臨床補(bǔ)液和酸堿平衡11

1、寧鄉(xiāng)縣中醫(yī)醫(yī)院寧鄉(xiāng)縣中醫(yī)醫(yī)院 水和電解質(zhì)是體液的主要成分； 肌肉組織含水較多（75%-80%）； 脂肪組織含水較少（10%-30%）；體液含量體重的體重的60%體重的體重的55%男女 體液細(xì)胞內(nèi)液2/3細(xì)胞外液1/3血管內(nèi)液血管內(nèi)液組織間液男：體重的40%女：體重的35%體重的體重的15%體重的體重的5% 一.臨床補(bǔ)液-量 二.臨床補(bǔ)液-質(zhì) 三.臨床補(bǔ)液-補(bǔ)鈉 四.臨床補(bǔ)液-補(bǔ)鉀 五.臨床補(bǔ)液-補(bǔ)鈣 六.臨床補(bǔ)液-補(bǔ)鎂 七.臨床補(bǔ)液-補(bǔ)磷 失水是指體液丟失所造成的體液容量不足。根據(jù)水電解質(zhì)丟失的比例和性質(zhì)，臨床上分為高滲性失水、等滲性失水、低滲性失水。 1.病因：消化道丟失，體液?jiǎn)适г诟腥緟^(qū)或

2、軟組織內(nèi)。 2.臨床表現(xiàn)：惡心、厭食、乏力、少尿等，但不口渴。 3.診斷：根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)?？傻贸鲈\斷 4.治療：治療原發(fā)病。補(bǔ)充等滲溶液為主，首選0.9%的氯化鈉液，但長(zhǎng)期使用可引起高氯性酸中毒。 1.病因：補(bǔ)充水分過(guò)多；腎丟失。 2.臨床表現(xiàn)：惡心、嘔吐、頭暈、視覺(jué)模糊、軟弱無(wú)力、起立時(shí)容易暈倒。 3.診斷：如病人有上述特點(diǎn)的體液丟失病史和臨床表現(xiàn)可初步診斷。進(jìn)一步檢查包括：尿液檢查;血鈉測(cè)定;紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容、血尿素氮值均有升高。 4.治療：積極處理致病原因。補(bǔ)充高滲溶液為主。 1.病因：水?dāng)z入不足；水丟失過(guò)多。 2.臨床表現(xiàn)：輕度缺水除口渴外，無(wú)其他癥狀；中度缺水者

3、有極度口渴，乏力，尿少，尿比重增高；重度缺水者除上述癥狀外，出現(xiàn)躁狂、幻覺(jué)、譫妄等。 3.診斷：病史和臨床表現(xiàn)有助于高滲的診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查包括：尿比重高；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容輕度升高；血鈉濃度升高，在150mmol/l以上。 4.治療：補(bǔ)水為主，補(bǔ)鈉為輔，經(jīng)口、鼻飼者可直接補(bǔ)充水分，經(jīng)靜脈者可補(bǔ)充5%葡萄糖液、 5%葡萄糖氯化鈉液，0.9%氯化鈉，適當(dāng)補(bǔ)充鉀鹽和堿性液體。 補(bǔ)液量繼續(xù)丟失水量繼續(xù)丟失水量累積丟失水量累積丟失水量生理需要水量生理需要水量一.生理需要量 除外其他所有因素，一般禁食情況下，每天生理需要水量為20002500ml。 1.根據(jù)體重調(diào)整。 2.根據(jù)體溫，大于3

4、7攝氏度，每升高一度，約多補(bǔ)500ml。 3.特別的丟失：胃腸減壓；腹瀉；腸瘺；膽汁引流；各種引流管；呼吸機(jī)支持（經(jīng)呼吸道蒸發(fā)增多） （一）臨床補(bǔ)液-量需水量：男：體重60%（1-142/鈉濃度） 女：體重55%（1-142/鈉濃度）需補(bǔ)液量=需水量+生理需要量1500ml首次補(bǔ)首次補(bǔ)1/22/3丟失量，再根據(jù)脫水表現(xiàn)重新估計(jì)。丟失量，再根據(jù)脫水表現(xiàn)重新估計(jì)。 1.糖 一般指葡萄糖，250300g 5% GS 規(guī)格 100ml： 5g， 250ml： 12.5g， 500ml： 25g 10%GS 規(guī)格 100ml： 10g， 250ml： 25g， 500ml： 50g 2.鹽 一般指氯化鈉

5、，45g 0.9% NS 規(guī)格 100ml： 0.9g 250ml： 2.25g 500ml： 4.5g 3.鉀，一般指氯化鉀，34g 10%氯化鉀溶液，規(guī)格：10ml：1g 一般10%氯化鉀注射液10-15ml加入萄糖注射液500ml，即濃度不超過(guò)0.3%。 4.一般禁食時(shí)間3天內(nèi)，不用補(bǔ)蛋白質(zhì)、脂肪。大于3天，每天應(yīng)補(bǔ)蛋白質(zhì)，脂肪。 正常血鈉135145mmol/L低鈉的臨床表現(xiàn)： 1.體重缺Nacl 0.5 g/kg,出現(xiàn)疲乏、眩暈、甚至?xí)炟剩?2.體重缺Nacl 0.5-0.75 g/kg，出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐、脈搏加快、血壓下降； 3.體重缺Nacl 0.75-1.25 g/kg，出

6、現(xiàn)意識(shí)障礙、痙攣，最嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)昏迷甚至死亡。補(bǔ)鈉量mmol =142-測(cè)定鈉值體重(kg)0.6（女性為0.5）補(bǔ)鈉量（g）=補(bǔ)鈉量mmol/1000質(zhì)量濃度58.5 1/2+生理需要量4.5g輸鈉的安全濃度： 3-5% 開(kāi)始補(bǔ)充1/2丟失鈉，復(fù)查血鈉后再評(píng)估。 體內(nèi)鉀總含量 98%存在于細(xì)胞內(nèi)液； 2% 存在于細(xì)胞外液 正常血鉀濃度為3.55.5mmol/L 1.肌無(wú)力：先是四肢無(wú)力，以后可延及軀干及 呼吸肌 2.腸麻痹：厭食，惡心，嘔吐和腹脹等癥狀 3.心臟受累：主要表現(xiàn)在傳導(dǎo)阻滯及節(jié)律異常，出現(xiàn)T波降低，變平或倒置，ST段降低，QT間期延長(zhǎng) 嚴(yán)重低鉀的最大危險(xiǎn)是發(fā)生心臟驟停。嚴(yán)重低鉀的最

7、大危險(xiǎn)是發(fā)生心臟驟停。低鉀的表現(xiàn) 1.表現(xiàn)無(wú)特異性，可有神志模糊，感覺(jué)異常，和肢體軟弱無(wú)力； 2.微循環(huán)障礙：如皮膚蒼白，發(fā)冷及紫青，低血壓等； 3.最危險(xiǎn)的高血鉀可使心室顫動(dòng)或心室靜心室顫動(dòng)或心室靜止止； 4.典型的心電圖：T波高尖，P波波幅下降。 高鉀的表現(xiàn) 補(bǔ)鉀原則： 補(bǔ)鉀以口服補(bǔ)較安全，尤其是腎功能障礙患者。 補(bǔ)鉀的速度不宜快。每升輸液量40mmol，緩慢滴入，一般20mmol/h。 見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。尿量在40ml/h。細(xì)胞外液鉀離子總含量?jī)H為60mmol 左右，輸入不能過(guò)快，一定要見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。 濃度一般1000ml 液體中不超過(guò)3g-3 。 鎂離子能促進(jìn)鉀的吸收，可予1:1的比例輸液。 某些

8、藥物如胰島素、鈣劑能促進(jìn)細(xì)胞外鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。 禁食糖尿病病人需入葡萄糖營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，葡萄糖+胰島素。血糖應(yīng)控制在10mmol/L左右。 體內(nèi)鈣以磷酸鈣和碳酸鈣的形式存在骨骼肌中。細(xì)胞外液的鈣僅占總鈣的0.1% 正常血鈣的濃度為2.252.75 mmol/L 低鈣的臨床表現(xiàn)：與神經(jīng)肌肉的興奮性升高有關(guān)，表現(xiàn)容易激動(dòng)，口周和指尖麻木。針刺感，手足抽搐，肌肉痛等。 診斷：血鈣小于2mmol/L 治療：10%葡萄糖酸鈣10-20ml 或5%氯化鈣10ml。3-4h復(fù)查血鈣一次。 約半數(shù)的鎂存在于骨骼中，其余幾乎都在細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞外液中僅有1%。 正常血鎂濃度為 0.701.10 mmol/l 低鎂的臨床表現(xiàn)

9、：與鈣缺乏很相似，肌震顫，手足搐溺，鎂負(fù)荷實(shí)驗(yàn)具有診斷價(jià)值。 低鎂的治療：可按0.25mmol/（kg.d）的劑量補(bǔ)充鎂鹽，60kg體重的可補(bǔ)25%硫酸鎂15ml，重癥者可按1mmol/（ kg.d ）補(bǔ)充鎂鹽。完全糾正鎂缺乏需要很長(zhǎng)的時(shí)間，因此在解除癥狀后仍應(yīng)每天補(bǔ)硫酸鎂5-10ml，持續(xù)1-3周； 成人體內(nèi)含磷約700-800g，約85%存在于骨骼中，其余存在于軟組織內(nèi)，細(xì)胞外液含磷僅2g 正常血磷濃度為 0.961.62 mmol 低磷的臨床表現(xiàn)：缺乏特異性， 輕度：神經(jīng)肌肉癥狀，如頭暈，厭食，肌無(wú)力； 重度：可有抽搐，精神錯(cuò)亂，昏迷，甚至呼吸肌無(wú)力致死亡。 治療：需要警惕，采取預(yù)防措施

10、； 長(zhǎng)期輸液者每天應(yīng)補(bǔ)充磷10mmol 酸堿平衡失調(diào)酸堿平衡失調(diào) 體液體液酸堿度酸堿度相對(duì)恒定相對(duì)恒定是維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的重要組成部分之一。 機(jī)體自動(dòng)維持體內(nèi)酸堿相對(duì)穩(wěn)定的過(guò)程，稱(chēng)為酸堿平衡酸堿平衡。 因機(jī)體出現(xiàn)酸堿超負(fù)荷、嚴(yán)重不足或調(diào)節(jié)機(jī)制障礙，導(dǎo)致體內(nèi)酸堿穩(wěn)態(tài)破壞，稱(chēng)為酸堿平衡紊亂或酸堿失衡酸堿平衡紊亂或酸堿失衡。 正常人動(dòng)脈血正常人動(dòng)脈血pH 為為7.35-7.45 腎臟調(diào)節(jié)。腎通過(guò)改變排出固定酸及保留堿性物質(zhì)的量，來(lái)維持正常濃度，使血漿PH不變。 PH緩沖系統(tǒng)。血液中最重要的緩沖系統(tǒng)是碳酸氫鹽，其作用依賴(lài)于肺。 肺的調(diào)節(jié)。通過(guò)調(diào)節(jié)呼吸的深度和速度，控制排除CO2的量來(lái)調(diào)節(jié)體內(nèi)酸堿度。反應(yīng)

11、代謝因素，反應(yīng)代謝因素，的原發(fā)減少或增加，的原發(fā)減少或增加，可引起代謝性酸中毒或代謝性堿中毒。常值：可引起代謝性酸中毒或代謝性堿中毒。常值： 21 25 mmol/L。原發(fā)減少或增原發(fā)減少或增加，可引起呼吸性酸中毒或呼吸性堿中毒。正加，可引起呼吸性酸中毒或呼吸性堿中毒。正常值：常值：35 45 mmHg。1.1.防治原發(fā)病。防治原發(fā)病。2.2.糾正糾正水、電能質(zhì)代謝紊亂，改善血液循環(huán)。水、電能質(zhì)代謝紊亂，改善血液循環(huán)。3.3.通常通常PH低于低于7.1，考慮補(bǔ)充堿性物質(zhì)，考慮補(bǔ)充堿性物質(zhì):首選首選NaHCO3，其余患者首先給予補(bǔ)液治療觀察。，其余患者首先給予補(bǔ)液治療觀察。 補(bǔ)堿時(shí)特別注意防止糾

12、酸后發(fā)生補(bǔ)堿時(shí)特別注意防止糾酸后發(fā)生: : 低血鉀與低血鈣低血鉀與低血鈣 1. 1. 防治防治原發(fā)病。原發(fā)病。 2. 2. 改善通氣功能。改善通氣功能。 3. 3. 謹(jǐn)慎補(bǔ)堿謹(jǐn)慎補(bǔ)堿: : 最好選用最好選用不含鈉的有機(jī)堿不含鈉的有機(jī)堿 （三羥甲基氨基甲烷）（三羥甲基氨基甲烷） 代堿防治原則代堿防治原則1.1.防治原發(fā)病。防治原發(fā)病。2.補(bǔ)充水和電解質(zhì)，尤其是鈉和鉀。補(bǔ)充水和電解質(zhì)，尤其是鈉和鉀。 呼堿防治原則呼堿防治原則1.防治原發(fā)病。防治原發(fā)病。2.2.使用重復(fù)呼吸面罩來(lái)保持使用重復(fù)呼吸面罩來(lái)保持CO2CO2，謹(jǐn)慎使用，并且，謹(jǐn)慎使用，并且在排除（如低氧血癥、中毒等）其他嚴(yán)重情況后。在排除（如低氧血癥、中毒等）其他嚴(yán)重情況后。 1、充分掌握病史，詳細(xì)檢查病人體征，大多數(shù)水、充分掌握病史，詳細(xì)檢查病人體征，大多數(shù)水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)都能從病史、癥狀及體、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)都能從病史、癥狀及體征中獲得有價(jià)值的信息，得出初步診斷；征中獲得有價(jià)值的信息，得出初步診斷； 2、即刻的實(shí)驗(yàn)室