人身保險傷殘評定標準解讀

1、Stone LiuMD，FLMI，MBA目錄制定背景制定原則傷殘評定標準概況正式發(fā)布版與二次征求意見稿的差異同業(yè)關注問題綜述及討論下一步動態(tài)分析制定背景制定背景中國人民銀行制定，19980714發(fā)布，19990701執(zhí)行；7級，34項，說明文字11條，最高給付100%,最低10%，間隔不定，“全”或“無”公安部交通管理標準化技術委員會制定，20020311發(fā)布，20021201實施，代替GA 35-1992道路交通事故受傷人員傷殘評定；11大部位，1-10級、殘情300余條勞動和社會保障部工傷保險司、20061102發(fā)布、20070501實施，工傷保險條例（國務院令第375號）（2004年）代

2、替GB/T16189-1996職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定，五個門類，1-10級，殘情500余條123制定背景制定背景 操作難、保障范圍窄制定原則制定原則檢視現有流程，刪減無效而繁雜的手續(xù)檢視現有流程，刪減無效而繁雜的手續(xù)制定大方而溫馨的接待動作與目前使用的殘疾標準有一定的兼容性 參考目前國內外多個殘疾標準，符合消費者的需求和保險公司的業(yè)務實踐兼容性原則書寫嚴謹，符合國際慣例和國內現狀 減少殘疾給付項目描述中的模糊詞匯和定性描述，避免人為解釋 細化定量指標，增加項目的可操作性嚴謹性原則科學性原則科學反映殘疾研究的最新進展、- 調整給付項目的高低級別差異，避免“全或無”的賠付情況科學合理覆蓋范圍

3、廣提高服務效率2013年6月8日由中國保險行業(yè)協(xié)會、中國法醫(yī)學會聯合發(fā)布由目錄、前言、評定標準構成標準概況標準概況前言適用范圍術語和定義標準的內容和結構傷殘的評定原則說明（“以上”均包括本數值或本部位）傷殘評定原則先定類別再定等級多處傷殘等級不同按從重，等級相同晉升一級最終定比例標準概況評定標準分類傷殘評定標準的分類1.神經系統(tǒng)的結構和精神功能2.眼，耳和有關的結構和功能3.發(fā)聲和言語的結構和功能4.心血管，免疫和呼吸系統(tǒng)的結構和功能5.消化、代謝和內分泌系統(tǒng)有關的結構和功能6.泌尿和生殖系統(tǒng)有關的結構和功能7.神經肌肉骨骼和運動有關的結構和功能8.皮膚和有關的結構和功能標準概況涵蓋人體八大系

4、統(tǒng)傷殘評定標準的分類1.神經系統(tǒng)的結構和精神功能2.眼，耳和有關的結構和功能3.發(fā)聲和言語的結構和功能4.心血管，免疫和呼吸系統(tǒng)的結構和功能5.消化、代謝和內分泌系統(tǒng)有關的結構和功能6.泌尿和生殖系統(tǒng)有關的結構和功能7.神經肌肉骨骼和運動有關的結構和功能8.皮膚和有關的結構和功能傷殘評定標準的分類分類細項條目數量1.神經系統(tǒng)的結構和精神功能362.眼，耳和有關的結構和功能6573.發(fā)聲和言語的結構和功能3114.心血管，免疫和呼吸系統(tǒng)的結構和功能4155.消化、代謝和內分泌系統(tǒng)有關的結構和功能5226.泌尿和生殖系統(tǒng)有關的結構和功能2407.神經肌肉骨骼和運動有關的結構和功能8988.皮膚和有

5、關的結構和功能232Total33281標準概況評定標準的分類細項和條目數量傷殘評定標準的分類傷殘評定標準的分類最高級別最高級別最低級別最低級別1.神經系統(tǒng)的結構和精神功能神經系統(tǒng)的結構和精神功能1級級10級級2.眼，耳和有關的結構和功能眼，耳和有關的結構和功能1級級10級級3.發(fā)聲和言語的結構和功能發(fā)聲和言語的結構和功能3級級10級級4.心血管，免疫和呼吸系統(tǒng)的結構和功能心血管，免疫和呼吸系統(tǒng)的結構和功能1級級10級級5.消化、代謝和內分泌系統(tǒng)有關的結構和功能消化、代謝和內分泌系統(tǒng)有關的結構和功能1級級10級級6.泌尿和生殖系統(tǒng)有關的結構和功能泌尿和生殖系統(tǒng)有關的結構和功能1級級10級級7.

6、神經肌肉骨骼和運動有關的結構和功能神經肌肉骨骼和運動有關的結構和功能1級級10級級8.皮膚和有關的結構和功能皮膚和有關的結構和功能1級級10級級標準概況標準概況評定標準各分類的最高與最低級別比較評定標準各分類的最高與最低級別比較傷殘評定標準的分類傷殘評定標準的分類條目條目數量數量1級級 2級級 3級級4級級5級級6級級7級級8級級9級級 10級級1.神經系統(tǒng)的結構和精神功能神經系統(tǒng)的結構和精神功能6211112.眼，耳和有關的結構和功能眼，耳和有關的結構和功能5724677558853.發(fā)聲和言語的結構和功能發(fā)聲和言語的結構和功能1111113224.心血管，免疫和呼吸系統(tǒng)的心血管，免疫和呼吸

7、系統(tǒng)的結構和功能結構和功消化、代謝和內分泌系統(tǒng)有消化、代謝和內分泌系統(tǒng)有關的結構和功能關的結構和功能2232142233116.泌尿和生殖系統(tǒng)有關的結構泌尿和生殖系統(tǒng)有關的結構和功能和功能402317345787.神經肌肉骨骼和運動有關的神經肌肉骨骼和運動有關的結構和功能結構和功能986998910121311118.皮膚和有關的結構和功能皮膚和有關的結構和功能322343544421Total28118192626322530393432標準概況標準概況評定標準各分類的各級別比較評定標準各分類的各級別比較正式發(fā)布版與正式發(fā)布版與二次征求意見稿二次征求意見稿的差異的差

8、異差異差異正式發(fā)布版正式發(fā)布版VS二次征求意見稿（封面及前言）二次征求意見稿（封面及前言） 名稱：正式發(fā)布版無名稱：正式發(fā)布版無“中國保險行業(yè)中國保險行業(yè)”字樣字樣發(fā)布方：聯合中國法醫(yī)學會發(fā)布方：聯合中國法醫(yī)學會正式發(fā)布版無正式發(fā)布版無“意外傷害意外傷害”的定義的定義身體功能的定義無身體功能的定義無“包括心理功能包括心理功能”正式發(fā)布版正式發(fā)布版281項傷殘條目（征求意見稿項傷殘條目（征求意見稿274項）項）正式發(fā)布版確定了傷殘的評定原則正式發(fā)布版確定了傷殘的評定原則傷殘評定標準的分類傷殘評定標準的分類正式版正式版征求意見稿征求意見稿1.神經系統(tǒng)的結構和精神功能神經系統(tǒng)的結構和精神功能332.

9、眼，耳和有關的結構和功能眼，耳和有關的結構和功能653.發(fā)聲和言語的結構和功能發(fā)聲和言語的結構和功能334.心血管，免疫和呼吸系統(tǒng)的結構和功能心血管，免疫和呼吸系統(tǒng)的結構和功能435.消化、代謝和內分泌系統(tǒng)有關的結構和功能消化、代謝和內分泌系統(tǒng)有關的結構和功能556.泌尿和生殖系統(tǒng)有關的結構和功能泌尿和生殖系統(tǒng)有關的結構和功能227.神經肌肉骨骼和運動有關的結構和功能神經肌肉骨骼和運動有關的結構和功能888.皮膚和有關的結構和功能皮膚和有關的結構和功能22Total3331差異差異傷殘評定標準的分類細項條目比較傷殘評定標準的分類細項條目比較差異差異傷殘評定標準的分類細項新增條目傷殘評定標準的分

10、類條目增減等級調整1.神經系統(tǒng)的結構和精神功能002.眼，耳和有關的結構和功能+2; -303.發(fā)聲和言語的結構和功能004.心血管，免疫和呼吸系統(tǒng)的結構和功能+305.消化、代謝和內分泌系統(tǒng)有關的結構和功能006.泌尿和生殖系統(tǒng)有關的結構和功能+307.神經肌肉骨骼和運動有關的結構和功能+2；-128.皮膚和有關的結構和功能+2；-14Total+12；-56差異差異傷殘評定標準的具體條目數量變化差異差異傷殘評定標準的具體條目新增部分傷殘評定標準的具體條目新增部分差異差異差異差異分類細項分類細項具體條目具體條目正式版正式版征求意征求意見稿見稿7.8 肌肉力量肌肉力量功能障礙功能障礙偏癱（一肢

11、肌力小于等于偏癱（一肢肌力小于等于4級級)7級級4級級截癱（一肢肌力小于等于截癱（一肢肌力小于等于4級級)7級級4級級8.1頭頸部皮頭頸部皮膚結構損傷和膚結構損傷和修復功能障礙修復功能障礙頭頸部頭頸部III度燒傷，面積大于等于度燒傷，面積大于等于全身體表面積的全身體表面積的8%2級級1級級頭頸部頭頸部III度燒傷，面積大于等于度燒傷，面積大于等于全身體表面積的全身體表面積的5%，且小于，且小于8%5級級4級級頭頸部頭頸部III度燒傷，面積大于等于度燒傷，面積大于等于全身體表面積的全身體表面積的2%，且小于，且小于5%8級級7級級8.2各部位皮各部位皮膚結構損傷和膚結構損傷和修復功能障礙修復功能

12、障礙軀干及四肢軀干及四肢III度燒傷，面積大于度燒傷，面積大于等于全身皮膚面積的等于全身皮膚面積的20%5級級1級級差異差異傷殘評定標準的具體條目等級調整部分傷殘評定標準的具體條目等級調整部分問題綜述問題綜述關于殘疾標準鑒定機構的問題個、團險產品適用問題？標準的公信力，如何對抗國標？標準如何執(zhí)行？條款中如何體現？條款如何履行說明義務？新舊產品適用問題？新殘標發(fā)布后，如何提高風險防控？人身保險傷殘評定標準對理賠實務的挑戰(zhàn)？全殘的定義？意外險產品責任是否可以設計只賠付意外身故？費率如何計算問題綜述關于殘疾標準鑒定機構的問題鑒定機構的資質？鑒定費用由誰出？關于征求司法鑒定機構推薦名錄（初稿）意見的通

13、知（中保協(xié)發(fā)【2013】128號）-20130730中國法醫(yī)協(xié)會對國內千余家司法鑒定機構進行了初步遴選，現推薦29個?。ㄊ小⒆灾螀^(qū)）的99家具有較好資質的法醫(yī)鑒定機構問題綜述問題綜述個、團險產品適用問題？標準的公信力，如何對抗國標？中保協(xié)相關負責人表示，人身保險傷殘評定標準將以保險行業(yè)自律方式在全行業(yè)推廣使用。保險責任涉及意外傷殘給付的個人保險可使用本標準，保險責任涉及意外傷殘給付的團體保險可參考使用。問題綜述問題綜述標準如何執(zhí)行？條款中如何體現？條款如何履行說明義務？保險條款中約定的傷殘程度評定標準為經國家標準化行政主管部門制定的國家標準，或由國務院有關行政主管部門制定并報國務院標準化行政主

14、管部門備案的行業(yè)標準的，條款內容應包含該標準的全稱、發(fā)布機構、發(fā)文號及標準編號。保險條款中約定的傷殘程度評定標準為行業(yè)標準的，條款內容應包含該評定標準全文，并注明“行業(yè)標準”字樣。問題綜述問題綜述新舊產品適用問題？若新老產品適用不同的殘疾等級標準，可續(xù)保的意外險產品將面臨怎樣處理？若新老產品均適用于新的殘疾等級標準，原定100%賠付的高殘意外險會存在無對應適用條目的問題中保協(xié)有關負責人就人身保險傷殘評定標準答記著問：中保協(xié)有關負責人就人身保險傷殘評定標準答記著問：新標準適用于保險公司新簽發(fā)的保單。從法律上講，條款所新標準適用于保險公司新簽發(fā)的保單。從法律上講，條款所引用的殘疾標準是保險合同的組

15、成部分，消費者和保險公司引用的殘疾標準是保險合同的組成部分，消費者和保險公司依據雙方合同確定權利義務關系。從行業(yè)服務的角度講，對依據雙方合同確定權利義務關系。從行業(yè)服務的角度講，對已生效的保單，我們將引導和指導行業(yè)做好新老保單的過渡已生效的保單，我們將引導和指導行業(yè)做好新老保單的過渡方案，同時做好客戶服務工作。方案，同時做好客戶服務工作。問題綜述問題綜述新殘標發(fā)布后，如何提高風險防控？哪些風險？逆選擇風險：殘疾與既往疾病區(qū)分不清，如脊柱骨折脫位導致腰椎畸形愈合道德風險：無法判斷殘疾是否本次發(fā)生，如牙齒缺失（既往有假牙）判斷風險：客觀指標較難掌握，如護理依賴（基本日常生活活動能力、分辨障礙）如何

16、控制？增加健康問卷內容限制保障設計：如限制高風險職業(yè)或高年齡購買問題綜述問題綜述人身保險傷殘評定標準對理賠實務的挑戰(zhàn)？ 本次修訂有效推動了傷殘保障的大幅擴容，但客觀上增加了意外險經營管理難度，需要進一步加強行業(yè)基礎數據積累、規(guī)范和應用，切實提高意外險行業(yè)標準化管理水平。 特別是要著力推廣理賠管理規(guī)范化。問題綜述問題綜述全殘的定義？新傷殘標準對全殘定義沒有影響。還是原來7級34項殘疾表中一級的八項內容。問題綜述問題綜述費率如何計算（無數據）？費率如何計算（無數據）？中國保險行業(yè)協(xié)會副秘書長單鵬表示，新中國保險行業(yè)協(xié)會副秘書長單鵬表示，新標標準準擴大傷殘范圍，必將造成保險公司理賠成擴大傷殘范圍，必

17、將造成保險公司理賠成本上升，這是否會導致新版意外險必然提價本上升，這是否會導致新版意外險必然提價不不能一概而論能一概而論。由于各公司經營管理和市場策略。由于各公司經營管理和市場策略方面的差異，產品所分攤的管理成本不同，新方面的差異，產品所分攤的管理成本不同，新版意外險價格還要由市場來決定。版意外險價格還要由市場來決定。下一步動態(tài)下一步動態(tài)下一步動態(tài)分析行業(yè)協(xié)會應研究制定傷殘評定實施細則和操作規(guī)范，探索建立傷殘評定爭議協(xié)調機制，開展全行業(yè)各層級和條線的培訓宣導。加強對第三方鑒定機構和法醫(yī)系統(tǒng)人員的培訓與推介，促進新標準的廣泛認可，減少由于第三方的認定標準差異而產生的糾紛和訴訟成本。在全行業(yè)建立和推廣使用統(tǒng)一的傷殘賠付編碼技術，提高殘疾理賠口徑的標準性和數據的規(guī)范性，為未來制定意外險殘疾發(fā)生率、加強產品檢測和評估、完善意外險產品定價機制建立堅實的基礎。此外，針對處于放開市場狀態(tài)的意外險產品個性化充足、標準化程度低的情況，探索研究對主要類別意外險制定示范條款，推動產品通俗化和標準化，提升保險消費者權益，提高廣大人民群眾對意外險產品的認知和普及。下一步動態(tài)下一步動態(tài)新標準的推廣計劃研究制定行業(yè)統(tǒng)一的殘疾編碼標準和系統(tǒng)，在全行業(yè)推廣使用；研究起草人身保險傷殘評定標準理賠操作細則；組織全行業(yè)各層級和條線培訓；對鑒定機構及法