新生兒窒息的多器官損傷與防治對策

1、新生兒窒息的多器官損傷與防治對策        【摘要】     新生兒窒息是圍產(chǎn)兒死亡的主要原因，由于窒息造成血流重新分布，內(nèi)皮素（ET）水平升高，缺血缺氧所致原發(fā)性損傷和再灌注損傷，可引起多器官損害。推廣新法復蘇，重視胎糞吸引等，可使窒息發(fā)生率及病死率明顯下降。     【關(guān)鍵詞】  新生兒窒息； 多器官損傷        新生兒窒息一直是圍產(chǎn)

2、兒死亡的主要原因，窒息的本質(zhì)是缺氧，窒息時由于海豹潛水反射的存在使血流重新分布，先保證重要臟器供血，但一旦代償喪失就可引起多器官功能衰竭而致殘或死亡。近幾年來，由于新法復蘇的推廣、嚴密監(jiān)測多器官損害尤其是心、腦、及腎損害并及早給予相應干預，使窒息發(fā)生率及病死率明顯下降。1  新生兒窒息與多器官損害11  窒息造成血流重新分布。窒息早期機體發(fā)生血液重新分布，以保證重要臟器供血。隨窒息發(fā)展為重癥，缺氧、酸中毒、心肌缺氧導致心功能障礙，心肌收縮力減弱，心輸出量下降，心率減慢、血壓下降，心腦血流灌注減少引起心腦及多器官損害。新生幾窒息后各臟器血流減少程度分別為腸系膜上動脈75%；腹

3、腔干動脈70%，腎臟70%，腦57%。12  窒息后內(nèi)皮素（ET）水平升高。內(nèi)皮素作為機體在嚴重缺氧缺血等應激狀態(tài)下的一種內(nèi)源性致病因子已受到廣泛重視。ET的結(jié)構(gòu)與一些神經(jīng)毒肽非常相似，具有強烈縮血管及細胞毒作用，給動物施用外源性ET可致心、腦、腎缺血性損害，肺血管、氣道平滑肌強烈收縮，肺毛細血管靜水壓及通透性增加而發(fā)生肺水腫。窒息后新生兒血、腦脊液中ET水平明顯提高，可進一步加重組織器官缺血。13  缺血缺氧所致原發(fā)性損傷和再灌注損傷。新生兒窒息后組織器官血流灌注不足必然導致低氧血癥，致使葡萄糖的有氧代謝轉(zhuǎn)為無氧酵解，ATP產(chǎn)生銳減，細胞膜離子泵功能障礙，鈉、鈣離子大量內(nèi)

4、流，造成細胞組織的水腫、壞死。缺血、缺氧還造成另外一種細胞死亡形式即細胞凋亡（PCD）。復蘇后由于組織供氧恢復和血液再灌流，導致體內(nèi)大量自由基生成和鈣通道開放，使細胞內(nèi)鈣濃度急劇增高，可達正常200倍以上。由于細胞內(nèi)鈣超載，激活細胞內(nèi)脂酶、蛋白酶和細胞核內(nèi)酶的活性，引起線粒體和細胞膜損傷。鈣還可通過黃嘌呤氧化酶，一氧化氮和前列腺素，促進氧自由基生成，直接加重細胞的損傷。窒息后多臟器功能損害主要與鈣離子內(nèi)流導致的病理生理改變有關(guān)。14  新生兒窒息后器官損害的發(fā)生率可高達  82。其中腦損害為25%72%、腎為41%57%、心為25%29%、肺為23%26%，胃腸為11%29

5、%。窒息后腦損害主要表現(xiàn)為HIE和顱內(nèi)出血。關(guān)于HIE發(fā)病機制的研究近年來已取得很大進步，目前公認氧自由基、鈣離子，興奮性氨基酸及其相互影響在HIE發(fā)病中起重要作用但近年來凋亡機制備受關(guān)注，凋亡又稱程序性細胞死亡，是在生理或病理狀態(tài)下廣泛存在的受某些基因控制的細胞主動死亡過程，它在形態(tài)上有別于細胞壞死。機體通過這種程序性死亡而不斷代謝更新。窒息后心血管系統(tǒng)損害輕者表現(xiàn)為一過性心功能障礙，重者發(fā)展為心衰、心源性休克。窒息時冠狀血管血流量和氧釋放量不能滿足需要，心肌呈相對缺血狀態(tài)易受損傷而發(fā)生心功能不全，再有缺氧、酸中毒使新生兒的肺動脈壓力增高，嚴重者可發(fā)生持續(xù)胎兒循環(huán)。心肌受損時心肌酶活性增高，

6、以CKMB特異性高，心肌肌鈣蛋白I在心肌受損早期即透出細胞入血，同時心肌缺血損傷的嚴重程度與心肌肌鈣蛋白的增高呈密切相關(guān)。窒啟后呼吸系統(tǒng)引起的改變主要為呼吸衰竭、肺出血、肺動脈高壓。窒息后肺動脈血流量減少，ET水平增高而引起肺水腫和肺動脈高壓，最終導致呼吸衰竭。窒息新生兒各臟器間血流再分布，腎皮質(zhì)血流和腎小球濾過率減少造成腎損害和腎功能衰竭，尿素氮、肌苷、2M、尿N乙酰D氨基糖苷酶和尿D半乳糖苷酶增高、窒息時胃腸道血管收縮，供血顯著減少，及復蘇后隨著胃腸道血液循環(huán)的改善而產(chǎn)生大量自由基，從而導致胃腸道組織細胞的進一步損傷。輕度胃腸道損害表現(xiàn)為嘔吐、腹脹、重者嘔吐咖啡樣物、便血、同時伴有不同程度

7、的中毒癥狀。2  新生兒窒息防治對策21  推廣新法復蘇 (1)新法復蘇的特點：每次分娩都應有受過復蘇培訓的人在場。呼吸、心率、和膚色是窒息復蘇評估的三大體征，不斷評價呼吸、心率、膚色來決定下一步措施，實施上嚴格執(zhí)行ABCDE方案。Apgar 評分只用于窒息的診斷，而不是決定是否復蘇的指標。（2）建立整體概念是新法復蘇的關(guān)鍵。正確的方法即采用正壓通氣（復蘇器面罩或器官導管正壓通氣）、胸外心臟按壓及糾正代謝性酸中毒，只有氧合、灌注恢復后正常呼吸才能建立。那些只顧急于出現(xiàn)呼吸、不顧整體的方法如用乙醇來刺激患兒全身或使用洛貝林呼吸興奮劑等方法顯然是錯誤的，不僅影響腦氧合

8、、腦灌注的增加，反而使有效復蘇開始時間延長，拖延了有效呼吸出現(xiàn)的出現(xiàn)時間，增加了死亡和傷殘的危險。22  重視胎糞吸引。國內(nèi)外一致認為對嚴重羊水胎糞污染的新生兒應在生后未出現(xiàn)呼吸前進行氣管內(nèi)胎糞吸引。氣管插管胎糞吸引指征為：（1）胎糞黏稠或聲門下有胎糞顆粒需吸凈者；（2）重度窒息需較長時間加壓給氧人工呼吸者；（3）應用氣囊面罩復蘇器胸廓擴張效果不好或心率在80100次/min，不繼續(xù)增快者；（4）擬診膈疝兒。23  多器官損害與窒息的病死率及HIE后遺癥密切有關(guān)，臨床上必須在窒息復蘇后嚴密監(jiān)測多器官損害尤其是心、腦及腎損害，腦損害有缺血缺氧性腦病、顱內(nèi)出血或嚴重顱內(nèi)壓增高，

9、需影像診斷頭顱B超、CT及MRI等證實、心損害有心力衰竭、缺氧性心肌損害、嚴重心律紊亂、嚴重心電圖改變并有心動超聲證實左右心功能異?；蜓狢PKMB增高。腎損害有尿量少及腎功能衰竭表現(xiàn)。內(nèi)皮素（ET）作為機體在嚴重缺氧缺血等應激狀態(tài)下的一種內(nèi)源性致病因子已受到廣泛重視，NO是ET的拮抗劑，具有舒張血管和支氣管的功能，作用迅速且半衰期極短。吸入NO可直接舒張支氣管和肺血管，降低肺血管阻力和肺動脈壓，提高血氧含量，恢復正常心肺功能。HIE嚴重地影響著新生兒的生存率及生存質(zhì)量。腦皮層EP水平增高，與腦水腫嚴重程度呈正相關(guān)，注射抗EP血清或納洛酮可使腦水腫減輕。納洛酮能降低缺氧缺血性腦病新生兒血漿EP水平，抑制氧自由基損傷，使臨床癥狀得到明顯改善，尤其對伴有中樞性