缺血性腎病的臨床診治（下）

1、缺血性腎病的臨床診治(下)缺血性腎病(Ischemic Renal Disease, IRD)任何原因引起的腎小球之前的各級(jí)動(dòng)脈病變導(dǎo)致的慢性腎臟灌注下降腎臟萎縮腎功能受損腎動(dòng)脈狹窄、腎小動(dòng)脈硬化血栓或膽固醇所致的栓塞腎臟血管炎及微血管病變等導(dǎo) 讀u 控制血壓u 降低心、腦血管終點(diǎn)事件的發(fā)生 u 防止腎功能惡化 ARAS的治療u 解除腎動(dòng)脈狹窄u 重建腎血管u 恢復(fù)腎血流量手術(shù)和介入治療 藥物治療主要目標(biāo)是保護(hù)腎功能，其次是控制血壓，最終目標(biāo)是降低心血管事件的病死率 危險(xiǎn)因素 治療藥物 治療目標(biāo)高血壓 ACEI/ARB BP140/90mmHg （注意血鉀和肌酐） BP130/80mmHg(伴

2、糖尿病或蛋白尿） 鈣離子拮抗劑 受體阻滯劑血脂 他汀類 LDL100mg/dl糖尿病 HgbA1C7mg/dl抗血小板藥物 阿司匹林 氯吡格雷慢性腎臟病CKD 除以上各因素外，控制貧血和甲旁亢 ARAS的藥物治療u血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療單側(cè)RAS相關(guān)的高血壓有效（證據(jù)：I-A）u血管緊張素受體拮抗劑治療單側(cè)RAS相關(guān)的高血壓有效（證據(jù)：I-B）u鈣離子拮抗劑治療單側(cè)RAS相關(guān)的高血壓有效（證據(jù)：I-A）u受體阻滯劑治療RAS相關(guān)的高血壓有效（證據(jù)：I-A） 控制血壓(n=62)(n=133)ACEI對腎動(dòng)脈狹窄患者死亡率的影響ACEI/ARB對腎動(dòng)脈狹窄患者死亡率的影響控制血壓u 老年患者

3、的血壓控制達(dá)標(biāo)，應(yīng)特別注意要保證重要臟器的血液灌注以及患者的耐受程度u 對估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）20mmHg時(shí)有血運(yùn)重建指證u除有血流動(dòng)力學(xué)異常的腎動(dòng)脈狹窄外，還需要伴有以下一項(xiàng)以上的臨床情況思考什么情況下不建議介入治療不建議介入治療的情況u 患側(cè)腎臟長徑0.8u 已有明確的對比劑過敏史或膽固醇栓塞病史u 預(yù)期壽命有限或無法耐受經(jīng)皮介入治療u 病變腎動(dòng)脈的解剖結(jié)構(gòu)不適合經(jīng)皮介入治療u 支架置入后可能會(huì)嚴(yán)重影響其他重要的后續(xù)治療者以下情況一般較難以從血管介入治療中獲益腎動(dòng)脈栓塞腎動(dòng)脈破裂腎動(dòng)脈穿孔腎動(dòng)脈夾層介入治療主要并發(fā)癥及防治嚴(yán)格適應(yīng)證，嚴(yán)格準(zhǔn)入制度！u 操作相關(guān)的腎臟嚴(yán)重并發(fā)癥u 對

4、比劑腎病、膽固醇結(jié)晶栓塞用藥及術(shù)后監(jiān)護(hù)u 抗血小板治療及抗凝治療目前尚無循證醫(yī)學(xué)資料 術(shù)前1周：阿司匹林 100mg Qd 氯吡格雷 75mg Qd 術(shù)中可經(jīng)動(dòng)脈使用普通肝素50mg75mg 術(shù)后聯(lián)合用藥維持13個(gè)月后可長用阿司匹林u 術(shù)后密切觀測血壓變化, 調(diào)整降壓藥物u 術(shù)后第1、2、3天復(fù)查血、尿常規(guī)及腎功能，密切監(jiān)測尿量及腎功能變化u 術(shù)后第1、2、3周隨訪復(fù)查尿常規(guī)及腎功能，以后每月隨訪并復(fù)查1次尿常規(guī)及腎功能術(shù)后血管再狹窄u 術(shù)后血壓顯著下降，但逐步回升，DBP上升大于15mmHg, 或至術(shù)前水平u 腎動(dòng)脈彩色多普勒或CTA檢查提示狹窄大于50%u 腎動(dòng)脈造影證實(shí)介入部位管腔直徑狹

5、窄程度大于50% 以上第1條外，后2條均為確診標(biāo)準(zhǔn)判定標(biāo)準(zhǔn)我們的經(jīng)驗(yàn)u 2003年1月至2009年12月我院資料完整的住院病例u 年齡65歲u 選擇性腎動(dòng)脈造影確診為ARASu 腎動(dòng)脈面積狹窄70%u 支架組：接受PTRAS治療（65例，96條血管，73枚支架）u 藥物組：多種原因放棄PTRAS，僅藥物治療研究對象老年ARAS患者病例總數(shù)（例）65男/女（例）58/7 平均年齡（歲）76.1 5（6788）術(shù)前SCr（mol/L）128.5 55.7(41.8389.1) 術(shù)前eGFR（ml/min）46.6 17.1(14.385.8)術(shù)前收縮壓（mmHg）153.8 23.5術(shù)前舒張壓（m

6、mHg）78.6 11.3術(shù)前口服降壓藥（種）2.3 1.1合并 糖尿病23（35.4%）冠心病48（73.8%）3期以上CKD51（78.5%）4期以上CKD10（15.4%）腦卒中6 ( 9.2%)高脂血癥6 ( 9.2%)共狹窄血管（條）96狹窄 單/雙側(cè)34/31(52.3% / 47.7%)狹窄程度（%）83.9 9.6隨訪時(shí)間（月）30.9 11老年ARAS患者一般情況PTRAS術(shù)對老年患者血壓的影響 例 數(shù)（例）收 縮 壓（mm Hg）舒 張 壓（mm Hg）降 壓 藥（種）PTRAS前65153.8 23.578.6 11.32.29 1.06術(shù)后3天65131.8 13.9*

7、68.9 8.3*2.08 1.0412個(gè)月64135.3 14.5*69.8 8.1*2.20 1.03 24個(gè)月55136.9 7.5*70.5 7.5*2.21 1.01 36個(gè)月38134.2 13.4*69.1 7.3*1.97 0.97*為與術(shù)前比較，*為P0.05,*為P0.01；術(shù)后各組組間無差異PTRAS術(shù)對老年患者腎功能的影響 藥物組：腎動(dòng)脈造影術(shù)后12月時(shí)，28例患者的腎功能全部為保持不變（100）時(shí)間合計(jì)（例）改善（例）不變（例）惡化（例）術(shù)前65術(shù)后 12個(gè)月649（14.1%）40（62.5%）15（23.4%）24個(gè)月555（ 9.1%）37（67.3%）13（2

8、3.6%）36個(gè)月386（15.8%）21（55.3 %）11（28.9%）PTRAS對患者腎功能的影響 u 與患者術(shù)前為3期以上CKD有關(guān)（P=0.005；OR=46.5)u 與術(shù)后是否采用水化治療有關(guān)(P=0.019；OR=0.24)u 與患者年齡、術(shù)前SCr、術(shù)前血壓、合并糖尿病、冠心病及是否為雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、狹窄是否完全解除等無明顯相關(guān)Logistic分析：PTRAS術(shù)后12個(gè)月時(shí)發(fā)生腎功能惡化術(shù)后并發(fā)癥及其影響因素 u 隨訪期間彩色多普勒超聲提示支架內(nèi)再狹窄,后經(jīng)腎動(dòng)脈造影證實(shí)者的再狹窄率為20%，發(fā)生再狹窄的時(shí)間為1-17月，支架內(nèi)再狹窄程度50%-100%uLogistic分析：

9、老年P(guān)TRAS術(shù)后發(fā)生再狹窄與患者術(shù)前合并糖尿病有關(guān)(P=0.027；OR=47.82)總 結(jié)u 臨床隨機(jī)對照研究結(jié)果較少，部分研究結(jié)果尚有矛盾，ARAS治療方式的選擇和預(yù)后判定等方面尚需要更多長期的隨機(jī)對照研究結(jié)果u 臨床上需要醫(yī)師對每一個(gè)ARAS患者的情況進(jìn)行積極、慎重地評(píng)價(jià)，根據(jù)患者的年齡、伴隨疾病、腎功能狀況、患腎長徑、血壓水平、對降壓藥的反應(yīng)及對血管重建的利弊等因素進(jìn)行綜合考慮，采取個(gè)體化治療原則u 腎動(dòng)脈成形術(shù)可引起一系列并發(fā)癥和發(fā)生再狹窄，并且不是所有患者術(shù)后都可達(dá)到血壓降低和腎功能改善，醫(yī)生和患者都需權(quán)衡可能的受益和風(fēng)險(xiǎn)來決定是否進(jìn)行血管重建術(shù)u 多數(shù)腎動(dòng)脈狹窄伴有高血壓和腎功

10、能減退的老年患者采用藥物治療，也不增加死亡或進(jìn)展為終末期腎病的危險(xiǎn)總 結(jié)研究方向u 特殊人群（如CAD、CKD） IRD的患病情況u IRD的自然病程和治療時(shí)機(jī)u 尋找IRD損傷啟動(dòng)與分期的診斷的標(biāo)志物u ARAS支架術(shù)治療效價(jià)比與風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測指標(biāo)u 延緩IRD患者腎損傷進(jìn)展的藥物治療方法感謝聆聽感謝聆聽 歡迎交流！歡迎交流！n9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.3.622.3.6Sunday, March 06, 2022n10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*3/6/2022 8:07:03 PMn11、人總是珍惜為得到。、人總是珍惜為得到。22.3.6*Mar-226-Mar-22n12、人亂于心，不寬余請。、人亂于心，不寬余請。*Sunday, March 06, 2022n13、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。22.3.622.3.6*March 6, 2022n14、抱最大的希望，作最大的努力。、抱最大的希望，作最大的努力。2022年年3月月6日星期日日星期日*22.3.6n15