妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積綜合癥

1、12021/4/26目錄 定義及影響 病因病理變化 臨床表現(xiàn) 處理原則 護(hù)理評(píng)估及護(hù)理診斷 預(yù)期目標(biāo)及護(hù)理措施 護(hù)理評(píng)價(jià)22021/4/26定義及影響 定義：妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積綜合癥（ICP)是一種重要的妊娠期并發(fā)癥，是妊娠中、晚期特發(fā)性疾病。臨床以皮膚瘙癢、黃疸和病理上膽汁淤積為特征，主要危機(jī)胎兒，使圍生兒發(fā)病和死亡率增高，其發(fā)病與雌激素和遺傳有密切關(guān)系。 影響：流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒窘迫、死產(chǎn)及產(chǎn)后出血等。 32021/4/26病因 其病因尚不清楚，根據(jù)其發(fā)病特征，流行病學(xué)和遺傳病學(xué)特點(diǎn)可能與高雌激素水平、遺傳和環(huán)境等因素有關(guān)。 1、雌激素與ICP：妊娠期胎盤(pán)合成雌激素，致使孕婦體內(nèi)雌激素水平大

2、幅度提高，且實(shí)驗(yàn)室研究提示雌激素可使鈉離子，鉀離子和ATP酶活性降低，能量提供減少，導(dǎo)致膽酸代謝障礙；雌激素可使肝細(xì)胞膜流動(dòng)性降低，使膽汁流出受阻；同時(shí)，雌激素改變肝細(xì)胞蛋白質(zhì)合成，導(dǎo)致膽汁回流增加。上述綜合作用導(dǎo)致ICP的發(fā)生。42021/4/26病理變化 1、肝臟 ：光鏡下肝結(jié)構(gòu)完整，肝細(xì)胞無(wú)明顯炎癥或變性改變，僅在肝小葉中央?yún)^(qū)有些肝小管內(nèi)可見(jiàn)膽汁淤積及膽栓形成，小葉中央?yún)^(qū)的肝細(xì)胞含有色素，并可見(jiàn)嗜堿性的顆粒聚焦。由于病變不明顯，有時(shí)可被忽略。電鏡下細(xì)胞結(jié)構(gòu)完整，毛細(xì)膽管擴(kuò)張，微絨毛扭曲、水腫或消失。 2、胎盤(pán) ：滋養(yǎng)細(xì)胞腫脹，絨毛基質(zhì)水腫及間隙縮小，絨毛板機(jī)羊膜有膽鹽沉積。52021/4

3、/26臨床表現(xiàn) CPI孕婦因母體脂溶性維生素K吸收減少，肝臟合成凝血因子減少，導(dǎo)致產(chǎn)后出血發(fā)生率增加；由于母血中膽汁酸含量過(guò)高，引起子宮平滑肌收縮導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)發(fā)生率增加；胎盤(pán)病理改變使胎盤(pán)功能低下，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫、生長(zhǎng)受限、死胎、死產(chǎn)的發(fā)生率均明顯升高；此外還可引起新生兒顱內(nèi)出血及新生兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥等。CPI在妊娠中、晚期出現(xiàn)瘙癢，或瘙癢與黃疸同時(shí)共存，分娩后迅速消失。62021/4/26 1、瘙癢 皮膚瘙癢是首先出現(xiàn)的癥狀，常發(fā)生于妊娠28-30周，亦有少數(shù)患者在妊娠12周左右出現(xiàn)瘙癢癥狀。瘙癢常呈持續(xù)性，白晝輕，夜間加重。一般先從手掌和腳掌開(kāi)始，然后逐漸向肢體近端延伸甚至可發(fā)展到面部

4、，但極少數(shù)侵及黏膜。瘙癢程度不一，可自輕度至中度瘙癢，個(gè)別因重度瘙癢引起失眠、疲勞、惡心、嘔吐、食欲減退。另外大多數(shù)患者在分娩后數(shù)小時(shí)或數(shù)日內(nèi)迅速消失，少數(shù)在一周或以上消失。72021/4/26 2 黃疸 20%-50%的患者由于瘙癢發(fā)生后的數(shù)日至數(shù)周（平均為2周）出現(xiàn)黃疸，黃疸程度一般較輕，有時(shí)僅鞏膜黃染，同時(shí)伴有尿色加深，糞色變淺等高膽紅素血癥的表現(xiàn)，分娩后數(shù)日內(nèi)消失，個(gè)別可持續(xù)至產(chǎn)后1月以上。ICP孕婦有無(wú)黃疸與胎兒預(yù)后密切相關(guān)，有黃疸者的羊水污染、新生兒窒息和圍生兒死亡率明顯增加。82021/4/26 3、其他癥狀和體征：瘙癢嚴(yán)重時(shí)可有失眠和情緒上的改變，四肢皮膚可見(jiàn)抓痕。少數(shù)患者可伴

5、有惡心、嘔吐、食欲減退、疲勞等癥狀。臨床可無(wú)急、慢性肝病體征，肝大但質(zhì)軟，可有輕微壓痛。92021/4/26處理原則 積極緩解瘙癢癥狀，恢復(fù)肝功能，降低血膽酸水平等對(duì)癥處理；加強(qiáng)胎兒宮內(nèi)狀況及母親監(jiān)護(hù)，適時(shí)終止妊娠以改善妊娠結(jié)局。由于目前尚無(wú)特殊治療方法，臨床以對(duì)癥治療和保肝治療為主。102021/4/269、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.3.622.3.6Sunday, March 06, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。20:06:2020:06:2020:063/6/2022 8:06:20 PM11、人總是珍惜為得到。22.3.620:06:2020:06Mar

6、-226-Mar-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。20:06:2020:06:2020:06Sunday, March 06, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。22.3.622.3.620:06:2020:06:20March 6, 202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月6日星期日下午8時(shí)6分20秒20:06:2022.3.615、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。2022年3月下午8時(shí)6分22.3.620:06March 6, 202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022年3月6日星期日20時(shí)06分20秒20:06:206 March 202217、一個(gè)

7、人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。下午8時(shí)6分20秒下午8時(shí)6分20:06:2022.3.6護(hù)理評(píng)估（一）病史 評(píng)估既往有無(wú)不良孕產(chǎn)史，如流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)、圍生兒死亡級(jí)低體重兒等 既往妊娠或家族中有無(wú)類(lèi)似病史 口服避孕藥后有無(wú)膽汁淤積發(fā)病史 孕婦在妊娠中、晚期出現(xiàn)皮膚瘙癢和黃疸是ICP最主要的表現(xiàn)。護(hù)士在詢(xún)問(wèn)病史時(shí)應(yīng)著重了解患者發(fā)生皮膚瘙癢及黃疸開(kāi)始的時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、部位以及伴隨癥狀，如惡心、嘔吐、失眠等。122021/4/26(二）身心狀況 重點(diǎn)評(píng)估瘙癢發(fā)生的時(shí)間、程度、有無(wú)黃疸、尿色加深、糞色變淺等癥狀；同時(shí)重點(diǎn)觀察胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況，有無(wú)胎兒生長(zhǎng)受限、宮內(nèi)缺氧及早產(chǎn)征象等；因嚴(yán)重瘙癢可引起

8、失眠和情緒改變，因此應(yīng)評(píng)估患者的心理受限程度，有無(wú)焦慮感以及孕婦及家屬對(duì)疾病的認(rèn)知程度。 評(píng)估患者皮膚受損程度，出現(xiàn)黃疸時(shí)還應(yīng)評(píng)估黃疸的程度，以及有無(wú)急、慢性肝病的體征。132021/4/26（三）診斷檢查 1、血清膽酸測(cè)定 ICP患者的血清膽酸較?？稍黾?0-100倍（血清總膽紅素正常值為1.7-17.1ummol/L)并可持續(xù)至產(chǎn)后下降，產(chǎn)后5-8周可恢復(fù)正常。因血清膽酸升高是ICP最主要的特異性指標(biāo)，并且與胎兒預(yù)后密切相關(guān)，其水平越高，病情越重，出現(xiàn)瘙癢時(shí)間越早，因此測(cè)定母血膽酸是最早期診斷ICP最敏感的方法，對(duì)判斷病情嚴(yán)重程度和及時(shí)監(jiān)護(hù)、處理均有參考價(jià)值。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)孕婦血清膽酸值是判斷病

9、情嚴(yán)重程度和胎兒預(yù)后的最敏感指標(biāo)。142021/4/26 2.肝功能測(cè)定 大多數(shù)ICP患者的們冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT)輕至中度升高，高于正常值2-10倍。ALTJ較AST更敏感。合并黃疸者血清膽紅素輕、中度升高，一般不超過(guò)85.5ummol/L,其中50%以上為直接膽紅素。 3.病理檢查 毛膽管膽汁淤積及膽栓形成。電鏡切片發(fā)現(xiàn)毛膽管擴(kuò)張合并微絨毛水腫或消失。 4.NST檢查及胎兒生物物理評(píng)分法：將基線胎心率變異消失作為預(yù)測(cè)ICP胎兒宮內(nèi)缺氧的指標(biāo)。152021/4/26護(hù)理診斷 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與瘙癢抓傷有關(guān) 睡眠形態(tài)紊亂：與夜間瘙癢癥狀加重，或全身嚴(yán)重瘙癢有關(guān)

10、知識(shí)缺乏：缺乏肝內(nèi)膽汁淤積癥的相關(guān)知識(shí) 潛在病發(fā)癥：產(chǎn)后出血 其他：胎兒早產(chǎn)流產(chǎn)宮內(nèi)窘迫等。162021/4/26護(hù)理措施 1.一般護(hù)理 （1）保持病房安靜、舒適、溫度適宜、床鋪整潔 （2）指導(dǎo)孕婦選擇寬松舒適透氣性及吸水性良好的純棉內(nèi)衣褲，并保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣。 （3）避免瘙癢加重和皮膚損傷，可壓迫局部以減輕癢感，保持手部清潔。禁用過(guò)熱的水沐浴，勿用肥皂擦洗。勿留長(zhǎng)指甲，可戴柔軟的棉質(zhì)手套等。 （4）指導(dǎo)孕婦配合做好胎兒監(jiān)護(hù)，教會(huì)患者記錄胎動(dòng)計(jì)數(shù)，注意休息，取左側(cè)臥位，以增加胎盤(pán)172021/4/26血流量，了解胎兒及胎盤(pán)功能情況，發(fā)現(xiàn)異常，報(bào)告醫(yī)生，并進(jìn)行相關(guān)處理，適時(shí)終止妊娠，防止胎兒宮

11、內(nèi)死亡。 （5）有計(jì)劃的安排各種護(hù)理活動(dòng)，減少對(duì)孕婦睡眠的影響。同時(shí)指導(dǎo)其清淡飲食，禁辛辣刺激及高蛋白食物，多食水果蔬菜，補(bǔ)充各種維生素和微量元素。 2.加強(qiáng)母兒監(jiān)護(hù)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生 （1）增加產(chǎn)前檢查次數(shù)，定期測(cè)定孕婦血中膽酸、轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素水平，動(dòng)態(tài)了解病情變化。182021/4/26（2）對(duì)于在32周內(nèi)發(fā)病者，伴有黃疸、妊高癥或雙胎妊娠、或既往有死胎、死產(chǎn)等不良孕產(chǎn)史者應(yīng)立即住院監(jiān)護(hù)：1.每日吸氧2次，每次30-6-分鐘；2。適當(dāng)增加休息時(shí)間，去左側(cè)臥位，改善胎盤(pán)血循環(huán)；3遵醫(yī)囑給藥用藥，如高滲葡萄糖、維生素及熊亮合劑，既達(dá)到保肝作用，又提高胎兒對(duì)缺氧的耐受性。（3)適時(shí)終止妊娠時(shí)降低

12、圍生兒發(fā)病率的重要措施當(dāng)孕婦出現(xiàn)黃疸，胎齡達(dá)36周者;無(wú)黃疸、妊娠已足月或胎肺成熟者，有胎兒宮內(nèi)窘迫者應(yīng)及時(shí)做好剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備。如胎兒監(jiān)護(hù)正常，肝酶升高不明顯192021/4/26血膽酸正常，且無(wú)妊娠并發(fā)癥及合并癥者可陰道分娩。（4)在分娩期和產(chǎn)后，由于ICP產(chǎn)婦維生素K的吸收減少，所以應(yīng)注意縮短第二產(chǎn)程；胎兒娩出后積極遵醫(yī)囑給孕婦注射止血藥物，預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生。3.藥物的治療和護(hù)理 藥物可改善孕婦瘙癢癥狀和圍生兒預(yù)后，減輕膽汁淤積癥 （1)考來(lái)烯胺：影響脂溶性維生素A,D,K及脂肪的吸收，用藥時(shí)注意補(bǔ)充維生素202021/4/26 (2）苯巴比妥：可增加新生兒呼吸抑制的危險(xiǎn)，因此臨近產(chǎn)前不宜應(yīng)用 （3）地塞米松 （4）通過(guò)使用縮宮素和維生素K1，促進(jìn)子宮收縮，改善凝血功能，減少產(chǎn)后出血。 （5）氨茶堿：氨茶堿能擴(kuò)張血管，松弛子宮平滑肌，提高胎盤(pán)血氧供應(yīng)，改善胎盤(pán)通透性，恢復(fù)胎盤(pán)輸送能力；促使胎兒肺二型細(xì)胞分泌表面活性物質(zhì)使胎肺成熟。還能抑制血小板聚集，改善微循環(huán)。212021/4/26 4 心理