術(shù)前區(qū)域性動(dòng)脈灌注化療對(duì)晚期乳腺癌MVD、MLVD的影響

1、術(shù)前區(qū)域性動(dòng)脈灌注化療對(duì)晚期乳腺癌MVD、MLVD的影響 作者：馬小軍，何建苗，蒲永東，倪量宏，賈鴻興【摘要】 目的 探討術(shù)前區(qū)域性動(dòng)脈灌注化療對(duì)晚期乳腺癌微血管密度（MVD）、微淋巴管密度（MLVD）的影響。方法 將76例晚期乳腺癌隨機(jī)分為兩組，術(shù)前局部動(dòng)脈灌注化療（A組)35例和術(shù)前全身靜脈化療（B組）41例，另選25例未行術(shù)前化療的期乳腺癌作對(duì)照組。采用免疫組化SP法，用CD34、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體3(VEGFR3)抗體對(duì)3組組織標(biāo)本進(jìn)行MVD、MLVD檢測(cè)。結(jié)果 A組MVD為36.0513.64，B組為49.9212.90，對(duì)照組為60.3813.54，各組間比較差異均有高度顯著性（

2、P0.01）；A組MLVD為6.623.70，B組為9.964.57，對(duì)照組為11.305.32，A組與對(duì)照組、B組比較差異有高度顯著性（P0.05）。結(jié)論 術(shù)前區(qū)域性動(dòng)脈灌注化療能有效地降低腫瘤組織及其周邊組織內(nèi)MVD和MLVD，從而抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)，減少腫瘤轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)。 【關(guān)鍵詞】 乳腺腫瘤；動(dòng)脈灌注化療；微血管密度；淋巴管密度乳腺癌是危害我國(guó)女性的主要惡性腫瘤之一，目前對(duì)乳腺癌的治療主要是以手術(shù)為主的綜合性治療。術(shù)前區(qū)域性動(dòng)脈灌注化療，通過(guò)選擇性滋養(yǎng)動(dòng)脈內(nèi)給藥，使腫瘤組織被“浸泡”在高濃度的藥物中，起到直接靶向地殺滅腫瘤細(xì)胞的作用，具有明顯縮小腫瘤原發(fā)灶，降低腫瘤分期，從而提高手術(shù)切除率

3、，并能抑制手術(shù)后殘留癌細(xì)胞的生長(zhǎng)和增殖的優(yōu)點(diǎn)。并且較全身靜脈化療具有更小的毒副作用，可以反復(fù)多次給藥，已廣泛地應(yīng)用于實(shí)體腫瘤的治療1。筆者對(duì)我院76例晚期乳腺癌患者術(shù)前分別給予局部動(dòng)脈灌注化療和全身靜脈化療，觀察術(shù)前區(qū)域性動(dòng)脈灌注化療對(duì)乳腺癌微血管密度（microvessel density，MVD）、微淋巴管密度（microlymphatic vessel density，MLVD）的影響?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下：1 資料與方法1.1 一般資料 本組病例為中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第二附屬醫(yī)院普外科2003年6月2006年6月收治的晚期乳腺癌患者，均為女性，年齡3279歲，平均45.5歲。病灶位于左側(cè)乳

4、腺41例，右側(cè)35例。其中外上象限39例，內(nèi)上象限21例，外下象限9例，乳暈區(qū)7例。腫瘤直徑5.210.6cm，平均6.8cm。本組有62例同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，且部分融合成團(tuán)；36例胸肌及皮膚受侵犯，活動(dòng)度差；8例皮膚破潰；2例出現(xiàn)胸腔積液（其中1例合并心包積液）；6例出現(xiàn)肝、肺轉(zhuǎn)移。全部病例按TNM分期：期59例，期17例。病理類(lèi)型：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌37例，腺癌14例，乳頭狀癌9例，單純癌8例，硬癌6例，濕疹樣癌2例。所有病例隨機(jī)分為兩組：術(shù)前局部動(dòng)脈灌注化療（A組）35例，術(shù)前全身靜脈化療（B組）41例。兩組患者年齡、病理類(lèi)型、腫瘤分期比較差異無(wú)顯著性（P0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。另選同

5、期入院的25例未行新輔助化療便行乳腺癌改良根治術(shù)期乳腺癌病人手術(shù)切除標(biāo)本作對(duì)照。表1 兩組患者臨床一般資料對(duì)比（略）兩組比較，P均0.051.2 置泵及化療方法 A組病人取平臥位，常規(guī)消毒患側(cè)腋窩，用1利多卡因局麻，取胸大肌外側(cè)緣中點(diǎn)至腋窩頂斜行切口，切開(kāi)皮膚、皮下長(zhǎng)約4cm，尋找到胸外側(cè)動(dòng)脈，動(dòng)脈遠(yuǎn)端結(jié)扎，近端逆行插入化療泵導(dǎo)管。插入深度因人而異，一般插至胸鎖關(guān)節(jié)附近，插管成功后用1亞甲藍(lán)10ml從導(dǎo)管內(nèi)注入，同時(shí)壓迫遠(yuǎn)端腋動(dòng)脈，觀察腫瘤區(qū)域及腋窩染色滿意后，固定并保留導(dǎo)管，連接泵體，并將泵體留置皮下?；煼桨笧榉蜞奏っ撗鹾塑眨‵LO）0.5g+吡柔比星（EPI）30mg泵內(nèi)注入，隔日1次

6、，5次為1個(gè)療程，休息2周后重復(fù)，共23個(gè)療程。動(dòng)脈內(nèi)灌注給藥時(shí)，在患側(cè)上臂最高處用血壓袖帶加壓至最高收縮壓以上，以防藥物進(jìn)入上肢遠(yuǎn)端。B組不行上述插管置泵，化療方案（藥物、劑量、療程）與A組相同，給藥途徑為外周靜脈內(nèi)滴入。以上兩組病人均于化療結(jié)束后觀察腫塊縮小情況、活動(dòng)度及腋窩淋巴結(jié)的狀況。間隔45天后，行乳腺癌改良根治術(shù)或姑息性切除術(shù)。對(duì)照組術(shù)前未給予任何放、化治療，診斷明確后直接行乳腺癌改良根治術(shù)或姑息性切除術(shù)，術(shù)后給予放化療。所有切除腫瘤組織標(biāo)本常規(guī)送病理學(xué)檢查和免疫組化檢測(cè)。1.3 實(shí)驗(yàn)方法2 結(jié)果2.1 臨床療效 A、B兩組術(shù)前經(jīng)化療后，腫塊明顯縮小變軟，腋窩淋巴結(jié)縮小或消失，兩組

7、療效比較差異無(wú)顯著性(P0.05)，見(jiàn)表2。但A組腫塊縮小度比B組更明顯（分別為2.7580.932cm，2.2120.839cm），兩組差異有高度顯著性（t=2.69，P0.052.2 化療并發(fā)癥 術(shù)前A組和B組兩組病人化療中出現(xiàn)的并發(fā)癥主要有消化道癥狀、骨髓抑制、脫發(fā)，其它如置泵側(cè)上肢疼痛、靜脈炎等，見(jiàn)表3。A組并發(fā)癥總發(fā)生率低于B組(P0.01)。出現(xiàn)并發(fā)癥病例均給予升白細(xì)胞、延長(zhǎng)間隔時(shí)間、對(duì)癥治療等處理后順利完成全部化療療程。 表3 兩組病人化療并發(fā)癥對(duì)比（略）與B組比較，a：2=7.16，P0.012.3 局部動(dòng)脈灌注化療對(duì)MVD、MLVD的影響 CD34陽(yáng)性主要表達(dá)在血管內(nèi)皮細(xì)胞，

8、呈現(xiàn)棕黃色顆粒，染色程度均勻一致，微血管分別呈異質(zhì)性，微血管多位于腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)的前緣部位（見(jiàn)圖1）。三組間MVD兩兩比較差異均有高度顯著性（P0.01）。VEGFR3陽(yáng)性染色為胞漿或胞膜呈明顯的棕黃或棕褐色，主要位于上皮下的脈管內(nèi)皮細(xì)胞，管腔多為單層，壁薄，腔內(nèi)偶見(jiàn)血細(xì)胞，在腫瘤組織實(shí)質(zhì)內(nèi)反應(yīng)較弱，主要定位于腫瘤的間質(zhì)內(nèi)（見(jiàn)圖2）。A組與對(duì)照組、B組比較顯著下降（P均0.05），見(jiàn)表4。3 討論3.1 術(shù)前輔助化療優(yōu)點(diǎn) 術(shù)前化療又稱(chēng)新輔助化療，對(duì)不能切除或切除困難的晚期乳腺癌采用新輔助化療具有以下優(yōu)點(diǎn)：可以降低腫瘤分期，提高手術(shù)成功率；消滅微小轉(zhuǎn)移灶，減低腫瘤細(xì)胞活力，減少遠(yuǎn)處播散機(jī)會(huì)；防止耐

9、藥細(xì)胞株的形成，了解腫瘤對(duì)化療的敏感性，指導(dǎo)術(shù)后輔助化療方案的選擇3。而局部灌注化療更是以其局部藥物濃度高，全身毒副作用輕已廣泛引用于實(shí)體腫瘤的治療4。目前國(guó)內(nèi)外有應(yīng)用DSA插管至鎖骨下動(dòng)脈給藥行晚期乳腺癌術(shù)前化療的研究報(bào)道5，6。但該方法有操作復(fù)雜、不能反復(fù)給藥等缺點(diǎn)。而術(shù)前選擇性動(dòng)脈內(nèi)置泵灌注化療具有操作相對(duì)方便、置管更準(zhǔn)確、留置導(dǎo)管可反復(fù)多次經(jīng)泵體注入給藥等優(yōu)勢(shì)7。術(shù)前選擇性動(dòng)脈灌注化療在腫瘤滋養(yǎng)血管未受到手術(shù)破壞前，以高濃度化療藥物進(jìn)入腫瘤內(nèi)部，可使藥物與腫瘤細(xì)胞充分接觸，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞大量死亡。本研究中病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈灌注化療患者標(biāo)本中有大量的癌細(xì)胞核固縮碎裂，胞漿凝固，細(xì)胞間質(zhì)水腫

10、，細(xì)胞壞死；炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維組織增生；血管內(nèi)膜增生，血栓形成；而靜脈化療患者出現(xiàn)上述現(xiàn)象較少。本研究充分表明術(shù)前選擇性動(dòng)脈灌注化療比全身靜脈化療具有更高的臨床療效，腫塊能明顯縮?。≒0.01），兩組的完全緩解率分別為34.29、14.63；化療并發(fā)癥更少。表4 動(dòng)脈灌注化療對(duì)乳腺癌MVD、MLVD的影響（略）與對(duì)照組比較，a：t=6.83，c：t=4.02，e：t=3.14，P均0.05;與B組比較，b：t=4.55，d：t=3.46，P均0.01圖1 乳腺癌組織中 CD34陽(yáng)性的血管200（略）圖2 乳腺癌組織中VEGFR3 陽(yáng)性的淋巴管200（略）3.2 腫瘤的生長(zhǎng)、浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)與腫

11、瘤的血管、淋巴管形成的關(guān)系 腫瘤MVD是衡量腫瘤血管形成程度的標(biāo)志，腫瘤的生長(zhǎng)依賴(lài)于腫瘤的新生血管提供營(yíng)養(yǎng)，抑制腫瘤血管的形成不但能造成腫瘤細(xì)胞的壞死，而且可以抑制腫瘤生長(zhǎng)以及經(jīng)血液途徑轉(zhuǎn)移。CD34特異性表達(dá)于血管內(nèi)皮，作為檢測(cè)腫瘤微血管和判斷腫瘤預(yù)后的有效方法和重要指標(biāo)，已在臨床研究中廣泛使用。而MLVD是衡量腫瘤淋巴管形成的標(biāo)志8，9，腫瘤的新生淋巴管在腫瘤的淋巴轉(zhuǎn)移中具有舉足輕重的作用，抑制乳腺癌新生淋巴管的生成，可以有效抑制乳腺癌特別是晚期乳腺癌的淋巴轉(zhuǎn)移。VEGFR-3也稱(chēng)作flt4，是第一個(gè)被克隆的淋巴管內(nèi)皮標(biāo)記物，是VEGF-C的特異性受體。Kaipainen等10實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在

12、胚胎期VEGFR3定位于發(fā)育中的靜脈和淋巴管，但在胚胎后期及成人組織中，VEGFR3主要定位于淋巴管，由此提出，VEGFR3可作為淋巴管的一種特異性標(biāo)記物。通過(guò)檢測(cè)VEGFR3可以區(qū)分腫瘤中的微血管及微淋巴管，陽(yáng)性染色作為計(jì)算MLVD的依據(jù)，其與一樣具有重要意義。最近研究發(fā)現(xiàn)11，12，實(shí)體腫瘤胃癌、乳腺癌、腸癌、胰腺癌、甲狀腺癌等腫瘤細(xì)胞能產(chǎn)生多種血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF家族），通過(guò)與血管內(nèi)皮受體2（VEGFR2/flk1）或VEGFR3/flt4結(jié)合，以旁分泌的方式刺激腫瘤血管、淋巴管生成及通透性增加，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞進(jìn)入血管、淋巴管，增加轉(zhuǎn)移的可能性。術(shù)前化療能使腫瘤細(xì)胞大量死亡，減低腫瘤

13、細(xì)胞活力，大大減少腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的各種血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，從而有效地降低腫瘤組織的MVD、MLVD，是抑制腫瘤轉(zhuǎn)移的機(jī)制之一13。本研究中兩組MVD與對(duì)照組比較均有明顯降低。提示新輔助化療能明顯減少腫瘤新生血管的形成，破壞腫瘤的滋養(yǎng)血供，從而造成腫瘤細(xì)胞的大量死亡，有效抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)、減弱腫瘤細(xì)胞的侵襲力，以及減少腫瘤經(jīng)血管轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)。本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)前動(dòng)脈灌注化療能有效降低腫瘤MLVD，而常規(guī)靜脈術(shù)前化療則對(duì)MLVD影響不大?？赡苁切g(shù)前動(dòng)脈灌注化療以其藥物直接作用于腫瘤細(xì)胞，藥物高濃度持續(xù)作用等特性，一方面以更加有效抑制乳腺癌細(xì)胞增殖，減少腫瘤組織的耗氧量，改善組織局部缺氧，從而抑制各種促血

14、管生長(zhǎng)因子及淋巴管生長(zhǎng)因子的分泌和表達(dá)，使腫瘤組織及其周邊組織新生淋巴管形成減少，從而使MLVD降低。另一方面，高濃度化療藥物的“浸泡”造成腫瘤細(xì)胞大量壞死的同時(shí)也引起血管內(nèi)皮細(xì)胞、淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞的壞死脫落，造成腫瘤組織內(nèi)原有的血管和淋巴管的進(jìn)一步減少，MLVD降低。 總之，術(shù)前動(dòng)脈內(nèi)灌注化療通過(guò)選擇性滋養(yǎng)動(dòng)脈內(nèi)給藥，使腫瘤組織被“浸泡”在高濃度的藥物中，起到直接靶向地殺滅腫瘤細(xì)胞的作用，具有明顯縮小腫瘤原發(fā)灶，降低腫瘤分期，從而提高手術(shù)切除率，并能降低腫瘤組織及其周邊組織內(nèi)MVD和MLVD，從而抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)，減少腫瘤轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)，并且較全身靜脈化療具有更小的毒副作用，可以反復(fù)多次給藥等優(yōu)點(diǎn)

15、。術(shù)前動(dòng)脈內(nèi)灌注化療是治療晚期乳腺癌的有效途徑。【參考文獻(xiàn)】 1 Sapunar F，Smith IE.Neoadjuant chemotherapy for breast cancer J.Ann Med，2000，32(1)：43-50.2 Siddik ZH.Cisplatin：mode of cytotoxic action and molecular basis of resistance J.Oncogene，2003，22：7265-7279.3 Kitagawa K，Yamakado K，Nakatsuka A，et al.Properative transcatheter a

16、rterial infusion chemotherapy for locally advanced breast cancer(stage b) for down-staging and increase of resectability J.Eur J Radiol，2002，43(1)：31-36.4 徐工學(xué)，李志霞，陳佛來(lái)，等.術(shù)前區(qū)域性動(dòng)脈灌注化療對(duì)大腸癌細(xì)胞凋亡之相關(guān)基因的影響J.中華外科雜志，2001，39（6）：436-439.5 Fiorentini G，tsetis D，Bernardeschi P，et al.First-line intra-arterial chemotherapy (IAC) with epirubicin and mitoxantrone in locally advanced breast cancer J.Anticancer Res，2003，23：4339.6 甘長(zhǎng)清，蘇新良，楊光倫，等.經(jīng)尺動(dòng)脈介