人工氣道集束化護(hù)理策略教學(xué)課件醫(yī)學(xué)課件

1、2021/4/2612021/4/262遼寧省第四屆危重癥?？谱o(hù)士培訓(xùn)班第一小組遼寧省第四屆危重癥專科護(hù)士培訓(xùn)班第一小組p 引言引言p 人工氣道固定人工氣道固定p 氣囊管理氣囊管理p 氣道濕化氣道濕化p 氣道分泌物吸引氣道分泌物吸引p 預(yù)防預(yù)防VAPVAPp 預(yù)防預(yù)防UEXUEXp 文獻(xiàn)支持文獻(xiàn)支持p 小結(jié)小結(jié)2021/4/2632021/4/264p人工氣道是經(jīng)口、鼻或直接經(jīng)氣管植入導(dǎo)人工氣道是經(jīng)口、鼻或直接經(jīng)氣管植入導(dǎo)管而形成的呼吸通道，以輔助患者通氣及管而形成的呼吸通道，以輔助患者通氣及進(jìn)行肺部疾病的治療。進(jìn)行肺部疾病的治療。p良好的氣道護(hù)理可以縮短患者呼吸機(jī)使用良好的氣道護(hù)理可以縮短患

2、者呼吸機(jī)使用天數(shù)、住院天數(shù)，并降低天數(shù)、住院天數(shù)，并降低VAPVAP的發(fā)生率的發(fā)生率。2021/4/265p“集束化護(hù)理集束化護(hù)理”是指一組護(hù)理干預(yù)措施，是指一組護(hù)理干預(yù)措施，每個(gè)元素都經(jīng)臨床證實(shí)能提高患者結(jié)局，每個(gè)元素都經(jīng)臨床證實(shí)能提高患者結(jié)局，它們的共同實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更能提高患者它們的共同實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更能提高患者愈后，這一理念的形成是將循證文化引入愈后，這一理念的形成是將循證文化引入床邊管理并作為實(shí)踐指南為床邊管理并作為實(shí)踐指南為ICUICU患者普遍存患者普遍存在的某種疾病制訂最佳護(hù)理方案。在的某種疾病制訂最佳護(hù)理方案。p當(dāng)患者在難以避免的風(fēng)險(xiǎn)下治療時(shí)，由醫(yī)當(dāng)患者在難以避免的風(fēng)險(xiǎn)下治療時(shí)

3、，由醫(yī)護(hù)人員提供的一系列安全有效的護(hù)理干預(yù)護(hù)人員提供的一系列安全有效的護(hù)理干預(yù)的集合。的集合。2021/4/266 Bundle CareBundle Care由美國(guó)健康研究所由美國(guó)健康研究所 ( the institute for healthcare ( the institute for healthcare improvement ,IHI) improvement ,IHI) 首先提出首先提出, , 中文譯為中文譯為集束化護(hù)理或捆綁式治療集束化護(hù)理或捆綁式治療, ,意思是集合一系意思是集合一系列列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，來(lái)處理，來(lái)處理各種臨床疾患。各種臨

4、床疾患。循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)護(hù)理措施護(hù)理措施綜合方案綜合方案集束化護(hù)理集束化護(hù)理2021/4/267p“集束化護(hù)理集束化護(hù)理”首先是作為預(yù)防呼首先是作為預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的一種方法而吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的一種方法而被引進(jìn)被引進(jìn)ICUICUp“集束化護(hù)理集束化護(hù)理”已經(jīng)廣泛存在于急已經(jīng)廣泛存在于急危重癥護(hù)理中危重癥護(hù)理中2021/4/268 疾病控制和預(yù)防中心疾病控制和預(yù)防中心(CDC),(CDC),感染控制與流感染控制與流行病學(xué)專業(yè)人員協(xié)會(huì)行病學(xué)專業(yè)人員協(xié)會(huì)(APIC),(APIC),改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)研改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)研究所究所(IHI)(IHI)和美國(guó)重癥監(jiān)護(hù)護(hù)士協(xié)會(huì)和美國(guó)重癥監(jiān)護(hù)護(hù)士協(xié)會(huì)(AACN

5、)(AACN)開(kāi)開(kāi)發(fā)了以實(shí)證為基礎(chǔ)的集束化護(hù)理以減少發(fā)了以實(shí)證為基礎(chǔ)的集束化護(hù)理以減少HAP / HAP / VAPVAP的發(fā)生。的發(fā)生。VAPVAP住院患者全面的口腔衛(wèi)生一住院患者全面的口腔衛(wèi)生一貫被認(rèn)為是預(yù)防貫被認(rèn)為是預(yù)防VAPVAP關(guān)鍵關(guān)鍵Hillier B，Wilson C，Chamberlain D，et al. Preventing ventilator-associated pneumonia through oral care, product selection, and application method: A literature reviewJ. AACN advan

6、ced critical care， 2013， 24(1): 38-58.2021/4/269p集束化護(hù)理并未得到廣泛應(yīng)用集束化護(hù)理并未得到廣泛應(yīng)用p護(hù)理人員意識(shí)不夠，未充分認(rèn)識(shí)到對(duì)預(yù)防方護(hù)理人員意識(shí)不夠，未充分認(rèn)識(shí)到對(duì)預(yù)防方案執(zhí)行的重要性；案執(zhí)行的重要性；p簡(jiǎn)單的操作步驟相加，缺乏具體的、可操作簡(jiǎn)單的操作步驟相加，缺乏具體的、可操作的、循證支持的證據(jù)來(lái)構(gòu)建集束化護(hù)理。的、循證支持的證據(jù)來(lái)構(gòu)建集束化護(hù)理。宋凌霞，張?jiān)伱?，盧美玲，等宋凌霞，張?jiān)伱?，盧美玲，等. 集束化干預(yù)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的集束化干預(yù)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的 Meta 分析分析J. 中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志， 201

7、3， 29(029): 30-33.2021/4/2610 在臨床工作中人工氣道護(hù)理的質(zhì)在臨床工作中人工氣道護(hù)理的質(zhì)量直接影響著機(jī)械通氣的療效及患量直接影響著機(jī)械通氣的療效及患者的預(yù)后，對(duì)機(jī)械通氣患者采取人者的預(yù)后，對(duì)機(jī)械通氣患者采取人工氣道集束化護(hù)理策略工氣道集束化護(hù)理策略, ,使最新最可使最新最可靠的科學(xué)依據(jù)（循證支持）服務(wù)于靠的科學(xué)依據(jù)（循證支持）服務(wù)于患者，降低患者，降低VAPVAP的發(fā)生率的發(fā)生率, ,提高患者提高患者的生命質(zhì)量。的生命質(zhì)量。9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-3-62022-3-6Sunday, March 06, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要

8、有低氣。2022-3-62022-3-62022-3-63/6/2022 8:07:12 PM11、人總是珍惜為得到。2022-3-62022-3-62022-3-6Mar-226-Mar-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022-3-62022-3-62022-3-6Sunday, March 06, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2022-3-62022-3-62022-3-62022-3-63/6/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月6日星期日2022-3-62022-3-62022-3-615、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。2022年3月2022

9、-3-62022-3-62022-3-63/6/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-3-62022-3-6March 6, 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022-3-62022-3-62022-3-62022-3-62021/4/2612p 人工氣道固定人工氣道固定p 氣囊管理氣囊管理p 氣道濕化氣道濕化p 氣道分泌物吸引氣道分泌物吸引p 預(yù)防預(yù)防VAPVAPp 預(yù)防預(yù)防UEXUEX2021/4/2613沈陽(yáng)市蘇家屯中心醫(yī)院沈陽(yáng)市蘇家屯中心醫(yī)院種宇種宇2021/4/2614經(jīng)口氣管插管的固定經(jīng)口氣管插管的固定( (多種方法）多種方法）常用方法：膠布固定法

10、常用方法：膠布固定法經(jīng)口氣管插管需要經(jīng)口氣管插管需要1-21-2個(gè)牙墊，選擇的牙個(gè)牙墊，選擇的牙墊要有一定的長(zhǎng)度和硬度墊要有一定的長(zhǎng)度和硬度2021/4/2615p二人操作，先從門齒測(cè)量插管外露長(zhǎng)度并二人操作，先從門齒測(cè)量插管外露長(zhǎng)度并做標(biāo)記做標(biāo)記p用用1 1條條1.5cm1.5cm寬約寬約15cm15cm長(zhǎng)的膠布先將插管與長(zhǎng)的膠布先將插管與牙墊固定一起牙墊固定一起p兩條兩條1.5cm1.5cm寬約寬約30cm30cm長(zhǎng)的膠布分別交叉固定長(zhǎng)的膠布分別交叉固定在患者面頰部（皮膚保護(hù)膜）在患者面頰部（皮膚保護(hù)膜）2021/4/2616p操作前，測(cè)量氣囊壓力操作前，測(cè)量氣囊壓力p操作前后，檢查氣管插

11、管深度和外露長(zhǎng)度，操作前后，檢查氣管插管深度和外露長(zhǎng)度，躁動(dòng)者給予適當(dāng)約束或遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑躁動(dòng)者給予適當(dāng)約束或遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑p每日更換膠布固定部位，避免皮膚損傷，每日更換膠布固定部位，避免皮膚損傷，采取皮膚保護(hù)措施采取皮膚保護(hù)措施p調(diào)整呼吸機(jī)管路的長(zhǎng)度和位置，保持頭頸調(diào)整呼吸機(jī)管路的長(zhǎng)度和位置，保持頭頸部與氣管導(dǎo)管活動(dòng)的一致性部與氣管導(dǎo)管活動(dòng)的一致性2021/4/2617評(píng)估插管深度、記錄評(píng)估插管深度、記錄膠布浸濕情況膠布浸濕情況口腔護(hù)理、更換固定口腔護(hù)理、更換固定時(shí)需時(shí)需2 2人操作人操作2021/4/2618朝陽(yáng)市第二醫(yī)院朝陽(yáng)市第二醫(yī)院張智慧張智慧2021/4/2619低容高壓氣囊低容

12、高壓氣囊(high pressure low volume cuffs)高容低壓氣囊高容低壓氣囊(large volume low pressure cuff)2021/4/2620p 密閉固定氣道密閉固定氣道p 保證潮氣量的供給保證潮氣量的供給p 防止口腔和胃內(nèi)容物的誤吸防止口腔和胃內(nèi)容物的誤吸2021/4/2621p理想的氣囊壓力理想的氣囊壓力既要阻斷氣囊與氣管壁既要阻斷氣囊與氣管壁間的漏氣，又可防止氣囊對(duì)氣管黏膜的壓迫間的漏氣，又可防止氣囊對(duì)氣管黏膜的壓迫性損傷，即為保持有效封閉氣囊與氣管間隙性損傷，即為保持有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力，相應(yīng)的氣囊容積為最小封閉容的最小壓力，相應(yīng)的氣

13、囊容積為最小封閉容積（積（MOVMOV）p20062006年機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南指出高容低壓年機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南指出高容低壓氣囊壓力在氣囊壓力在252530cmH30cmH2 2O O2021/4/2622 壓力由低到高依次為：壓力由低到高依次為：p半臥位半臥位平臥位平臥位左側(cè)臥位左側(cè)臥位右側(cè)臥位右側(cè)臥位p半臥位時(shí)壓力最小為（半臥位時(shí)壓力最小為（23.023.07.67.6）cmHcmH2 2O Op右側(cè)臥位時(shí)壓力最高為（右側(cè)臥位時(shí)壓力最高為（28.0 28.0 9.99.9）cmHcmH2 2O O2021/4/2623氣管粘膜缺血性損傷甚至壞死氣管粘膜缺血性損傷甚至壞死正常氣管粘膜正常氣

14、管粘膜氣管粘膜潰瘍氣管粘膜潰瘍2021/4/2624氣管狹窄、穿孔，發(fā)生氣管食管瘺氣管狹窄、穿孔，發(fā)生氣管食管瘺氣管食管瘺氣管食管瘺(tracheoesophageal(tracheoesophagealfistula,TEF)fistula,TEF)的表現(xiàn)：的表現(xiàn)： 進(jìn)食嗆咳進(jìn)食嗆咳 劇烈胸痛劇烈胸痛 呼吸困難呼吸困難 肺部感染肺部感染 吸痰吸出鼻飼樣物質(zhì)吸痰吸出鼻飼樣物質(zhì)氣管后壁的膜性氣管后壁的膜性結(jié)構(gòu)缺少前側(cè)壁結(jié)構(gòu)缺少前側(cè)壁軟骨結(jié)構(gòu)的支撐軟骨結(jié)構(gòu)的支撐，壓迫后易出現(xiàn)，壓迫后易出現(xiàn)黏膜損傷，發(fā)生黏膜損傷，發(fā)生人工氣道最嚴(yán)重人工氣道最嚴(yán)重的并發(fā)癥的并發(fā)癥氣氣管食管瘺管食管瘺2021/4/26

15、25p誤吸，引起吸入性肺炎誤吸，引起吸入性肺炎氣囊壓力氣囊壓力20cmH20cmH2 2O O時(shí)，呼吸機(jī)相時(shí)，呼吸機(jī)相 關(guān)性肺炎（關(guān)性肺炎（VAPVAP）發(fā)生率顯著增高）發(fā)生率顯著增高p氣道漏氣氣道漏氣, , 潮氣量損失潮氣量損失2021/4/2626p 常規(guī)氣囊壓力至少每四小時(shí)測(cè)量并校正常規(guī)氣囊壓力至少每四小時(shí)測(cè)量并校正一次一次p 進(jìn)食前監(jiān)測(cè)氣囊壓力進(jìn)食前監(jiān)測(cè)氣囊壓力目前有研究：氣囊壓力應(yīng)適時(shí)監(jiān)測(cè)而非定時(shí)目前有研究：氣囊壓力應(yīng)適時(shí)監(jiān)測(cè)而非定時(shí)2021/4/2627氣囊壓力測(cè)定一般常用的方法有：氣囊壓力測(cè)定一般常用的方法有：p 手捏氣囊感覺(jué)法手捏氣囊感覺(jué)法p 最小閉合技術(shù)最小閉合技術(shù)p 氣囊壓

16、力表測(cè)量法氣囊壓力表測(cè)量法 2021/4/2628 利用氣囊測(cè)壓利用氣囊測(cè)壓表可以科學(xué)的為表可以科學(xué)的為機(jī)械通氣病人氣機(jī)械通氣病人氣囊充氣、放氣，囊充氣、放氣，保證了護(hù)理工作保證了護(hù)理工作的準(zhǔn)確性的準(zhǔn)確性2021/4/2629 p充氣時(shí)輕捏充氣手柄，以防氣囊壓力過(guò)大充氣時(shí)輕捏充氣手柄，以防氣囊壓力過(guò)大p放氣時(shí)輕按放氣閥，以防氣囊放氣過(guò)多放氣時(shí)輕按放氣閥，以防氣囊放氣過(guò)多2021/4/2630 p 適時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力適時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力p 氣囊充氣要緩慢氣囊充氣要緩慢p 對(duì)于低血壓或休克病人則應(yīng)該相應(yīng)減少氣囊壓力，保證對(duì)于低血壓或休克病人則應(yīng)該相應(yīng)減少氣囊壓力，保證局部組織血供局部組織血供p 病人咳嗽

17、時(shí)、氣道痙攣時(shí)不要測(cè)壓病人咳嗽時(shí)、氣道痙攣時(shí)不要測(cè)壓p 反復(fù)吸痰后應(yīng)測(cè)壓（反復(fù)吸痰后應(yīng)測(cè)壓（100100例臨床觀察發(fā)現(xiàn)，吸痰前后氣例臨床觀察發(fā)現(xiàn)，吸痰前后氣囊壓力差值為囊壓力差值為3.693.693.54cmH3.54cmH2 2O O）p 患者出現(xiàn)煩躁不安、心率加快、血氧飽和度下降、呼吸患者出現(xiàn)煩躁不安、心率加快、血氧飽和度下降、呼吸機(jī)氣道低壓報(bào)警或低潮氣量報(bào)警時(shí)，應(yīng)重新檢查氣囊壓機(jī)氣道低壓報(bào)警或低潮氣量報(bào)警時(shí)，應(yīng)重新檢查氣囊壓力力p 呼吸機(jī)持續(xù)低壓報(bào)警，在氣管插管處可聽(tīng)到漏氣聲或者呼吸機(jī)持續(xù)低壓報(bào)警，在氣管插管處可聽(tīng)到漏氣聲或者用注射器從氣囊內(nèi)無(wú)限抽出氣體時(shí)，可能為氣囊破裂，用注射器從氣囊

18、內(nèi)無(wú)限抽出氣體時(shí)，可能為氣囊破裂，立即通知值班醫(yī)師進(jìn)行處理立即通知值班醫(yī)師進(jìn)行處理2021/4/2631昌圖縣中心醫(yī)院昌圖縣中心醫(yī)院趙琳趙琳痰液稀薄吸不凈痰液稀薄吸不凈痰液粘稠吸不出痰液粘稠吸不出2021/4/2632p保持呼吸道的濕度和溫度保持呼吸道的濕度和溫度p稀釋呼吸道分泌物，易于吸引稀釋呼吸道分泌物，易于吸引2021/4/2633濕濕化化方方法法加熱濕化器加熱濕化器霧化吸入霧化吸入人工鼻人工鼻2021/4/2634以維持支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)的最佳狀態(tài)）以維持支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)的最佳狀態(tài)）2021/4/2635加熱導(dǎo)絲）加熱導(dǎo)絲）2021/4/2636p目的目的 ：2021/4/26372021/

19、4/26382021/4/2639p人工鼻又稱溫人工鼻又稱溫- - 濕交換過(guò)濾器，是由數(shù)層吸水材料濕交換過(guò)濾器，是由數(shù)層吸水材料及親水化合物制成的細(xì)孔網(wǎng)紗結(jié)構(gòu)的過(guò)濾裝置及親水化合物制成的細(xì)孔網(wǎng)紗結(jié)構(gòu)的過(guò)濾裝置p它模擬人體解剖濕化系統(tǒng)的機(jī)制，將呼出氣體中的它模擬人體解剖濕化系統(tǒng)的機(jī)制，將呼出氣體中的熱和水汽收集并保留下來(lái)，吸氣時(shí)氣體經(jīng)過(guò)人工鼻熱和水汽收集并保留下來(lái)，吸氣時(shí)氣體經(jīng)過(guò)人工鼻，以溫?zé)?、濕化的狀態(tài)帶入氣道，以溫?zé)?、濕化的狀態(tài)帶入氣道 內(nèi)，保證氣道獲得有效、適當(dāng)?shù)膬?nèi)，保證氣道獲得有效、適當(dāng)?shù)?濕化濕化2021/4/2640p國(guó)內(nèi)的大多數(shù)文獻(xiàn)建議應(yīng)國(guó)內(nèi)的大多數(shù)文獻(xiàn)建議應(yīng)24 h24 h及時(shí)更

20、換及時(shí)更換p國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，人工鼻國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，人工鼻24 h 24 h 與每周更換在濕化效與每周更換在濕化效果、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率、痰痂發(fā)生率、通果、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率、痰痂發(fā)生率、通氣時(shí)間、氣時(shí)間、ICUICU住院時(shí)間等方面無(wú)差異住院時(shí)間等方面無(wú)差異Branson RD. The ventilator circu it and ventilator associated pneumonia J . Respir Care, 2005, 50( 6) : 774-785.2021/4/2641分泌物分泌物吸引管吸引管病人病人濕化濕化滿意滿意稀薄稀薄順利通過(guò)順利通過(guò)安靜，呼吸道通暢安

21、靜，呼吸道通暢濕化濕化不足不足粘稠粘稠吸引困難吸引困難呼吸困難紫紺加重呼吸困難紫紺加重濕化濕化過(guò)渡過(guò)渡過(guò)分稀薄過(guò)分稀薄 頻繁吸引頻繁吸引痰鳴音多紫紺加重痰鳴音多紫紺加重2021/4/2642p保證呼吸機(jī)濕化裝置溫度在合適的范圍之內(nèi)保證呼吸機(jī)濕化裝置溫度在合適的范圍之內(nèi); ; p及時(shí)傾倒管道內(nèi)積水及時(shí)傾倒管道內(nèi)積水; ;p定期更換人工鼻，若被痰液污染隨時(shí)更換定期更換人工鼻，若被痰液污染隨時(shí)更換; ; 氣道分泌物多且粘稠、脫水、低溫或肺部疾氣道分泌物多且粘稠、脫水、低溫或肺部疾病引起的分泌物潴留患者應(yīng)慎用人工鼻；病引起的分泌物潴留患者應(yīng)慎用人工鼻；p不建議常規(guī)使用氣道內(nèi)滴注濕化液不建議常規(guī)使用氣道

22、內(nèi)滴注濕化液; ;p恒溫濕化器、霧化裝置、呼吸機(jī)管路等應(yīng)嚴(yán)恒溫濕化器、霧化裝置、呼吸機(jī)管路等應(yīng)嚴(yán)格消毒。格消毒。2021/4/2643鞍鋼集團(tuán)總醫(yī)院鞍鋼集團(tuán)總醫(yī)院王曉磊王曉磊2021/4/2644p 清除大氣道分泌物，防止分泌物墜積清除大氣道分泌物，防止分泌物墜積p 保持呼吸道通暢，減少小氣道阻力保持呼吸道通暢，減少小氣道阻力p 防止分泌物干結(jié)、脫落而阻塞氣道防止分泌物干結(jié)、脫落而阻塞氣道p 留取痰標(biāo)本，有利于痰液性質(zhì)的觀察留取痰標(biāo)本，有利于痰液性質(zhì)的觀察p 細(xì)菌培養(yǎng)的準(zhǔn)確性細(xì)菌培養(yǎng)的準(zhǔn)確性 2021/4/2645按需吸痰按需吸痰使用聽(tīng)診器使用聽(tīng)診器病人出現(xiàn)咳嗽有痰、痰鳴音、氣道壓力上病人出現(xiàn)

23、咳嗽有痰、痰鳴音、氣道壓力上升、氣道壓力報(bào)警、血氧飽和度升、氣道壓力報(bào)警、血氧飽和度( SpO( SpO2 2 ) )下降、改變體位、霧化治療、更換呼吸機(jī)下降、改變體位、霧化治療、更換呼吸機(jī)管道、調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)、鼻飼前管道、調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)、鼻飼前2021/4/2646p 正常聽(tīng)力距病人正常聽(tīng)力距病人50cm50cm左右聽(tīng)痰鳴音左右聽(tīng)痰鳴音p 呼吸機(jī)高壓報(bào)警呼吸機(jī)高壓報(bào)警p 聽(tīng)診有痰鳴音聽(tīng)診有痰鳴音 （使用聽(tīng)診器放置胸骨上窩聽(tīng)到痰鳴音，聽(tīng)（使用聽(tīng)診器放置胸骨上窩聽(tīng)到痰鳴音，聽(tīng)診聞及肺部有濕啰音，診聞及肺部有濕啰音，有研究顯示肺部聽(tīng)診痰有研究顯示肺部聽(tīng)診痰鳴音時(shí)是機(jī)械通氣患者最佳的吸痰時(shí)機(jī)鳴音時(shí)是

24、機(jī)械通氣患者最佳的吸痰時(shí)機(jī)）p 患者要求吸痰等患者要求吸痰等 2021/4/2647p 密閉式吸痰：能明顯降低呼吸道感染發(fā)生密閉式吸痰：能明顯降低呼吸道感染發(fā)生p 開(kāi)放式吸痰開(kāi)放式吸痰p 半開(kāi)放式吸痰半開(kāi)放式吸痰2021/4/2648p 機(jī)械通氣病人護(hù)理中，安全有效吸痰的機(jī)械通氣病人護(hù)理中，安全有效吸痰的 負(fù)壓范圍是負(fù)壓范圍是16-40kpa16-40kpap 美國(guó)呼吸治療協(xié)會(huì)美國(guó)呼吸治療協(xié)會(huì)20042004年臨床實(shí)踐指南年臨床實(shí)踐指南, , 提到成人適合的負(fù)壓范圍是提到成人適合的負(fù)壓范圍是13.3kPa- 13.3kPa- 20.0kPa 20.0kPa2021/4/2649p 吸痰前后應(yīng)吸

25、入吸痰前后應(yīng)吸入100%100%氧氣氧氣2 23 3分鐘，可避免發(fā)生低氧血癥分鐘，可避免發(fā)生低氧血癥p 每次吸痰要每次吸痰要小于小于15s 15s p 不可在氣管內(nèi)反復(fù)上下抽吸，以免損傷氣管黏膜不可在氣管內(nèi)反復(fù)上下抽吸，以免損傷氣管黏膜p 吸痰時(shí)堅(jiān)持吸痰時(shí)堅(jiān)持由內(nèi)向外由內(nèi)向外的原則的原則, ,先吸氣管內(nèi)分泌物先吸氣管內(nèi)分泌物, ,然后再吸然后再吸鼻、口腔內(nèi)的分泌物鼻、口腔內(nèi)的分泌物p 吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作p 痰管一次性使用痰管一次性使用p 吸痰管插入氣道深度吸痰管插入氣道深度2021/4/2650度白稀痰度白稀痰提示感染較輕。提示感染較輕。度黃色黏痰度黃色黏痰提示有較明顯的

26、感染，加強(qiáng)抗提示有較明顯的感染，加強(qiáng)抗感染，白黏痰可能與濕化不足有關(guān)，需加強(qiáng)感染，白黏痰可能與濕化不足有關(guān)，需加強(qiáng)霧化后吸痰，避免痰痂堵塞氣道。霧化后吸痰，避免痰痂堵塞氣道。度黃膿痰度黃膿痰提示有嚴(yán)重感染，需抗感染治療提示有嚴(yán)重感染，需抗感染治療或已采用的抗感染治療無(wú)效需調(diào)整治療方案，或已采用的抗感染治療無(wú)效需調(diào)整治療方案，提示氣道過(guò)干或伴有機(jī)體脫水現(xiàn)象，必須及提示氣道過(guò)干或伴有機(jī)體脫水現(xiàn)象，必須及時(shí)采取措施。時(shí)采取措施。2021/4/2651p心律失常心律失常p支氣管哮喘患者支氣管哮喘患者, ,可能誘發(fā)支可能誘發(fā)支氣管痙攣氣管痙攣2021/4/2652p 評(píng)估后充分吸盡口、鼻腔及氣管內(nèi)分泌物

27、評(píng)估后充分吸盡口、鼻腔及氣管內(nèi)分泌物p 2 2人配合，在患者人配合，在患者呼氣初擠壓簡(jiǎn)易呼吸器呼氣初擠壓簡(jiǎn)易呼吸器的同時(shí)將的同時(shí)將氣囊放氣氣囊放氣p 使用較大的潮氣量，在塌陷的氣囊周圍形成正壓，使用較大的潮氣量，在塌陷的氣囊周圍形成正壓，將滯留的分泌物將滯留的分泌物“沖沖”到口咽部，于到口咽部，于呼氣末呼氣末將將氣囊氣囊充氣充氣p 立即清除口鼻腔內(nèi)分泌物立即清除口鼻腔內(nèi)分泌物p 接機(jī)，吸純氧接機(jī)，吸純氧2 2分鐘分鐘p 使用有氣囊上分泌物引流功能氣管導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)用適使用有氣囊上分泌物引流功能氣管導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)用適宜負(fù)壓持續(xù)或間斷進(jìn)行分泌物清除宜負(fù)壓持續(xù)或間斷進(jìn)行分泌物清除 2021/4/2653p

28、擠壓簡(jiǎn)易呼吸器及氣囊充氣、放氣的時(shí)機(jī)正擠壓簡(jiǎn)易呼吸器及氣囊充氣、放氣的時(shí)機(jī)正確確p 反復(fù)操作時(shí)，可讓患者休息反復(fù)操作時(shí)，可讓患者休息2-52-5分鐘，酌情予分鐘，酌情予以吸氧以吸氧1991-20101991-2010年年7 7篇隨機(jī)對(duì)照研究篇隨機(jī)對(duì)照研究16471647例患者入組，聲門例患者入組，聲門下吸引，能降低下吸引，能降低VAPVAP的發(fā)生率，對(duì)死亡率未降低的發(fā)生率，對(duì)死亡率未降低2021/4/2654本溪鋼鐵集團(tuán)總醫(yī)院本溪鋼鐵集團(tuán)總醫(yī)院孫微微孫微微2021/4/2655 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-ventilator-associated pneumoni

29、a,VAPassociated pneumonia,VAP） 美國(guó)全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)美國(guó)全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)(National (National nosocomial infections surveillance, nosocomial infections surveillance, NNIS)NNIS)系統(tǒng)對(duì)系統(tǒng)對(duì)VAPVAP定義為定義為: :患者經(jīng)氣管切開(kāi)或患者經(jīng)氣管切開(kāi)或是氣管插管接受支持或控制通氣是氣管插管接受支持或控制通氣, ,通氣時(shí)間通氣時(shí)間48h48h以上以上或停止機(jī)械通氣或去除人工氣道或停止機(jī)械通氣或去除人工氣道48h48h之內(nèi)之內(nèi)出現(xiàn)的肺炎出現(xiàn)的肺炎2021/4/2656p早

30、期早期VAP(VAP(插管后插管后48-9648-96小時(shí)內(nèi)）小時(shí)內(nèi)）p后期后期VAP(VAP(插管后插管后9696小時(shí)后）小時(shí)后）VAPVAP種類種類2021/4/2657p國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道,VAP,VAP的累計(jì)發(fā)的累計(jì)發(fā)生率為生率為18%-60% 18%-60% p機(jī)械通氣每增加機(jī)械通氣每增加1 1天，發(fā)生肺炎天，發(fā)生肺炎的危險(xiǎn)性增加的危險(xiǎn)性增加1%-3%1%-3%pVAPVAP患者病死率可達(dá)患者病死率可達(dá)30-50%30-50%VAPVAP發(fā)病率發(fā)病率2021/4/2658p老年高齡老年高齡p應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)用抗菌藥物p口咽部定植細(xì)菌下移口咽部定植細(xì)菌下移p霧化器、儲(chǔ)水罐污染霧

31、化器、儲(chǔ)水罐污染VAPVAP常見(jiàn)危險(xiǎn)因素常見(jiàn)危險(xiǎn)因素2021/4/2659p洗手洗手p口腔護(hù)理口腔護(hù)理p氣道內(nèi)不要滴入鹽水氣道內(nèi)不要滴入鹽水p每每2 2小時(shí)翻身叩背小時(shí)翻身叩背p不需要頻繁更換呼吸機(jī)管路不需要頻繁更換呼吸機(jī)管路p床頭抬高床頭抬高3030度到度到4545度度p減少鎮(zhèn)靜藥的使用減少鎮(zhèn)靜藥的使用p聲門下吸引聲門下吸引p監(jiān)測(cè)胃殘余量監(jiān)測(cè)胃殘余量2021/4/2660丹東市第一醫(yī)院丹東市第一醫(yī)院卜曉紅卜曉紅2021/4/2661p非計(jì)劃性拔管非計(jì)劃性拔管 （ Unexpected extubationUnexpected extubation，UEXUEX）是指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員

32、同）是指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意意, , 患者將插管拔除患者將插管拔除, , 也包括醫(yī)護(hù)人員操也包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致拔管作不當(dāng)所致拔管p非計(jì)劃性拔管是非計(jì)劃性拔管是ICUICU中常見(jiàn)的問(wèn)題之一中常見(jiàn)的問(wèn)題之一UEXUEX定義定義2021/4/2662p國(guó)外：國(guó)外：UEXUEX的發(fā)生率大概為的發(fā)生率大概為10%, 10%, 從從2.8%2.8%20.6%20.6%不不等等 p我國(guó)臺(tái)灣省的一項(xiàng)調(diào)查顯示我國(guó)臺(tái)灣省的一項(xiàng)調(diào)查顯示, UEX, UEX的發(fā)生率高達(dá)的發(fā)生率高達(dá)22.5%, 22.5%, 其中其中91.7%91.7%屬于自行拔管屬于自行拔管, , 而而8.3%8.3%屬于意屬于意外

33、拔管外拔管p法國(guó)中西部重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師協(xié)會(huì)法國(guó)中西部重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師協(xié)會(huì)(ARCO)(ARCO)：10.8%10.8%p國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn): : 患者故意拔管率高達(dá)患者故意拔管率高達(dá)87.5%87.5% UEXUEX中防范重點(diǎn)應(yīng)放在患者的故意拔管中防范重點(diǎn)應(yīng)放在患者的故意拔管 UEXUEX發(fā)生率發(fā)生率2021/4/2663 p夜間發(fā)生率高于白天夜間發(fā)生率高于白天p睡眠狀態(tài)無(wú)意識(shí)拔管睡眠狀態(tài)無(wú)意識(shí)拔管p術(shù)后麻醉初醒狀態(tài)術(shù)后麻醉初醒狀態(tài)p氣管插管氣管插管48h48h之內(nèi)之內(nèi)UEXUEX發(fā)生的時(shí)間分布特點(diǎn)發(fā)生的時(shí)間分布特點(diǎn)2021/4/2664 p 未用鎮(zhèn)靜劑未用鎮(zhèn)靜劑p 插管方式插管方式 經(jīng)口插管經(jīng)

34、口插管p 未采用適當(dāng)有效的約束未采用適當(dāng)有效的約束p 缺乏有力固定缺乏有力固定p 病人煩躁或意識(shí)不清而自主拔管病人煩躁或意識(shí)不清而自主拔管p 護(hù)理中人為的牽拉或呼吸機(jī)管道牽拉護(hù)理中人為的牽拉或呼吸機(jī)管道牽拉2021/4/2665 p氣道損傷氣道損傷p再插管困難再插管困難p再感染再感染p延長(zhǎng)住院天數(shù)延長(zhǎng)住院天數(shù)p增加患者花費(fèi)增加患者花費(fèi)p導(dǎo)致死亡導(dǎo)致死亡2021/4/2666 1.1.正確固定氣管插管和氣管切開(kāi)導(dǎo)管，每正確固定氣管插管和氣管切開(kāi)導(dǎo)管，每 班檢查并及時(shí)更換固定用膠布和固定帶班檢查并及時(shí)更換固定用膠布和固定帶2.2.保持病人臉部的清潔保持病人臉部的清潔3.3.每日檢查氣管插管的深度每

35、日檢查氣管插管的深度4.4.對(duì)于煩躁和意識(shí)不清的病人，應(yīng)用約束對(duì)于煩躁和意識(shí)不清的病人，應(yīng)用約束 帶約束病人雙手帶約束病人雙手2021/4/2667 5.5.呼吸機(jī)管道不宜固定過(guò)牢呼吸機(jī)管道不宜固定過(guò)牢6.6.加強(qiáng)宣教：對(duì)于解釋無(wú)效有拔管傾加強(qiáng)宣教：對(duì)于解釋無(wú)效有拔管傾 向的病人，應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥、約束上肢、向的病人，應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥、約束上肢、 前胸前胸7.7.對(duì)每一例對(duì)每一例UEXUEX分析原分析原 因及后果以加強(qiáng)護(hù)因及后果以加強(qiáng)護(hù) 理人員的責(zé)任心理人員的責(zé)任心2021/4/2668丹東市中心醫(yī)院丹東市中心醫(yī)院任國(guó)忠任國(guó)忠2021/4/2669文獻(xiàn)文獻(xiàn)1 12021/4/2670文獻(xiàn)文獻(xiàn)2 22021

36、/4/2671文獻(xiàn)文獻(xiàn)3 32021/4/2672丹東市中心醫(yī)院丹東市中心醫(yī)院任國(guó)忠任國(guó)忠p 人工氣道集束化護(hù)理內(nèi)容缺一不可人工氣道集束化護(hù)理內(nèi)容缺一不可p 做好氣道管理是護(hù)理危重患者的關(guān)鍵做好氣道管理是護(hù)理危重患者的關(guān)鍵2021/4/2673針對(duì)針對(duì) ICU ICU 患者人工患者人工氣道的集束化護(hù)理策氣道的集束化護(hù)理策略略, ,作為一種主動(dòng)的作為一種主動(dòng)的預(yù)防方案預(yù)防方案, ,真正做到真正做到了了“防患于未然防患于未然”, ,達(dá)到了預(yù)防并發(fā)癥發(fā)達(dá)到了預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生的目標(biāo)。生的目標(biāo)。2021/4/2674臨床工作中一定要對(duì)所選擇的患者持臨床工作中一定要對(duì)所選擇的患者持續(xù)地執(zhí)行集束干預(yù)策略里面的每一項(xiàng)措施，而不是間斷地執(zhí)續(xù)地執(zhí)行集束干預(yù)策略里面的每一項(xiàng)措施，而不是間斷地執(zhí)行或只選擇其中一兩項(xiàng)措施來(lái)執(zhí)行，才能真正施行集柬干行或只選擇其中一兩項(xiàng)措施來(lái)執(zhí)行，才能真正施行集柬干預(yù)。這樣才能體現(xiàn)集束化護(hù)理的精髓，取得良好效果。預(yù)。這樣才能體現(xiàn)集束化護(hù)理的精髓，取得良好效果。2021/4/2675注重細(xì)節(jié)注重細(xì)節(jié)集束化護(hù)理集束化護(hù)理策略策略2021/4/2676謝謝聆聽(tīng)謝謝聆聽(tīng)2021/4/26779、 人的