劉渡舟談小柴胡湯的加減證治

1、無(wú)劉渡舟談小柴胡湯的加減證治劉渡舟談小柴胡湯的加減證治( (一一) )柴胡加桂枝湯柴胡加桂枝湯本方治少陽(yáng)病兼見(jiàn)頭痛、發(fā)熱、脈浮等太陽(yáng)表證，為小柴胡湯減去人參之礙表，加桂枝微發(fā)其汗而成。又能治少陽(yáng)證兼有心悸、氣上沖之證。張某，女，59 歲。患風(fēng)濕性心臟病。初冬感冒，發(fā)熱惡寒，頭痛無(wú)汗，胸脅發(fā)滿(mǎn)，心悸。時(shí)覺(jué)有氣上沖于喉，此時(shí)則更覺(jué)煩悸不安，脈結(jié)。辨證：少陽(yáng)不和，復(fù)感風(fēng)寒，且挾沖氣上逆。治法：兩解少陽(yáng)、太陽(yáng)，兼平?jīng)_氣。處方：用小柴胡湯與桂枝湯合方。服三劑則諸證得安。( (二二) )柴胡加芍藥湯柴胡加芍藥湯本方治少陽(yáng)病兼見(jiàn)腹中痛，且有拘攣之感，按其腹肌而如條索狀，此乃因肝脾不和，血脈拘攣所致。為小柴胡

2、湯減去苦寒之黃芩，加平肝緩急而疏利血脈的芍藥而成， 又能治療婦女氣血不和的月經(jīng)不調(diào)與痛經(jīng)等證。郝某，女，學(xué)生，22 歲。肝氣素郁，經(jīng)常胸脅發(fā)滿(mǎn)，胃脘作痛，月經(jīng)來(lái)潮時(shí)，則小腹拘攣?zhàn)魍矗}弦細(xì)且直，舌苔薄白。辨證：肝氣郁結(jié)，血脈不和。肝氣郁則疏泄不利而胸脅發(fā)滿(mǎn)，胃脘作痛；血脈不和則痛經(jīng)而小腹拘攣。治法：疏肝和血止痛。無(wú)處方：柴胡 12 克 赤白芍各 6 克 甘草 6 克 黨參 6 克 生姜 10 克 半夏 10 克 當(dāng)歸尾 10 克 澤蘭 6 克。連服六劑，諸證即愈。( (三三) )柴胡桂枝湯柴胡桂枝湯本方為小柴胡湯與桂枝湯的合方。治外有表證而見(jiàn)“肢節(jié)煩疼”，內(nèi)有少陽(yáng)氣郁而見(jiàn)“心下支結(jié)”。故在小柴

3、胡湯中加桂枝、芍藥，使其外和營(yíng)衛(wèi)，內(nèi)調(diào)氣血，而病可愈。根據(jù)傷寒論的治療精神，余用本方治療下述三種病癥每可取效。1.治早期肝硬化 肝病患者，日久不愈，由氣及血，由經(jīng)及絡(luò)，而出現(xiàn)腹脹，脅痛如刺，面色黧黑，脈來(lái)沉弦，舌質(zhì)紫暗，邊有瘀斑等證。化驗(yàn)檢查，見(jiàn)白蛋白、球蛋白的比例倒置，麝香草酚濁度指數(shù)升高。臨床診斷為早期肝硬化。用柴胡桂枝湯減去人參、大棗之補(bǔ)，另加鱉甲、牡蠣、紅花、茜草、土鱉蟲(chóng)等專(zhuān)治肝脾血脈瘀滯、軟堅(jiān)消痞之藥，有較好的效果。2.治關(guān)節(jié)炎兼肝氣郁 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，有肢節(jié)煩疼，同時(shí)又因挾有肝氣郁而胸脅苦滿(mǎn)，或者脅背作痛等證，用柴胡桂枝湯療效滿(mǎn)意。3.治肝氣竄 肝氣竄為民間土語(yǔ)而未見(jiàn)醫(yī)籍記載。其

4、證是自覺(jué)有一股氣流在周身竄動(dòng)，或上或下、或左或右，凡氣竄之處，則有疼痛和發(fā)脹之感，此時(shí)患者用手拍打疼處，則伴有噯氣、打嗝，隨之則其證得以緩解。此病多屬現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂的神經(jīng)官能癥一類(lèi)，以老年婦女為多見(jiàn)。初遇此證，使用逍遙散、柴胡疏肝散一類(lèi)，效果都不理想。后想出柴胡桂枝湯法，可兩調(diào)營(yíng)衛(wèi)氣血，而能獨(dú)切病情，試之果然有效，至今已治愈數(shù)人。無(wú)( (四四) )柴胡去半夏加栝蔞根湯柴胡去半夏加栝蔞根湯本方為小柴胡湯去半夏，并增益人參劑量，并加天花粉而成。治少陽(yáng)病兼胃中津液耗傷而見(jiàn)口渴欲飲、舌紅苔薄黃等癥。臨床使用，每于小柴胡湯中去半夏、生姜之燥，加天花粉以及麥冬、沙參等以滋津養(yǎng)液；若其人津氣兩傷、口渴為甚，則

5、宜加重方中人參的劑量。本方亦治“糖尿病”辨證屬少陽(yáng)不和，胃熱津傷者。( (五五) )柴胡加茯苓湯柴胡加茯苓湯本方為小柴胡湯去黃芩加茯苓而成。 治少陽(yáng)三焦不利， 水邪內(nèi)停為患，癥見(jiàn)：小便不利，心下悸動(dòng)不安，脈弦，舌苔水滑并具有少陽(yáng)病主證者。故于小柴胡湯內(nèi)去苦寒之黃芩以免傷陽(yáng)，可加茯苓、澤瀉以利小便，使水邪去則愈。此方若再加白術(shù)，亦治小便不利，大便作瀉，口渴，心煩等證。由此可見(jiàn)，口渴一證，有津少和津聚之分，應(yīng)從小便利與不利，舌苔薄黃與舌苔水滑上加以區(qū)分鑒別。( (六六) )柴陷合方柴陷合方本方由小柴胡湯與小陷胸湯合方去人參而成。 治少陽(yáng)不和兼見(jiàn)胸?zé)嵝臒?、大便不暢、脈數(shù)而滑等癥。又能治痰氣火熱交郁的

6、胸痛、心下痛等證。服藥后大便每多夾有黃涎，為病去之征。楊某，男，25 歲。因奮勇救火，吸入亞硝酸鹽類(lèi)的氣體而中毒。癥見(jiàn)：胸滿(mǎn)憋氣，心下疼痛，口苦，時(shí)時(shí)泛惡，大便已五日未行。脈弦滑，舌苔黃白而略厚。住院注射美蘭并輸氧氣搶救。無(wú)辨證：此為肝之氣機(jī)不利，痰氣交郁于上、中二焦，故胸滿(mǎn)及心下疼痛；少陽(yáng)火郁，是以口苦而又時(shí)時(shí)作嘔；大便五日未行，則六腑之氣不得通順，是以舌苔黃膩而不退。治法：疏解肝膽氣郁，兼利痰火之結(jié)。處方； 柴胡 12 克 黃芩 10 克 半夏 10 克 黃連 10 克 糖瓜蔞 50 克 炙甘草 6 克 黨參 6 克 枳實(shí) 6 克。 服藥后， 大便得下， 排出黏液物較多，隨之心胸頓覺(jué)爽快，

7、口苦乃減，嘔吐得除。在中西醫(yī)配合治療下，終于轉(zhuǎn)危為安。( (七七) )柴胡姜味湯柴胡姜味湯本方為小柴胡湯減人參、大棗、生姜，加干姜、五味子而成。治少陽(yáng)不和兼寒飲束肺，肺氣不溫，津液不布而致咳嗽，舌苔白潤(rùn)，脈弦而緩之證。此方與柴陷合方相較，一治痰熱，一治寒飲，兩相對(duì)照則前后呼應(yīng)。( (八八) )大柴胡湯大柴胡湯本方由小柴胡湯減人參、甘草，加大黃、枳實(shí)、芍藥而成。治膽胃熱實(shí)，氣機(jī)受阻，疏泄不利而見(jiàn)大便秘結(jié)，胃脘疼痛，急不可待，且嘔吐不止，口苦為甚，郁郁微煩，兩脅脹痛，脈弦有力，舌苔黃膩等癥。故不用參、草之補(bǔ)，而加大黃、枳實(shí)、芍藥之瀉，以?xún)山馍訇?yáng)、陽(yáng)明之邪。臨床用以治療急性膽囊炎、膽石癥、急性胰腺炎

8、、急性闌尾炎及其他急腹癥而辨證屬少陽(yáng)不和、陽(yáng)明熱實(shí)者，每可取效，已被中西醫(yī)所公認(rèn)。無(wú)趙某，女，13 歲?；急囚恢?，大便秘結(jié)，胸脅發(fā)滿(mǎn)，口苦多嘔，脈弦滑，舌苔黃。曾服龍膽瀉肝湯不效。辨證：肝胃火盛，迫血上行。治法：瀉肝胃之火，涼血而止衄。處方：柴胡 10 克 黃芩 6 克 大黃 6 克 白芍 12 克 丹皮 12 克 枳實(shí) 6克 生牡蠣 12 克 玄參 12 克。服一劑后，大便通暢，鼻衄未發(fā)，照方又服一劑而瘳。李某，女，20 歲。產(chǎn)后 20 天，因與鄰人爭(zhēng)吵，氣惱之余而發(fā)病。癥見(jiàn)：精神失常，或罵人摔物，或瞋目握拳，但不付諸行動(dòng)?？谥心钅钣性~，時(shí)或叫唱。煩躁不寐，七晝夜目不交睫，而精神不疲。西醫(yī)

9、治用“冬眠靈”等藥，未能取效?；颊邇赡堪l(fā)直，躁動(dòng)不安，其家屬稱(chēng)已數(shù)日不解大便，惡露亦停。脈弦滑有力，舌絳而苔黃膩。辨證：氣火交郁，兼有瘀滯，肝胃皆實(shí)之證。治法：舒肝瀉胃，活血化瘀。處方： 柴胡 12 克 大黃 10 克 枳殼 10 克 丹皮 12 克 桃仁 12 克 赤芍10 克 山梔 10 克 菖蒲 10 克 郁金 10 克 香附 10 克 半夏 10 克 竹茹10 克 生姜 12 克 陳皮 10 克。僅服一劑，則瀉下黏膩黑色的糞便甚多。當(dāng)夜即能入睡，且呼之不醒，竟有一日之久。寤而神志恢復(fù)，惡露亦下，從此病愈。( (九九) )柴胡加芒硝湯柴胡加芒硝湯本方由小柴胡湯劑量的一半，另加芒硝而成。治

10、少陽(yáng)不和兼有胃中燥熱而見(jiàn)傍晚發(fā)潮熱，兩脅不適，口苦心煩等證。故用本方和解少陽(yáng)兼無(wú)以調(diào)和胃中燥熱，然瀉下之力為緩，不及大柴胡湯之峻。所用芒硝，在藥煎好去滓后，于藥湯內(nèi)化開(kāi)，再煮一二沸，下火后服用。( (十十) )柴胡桂枝干姜湯柴胡桂枝干姜湯本方由小柴胡湯減人參、大棗、半夏、生姜，加干姜、桂枝、牡蠣、天花粉而成。 治膽熱脾寒， 氣化不利， 津液不滋所致腹脹， 大便溏瀉，小便不利，口渴心煩，或脅痛控背，手指發(fā)麻，脈弦而緩，舌淡苔白等癥。故用本方和解少陽(yáng)兼治脾寒，與大柴胡湯和解少陽(yáng)兼治胃實(shí)相互發(fā)明，可見(jiàn)少陽(yáng)為病影響脾胃時(shí)，需分寒熱虛實(shí)不同而治之。余在臨床上用本方治療慢性肝炎，肝膽余熱未盡而又伴有太陰脾

11、家虛寒，癥見(jiàn)脅痛、腹脹、便溏、泄瀉、口干者，往往有效。若糖尿病而見(jiàn)少陽(yáng)病證的，本方亦極合拍。劉某，男，35 歲。緣患肝炎住某傳染病醫(yī)院。突出的癥狀是腹脹殊甚，尤以午后為重，坐臥不安，無(wú)法可解，遂延余會(huì)診。切其脈弦緩而軟，視其舌質(zhì)淡嫩而苔白滑。問(wèn)其大便情況，則每日兩三行，溏薄而不成形，小便反少，且有口渴之證。辨證：肝病及脾，中氣虛寒，故大便雖溏，而腹反脹。此病單純治肝、治脾則無(wú)效。治法：疏利肝膽，兼溫脾寒。處方：柴胡 10 克 黃芩 6 克 炙甘草 6 克 桂枝 6 克 干姜 6 克 花粉12 克 牡蠣 12 克。連服五劑而腹脹痊愈，大便亦轉(zhuǎn)正常。后用調(diào)肝和胃之藥而善后。( (十一十一) )柴胡

12、加龍骨牡蠣湯柴胡加龍骨牡蠣湯無(wú)本方由小柴胡湯減甘草，加桂枝、茯苓、大黃、龍骨、牡蠣、鉛丹而成。治少陽(yáng)不和，氣火交郁，心神被擾，神不潛藏而見(jiàn)胸滿(mǎn)而驚、譫語(yǔ)、心煩、小便不利等癥，故用本方開(kāi)郁泄熱，鎮(zhèn)驚安神。臨床對(duì)小兒舞蹈病、精神分裂癥、癲癇等，凡見(jiàn)上述證候者，使用本方往往有效。惟方中鉛丹有毒，用時(shí)劑量宜小，不宜久服，且當(dāng)以紗布包裹扎緊入煎，以保證安全。一男孩，患小兒舞蹈癥，久治不愈。肢體躁動(dòng)不安，夜間少寐而煩，脈來(lái)弦滑，舌苔黃膩。辨證：肝膽氣火交迸而陽(yáng)氣不潛。處方： 柴胡加龍骨牡蠣湯原方。 服藥三劑后， 煩躁得安， 病減而能寐。遂去鉛丹加生鐵落，再進(jìn)三劑而康復(fù)。以上概括介紹了柴胡湯類(lèi)的加減證治。除

13、主方小柴胡湯外，雖又列舉十多方，仍為舉一反三而設(shè)，不能盡全。其中也參以個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)，如以下四個(gè)附方的內(nèi)容則多為個(gè)人的體會(huì)，故與傷寒論所載也不盡全合。( (十二十二) )柴胡解毒湯柴胡解毒湯本方由小柴胡湯減人參、甘草、大棗，加茵陳、土茯苓、鳳尾草、草河車(chē)而成。 治肝膽濕熱日久成毒， 蘊(yùn)郁不解而見(jiàn)肝區(qū)疼痛、 厭油喜素、多嘔、體疲少力、小便黃短、舌苔厚膩等癥。肝功化驗(yàn)則以單項(xiàng)轉(zhuǎn)氨酶增高為多見(jiàn)。證為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，所以辨證的關(guān)鍵在于舌苔膩與小便黃短。 本方是我臨床多年所總結(jié)出的經(jīng)驗(yàn)之方， 可疏肝利膽， 清熱解毒，利尿滲濕，用于上述證候，療效頗為顯著。無(wú)( (十三十三) )三石解毒湯三石解毒湯本方由柴胡解毒湯

14、加生石膏、滑石、寒水石、雙花、竹葉而成。治肝炎患者濕熱之邪較柴胡解毒湯證為重，大有痹郁不開(kāi)之勢(shì)。除見(jiàn)上述肝炎證候外，其人還見(jiàn)面色黧黑，或者面帶油垢，雖患肝病，然體重非但不減，且有所增，背臂時(shí)發(fā)酸麻脹痛，舌苔厚膩，且服藥難于褪落，脈弦緩等癥。故用本方清熱解毒，降轉(zhuǎn)氨酶，兼退舌苔。關(guān)于這個(gè)方子，還有一段醫(yī)話(huà)可述。1977 年，我在某地開(kāi)門(mén)辦學(xué)時(shí)，曾診一名慢性肝炎患者， 見(jiàn)其舌苔厚膩， 小便黃短， 遂予柴胡解毒湯，似成竹在胸，料其必效。豈知服藥六劑，諸證未減，膩苔依舊。轉(zhuǎn)予方中增入芳香化濁之品， 仍無(wú)濟(jì)于事， 竟幾易其方， 幾經(jīng)失敗。 閱 溫病條辨治暑溫的三石湯，乃是微苦辛寒兼芳香之法，用辛涼以清熱

15、透邪，芳香以敗毒化濁，對(duì)濕熱膠結(jié)，熱重于濕者頗為適宜，且與此證也甚合拍。遂將柴胡解毒湯與三石湯合方化裁，患者僅服藥三劑，膩苔即退，而諸證也減，此即三石解毒湯之由來(lái)?？梢?jiàn)書(shū)不可不讀，而病也不可不看，讀書(shū)與診病相結(jié)合，才會(huì)有所提高與發(fā)展。( (十四十四) )柴胡茵陳蒿湯柴胡茵陳蒿湯本方由小柴胡湯減人參、甘草、大棗，加茵陳、大黃、梔子而成。治濕熱之邪蘊(yùn)郁肝膽， 膽液疏泄失常， 發(fā)為黃疸， 癥見(jiàn)： 一身面目悉黃，色亮有光，身熱心煩，口苦欲嘔，惡聞葷腥，體疲不支，脅疼胸滿(mǎn)，不欲飲食，小便黃澀，大便秘結(jié)，口渴腹脹，舌苔黃膩，脈來(lái)弦滑等，實(shí)即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂之急性黃疸性肝炎。本方有清利肝膽濕熱之功，對(duì)于此證，往

16、往數(shù)劑即可收效。但黃疸雖退，而小便黃赤未已，或大便無(wú)灰白未能變黃，仍不可過(guò)早停藥，應(yīng)以徹底治愈為限，以免病情反復(fù)而不愈。( (十五十五) )柴胡鱉甲湯柴胡鱉甲湯本方由小柴胡湯減大棗，加鱉甲、牡蠣、丹皮、赤芍而成。治少陽(yáng)不和兼見(jiàn)氣血瘀滯所致脅下痞硬、肝脾腫大等癥，故去大棗之壅塞，而加活血化瘀、軟堅(jiān)消痞之藥。對(duì)兼有低熱不退者，于方中減去人參、生姜、半夏也每能收效。王某，男，32 歲?；悸愿窝?，癥見(jiàn)肝脾腫大，心煩口渴，夜不成寐，腹脹而大便干燥。脈弦細(xì)而數(shù)，舌質(zhì)紅絳而無(wú)苔。辨證：陰虛陽(yáng)亢，血脈瘀滯，故口渴，心煩而寐差。脈弦細(xì)數(shù)，舌紅絳，亦為陰虛之確征。處方：柴胡 6 克 鱉甲 15 克 牡蠣 15 克 丹皮 10 克 赤芍 10 克 花粉10 克 麥冬 10 克 生地 10 克 紅花 6 克 茜草 6 克以此方加減進(jìn)退，約服 60 余劑，病情逐漸好轉(zhuǎn)，終于治愈。( (十六十六) )柴白湯柴白湯本方由小柴胡湯減半夏、生姜，加生石膏、知母、粳米而成。治療少陽(yáng)不和兼陽(yáng)明熱盛而見(jiàn)大熱、 大煩、 大渴， 汗出而大便不秘， 舌苔黃，口中干燥等癥。對(duì)“三陽(yáng)合病”而以煩熱、口渴為甚的，當(dāng)屬首選之方。秦某，男，30 歲。因患高燒就診，患者體溫持續(xù)在 39.640，西醫(yī)檢查：心肺正常，肝脾未觸及，肥達(dá)反應(yīng)陰性，未找到瘧原蟲(chóng)，用過(guò)多種抗生素