臨床用藥的配制

1、 臨床用藥的配制臨床用藥的配制危害藥物的配制定義：（理解，不考）能產(chǎn)生職業(yè)暴露危險或危害的藥物，除腫瘤化療藥物（細胞毒性藥物）外還包括一些殺細胞藥。 特點：遺傳毒性；致癌性；致畸作用或生育損害；低劑量下就產(chǎn)生嚴重的器官或其他方面的毒性；可透過皮膚、呼吸道造成生殖、泌尿、肝腎毒害；損傷生殖功能。講義編號NODE70101600102100000101：針對本講義提問（一）靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范的基本要求靜脈用藥集中調(diào)配是指醫(yī)療機構(gòu)藥學(xué)部門根據(jù)醫(yī)師處方或用藥醫(yī)囑，經(jīng)藥師進行適宜性審核，由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員按照無菌操作要求，在潔凈環(huán)境下對靜脈用藥物進行加藥混合調(diào)配，使其成為可

2、供臨床直接靜脈輸注使用的成品輸液操作過程。是藥品調(diào)劑的一部分。1.人員基本要求負責(zé)人、審方人、擺藥核對人等。2.房屋、設(shè)施和布局、儀器和設(shè)備基本要求更衣室、潔具間、生物安全柜、水平層流臺等。3.藥品、耗材和物料、衛(wèi)生與消毒、規(guī)章制度等符合基本要求，對靜脈用藥集中調(diào)配的全過程進行規(guī)范化質(zhì)量管理。講義編號NODE70101600102100000103：針對本講義提問（二）靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程操作要點1.靜脈用藥調(diào)配中心（室）工作流程2.貼簽擺藥與核對操作規(guī)程3.靜脈用藥混合調(diào)配操作規(guī)程4.成品輸液的檢查、核對操作規(guī)程講義編號NODE70101600102100000104：針對本講義提問腸外

3、營養(yǎng)（少考）腸外營養(yǎng)（1）腸外營養(yǎng)支持的意義、重要性和進展（2）配制和使用過程中應(yīng)注意的問題（一）腸外營養(yǎng)支持的意義、重要性和進展（不考） 定義：腸外營養(yǎng)（TPN）是由碳水化合物、脂肪乳劑、氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素等各種營養(yǎng)成分按一定的比例，混合于特定的配液袋中，通過靜脈途徑提供患者每日所需的能量及各種營養(yǎng)物質(zhì)，維持機體正常代謝，改善其營養(yǎng)狀況。講義編號NODE70101600102100000105：針對本講義提問意義（了解，不考）臨床營養(yǎng)是一個不可忽視的問題，國內(nèi)臨床流行病學(xué)調(diào)查顯示我國有30%-70%的住院病人在入院時或住院期間即存在現(xiàn)營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良發(fā)生以后,可以導(dǎo)

4、致更多的并發(fā)癥，死亡率增高，康復(fù)期延長，住院期延長，臨床花費增高。降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率和手術(shù)的死亡率；提高患者對放療或化療的耐受力和治療的效果；有利于危重患者度過危險期，提高治愈率；營養(yǎng)支持已成為重危病人的綜合治療措施之一；營養(yǎng)支持已成為現(xiàn)代臨床治療學(xué)中不可缺少的重要組成部分。講義編號NODE70101600102100000106：針對本講義提問進展營養(yǎng)支持的目的已從維持氮平衡，發(fā)展到維護細胞代謝、改善與修復(fù)組織、器官的結(jié)構(gòu)，調(diào)整生理功能，從而促進病人的康復(fù)。營養(yǎng)支持的同時可以獲得特殊治療效果。在腸內(nèi)腸外營養(yǎng)液中加入特殊營養(yǎng)物質(zhì)，如重組人生長激素、谷氨酰胺、精氨酸、生長抑素、核苷酸、膳食纖

5、維等，可獲得特殊的治療作用。講義編號NODE70101600102100000107：針對本講義提問（二）配制和使用過程中應(yīng)注意的問題（掌握）1.腸外營養(yǎng)的種類（了解）：a.碳水化合物（提供能量和生物合成所需的碳原子）：葡萄糖（最符合人體生理要求）、果糖、麥芽糖，醇類如山梨醇、木糖醇、乙醇等；b.脂肪（提供高熱量、必需脂肪酸、促脂溶性維生素吸收）：根據(jù)脂肪乳中甘油三酯碳鏈的長短，分為長鏈脂肪乳（LCT，1424個碳原子）、中鏈脂肪乳（MCT，612個碳原子）及短鏈脂肪乳（24個碳原子）。c.氨基酸（是氮源,不是主要的供能物質(zhì)）：樂凡命、安肝平、腎必安、小兒氨基酸；d.電解質(zhì)（維持血液的酸堿平衡

6、和機體細胞正常的生理功能）：10%氯化鈉、10%氯化鉀、10%葡萄糖酸鈣、25%硫酸鎂等；e.維生素（維持人體正常代謝和生理功能）：水溶性維生素、脂溶性維生素、維生素C等；f.微量元素：安達美，內(nèi)含鐵、鋅、錳、鉻、銅、硒、鉬、氟、碘等10種元素；g.水。講義編號NODE70101600102100000108：針對本講義提問2.腸外營養(yǎng)的配制（了解）：環(huán)境：配制室萬級凈化；工作臺下百級；人員無菌操作培訓(xùn)。順序：a.微量元素和無磷酸鹽電解質(zhì)加入氨基酸溶液中；b.磷酸鹽加入葡萄糖液中；c.將上述兩液轉(zhuǎn)入3L靜脈營養(yǎng)輸液袋中（葡萄糖、氨基酸）；d.將水溶和脂溶性維生素混合后加入脂肪乳；e.將d轉(zhuǎn)移入

7、3L袋中；f.排氣，搖勻，備用。 全合一營養(yǎng)液（TNA）的穩(wěn)定性是臨床上最為關(guān)注的問題，按一定規(guī)程配制和輸注TNA液，可安全、有效地被長期、持續(xù)應(yīng)用。pH值、葡萄糖液、電解質(zhì)及氨基酸液等會影響TNA的穩(wěn)定性。當pH降至5.0以下時，脂肪乳劑即喪失其穩(wěn)定性。葡萄糖液為pH值約3.55.5，故不能直接與脂肪乳劑混合，氨基酸分子因其結(jié)構(gòu)特點能接受或釋放H+，形成正或負分子，因而具緩沖和調(diào)節(jié)pH的作用。氨基酸量越多，緩沖能力越強，故TNA液中應(yīng)有較高濃度的氨基酸，通常其容量不要少于葡萄糖液量。TNA液中電解質(zhì)的陽離子達一定濃度時，即可中和脂粒表面的負電荷，減除其相互間的排斥力，促致脂粒凝聚。

8、陽離子的離子價越高，中和負電荷的能力越強，越易促使脂粒凝聚。因此，為保持TNA液的穩(wěn)定性，其配方中電解質(zhì)的含量應(yīng)有限制。講義編號NODE70101600102100000109：針對本講義提問3.配制過程中應(yīng)注意的問題（1）影響腸外營養(yǎng)液穩(wěn)定性的因素1）葡萄糖液：糖乳不可直接混，pH2）氨基酸液：高濃增強緩沖力，正負離子3）脂肪乳劑：易受影響慎配伍，乳析、破裂、轉(zhuǎn)相4）維生素：VA的丟失量和速率賴于日光程度，氨基酸對VA有一定的保護作用；VC和VB12加速分解VK1；VC能分解VB12；VB1加到高濃度（0.1%）亞硫酸鹽中出現(xiàn)明顯沉淀。講義編號NODE70101600102100000110

9、：針對本講義提問【例題】在腸外營養(yǎng)液中，有利于脂肪乳劑穩(wěn)定的葡萄糖濃度是（）A.小于15%B.小于20%C.小于25%D.小于50%E.大于15%  【正確答案】A講義編號NODE70101600102100000111：針對本講義提問3.配制過程中應(yīng)注意的問題（1）影響腸外營養(yǎng)液穩(wěn)定性的因素5）微量元素：微量元素硒的降解主要受pH影響；銅能促進VC的氧化分解，降低VB12活性；鐵在含磷酸的輸液中慢慢產(chǎn)生膠體鐵沉淀。氯化鉀注射液含著色劑磷酸核黃素，遇鋅析出結(jié)晶阻塞濾孔6）電解質(zhì)：電解質(zhì)通過離子催化作用和濃度影響穩(wěn)定性；主要電解質(zhì)的濃度影響脂肪乳劑的顆粒變化；高價金屬離子比低

10、價金屬離子引起的顆粒變化大。講義編號NODE70101600102100000112：針對本講義提問【例題】腸外營養(yǎng)液中，能促進維生素C的氧化分解，降低維生素B12的活性的成分是（）A.鋅B.銅C.磷D.鉀E.鈣  【正確答案】B講義編號NODE70101600102100000113：針對本講義提問3.配制過程中應(yīng)注意的問題（1）影響腸外營養(yǎng)液穩(wěn)定性的因素7）放置的溫度和時間：溫度升高，放置時間越長，易發(fā)生聚集。8）配液袋的材質(zhì)：聚氯乙烯（PVC）袋可釋放出脂溶性增塑劑，對脂肪粒有破壞作用，但在室溫下24小時內(nèi)，其釋放量很少，不致引起有害作用。由于PVC袋增塑劑的毒性反應(yīng)

11、，聚乙烯醋酸酯（EVA）已作為目前腸外營養(yǎng)袋的主要原料。（2）腸外營養(yǎng)液的配制（3）腸外營養(yǎng)液的混合順序講義編號NODE70101600102100000114：針對本講義提問（4）注意事項（掌握，易出考題）：a.終混前將氨基酸（緩沖）加入脂肪乳劑中；b.鈣劑和磷酸鹽應(yīng)分別足夠稀釋,以免磷酸鈣沉淀；c.混合液中不要加入其他藥物；d.液體總量1500ml，葡萄糖終濃度為023%，利于穩(wěn)定；e.現(xiàn)配現(xiàn)用，24h內(nèi)輸完，不超過48h。保存應(yīng)在4冰箱；f.電解質(zhì)不應(yīng)直接加入脂肪乳劑中，以防止破乳；g.配好的口袋上應(yīng)注明配方組成、床號、姓名及配制時間。講義編號NODE701016001021000001

12、15：針對本講義提問【例題】下列說法中正確的是（）A.腸外營養(yǎng)液經(jīng)4冷藏后，取出即可使用B.腸外營養(yǎng)液經(jīng)4冷藏后，不能立即，使用，需要加熱處理C.腸外營養(yǎng)液經(jīng)4冷藏后，放至室溫方可使用D.腸外營養(yǎng)液冷凍儲藏后，不能立即使用，需要加熱處理E.腸外營養(yǎng)液冷凍儲藏后，放至室溫方可使用  【正確答案】C講義編號NODE70101600102100000116：針對本講義提問【例題】對全營養(yǎng)混合液（TNA）有效期的敘述，正確的是（） A.12小時輸完，最多不超過18小時B.12小時輸完，最多不超過36小時C.24小時輸完，最多不超過36小時D.24小時輸完，最多不超過48小

13、時E.36小時輸完，最多不超過72小時  【正確答案】D講義編號NODE70101600102100000117：針對本講義提問4.使用過程中應(yīng)注意的問題：（1）采用同一條通路輸注腸外全營養(yǎng)液（TPN）和其他治療液中間要用基液沖洗過渡，如葡萄糖和生理鹽水；（2）輸注速度：應(yīng)在1820h輸完；（3）輸注時不能在Y形管中加入其他藥物，避免配伍禁忌；（4）使用PVC袋時應(yīng)避光。講義編號NODE70101600102100000118：針對本講義提問【例題】腸外營養(yǎng)液輸注完畢后，如果用同一條通路續(xù)接抗生素，過渡液體可以是（）A.脂肪乳B.氨基酸C.生理鹽水D.含維生素的輸液E.含微

14、量元素的輸液  【正確答案】C講義編號NODE70101600102100000119：針對本講義提問腸內(nèi)營養(yǎng)（少考）腸內(nèi)營養(yǎng)（1）腸內(nèi)營養(yǎng)的作用（2）配制和使用過程中應(yīng)注意的問題（一）腸內(nèi)營養(yǎng)的作用（不考） 1.口服攝入不足，但胃腸道有消化吸收功能的病人。2.要努力實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持，即使暫時不成功也要盡可能創(chuàng)造條件去反復(fù)嘗試腸內(nèi)營養(yǎng)，因為臨床病人一旦耐受了腸內(nèi)營養(yǎng)，將受益無窮。3.營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收輸送至肝臟，有利于內(nèi)臟（尤其是肝臟）的蛋白質(zhì)合成及代謝調(diào)節(jié)。4.可以改善和維持腸道粘膜細胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，有防止腸道細菌易位的作用。5.在同樣熱卡與氮量的條

15、件下，應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)的病人的體重增長、氮潴留均優(yōu)于全腸外營養(yǎng)，而且人體組成的改善也較明顯。6.腸內(nèi)營養(yǎng)較價廉，對技術(shù)和設(shè)備的要求較低，使用簡單，易于臨床管理。講義編號NODE70101600102100000120：針對本講義提問（二）配制過程中應(yīng)注意的問題1.選擇配方時主要考慮其蛋白質(zhì)、碳水化合物與脂肪的來源及比例。2.根據(jù)病人的營養(yǎng)狀態(tài)及代謝狀況確定營養(yǎng)需要量： 高代謝病人高熱卡配方；限制水攝入濃度較高的配方（如1.5kcalm1）； 免疫功能異常有免疫調(diào)節(jié)作用的配方。3.腸內(nèi)營養(yǎng)支持提供的非蛋白熱量一般取決于病人的靜息能量消耗及其活動情況。4.根據(jù)病人的消化吸收能力，確

16、定組成形式：消化功能受損或吸收功能障礙簡單、易吸收的配方（如水解蛋白、多肽或氨基酸、單糖、低脂等）；消化道功能完好完整蛋白質(zhì)、復(fù)雜碳水化合物和較高脂肪的天然食物制成的腸道營養(yǎng)制劑；結(jié)腸功能障礙含有高濃度膳食纖維的配方。5.根據(jù)輸注途徑選擇腸內(nèi)營養(yǎng)配方，直接輸入小腸的營養(yǎng)液應(yīng)盡可能選用等滲配方。講義編號NODE70101600102100000121：針對本講義提問（三）使用過程中應(yīng)注意的問題1.常用的途徑有口服、鼻胃管、鼻腸管、胃造口、空腸造口等多種，臨床上應(yīng)用最多的是鼻胃管和空腸造口。2.應(yīng)從低濃度、低容量開始，滴注速率與總用量應(yīng)逐日增加，不足的熱量與氮量由靜脈補充。3.多主張通過重力滴注或

17、蠕動泵連續(xù)1224小時輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液，特別是危重病患者及空腸造口病人。4.為保證營養(yǎng)物質(zhì)的充分消化吸收，可將病人丟失的消化液加以收集回輸，尤其是消化道外瘺的病人。5.評價腸內(nèi)營養(yǎng)支持安全性及有效性的一個重要指標是胃腸道有無潴留。放置鼻胃管的危重病者胃底或胃體的允許潴留量應(yīng)200ml，而胃腸造口管的允許潴留量應(yīng)100ml。6.所有腸內(nèi)營養(yǎng)管均可能堵管，含膳食纖維的混懸液制劑較乳劑型制劑更易發(fā)生堵管。因此在持續(xù)輸注過程中，應(yīng)每隔4小時即用2030ml溫水沖洗導(dǎo)管，在輸注營養(yǎng)液的前后也應(yīng)與予沖洗。講義編號NODE70101600102100000122：針對本講義提問血液透析（了解，自學(xué)）血液凈化的

18、基本概念及相關(guān)制劑特點（一）定義及概述血液凈化是指利用一定的儀器和設(shè)備，將患者血液引出體外，經(jīng)過一定程序清除體內(nèi)某些代謝廢物或有毒物質(zhì)，再將血液引回體內(nèi)的過程，它包括血液透析、血液濾過、血漿置換、血漿灌流和腹膜透析等技術(shù)。血液透析采用彌散、超濾和對流原理清除血液中的有害物質(zhì)和過多水分，是最常用的腎臟替代治療方法之一，也可用于治療藥物或毒物中毒等。講義編號NODE70101600102100000123：針對本講義提問（二）血液透析常用透析液血液透析液的基本成分有：鈉、鉀、鈣、鎂、氯、堿劑、葡萄糖等。1.鈉濃度 常為135140 mmolL，頑固高血壓時可選用低鈉透析液；低血壓可選用較高鈉濃度透

19、析液。2.鉀濃度 為04.0 mmolL，常設(shè)定為2.0 mmolL。3.鈣濃度 常用透析液鈣濃度為1.251.75 mmolL。講義編號NODE70101600102100000124：針對本講義提問藥物配伍變化（掌握）（1）溶劑性質(zhì)改變引起配伍禁忌（2）pH變化引起藥物沉淀（3）配伍引起氧化還原反應(yīng)（4）混合順序引起變化（5）其它配伍變化（一）研究注射劑配伍變化的目的：安全、合理（二）分類配伍變化可分為：可見配伍變化：溶液混濁、沉淀、結(jié)晶及變色；不可見配伍變化：水解反應(yīng)、效價下降、聚合變化等。講義編號NODE70101600102100000125：針對本講義提問（三）常見注射劑配伍變化發(fā)

20、生原因（重點掌握）沉淀a.注射液溶媒組成改變：某些注射劑內(nèi)含非水溶劑，目的是使藥物溶解或制劑穩(wěn)定，若把這類藥物加入水溶液中，由于溶媒性質(zhì)的改變而析出藥物產(chǎn)生沉淀：安定、氯霉素、復(fù)方丹參、西地蘭、氫化可的松等易出現(xiàn)沉淀、結(jié)晶。氯霉素注射液（含乙醇、甘油等）加入5%葡萄糖注射液中析出氯霉素沉淀。pH為6.58.5，微溶于水，易溶于堿性溶劑中。尼莫地平（25%乙醇17%聚乙二醇），應(yīng)緩慢加入充足輸液中，室溫不能太低，與乙醇不相溶藥物不能配伍，配好后仔細檢查有無沉淀析出。氫化可的松（乙醇-水等容混合液），必須在稀釋時加以注意。氫化可的松注射劑可作成50%乙醇的溶液，如與其它水溶性注射劑混合，乙醇被稀釋

21、，氫化可的松的溶解度降低，發(fā)生不易覺察的沉淀，引起不良反應(yīng)。在制作注射劑時需加增溶劑。講義編號NODE70101600102100000126：針對本講義提問b.電解質(zhì)的鹽析作用鹽析就是溶液中加入無機鹽類而使溶解的物質(zhì)析出的過程。一些親水膠體或蛋白質(zhì)藥物自液體中被脫水或因電解質(zhì)的影響而凝集析出。兩性霉素B、乳糖酸紅霉素、血漿蛋白等與強電解質(zhì)注射液如氯化鈉、氯化鉀、乳酸鈉、鈣劑可析出沉淀。氟羅沙星、培氯沙星、依諾沙星等，遇強電解質(zhì)如氯化鈉、氯化鉀會發(fā)生同離子效應(yīng)析出沉淀，因而禁與含氯離子的溶液配伍。c.pH改變注射液pH值是一個重要因素，在不適當?shù)膒H下，有些藥物會產(chǎn)生沉淀或加速分解：如5%硫噴

22、妥鈉10ml加入5%葡萄糖500ml中，由于pH下降產(chǎn)生沉淀；青霉素穩(wěn)定的PH值為6.06.5，葡萄糖PH3.25.5，不可配伍；奧美拉唑為弱堿性藥物，在酸性環(huán)境下不穩(wěn)定，易分解變色。講義編號NODE70101600102100000127：針對本講義提問【例題】5%硫噴妥鈉加入5%葡萄糖500ml中產(chǎn)生沉淀，是由于A.電解質(zhì)的鹽析作用B.聚合反應(yīng)C.直接反應(yīng)D.注射液溶媒組成改變E.pH改變  【正確答案】E講義編號NODE70101600102100000128：針對本講義提問d.直接反應(yīng)普魯卡因與氯丙嗪或異丙嗪發(fā)生化學(xué)反應(yīng)；頭孢菌素類與Ca2+、g2+等形成難溶性螫合

23、物析出沉淀；四環(huán)素與含鈣鹽的輸液在中性或堿性下產(chǎn)生沉淀；與亞鐵離子形成紅色螯合物；與鋁離子形成黃色螯合物；與鎂離子形成綠色螯合物。講義編號NODE70101600102100000129：針對本講義提問【例題】下列哪種溶液不能稀釋頭孢拉定（）A.林格氏液B.0.9%生理鹽水C.5%葡萄糖溶液D.葡萄糖氯化鈉注射液E.以上均是  【正確答案】A講義編號NODE70101600102100000130：針對本講義提問變色變色是由于化學(xué)作用產(chǎn)生新的有色產(chǎn)物所致。酚類化合物或含酚基的藥物，受空氣氧化都能產(chǎn)生有色物質(zhì)。如腎上腺素與鐵鹽發(fā)生絡(luò)合作用；異煙肼或維生素C與氨茶堿、多巴胺與苯

24、妥英鈉等合用可導(dǎo)致顏色改變；葛根素與碳酸鈉配伍顏色變黃。講義編號NODE70101600102100000131：針對本講義提問效價下降配伍制劑之間產(chǎn)生離子作用或者由于配伍后PH值改變，導(dǎo)致藥物效價下降；乳酸根離子加速氨芐青霉素的水解：混合后4小時后可損失20%；乳糖酸紅霉素：在等滲氯化鈉中（pH約6.45）24小時分解3%，在糖鹽水中（pH約5.5）24小時則分解32.5%。聚合反應(yīng)氨芐西林、頭孢噻啶、氨芐青霉素等放置期間會出現(xiàn)變色、粘稠、沉淀；青霉素的變態(tài)反應(yīng)可能與形成聚合物有關(guān)。聚合物會引起過敏。講義編號NODE70101600102100000132：針對本講義提問（四）注射劑配伍變化預(yù)測（了解）根據(jù)注射藥物的理化性質(zhì)，將預(yù)測符號分為7類。AI類：水不溶性的酸性物質(zhì)制成的鹽，與pH較低的注射液配伍時易產(chǎn)生沉淀；青霉素類、頭孢菌素類、卡巴克絡(luò)（安特諾新）、異戊巴比妥（阿米妥鈉）、苯妥英鈉、甲苯磺丁脲等。BI類：水不溶性的堿性物質(zhì)制成的鹽，與