疑難病例討論記錄

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上疑難病例討論記錄 討論時(shí)間：2013.02.16 地點(diǎn)：兒科醫(yī)辦室 參加人員：副主任醫(yī)師張XX；主治醫(yī)師：姚XX；住院醫(yī)師：XXX 討論內(nèi)容；兒科*床茍亞瓊1.急性喘息性支氣管肺炎 重癥，2.營養(yǎng)不良度病案。匯報(bào)病歷：住院醫(yī)師王彩弟。 1.患者茍XXX，女，月，因間斷痙攣性咳嗽、痰鳴3天，喘息、氣促、精神反應(yīng)差加重1天于*年*月*日*時(shí)入院。住院治療*天。 2.現(xiàn)病史：患兒于入院前3天因感冒后出現(xiàn)陣發(fā)性痙攣性咳嗽、痰鳴，精神及食欲差，病后口服“頭孢氨芐，小兒止咳化痰顆粒”（具體藥物劑量不詳）等治療2天，效果不佳，今日患兒咳嗽、痰鳴、喘息、氣促加重，嗜睡、精神反應(yīng)差，哺

2、乳減少來診，發(fā)病過程中無嘔吐、腹瀉、發(fā)紺、呼吸困難及抽風(fēng)、昏迷癥狀，以“急性喘息性支氣管肺炎”收住本科。 3.既往史：無傳染病接觸史，無外傷手術(shù)史，無輸血史，無過敏史。曾因早產(chǎn)兒32周，極低出生體重兒（其母患妊高癥）在寶雞市婦幼保健院住院治療1月出院。生后50余天患肺炎再次在寶雞市婦幼保健院住院10天，本次住院前10天曾因痙攣性咳嗽以支氣管肺炎在寶雞市婦幼保健院住院治療5天好轉(zhuǎn)出院。 4.體格檢查：體溫:37，呼吸:38次/分，心率:140次/分，體重:.5kg。發(fā)育差，營養(yǎng)極差，神志清楚，精神反應(yīng)極差，面色蒼白，表情自然，反應(yīng)遲鈍，哭聲弱小，無脫水貌，無呼吸困難，無三凹征。皮膚顏色蒼白，彈性

3、差，無皮疹、紫斑及黃染。淺表淋巴結(jié)未捫及。頭顱外觀無畸形，前囟未閉，大小:2cm×cm，張力不高，頭發(fā)稀疏、黃，雙上眼瞼無下垂，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑mm，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無分泌物；無乳突紅腫。唇無發(fā)紺，唇周無紫紺，咽部充血，頸軟，氣管居中，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，節(jié)律規(guī)則，無吸氣性三凹征。雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音及中小水泡音。心率次/分，心音低鈍，節(jié)律整齊，未聞及病理性雜音，腹部外觀平坦，臍無滲液，未見腸型及蠕動(dòng)波。腹部柔軟，腹壁下脂肪厚.3cm，無壓痛、反跳痛，未捫及包塊。肝臟肋下cm，劍突下cm，脾臟肋下未捫及。腸鳴音正常，無氣過水聲、金屬聲。脊柱無畸形

4、，活動(dòng)度正常，四肢關(guān)節(jié)無紅腫，無雙下肢水腫。肢端暖，甲床紅潤。肛門無畸形，泌尿外生殖器無畸形。神經(jīng)系統(tǒng):腹壁反射正常，膝反射正常，雙側(cè)巴氏征陰性。布氏征陰性，雙側(cè)克氏征陰性。 5.輔助檢查：血常規(guī)示：WBC：11.29×109/L，HGB：126g/L，NEUT#：3.16×109/L，NEUT%：27.29%，LYMPH%：66.74%，MONO%：4.94%。心肌酶示：AST：70U/L，CK：200U/L，LDH：309U/L，CK-MB：34U/L，HBDH：278U/L。肺炎支原體（-）。尿糞常規(guī)未見明顯異常。胸部X線拍片示：支氣管肺炎。 初步診斷：1.急性喘息性

5、支氣管肺炎 重癥2.營養(yǎng)不良度。入院后治療原則*效果及存在治療疑難重點(diǎn)問題。 討論目的；1；明確診斷；2；治療原則、主要藥物及注意事項(xiàng)。 XXX住院醫(yī)師；根據(jù)患兒病史，間斷非痙攣性咳嗽、痰鳴、喘息、氣促，結(jié)合輔助檢查。喘息性支氣管肺炎多見于1-6個(gè)月的小嬰兒，以喘憋、三凹征和氣促為臨床特點(diǎn)。診斷：1.急性喘息性支氣管肺炎 重癥 2.營養(yǎng)不良度診斷成立。治療維持原方案，同意目前的治療。 XXX住院醫(yī)師：根據(jù)患兒出生史及病史，間斷非痙攣性咳嗽、痰鳴、喘息、氣促，結(jié)合輔助檢查，診斷：1.急性喘息性支氣管肺炎 重癥 2.營養(yǎng)不良度診斷成立。 XX住院醫(yī)師：根據(jù)患兒間斷非痙攣性咳嗽、痰鳴、喘息、氣促。診

6、斷成立。治療維持原方案，同意上述治療。喘息性支氣管肺炎應(yīng)與支氣管哮喘鑒別。支氣管哮喘：多見于年長兒，呈反復(fù)發(fā)作，突然出現(xiàn)喘息、呼吸困難，喘息發(fā)作可 與感染無關(guān)，也可由感染誘發(fā)，雙肺可聞及喘鳴音，多無濕性啰音，應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑可使喘息迅速緩解。 XXX主治醫(yī)師：根據(jù)病史及體查、結(jié)合輔助檢查診斷無異議。觀察病情變化。喘息性支氣管肺炎應(yīng)與原發(fā)性肺結(jié)核鑒別。原發(fā)性肺結(jié)核：常伴有喘息，可聞及哮鳴音，可根據(jù)結(jié)核接觸史、結(jié)核中毒癥狀、結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)和胸部X線改變予以鑒別。治療維持原方案，同意上述治療。 XXX副主任醫(yī)師：以上諸位醫(yī)師均已闡明，根據(jù)患兒病史及表現(xiàn)，診斷成立，治療全面，氨茶堿、酚妥拉明、硫酸鎂平喘，低流量吸氧。對喘息性支氣管肺炎，早產(chǎn)兒，低出生