DRGs(醫(yī)保支付方式介紹)

1、醫(yī)保支付方式介紹醫(yī)保支付方式介紹2011-4l建筑面積建筑面積 227788平方米平方米l床位床位 1100張張 l職工職工 2634人人正副主任醫(yī)師、正副教授正副主任醫(yī)師、正副教授 455人人博士、碩士博士、碩士 489人人l臨床和醫(yī)技科室臨床和醫(yī)技科室 40個(gè)個(gè)l總價(jià)值總價(jià)值 超過(guò)超過(guò)10億人民幣億人民幣l50-100萬(wàn)醫(yī)療設(shè)備萬(wàn)醫(yī)療設(shè)備 170臺(tái)臺(tái)l100萬(wàn)以上醫(yī)療設(shè)備萬(wàn)以上醫(yī)療設(shè)備 170臺(tái)臺(tái)lMRI（3.0T/1.5T）、）、64排多螺旋排多螺旋CT、PET/CT、呼吸門控裝置直線加速器、立、呼吸門控裝置直線加速器、立體模擬定位系統(tǒng)體模擬定位系統(tǒng)l亞洲首臺(tái)全自動(dòng)血庫(kù)系統(tǒng)亞洲首臺(tái)全自動(dòng)

2、血庫(kù)系統(tǒng)一、國(guó)內(nèi)外支付方式簡(jiǎn)介一、國(guó)內(nèi)外支付方式簡(jiǎn)介二、我國(guó)價(jià)格政策二、我國(guó)價(jià)格政策三、支付方式改革的趨勢(shì)與必然三、支付方式改革的趨勢(shì)與必然四、四、DRGs介紹介紹五、我國(guó)目前情況舉例五、我國(guó)目前情況舉例l按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)l按服務(wù)單元收費(fèi)按服務(wù)單元收費(fèi)l按人頭收費(fèi)按人頭收費(fèi)l按住院床日收費(fèi)按住院床日收費(fèi)l按單病例收費(fèi)按單病例收費(fèi)l按疾病診斷相關(guān)分組定額（按疾病診斷相關(guān)分組定額（DRGs)DRGs)我國(guó)目前實(shí)行的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)方式主要是我國(guó)目前實(shí)行的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)方式主要是按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)按服務(wù)項(xiàng)按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)目付費(fèi)按服務(wù)項(xiàng)按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)目付費(fèi)按服務(wù)項(xiàng)目按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)付費(fèi)按服

3、務(wù)項(xiàng)目按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)付費(fèi)按服務(wù)項(xiàng)按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)目付費(fèi)按病種付按病種付費(fèi)費(fèi)按病種付費(fèi)按病種付費(fèi)按住院床日按住院床日付費(fèi)付費(fèi)按病種付費(fèi)按病種付費(fèi)按住院床日按住院床日付費(fèi)付費(fèi)其他其他按人頭按人頭付費(fèi)付費(fèi)按按DRGs付費(fèi)付費(fèi)按按DRGsDRGs付付費(fèi)費(fèi)2008費(fèi)按人頭費(fèi)按人頭付費(fèi)付費(fèi)l發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)：除臺(tái)灣按項(xiàng)目付費(fèi)外，均采取按病種付費(fèi)的方法。l限住院-德國(guó)l限病種二、我國(guó)的價(jià)格政策二、我國(guó)的價(jià)格政策 1、 政府定價(jià)政府定價(jià) 2、 政府指導(dǎo)價(jià)政府指導(dǎo)價(jià) 3、 自主定價(jià)自主定價(jià) 1. 執(zhí)行政府定價(jià)或指導(dǎo)價(jià)執(zhí)行政府定價(jià)或指導(dǎo)價(jià) 2. 價(jià)格水平不統(tǒng)一（省市）價(jià)格水平不統(tǒng)一（省市） 3. 費(fèi)用結(jié)構(gòu)不合理（檢查

4、、衛(wèi)生材料、費(fèi)用結(jié)構(gòu)不合理（檢查、衛(wèi)生材料、床床 位、護(hù)理、技術(shù)勞動(dòng)位、護(hù)理、技術(shù)勞動(dòng)-手術(shù)）手術(shù)） 4. 動(dòng)態(tài)管理欠缺動(dòng)態(tài)管理欠缺l北京市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平與全國(guó)水平相比北京市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平與全國(guó)水平相比突顯結(jié)構(gòu)不合理突顯結(jié)構(gòu)不合理l價(jià)格曲線顯示普遍低于全國(guó)平均價(jià)格水平價(jià)格曲線顯示普遍低于全國(guó)平均價(jià)格水平的項(xiàng)目大多是體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價(jià)值的技術(shù)勞的項(xiàng)目大多是體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價(jià)值的技術(shù)勞務(wù)性價(jià)格。務(wù)性價(jià)格。l價(jià)格曲線顯示普遍高于全國(guó)平均價(jià)格水平價(jià)格曲線顯示普遍高于全國(guó)平均價(jià)格水平的項(xiàng)目大多是儀器檢查或檢驗(yàn)項(xiàng)目。的項(xiàng)目大多是儀器檢查或檢驗(yàn)項(xiàng)目。序號(hào)序號(hào)編編 碼碼項(xiàng)目名稱項(xiàng)目名稱三級(jí)醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)三級(jí)醫(yī)院收費(fèi)

5、標(biāo)準(zhǔn)（元）（元）內(nèi)容說(shuō)明內(nèi)容說(shuō)明1W0401000023闌尾切除術(shù)闌尾切除術(shù)2342W0401000035胃十二指腸潰瘍穿孔單胃十二指腸潰瘍穿孔單純修補(bǔ)術(shù)純修補(bǔ)術(shù)4373W0401000043單純甲狀腺次全切除術(shù)單純甲狀腺次全切除術(shù)（單側(cè)）（單側(cè)）4374W0401000048膽囊十二指腸吻合術(shù)膽囊十二指腸吻合術(shù)5465W0401000059單純胃大部切除術(shù)單純胃大部切除術(shù)6246W0401000067乳癌根治術(shù)乳癌根治術(shù)9207W0401000068胃癌根治術(shù)胃癌根治術(shù)9368W0401000122單純膽囊切除術(shù)單純膽囊切除術(shù)4999W0401000124膽總管十二指腸吻合術(shù)膽總管十二指腸吻

6、合術(shù)54610W0401000133股疝修補(bǔ)術(shù)股疝修補(bǔ)術(shù)281序號(hào)序號(hào)項(xiàng)目名稱項(xiàng)目名稱計(jì)價(jià)單位計(jì)價(jià)單位價(jià)格（元）價(jià)格（元）1可吸收性止血紗可吸收性止血紗片片495.002高膨脹止血海綿高膨脹止血海綿片片214.503活檢針活檢針根根462.004脊柱膜脊柱膜片片2824.50/5659.505腦室腹腔引流管腦室腹腔引流管根根3160.506腦室腹腔引流管腦室腹腔引流管根根29925.007強(qiáng)盛愛(ài)惜抗縫線強(qiáng)盛愛(ài)惜抗縫線根根247.508一次性鼻膽管引流管一次性鼻膽管引流管根根1218.0019組織膠水組織膠水支支396.0010止血膠止血膠支支464.00消化手術(shù)消化手術(shù)中醫(yī)中醫(yī)檢驗(yàn)檢驗(yàn)超聲檢查

7、超聲檢查 一、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目一、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目l 全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范l 國(guó)家管項(xiàng)目國(guó)家管項(xiàng)目l 地方管價(jià)格地方管價(jià)格 二、單病種的付費(fèi)方式（項(xiàng)目付費(fèi)）二、單病種的付費(fèi)方式（項(xiàng)目付費(fèi)） 三、三、DRGs的支付方式的支付方式 四、多種支付方式并存四、多種支付方式并存項(xiàng)目編項(xiàng)目編碼碼項(xiàng)目名項(xiàng)目名稱稱項(xiàng)目?jī)?nèi)項(xiàng)目?jī)?nèi)涵涵除外內(nèi)除外內(nèi)容容計(jì)價(jià)單計(jì)價(jià)單位位說(shuō)明說(shuō)明 2001版規(guī)范體例框架20082008版規(guī)范體例框架版規(guī)范體例框架 項(xiàng)目項(xiàng)目編碼編碼 項(xiàng)目項(xiàng)目名稱名稱 項(xiàng)目項(xiàng)目?jī)?nèi)涵內(nèi)涵 除外除外內(nèi)容內(nèi)容 計(jì)價(jià)計(jì)價(jià)單位單位 基本人基本人力消耗力消耗及耗時(shí)及耗時(shí)低值低值器材

8、器材損耗損耗低值低值耗材耗材計(jì)價(jià)計(jì)價(jià)說(shuō)明說(shuō)明 風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)程度程度賦值賦值技術(shù)技術(shù)含量含量賦值賦值 1、醫(yī)療費(fèi)用的不斷增長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用的不斷增長(zhǎng)2、醫(yī)療技術(shù)的不斷更新、醫(yī)療技術(shù)的不斷更新3、公立醫(yī)院改革、公立醫(yī)院改革4、社會(huì)老齡化、社會(huì)老齡化5、物價(jià)與醫(yī)保之間關(guān)系、物價(jià)與醫(yī)保之間關(guān)系 （一）（一）DRG國(guó)內(nèi)外發(fā)展?fàn)顩r國(guó)內(nèi)外發(fā)展?fàn)顩r DRG是是Diagnosis Related Groups的簡(jiǎn)稱，的簡(jiǎn)稱，意思是建立在診斷相關(guān)組意思是建立在診斷相關(guān)組(DRG)基礎(chǔ)上的基礎(chǔ)上的付費(fèi)系統(tǒng)付費(fèi)系統(tǒng) 1、 DRG起始于七十年代的美國(guó)起始于七十年代的美國(guó) 2、3M公司在八十年代完善公司在八十年代完善 3、作為美

9、國(guó)、作為美國(guó)HCFA（國(guó)家衛(wèi)生財(cái)政管（國(guó)家衛(wèi)生財(cái)政管理局理局 CMS前身）醫(yī)療保險(xiǎn)付款制前身）醫(yī)療保險(xiǎn)付款制度的基礎(chǔ)依據(jù)度的基礎(chǔ)依據(jù)4、DRG主要根據(jù)主要診斷、次要診主要根據(jù)主要診斷、次要診斷、手術(shù)、合并癥、年齡、是否斷、手術(shù)、合并癥、年齡、是否死亡進(jìn)行分組死亡進(jìn)行分組5、根據(jù)病情的嚴(yán)重程度和醫(yī)療服務(wù)、根據(jù)病情的嚴(yán)重程度和醫(yī)療服務(wù)的強(qiáng)度對(duì)每個(gè)的強(qiáng)度對(duì)每個(gè)DRG分別指定價(jià)格分別指定價(jià)格英國(guó)：英國(guó)：1986年開(kāi)始進(jìn)行年開(kāi)始進(jìn)行DRG的研究，并的研究，并形 成 了 衛(wèi) 生 保 健 資 源 分 組 （形 成 了 衛(wèi) 生 保 健 資 源 分 組 （Healthcare Resource Groups，H

10、RGs），主要用于衛(wèi)生資源的管），主要用于衛(wèi)生資源的管理和醫(yī)療的評(píng)價(jià)理和醫(yī)療的評(píng)價(jià)歐洲國(guó)家：歐洲國(guó)家： 或者自主開(kāi)發(fā)了本國(guó)或者自主開(kāi)發(fā)了本國(guó)DRG（荷（荷蘭、法國(guó)等），或者在美國(guó)、德蘭、法國(guó)等），或者在美國(guó)、德國(guó)的幫助下開(kāi)發(fā)本國(guó)國(guó)的幫助下開(kāi)發(fā)本國(guó)DRG（瑞（瑞士、意大利等）士、意大利等）亞洲國(guó)家亞洲國(guó)家韓國(guó)、日本、新加坡、中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)韓國(guó)、日本、新加坡、中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)（二）（二）DRGs在我國(guó)的研究和實(shí)施在我國(guó)的研究和實(shí)施l天津馬俊、解放軍二炮總醫(yī)院張力的病天津馬俊、解放軍二炮總醫(yī)院張力的病例分型技術(shù)（例分型技術(shù)（CC-DRG)l北醫(yī)三院胡牧在北京市政府支持下，在北醫(yī)三院胡牧在北京市政府支持下，

11、在澳大利亞澳大利亞DRG的基礎(chǔ)上開(kāi)發(fā)了一套北京的基礎(chǔ)上開(kāi)發(fā)了一套北京DRG分組系統(tǒng)，計(jì)劃在近期試點(diǎn)。分組系統(tǒng)，計(jì)劃在近期試點(diǎn)。l 國(guó)內(nèi)的國(guó)內(nèi)的DRG系統(tǒng)化研究及應(yīng)用系統(tǒng)化研究及應(yīng)用研究甚研究甚 少，只能進(jìn)行一些小規(guī)少，只能進(jìn)行一些小規(guī)模的部分病例的模的部分病例的 實(shí)驗(yàn)性研究和實(shí)驗(yàn)性研究和探索，缺少系統(tǒng)性和科學(xué)探索，缺少系統(tǒng)性和科學(xué) 性，性，僅僅局限在分組層面僅僅局限在分組層面（三）（三） DRG優(yōu)勢(shì)優(yōu)勢(shì)1、提高效率、提高效率 醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)前就已知該醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)前就已知該組疾病資源消耗的最高限額，從組疾病資源消耗的最高限額，從而促使醫(yī)院為獲得盈余主動(dòng)降低而促使醫(yī)院為獲得盈余主動(dòng)降低經(jīng)

12、營(yíng)成本經(jīng)營(yíng)成本 2、抑制不合理增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用過(guò)、抑制不合理增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用過(guò)度醫(yī)療度醫(yī)療3、促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部加強(qiáng)管理、促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部加強(qiáng)管理4、促進(jìn)信息化建設(shè)、促進(jìn)信息化建設(shè)1、分解住院和費(fèi)用轉(zhuǎn)移、分解住院和費(fèi)用轉(zhuǎn)移l 分解住院：增加醫(yī)保和患者負(fù)擔(dān)分解住院：增加醫(yī)保和患者負(fù)擔(dān) l 增加門診服務(wù)：門診費(fèi)用上漲增加門診服務(wù)：門診費(fèi)用上漲 解決方法解決方法：l門診轉(zhuǎn)移：可將患者住院前后三天的門診門診轉(zhuǎn)移：可將患者住院前后三天的門診費(fèi)用考慮到費(fèi)用考慮到DRG里里l分解住院次數(shù)：出院后一段時(shí)期內(nèi)又因相分解住院次數(shù)：出院后一段時(shí)期內(nèi)又因相同疾病再住院的，應(yīng)拒絕支付同疾病再住院的，應(yīng)拒絕支付2、醫(yī)院就高收費(fèi)

13、醫(yī)院就高收費(fèi)l將病人的診斷有意的向高的將病人的診斷有意的向高的DRG組別轉(zhuǎn)移組別轉(zhuǎn)移解決方法：衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)疾病診斷情況進(jìn)行抽衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)疾病診斷情況進(jìn)行抽查，因?yàn)榧膊?yán)重程度是建立在診斷代碼的查，因?yàn)榧膊?yán)重程度是建立在診斷代碼的基礎(chǔ)上，同時(shí)要建立相關(guān)的懲罰措施基礎(chǔ)上，同時(shí)要建立相關(guān)的懲罰措施3、減少服務(wù)，降低質(zhì)量、減少服務(wù)，降低質(zhì)量醫(yī)院取消必要的臨床服務(wù)項(xiàng)目導(dǎo)致醫(yī)院服醫(yī)院取消必要的臨床服務(wù)項(xiàng)目導(dǎo)致醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量降低，醫(yī)療資源使用不足務(wù)質(zhì)量降低，醫(yī)療資源使用不足解決方法：解決方法：為防止醫(yī)療質(zhì)量下降，需要配合增加眾多為防止醫(yī)療質(zhì)量下降，需要配合增加眾多的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量

14、進(jìn)行控制，的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行控制，另外要有相應(yīng)的臨床路徑對(duì)醫(yī)療行為加以另外要有相應(yīng)的臨床路徑對(duì)醫(yī)療行為加以約束約束4、抑制新技術(shù)、新衛(wèi)生材料的使用、抑制新技術(shù)、新衛(wèi)生材料的使用解決方法：解決方法：對(duì)采用新技術(shù)、新方法治療的醫(yī)院，對(duì)采用新技術(shù)、新方法治療的醫(yī)院，DRG支付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)給予額外支付，最大限度地支支付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)給予額外支付，最大限度地支持醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，促進(jìn)醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步持醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，促進(jìn)醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步單病種單病種DRGs沒(méi)有解決合并癥問(wèn)題，滿足單病種付費(fèi)的打包都是不含合并癥的。而單病種對(duì)合并癥的界定沒(méi)有明確標(biāo)準(zhǔn)，因此醫(yī)生對(duì)合并癥的判定有自主權(quán)針對(duì)合并癥有嚴(yán)格定義與分級(jí)單病種只適合某些外科疾

15、病，而內(nèi)科疾病很少有打包收費(fèi)的成功案例內(nèi)科外科綜合打包收費(fèi)單病種覆蓋醫(yī)院住院總費(fèi)用有限，其覆蓋費(fèi)用一般不超過(guò)醫(yī)院住院費(fèi)用的10%理論上可覆蓋醫(yī)院住院總費(fèi)用的100%單病種如果做到窮盡，可能會(huì)產(chǎn)生幾萬(wàn)種甚至更多的病種，如此龐大的數(shù)字將產(chǎn)生高昂的醫(yī)院與衛(wèi)生行政部門管理費(fèi)用國(guó)際上的DRG一般不超過(guò)1000種，管理成本可控卵巢良性腫瘤臨床路徑卵巢良性腫瘤臨床路徑（征求意見(jiàn)稿）一、卵巢良性腫瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象：第一診斷為第一診斷為卵巢良性腫瘤（ICD 10：D27. 01） 行行卵巢囊腫剝除術(shù)或附件切除術(shù)（二）診斷依據(jù)： 根據(jù)根據(jù)臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)

16、會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2007年1月第1版） 婦科體檢有明確體征：附件腫塊、邊界清、可活動(dòng)等； 盆腔彩超提示陽(yáng)性結(jié)果。（三）治療方案的選擇： 根據(jù)根據(jù)臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2007年1月第1版） 手術(shù)：行腹腔鏡下或開(kāi)腹患側(cè)附件切除術(shù)(已絕經(jīng)患者); 手術(shù)：行腹腔鏡下或開(kāi)腹卵巢囊腫剝除手術(shù)(生育年齡患者)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-10天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)： 第一診斷符合ICD 10:D27 01卵巢良性腫瘤疾病編碼； 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）1-3

17、 天： 所必須的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)+潛血；1、普外、眼科、婦產(chǎn)科、骨科、麻醉科、普外、眼科、婦產(chǎn)科、骨科、麻醉科、病理科、手術(shù)室、計(jì)算機(jī)室、物價(jià)科病理科、手術(shù)室、計(jì)算機(jī)室、物價(jià)科整理整理32個(gè)收費(fèi)模板個(gè)收費(fèi)模板2、獎(jiǎng)懲制度細(xì)則在執(zhí)行的同時(shí)下發(fā)、獎(jiǎng)懲制度細(xì)則在執(zhí)行的同時(shí)下發(fā)編編號(hào)號(hào)123456789101112131415161718192021222324252526272829303132備注拇外翻（單足軟組織手術(shù)+單足骨手術(shù)）卵巢良性腫瘤（腹腔鏡雙側(cè)剔除）拇外翻（單足骨手術(shù)）卵巢良性腫瘤（腹腔鏡雙側(cè)切除）4619.004619.004619.004626.00子宮平滑肌瘤（剔

18、除術(shù)）卵巢良性腫瘤（單側(cè)切除）卵巢良性腫瘤（腹腔鏡單側(cè)切除）拇外翻（單足軟組織手術(shù)）拇外翻（雙足骨手術(shù)）卵巢良性腫瘤（腹腔鏡單側(cè)剔除）子宮平滑肌瘤合并卵巢良性腫瘤5250.00拇外翻（雙足軟組織手術(shù)）單單病病種種記記賬賬單單病病歷歷號(hào)號(hào)科科別別急性闌尾炎伴有穿孔、破裂卵巢良性腫瘤（雙側(cè)切除）卵巢良性腫瘤（單側(cè)剔除）卵巢良性腫瘤（雙側(cè)剔除）子宮平滑肌瘤（腹腔鏡手術(shù)）子宮平滑肌瘤（陰道式手術(shù)）子宮平滑肌瘤（開(kāi)腹手術(shù)）急性闌尾炎伴有彌漫性腹膜炎姓姓名名年年齡齡4814.001944.003714.006431.003714.004661.006431.004791.005914.003100.003875.004814.004791.008674.008028.004828.003875.004814.004814.004619.004619.004619.004619.004619.004626.003521.006094.005564.00甲狀腺腫（全麻）腹股溝疝、股疝（單側(cè)手術(shù)）腹股溝疝、股疝（雙側(cè)手術(shù)）急性闌尾炎單眼白內(nèi)障類手術(shù)單眼白內(nèi)障類手術(shù)+單眼人工晶體植入術(shù)單眼白