放化療結合治療直腸癌術后復發(fā)

1、放化療結合治療直腸癌術后復發(fā) 【摘要】 目的 探討立體定向放射治療結合化療治療直腸癌術后復發(fā)的療效。方法 回顧性分析61例直腸癌術后復發(fā)患者行立體定向放射治療（45Gy/次，4次/周，總劑量4850Gy/1012次，23周）結合化療（5Fu0.75g/m2，d15；順鉑40mg/m2，d13）的療效，在第4周以后重復該化療方案45周期，生存分析采用KaplanMeier法。結果 患者1、2、3年腫瘤局部控制率分別為86.9%、67.2%、37.7%；1、2、3年生存率分別為80.3%、62.3%、39.2%，中位生存期24.6個月；1、2、3年無瘤生存率分別為79.7%，52.5%、31.1%

2、。急性放射性反應包括放射性腸炎和膀胱炎；晚期放射性反應包括放射性腸炎，骶叢炎和輸尿管炎。 結論 立體定向放射治療結合化療是治療直腸癌術后復發(fā)的有效姑息治療方法。 【關鍵詞】 直腸腫瘤；腫瘤復發(fā)；局部；立體定向放射治療 Effecting Observation of Stereotactic Radiotherapy Combined with Chemotherapy for Postoperative Local Recurrent Rectal Cancer Key words：Rectal neoplasms；Neoplasm recurrence；Local；Stereotactic

3、 radiotherapy 直腸癌術后復發(fā)率超過40%，而T34N12M0的患者其復發(fā)率可達45%65%，文獻報道即使在最好的治療中心其平均復發(fā)率也達25%，而且多數(shù)復發(fā)病例已無手術機會1，2。我們采用立體定向放射治療，配合化療治療直腸癌術后復發(fā)患者61例，取得良好的姑息治療療效，報道 1 資料與方法 1.1 臨床資料 1999年7月2002年7月共收治直腸癌根治性切除術后復發(fā)患者61例；男34例，女27例。中位年齡53歲(2772歲)?；颊呷虢M條件為無遠處轉移，卡氏評分60，未合并其他嚴重疾病、有大血管明顯受累、S3及以上骶骨轉移，不愿意再次接受手術治療者。 原發(fā)腫瘤按我國大腸癌Dukes

4、分期標準3，A期9例、B期21例、C期31例；所有患者均有術后病理證實，其中低分化腺癌45例，粘液腺癌16例；保留肛門29例（47.5%），人工肛門32例（52.5%）。 全部患者中經CT引導下穿刺或者纖維結腸鏡活檢病理證實的患者有32例，其中低分化腺癌22例、粘液腺癌10例。根據(jù)CT、MRI、腫瘤標志物CEA結合臨床癥狀診斷的患者有24例，而經過PET/CT結合臨床診斷的患者有5例，13例患者血CEA值升高。 首次手術至診斷復發(fā)的時間為768個月，中位復發(fā)時間16個月，2年內復發(fā)的48例（78.6%），3年內復發(fā)的52例（85.2%）。 診斷復發(fā)時37例（60.6%）患者，伴有骶尾部或會陰部

5、疼痛和（或）會陰部下墜，15例（24.5%）患者會陰部可觸及腫物。9例患者沒有明顯癥狀，為隨訪期間通過盆腔CT或者PET等影像學手段連續(xù)觀察確診。 腫瘤復發(fā)的類型為吻合口復發(fā)13例，盆腔(包括盆腔淋巴結、子宮及附件、陰道、骶骨前面)復發(fā)33例，會陰部復發(fā)15例。 以腫瘤CT三維直徑的平均值計算，腫瘤大小為3.88.6cm, 中位直徑為5.5cm。 1.2 立體定向放射治療方法 1.3 化療方案 全部患者于放射治療過程中均用5Fu 0.75g/m2(d15)，順鉑40mg/m2(d13)化療。并在4周后重復該化療方案45周期。 1.4 統(tǒng)計學方法 用SPSS10.0軟件包，KaplanMeier

6、進行生存分析。 1.5 療效評價 全部患者均順利完成治療計劃，治療結束后每3個月隨訪1次，采用血生化、CEA、CT、MRI或PET等觀察腫瘤局部控制和遠處轉移情況。近期療效在放射治療結束后3個月按實體瘤的近期療效標準客觀評分4，正常組織放射反應按RTOG/EROTC標準（早期）和LENTSOMA系統(tǒng)（晚期損傷）評價5。自SRT開始之日起計算生存期，采用KaplanMeirer法計算生存率和局部控制率。 2 結果 2.1 隨訪 全部病例隨訪至2003年7月，失訪2例，隨訪率為95.1%，隨訪時間2460個月。 2.2 近期療效 61例患者在放射治療3個月后影像學評價近期療效，35例完全緩解（CR

7、），18例部分緩解（PR），8例進展（PD），腫瘤總有效率（CR+PR）為86.9%（53/61）。治療結束時癥狀緩解率為94.6%（35/37）。 2.3 生存情況 患者1、2、3年腫瘤局部控制率分別為86.9%、67.2%、37.7%；1、2、3年生存率分別為80.3%、62.3%、39.2%，中位生存期24.6個月；1、2、3年無瘤生存率分別為79.7%，52.5%、31.1%。 2.4 急性和晚期放射性損傷 全部患者均順利完成治療。放射反應包括急性和晚期放射性損傷。 急性放射性損傷包括：放射性腸炎61%（37/61，I級21例；II級11例；III級5例），其中放射性小腸炎24/61例

8、（39.3%），放射性直腸炎13/61（21.3%）；骨髓抑制32.8%（20/61，I級12例；II級8例，IIIIV級0例）；放射性膀胱炎18.0%（11/61，I級8例，II級3例）。 晚期放射性損傷包括III期放射性直腸炎8例（I級5例，II級3例）， III級輸尿管損傷3例，（I級2例，II級1例），I級膀胱損傷1例，放射性骶叢神經損傷III級3例（I級1例，II級2例）。未出現(xiàn)III級以上晚期放射性損傷。 上述癥狀分別給予易蒙停、抗生素、胃腸道菌群糾正類藥物，升白藥物、高壓氧艙治療、神經營養(yǎng)藥等措施緩解。 2.5 復發(fā)及死亡原因 經CT或MRI診斷后行SRT后局部再復發(fā)17例，而用

9、PET診斷后行SRT的只有2例復發(fā)。死亡24例，其中局部復發(fā)11例、遠處轉移8例、復發(fā)并遠處轉移5例。 3 討論 直腸癌術后復發(fā)如發(fā)生在吻合口，再次手術效果好，但僅僅在30%以下，而70%以上復發(fā)出現(xiàn)在腸腔以外，如累及骶前區(qū)、骨盆壁和盆腔器官，傳統(tǒng)手術切除方法較難徹底切除，而復合切除盆腔器官并發(fā)癥多且多影響患者生活質量2。手術對于可切除患者是一種有效的方法6，而對于不可切除患者，放療不失為一種被大多數(shù)患者接受的姑息治療方法，可明顯減輕癥狀，并可能延長生存期7。本研究選擇病例均為復發(fā)灶嚴重浸潤盆壁，大血管明顯受侵犯，S3及以上骶骨受侵犯，以及由于醫(yī)學原因不能接受手術患者共61例行立體定向放射治療

10、。 我們采用影像學手段，結合臨床癥狀，作為直腸癌術后復發(fā)的主要依據(jù)。采用CT檢查后能觀察到病灶的大小、范圍及向周圍侵犯的情況等，部分病例采用了MRI或PET/CT，但為進一步鑒別盆腔會陰部腫塊的良、惡性，我們對32例患者采取CT引導下穿刺針活檢，對于鑒別術后纖維瘢痕或復發(fā)采用CT引導下穿刺切割針活檢有重要的臨床意義。本組病例中有13例患者CEA明顯升高，但有文獻認為CEA升高對診斷遠處轉移較敏感，而局部復發(fā)多不敏感8，本研究未將CEA作為診斷局部復發(fā)診斷指標。 直腸癌術后局部復發(fā)以往常給予常規(guī)分割放療。Guiney等7報道結直腸癌術后復發(fā)的患者，給予的放射治療劑量越高，癥狀緩解率提高與癥狀緩解

11、持續(xù)時間延長，由于直腸癌的根治劑量超過6080Gy，而正常組織如小腸、膀胱的受量僅僅為50和60Gy，因而有必要采用立體定向放射治療以提高腫瘤受量，減少對正常組織照射劑量9。同時，放射治療結合5Fu化療可以達到放射增敏、控制遠處轉移的目的10。本組采用SRT結合化療的方法治療直腸癌術后復發(fā)患者療效較好，治療后腫瘤緩解率和癥狀緩解率較高，優(yōu)于國內韓波等11采用的常規(guī)照射野施行野中野照射（盆腔野4048Gy，雙側野2030Gy）。 根據(jù)本研究結果放射性腸炎仍然是主要毒性反應，與腫瘤所在部位有關；放射性膀胱炎和骨髓抑制也是常見毒性反應，給予對癥支持處理后可緩解。發(fā)生放射性直腸炎原因包括吻合口復發(fā)，由

12、于放射治療通常要包括吻合口周圍直腸組織，因而較多患者出現(xiàn)急性放射性直腸炎（9/13），其他原因包括復發(fā)部位靠近直腸（如骶前復發(fā)），復發(fā)腫瘤體積較大等原因。對于放射性小腸炎，Robert等12研究表明，常規(guī)放射治療直腸癌術后復發(fā)造成放射性小腸炎發(fā)生的相關因素包括：接受照射的小腸的體積（超過150mm3體積的小腸接受了超過4 000cGy照射）和大體腫瘤體積超過800mm3，發(fā)生放射性直腸炎的是PTV超過800mm3。本研究減少小腸受照措施為所有患者均采用俯臥位，參照Koelbl等13用三維適形治療計劃系統(tǒng)分析直腸癌患者在不同體位下接受放射治療盆腔器官，如小腸、膀胱的受量及總照射體積均明顯減少，因

13、而作者認為俯臥體位應為盆腔腫瘤放射治療的標準體位。由于合并化療，出現(xiàn)較高IIII級骨髓抑制，在給予升白治療后恢復。3例患者出現(xiàn)骶叢神經的放射損傷，對病例復習提示，3例患者屬于骶前腫瘤復發(fā)累及骶叢神經，分析損傷原因可能與腫瘤侵犯骶叢神經，導致在靶區(qū)內受到較高劑量照射或者腫瘤直接侵犯骶叢神經而導致神經纖維損傷有關。未出現(xiàn)因治療導致的死亡病例。 本研究結果顯示，局部復發(fā)直腸癌在失去手術機會時，選擇立體定向放射治療結合同期化療可以有效的控制腫瘤，較好地保護腫瘤周圍正常組織（消化道、膀胱、骶叢神經），縮短受照射時間，改善患者的生存質量?！緟⒖嘉墨I】 1 Temple WJ, Saettler EB. L

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