刺激因子、輸注母體粒細胞或細胞集落刺激因子、輸注母體粒細胞或血漿置換療法血漿置換療法 甲狀腺功能亢

19、進合并粒細胞減少甲狀腺功能亢進合并粒細胞減少 n甲狀腺功能亢進合并粒細胞減少臨床上甲狀腺功能亢進合并粒細胞減少臨床上十分常見，其中有近十分常見，其中有近1/31/3的患者粒細胞減的患者粒細胞減少出現(xiàn)在甲狀腺功能亢進之前，也可同少出現(xiàn)在甲狀腺功能亢進之前，也可同時發(fā)生或出現(xiàn)在甲亢之后，尤其是應用時發(fā)生或出現(xiàn)在甲亢之后，尤其是應用抗甲狀腺藥物治療后。粒細胞減少的發(fā)抗甲狀腺藥物治療后。粒細胞減少的發(fā)生與甲狀腺激素水平無相關性。其確切生與甲狀腺激素水平無相關性。其確切的發(fā)病機制尚不完全清楚，可能與基因的發(fā)病機制尚不完全清楚，可能與基因易感性、免疫調節(jié)異常以及抗甲狀腺藥易感性、免疫調節(jié)異常以及抗甲狀腺藥

20、物誘導抗中性粒細胞抗體產生有關。治物誘導抗中性粒細胞抗體產生有關。治療暫無固定模式。療暫無固定模式。n1.1.如已用抗甲狀腺藥物，立即停用；已合并感染，給予抗如已用抗甲狀腺藥物，立即停用；已合并感染，給予抗炎治療。炎治療。n2.2.口服利血生、升白胺等升白藥物，起效慢，療效不肯定?？诜⑸装返壬姿幬?，起效慢，療效不肯定。n3.3.粒細胞集落刺激因子：粒細胞集落刺激因子對甲亢合并粒細胞集落刺激因子：粒細胞集落刺激因子對甲亢合并粒細胞減少有明顯療效，尤其適用于抗甲狀腺藥物引起的粒細胞減少有明顯療效，尤其適用于抗甲狀腺藥物引起的嚴重粒細胞減少，療效迅速，副作用少，能有效幫助患者嚴重粒細胞減

21、少，療效迅速，副作用少，能有效幫助患者度過粒細胞減少，堅持抗甲狀腺藥物治療。但其療效暫時，度過粒細胞減少，堅持抗甲狀腺藥物治療。但其療效暫時，停用后繼續(xù)抗甲狀腺治療，粒細胞可能再次下降，且費用停用后繼續(xù)抗甲狀腺治療，粒細胞可能再次下降，且費用較高。較高。n4.4.糖皮質激素：對于糖皮質激素的應用仍有爭議，但有報糖皮質激素：對于糖皮質激素的應用仍有爭議，但有報道應用激素治療取得了良好療效。其作用機制可能是抑制道應用激素治療取得了良好療效。其作用機制可能是抑制了自身免疫反應，又能抑制外周組織了自身免疫反應，又能抑制外周組織T4T4向向T3T3轉換，阻止甲轉換，阻止甲狀腺激素釋放，降低周圍組織對甲狀

22、腺激素的反應，從而狀腺激素釋放，降低周圍組織對甲狀腺激素的反應，從而能緩解甲亢中毒癥狀。但其能加重高代謝，增加感染風險。能緩解甲亢中毒癥狀。但其能加重高代謝，增加感染風險。遺傳性、先天性粒細胞減少癥遺傳性、先天性粒細胞減少癥 n多數(shù)病人臨床經(jīng)過良好，有的發(fā)病數(shù)年后完全恢復，多數(shù)病人臨床經(jīng)過良好，有的發(fā)病數(shù)年后完全恢復，但部分病人死于感染。無特殊治療方法，可積極控制但部分病人死于感染。無特殊治療方法，可積極控制感染，加強支持療法，對常見的感染部位如口腔進行感染，加強支持療法，對常見的感染部位如口腔進行預防性治療。粒細胞明顯低下，或伴有反復嚴重感染，預防性治療。粒細胞明顯低下，或伴有反復嚴重感染，

23、可考慮應用粒細胞刺激因子及骨髓移植?？煽紤]應用粒細胞刺激因子及骨髓移植。n 粒細胞集落刺激因子：發(fā)作期短期應用，有助于渡粒細胞集落刺激因子：發(fā)作期短期應用，有助于渡過嚴重粒細胞減少期，更有效的控制感染。也有報道過嚴重粒細胞減少期，更有效的控制感染。也有報道2 25g/kg/d5g/kg/d或隔日長期應用，取得較好的治療效果?；蚋羧臻L期應用，取得較好的治療效果。n 骨髓移植：骨髓移植已成功治愈本病的動物模型，骨髓移植：骨髓移植已成功治愈本病的動物模型，但因本病隨年齡增長，病情可逐漸減輕，而骨髓移植但因本病隨年齡增長，病情可逐漸減輕，而骨髓移植風險較大，應用于人類尚需權衡利弊。風險較大，應用于人類

24、尚需權衡利弊。如何降低急粒細胞缺乏癥的病死率如何降低急粒細胞缺乏癥的病死率 n急性粒細胞缺乏是一種嚴重的內科急癥，以前急性粒細胞缺乏是一種嚴重的內科急癥，以前病死率可達病死率可達80%80%，現(xiàn)由于治療手段增多，病死，現(xiàn)由于治療手段增多，病死率雖已降低，但也在率雖已降低，但也在10%10%以上。而嚴重感染又以上。而嚴重感染又是急性粒細胞缺乏癥死亡的主要原因，急性粒是急性粒細胞缺乏癥死亡的主要原因，急性粒細胞缺乏病人能否度過危險期，關鍵在得力的細胞缺乏病人能否度過危險期，關鍵在得力的預防感染措施上。如果控制感染，爭取到粒細預防感染措施上。如果控制感染，爭取到粒細胞回升的機會，則預后良好。只有全方位控制胞回升的機會，則預后良好。只有全方位控制感染，防止感染引起的后患，才能贏得時間提感染，防止感染引起的后患，才能贏得時間提升白細胞總數(shù)及粒細胞絕對值，從而使本病得升