快通道心臟麻醉應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的監(jiān)護(hù)體會(huì)

1、    快通道心臟麻醉應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的監(jiān)護(hù)體會(huì)陳秒，唐夢(mèng)琳，龔仁蓉*通訊作者：龔仁蓉(四川大學(xué)華西醫(yī)院胸心外科，四川成都610041)摘要：目的：探討快通道心臟麻醉在冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的監(jiān)護(hù)經(jīng)驗(yàn)，使冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后早期拔除氣管插管。方法：回顧性總結(jié)2004年1月2006年5月行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者的監(jiān)護(hù)得失。結(jié)果：45例患者均在術(shù)后6小時(shí)內(nèi)拔除氣管插管，3例患者因病情變化二次插管。44例患者好轉(zhuǎn)出院。1例因多器官功能衰竭死亡。結(jié)論：快通道心臟麻醉在冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的使用，可以減少由長(zhǎng)期帶管給患者帶來的呼吸道并發(fā)癥，減少患者痛苦，減少患者

2、的平均住院日，減少患者住院費(fèi)用。關(guān)鍵詞：快通道心臟麻醉；冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；監(jiān)護(hù)中圖分類號(hào)R473.6；R654.2文獻(xiàn)標(biāo)志碼B文章編號(hào)10020179(2009)02044903快通道心臟麻醉(fast tracking cardiac anesthesia，F(xiàn)TCA)是自90年代國(guó)外學(xué)者提出以來，目前廣泛開展應(yīng)用，主要強(qiáng)調(diào)的是選用合適的麻醉處理方法，爭(zhēng)取術(shù)后早期拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管(6h)，縮短機(jī)械通氣和患者在ICU的滯留時(shí)間，以求改善患者的預(yù)后，降低醫(yī)療費(fèi)用1。眾所周知，冠狀動(dòng)脈旁路移植是冠心病外科治療的主要方法2，在整個(gè)治療過程中，護(hù)理工作發(fā)揮著重要的作用。我院開展快通道心臟麻醉這項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用

3、于CABG術(shù)后收到了一定的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益?，F(xiàn)將華西醫(yī)院胸心血管外科自2004年1月2006年5月運(yùn)用這項(xiàng)技術(shù)行CABG的45例患者護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下：1臨床資料本組患者男32例，女13例，年齡5271歲，平均年齡65.6歲，體重5389 kg。其中不穩(wěn)定心絞痛36例，陳舊性心梗5例，功能性室壁瘤2例，合并有腎功能不全、高血壓、糖尿病或腦血管疾病者27例。心功能NYHA 級(jí)22例，級(jí)14例，級(jí)9例。本組45例患者均在術(shù)后6小時(shí)內(nèi)拔出氣管插管，拔管后有3例患者因病情變化二次插管。術(shù)后出現(xiàn)低心排綜合征1例，呼吸功能衰竭2例，多器官功能衰竭1例。通過及時(shí)搶救，后續(xù)治療及護(hù)理，除1例多器官功能衰竭外，

4、其余43例痊愈出院，平均住院時(shí)間10.5天。術(shù)后隨訪624個(gè)月，恢復(fù)良好。2護(hù)理全部患者術(shù)畢回胸外ICU監(jiān)護(hù)，護(hù)理人員向手術(shù)醫(yī)生和麻醉師了解術(shù)中病情，評(píng)估各項(xiàng)指標(biāo)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。2.1心功能監(jiān)護(hù)2O，CO 34 L/min，以保證臟器的血流灌注。在監(jiān)測(cè)CVP時(shí)，要保持心臟與測(cè)壓鼓在同一水平，以確保測(cè)值的準(zhǔn)確。2O，CO 34 L/min)，以減輕心臟前后負(fù)荷，保證冠狀動(dòng)脈等重要臟器的血流灌注。2.2呼吸功能監(jiān)護(hù)840和PB7200的呼吸機(jī)，采用如下機(jī)械通氣模式：SIMV + PSV。參數(shù)設(shè)置：FIO240%60%，呼吸頻率1014次/分，吸呼比I：E=1：1.52，潮氣量1015 mL/kg體重，

5、PSV支持壓力510 cm H20，必要時(shí)給予510 cm H2O PEEP。早期監(jiān)測(cè)呼吸各種參數(shù)，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。嚴(yán)格掌握拔管指征：(1)患者清醒、合作；(2)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；(3)沒有活動(dòng)性出血；(4)自主呼吸功能已完全恢復(fù)；(5)血?dú)鈾z查正常。由于患者呼吸機(jī)的使用時(shí)間短(6 h)，護(hù)理重點(diǎn)是患者的早期肺部護(hù)理，注意密切觀察氣管插管位置，床旁拍攝胸片；定期擠捏低壓氣囊，充分吸氧，根據(jù)呼吸音吸痰，保持呼吸道通暢，使之順利拔管。本組病例中3例患者拔出氣管查管后2小時(shí)，患者出現(xiàn)呼吸和循環(huán)異常，重新插管帶機(jī)。2 98%100%。由于患者早拔管，其呼吸道黏膜恢復(fù)較快，深呼吸和咳

6、嗽輕松，易于排痰，減少肺部感染機(jī)會(huì)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率3。2.3神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)：缺氧、代謝性酸中毒、代謝性堿中毒或低心排綜合征可引起患者意識(shí)不清。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的意識(shí)狀態(tài)、瞳孔大小、對(duì)光反應(yīng)及肌力等仍是護(hù)理觀察的重點(diǎn)。如患者出現(xiàn)煩躁、意識(shí)不清、運(yùn)動(dòng)及感覺異常，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2.4腎功能監(jiān)測(cè)：術(shù)后腎功能減低可增加手術(shù)死亡率。術(shù)后常規(guī)抽血查血清電解質(zhì)、血?dú)夥治觥?尿素氮、肌酐和血糖Bid，每小時(shí)計(jì)算出入量，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)腎功能不全的臨床表現(xiàn)。2.5體溫的管理：體外循環(huán)手術(shù)后，由于術(shù)中機(jī)器轉(zhuǎn)流，低溫麻醉以及全麻致體溫調(diào)節(jié)中樞功能恢復(fù)較慢等原因，易發(fā)生體溫不升、發(fā)熱、反跳性高熱等體溫異常。體溫過

7、高或過低均會(huì)影響機(jī)體代謝，導(dǎo)致人體器官功能損害。因此，術(shù)后我們用監(jiān)護(hù)儀肛注探頭持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫，維持機(jī)體溫度在3638之間，在拔管前復(fù)溫要充分，對(duì)體溫低者(35.5)則進(jìn)行保暖，一般用變溫毯或熱水袋，必要時(shí)給四肢戴手套、穿襪子等措施；對(duì)于術(shù)后發(fā)生體溫過高者(39)我們一般采用溫水擦浴，頭置冰袋，在降溫同時(shí)注意末梢循環(huán)的溫度，對(duì)四肢肢端進(jìn)行保暖，防止末梢循環(huán)缺血缺氧，而中心溫度過高；總之我們盡量避免患者體溫發(fā)生較大波動(dòng)，以維持機(jī)體最佳代謝狀態(tài)，消除體溫因素對(duì)心臟系統(tǒng)的影響，減少腦損害，有利于患者恢復(fù)。本組病例中體溫過高達(dá)39.84例，采用患者背部下置變溫毯后降溫，在1天內(nèi)恢復(fù)正常。2.6管道的護(hù)理2

8、.7疼痛的護(hù)理：術(shù)后及時(shí)有效的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛是快通道心臟麻醉的重要組成部分。由于快通道麻醉降低了術(shù)中阿片類藥物的用量，或應(yīng)用超短效的阿片類藥物，術(shù)后疼痛出現(xiàn)早，或有不適、痛感明顯。術(shù)后切口疼痛，各種管道刺激會(huì)影響呼吸運(yùn)動(dòng)，引起血流動(dòng)力學(xué)改變，適當(dāng)?shù)闹雇?、?zhèn)靜能使患者更舒適、安全的耐受機(jī)械通氣，減輕CPB術(shù)后各種管道所造成的不適和抑制應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)。對(duì)帶呼吸機(jī)的患者我們常使用丙泊酚0.51.0 mg/(kg·h)靜脈泵入，保持鎮(zhèn)靜水平在Ramsay級(jí)級(jí)(級(jí)為平靜合作具有定向力，級(jí)為僅對(duì)指令有反應(yīng))。丙泊酚具有起效快，維持時(shí)間短，停藥后30分鐘即可拔管，不影響呼吸的優(yōu)點(diǎn)。對(duì)拔管后我們常用度冷丁

9、鎮(zhèn)痛，此外，非甾體類鎮(zhèn)痛可避免此副作用。2.8心理護(hù)理：心臟手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷較大，其風(fēng)險(xiǎn)也比一般手術(shù)高，術(shù)后由于對(duì)手術(shù)是否成功產(chǎn)生恐懼、疑慮心理，從而影響機(jī)體的康復(fù)。在監(jiān)護(hù)室，我們盡量為患者創(chuàng)造舒適的環(huán)境，以溫柔關(guān)懷的語言安撫患者，從心理上給予安慰，精神上給予鼓勵(lì)，改變患者的心理狀態(tài)，保持患者情緒穩(wěn)定，促進(jìn)身體健康。3體會(huì)快通道麻醉對(duì)傳統(tǒng)的心血管麻醉是一挑戰(zhàn)。但術(shù)后能否早拔管不僅取決于快通道麻醉的實(shí)施，更取決于患者病情的嚴(yán)重程度，手術(shù)是否成功及ICU的監(jiān)護(hù)治療方案。術(shù)后護(hù)理隊(duì)伍對(duì)快通道麻醉的管理原則的了解掌握是非常重要的。4參考文獻(xiàn)1鄧碩曾.“快車道”心臟外科麻醉J.臨床麻醉學(xué)雜志，2000，

10、16(7)；327.2張冬成，曹嘉湘，郭琳銳，等.微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)-附16例報(bào)告J.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2003，12(22)：6970.3Karski JM.Practical aspects of early extubation in cardiac surgeryJ.J Cardiothorac Vasc Anesth，1995，9(Suppl)：30.4Kogan A，Eidelman LA，Raanani E，et al.Nausea and vomiting after fasttrack cardiac anaesthesiaJ.Br J Anaesth，2003，91(2)：214217.5Bowler I, Djaiani G, Abel R,et a