Problem Solving Tree(問(wèn)題解決)

1、SCC ConfidentialPrepared by: Stephen 主題主題解決問(wèn)題工具箱解決問(wèn)題工具箱- 5個(gè)個(gè)“為什么為什么”- 是是-非矩陣非矩陣- 問(wèn)題解決樹(shù)問(wèn)題解決樹(shù)SCC ConfidentialPrepared by: Stephen 解決問(wèn)題工具箱解決問(wèn)題工具箱 - 5個(gè)個(gè)“為什么為什么”SCC ConfidentialPrepared by: Stephen 5個(gè)個(gè)“為什么為什么”在樓梯上摔了一跤。在樓梯上摔了一跤。“為什么為什么”1:忘記扶好樓梯扶手。忘記扶好樓梯扶手?！盀槭裁礊槭裁础?:早晨上班時(shí)情緒激動(dòng)，精神恍惚。早晨上班時(shí)情緒激動(dòng)，精神恍惚。“為什么為什么”3:

2、因?yàn)樵滥竵?lái)訪(fǎng)的事情和老婆吵駕了。因?yàn)樵滥竵?lái)訪(fǎng)的事情和老婆吵駕了。“為什么為什么”4:岳母在家里住了一個(gè)星期了還不肯走。岳母在家里住了一個(gè)星期了還不肯走?！盀槭裁礊槭裁础?:為什么出了這件事故為什么出了這件事故?有一位員工斷了一條胳膊。有一位員工斷了一條胳膊。老婆很愛(ài)她的媽媽。老婆很愛(ài)她的媽媽。“為什么為什么”6:SCC ConfidentialPrepared by: Stephen 你把根本原因藏在哪兒了？象偵探一樣，我們是通過(guò)問(wèn)問(wèn)題來(lái)找出根本原因的。象偵探一樣，我們從最終結(jié)果著手，向回追查。在找根本原因時(shí)，我們要從問(wèn)題開(kāi)始。5個(gè)個(gè)“為什么為什么”SCC ConfidentialPrepar

3、ed by: Stephen 5個(gè)個(gè)“為什么為什么”我們用5個(gè)“為什么”的方法來(lái)分析和解決質(zhì)量問(wèn)題。5個(gè)“為什么”的分析方法有四個(gè)主要的組成部分： 了解情況調(diào)查原因解決問(wèn)題預(yù)防問(wèn)題SCC ConfidentialPrepared by: Stephen 5個(gè)個(gè)“為什么為什么”第一部分第一部分: 了解情況了解情況在第一部分，你需要在第一部分，你需要:u識(shí)別問(wèn)題識(shí)別問(wèn)題u闡明問(wèn)題闡明問(wèn)題u細(xì)分問(wèn)題細(xì)分問(wèn)題u列出可能的原因所在列出可能的原因所在(PoC)u列出與問(wèn)題有關(guān)的信息（時(shí)間、地點(diǎn)、頻率等）列出與問(wèn)題有關(guān)的信息（時(shí)間、地點(diǎn)、頻率等）第二部分：調(diào)查原因第二部分：調(diào)查原因在第二部分里，你需要：在第

4、二部分里，你需要： 用用5個(gè)個(gè)“為什么為什么”的方法找出根本原因的方法找出根本原因u導(dǎo)致問(wèn)題發(fā)生的原因?qū)е聠?wèn)題發(fā)生的原因 u是什么原因?qū)е聠?wèn)題沒(méi)有被及時(shí)發(fā)現(xiàn)而流到客戶(hù)那里？是什么原因?qū)е聠?wèn)題沒(méi)有被及時(shí)發(fā)現(xiàn)而流到客戶(hù)那里？u我們的系統(tǒng)為什么會(huì)讓這種問(wèn)題發(fā)生？我們的系統(tǒng)為什么會(huì)讓這種問(wèn)題發(fā)生？SCC ConfidentialPrepared by: Stephen 5個(gè)個(gè)“為什么為什么”第三部分：解決問(wèn)題第三部分：解決問(wèn)題在這一部分，你需要：在這一部分，你需要： 采取具體措施解決問(wèn)題。至少是采取短期措施，以保護(hù)客戶(hù)。第四部分：預(yù)防問(wèn)題第四部分：預(yù)防問(wèn)題在這一部分，你需要：在這一部分，你需要：u采取

5、具體措施（如防錯(cuò)），以確保問(wèn)題不會(huì)再次發(fā)生采取具體措施（如防錯(cuò)），以確保問(wèn)題不會(huì)再次發(fā)生u總結(jié)、分享所獲得的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)總結(jié)、分享所獲得的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)SCC ConfidentialPrepared by: Stephen 5個(gè)個(gè)“為什么為什么”識(shí)別問(wèn)題(大，模糊，復(fù)雜)闡明問(wèn)題原因可能來(lái)自于哪里？原因所在(PoC)“為什么” 1原因“為什么” 2原因“為什么” 3原因“為什么” 4原因“為什么” 5根本原因糾正措施經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)我們?yōu)槭裁从羞@樣的問(wèn)題? 問(wèn)題為什么會(huì)到了客戶(hù)那里？系統(tǒng)為什么失效？5個(gè)個(gè)“為什么為什么”調(diào)查根本原因調(diào)查根本原因基礎(chǔ)的因基礎(chǔ)的因/果調(diào)查果調(diào)查問(wèn)題發(fā)生在過(guò)程中哪一步？問(wèn)題發(fā)生在過(guò)

6、程中哪一步？“去看去看” 問(wèn)題問(wèn)題實(shí)用的問(wèn)題解決模型實(shí)用的問(wèn)題解決模型5個(gè)個(gè)“為什么為什么” 漏斗漏斗SCC ConfidentialPrepared by: Stephen 5個(gè)個(gè)“為什么為什么”-了解問(wèn)題了解問(wèn)題第第1步步識(shí)別問(wèn)題識(shí)別問(wèn)題:在第在第1步，你需要知道問(wèn)題的大概情況，但不需要知道細(xì)節(jié)。步，你需要知道問(wèn)題的大概情況，但不需要知道細(xì)節(jié)。你需要問(wèn)自己：我知道什么？你需要問(wèn)自己：我知道什么？第第2步步闡明問(wèn)題闡明問(wèn)題: 為了對(duì)問(wèn)題了解得更清楚，你需要問(wèn)：為了對(duì)問(wèn)題了解得更清楚，你需要問(wèn)：u到底發(fā)生了什么事情？到底發(fā)生了什么事情？ u應(yīng)該發(fā)生什么事情？應(yīng)該發(fā)生什么事情？ 第第3步步細(xì)分問(wèn)

7、題細(xì)分問(wèn)題:如果有的話(huà)，把問(wèn)題細(xì)分為一個(gè)個(gè)小的，具體的問(wèn)題。如果有的話(huà)，把問(wèn)題細(xì)分為一個(gè)個(gè)小的，具體的問(wèn)題。u對(duì)于這個(gè)問(wèn)題，我還知道其他的信息嗎？對(duì)于這個(gè)問(wèn)題，我還知道其他的信息嗎？u還有其他的子問(wèn)題嗎？還有其他的子問(wèn)題嗎？SCC ConfidentialPrepared by: Stephen 5個(gè)個(gè)“為什么為什么”-了解問(wèn)題了解問(wèn)題第第4步步列出可能的原因所在列出可能的原因所在 (PoC):你需要追蹤問(wèn)題發(fā)生的直接原因，問(wèn)：你需要追蹤問(wèn)題發(fā)生的直接原因，問(wèn)：u我需要去哪里找原因？我需要去哪里找原因？u我需要看什么？我需要看什么？u誰(shuí)可能會(huì)提供與這問(wèn)題有關(guān)的信息？誰(shuí)可能會(huì)提供與這問(wèn)題有關(guān)的信

8、息？第第5步步列出與問(wèn)題有關(guān)的信息列出與問(wèn)題有關(guān)的信息:u什么時(shí)候？什么時(shí)候？u在哪里？在哪里？u什么事情？什么事情？u頻率？頻率？u程度？程度？在問(wèn)在問(wèn)“為什么為什么”之前，之前，先問(wèn)這些問(wèn)題。先問(wèn)這些問(wèn)題。這是很重要的。這是很重要的。SCC ConfidentialPrepared by: Stephen 5個(gè)個(gè)“為什么為什么”-調(diào)查原因調(diào)查原因第第1步步找出并確認(rèn)導(dǎo)致問(wèn)題發(fā)生的直接原因：找出并確認(rèn)導(dǎo)致問(wèn)題發(fā)生的直接原因：如果原因很明顯，就確認(rèn)它。如果原因不明顯，則需考慮可能的原因并檢查最可能的如果原因很明顯，就確認(rèn)它。如果原因不明顯，則需考慮可能的原因并檢查最可能的原因?；谑聦?shí)確認(rèn)直接

9、原因。問(wèn)：原因?；谑聦?shí)確認(rèn)直接原因。問(wèn)：u為什么出現(xiàn)了這個(gè)問(wèn)題？為什么出現(xiàn)了這個(gè)問(wèn)題？u能看到問(wèn)題的直接原因嗎？能看到問(wèn)題的直接原因嗎？u如果不能，還有什么原因可能導(dǎo)致問(wèn)題發(fā)生？如果不能，還有什么原因可能導(dǎo)致問(wèn)題發(fā)生？u如何檢查最可能的原因？如何檢查最可能的原因？u如何確認(rèn)直接原因？如何確認(rèn)直接原因？第第2步步用用5個(gè)個(gè)“為什么為什么”的方法，建立因果關(guān)系圖，從而找出根本原因。問(wèn)：的方法，建立因果關(guān)系圖，從而找出根本原因。問(wèn)：u找出直接原因可以防止問(wèn)題再次發(fā)生嗎？找出直接原因可以防止問(wèn)題再次發(fā)生嗎？u如果不能，還可以找出下一層次的原因嗎？如果不能，還可以找出下一層次的原因嗎？u如果不能，可以

10、找出可疑的下層原因嗎？如果不能，可以找出可疑的下層原因嗎？u如何檢查和確認(rèn)下層原因？如何檢查和確認(rèn)下層原因？u找出下層原因可以防止問(wèn)題再次發(fā)生嗎？找出下層原因可以防止問(wèn)題再次發(fā)生嗎？SCC ConfidentialPrepared by: Stephen 5個(gè)個(gè)“為什么為什么”-調(diào)查原因調(diào)查原因如果不行的話(huà)，繼續(xù)問(wèn)“為什么”，直至找出根本原因。如果發(fā)現(xiàn)某個(gè)原因?qū)τ诜乐箚?wèn)題再次發(fā)生非常重要的話(huà)，你需要停下如果發(fā)現(xiàn)某個(gè)原因?qū)τ诜乐箚?wèn)題再次發(fā)生非常重要的話(huà)，你需要停下來(lái)，問(wèn)：來(lái)，問(wèn)：u找到問(wèn)題的根本原因了嗎？找到問(wèn)題的根本原因了嗎？u找出這個(gè)原因后能防止問(wèn)題再次發(fā)生嗎？找出這個(gè)原因后能防止問(wèn)題再次發(fā)

11、生嗎？u這個(gè)原因與問(wèn)題之間的因果關(guān)系是基于事實(shí)的嗎？這個(gè)原因與問(wèn)題之間的因果關(guān)系是基于事實(shí)的嗎？u這個(gè)因果關(guān)系鏈能通過(guò)這個(gè)因果關(guān)系鏈能通過(guò)“因?yàn)樗砸驗(yàn)樗浴睓z驗(yàn)嗎？檢驗(yàn)嗎？u如果再問(wèn)如果再問(wèn)“為什么為什么”，會(huì)被扯進(jìn)另一個(gè)問(wèn)題中嗎？，會(huì)被扯進(jìn)另一個(gè)問(wèn)題中嗎？確保你已經(jīng)用確保你已經(jīng)用5個(gè)個(gè)“為什么為什么”的方法回答了以下問(wèn)題：的方法回答了以下問(wèn)題：u問(wèn)題為什么會(huì)發(fā)生？問(wèn)題為什么會(huì)發(fā)生？u問(wèn)題為什么會(huì)流到了客戶(hù)那里？問(wèn)題為什么會(huì)流到了客戶(hù)那里？u“系統(tǒng)系統(tǒng)”為什么會(huì)讓問(wèn)題發(fā)生？為什么會(huì)讓問(wèn)題發(fā)生？SCC ConfidentialPrepared by: Stephen 5個(gè)個(gè)“為什么為什么”-調(diào)

12、查原因調(diào)查原因 C C C C C C C C C C C C C C C 不正常事件 （因果關(guān)系）（因果關(guān)系） 直接原因 （因果關(guān)系）（因果關(guān)系） （因果關(guān)系）（因果關(guān)系） （因果關(guān)系）（因果關(guān)系） 原因 原因 原因 根本原因 因?yàn)樗砸驗(yàn)樗?檢驗(yàn)檢驗(yàn) 為什么? 為什么? 為什么? 為什么? 為什么? C C SCC ConfidentialPrepared by: Stephen 5個(gè)個(gè)“為什么為什么”-解決問(wèn)題解決問(wèn)題采取具體措施來(lái)解決問(wèn)題：采取具體措施來(lái)解決問(wèn)題： 采取臨時(shí)措施消除不正?，F(xiàn)象的發(fā)生，直到找到根本原因?yàn)橹?。?wèn)：采取臨時(shí)措施消除不正常現(xiàn)象的發(fā)生，直到找到根本原因?yàn)橹埂?wèn)：

13、在采取長(zhǎng)期措施前，這一臨時(shí)措施能將問(wèn)題圍堵嗎？在采取長(zhǎng)期措施前，這一臨時(shí)措施能將問(wèn)題圍堵嗎？SCC ConfidentialPrepared by: Stephen 5個(gè)個(gè)“為什么為什么”-預(yù)防問(wèn)題預(yù)防問(wèn)題針對(duì)根本原因，采取糾正措施：針對(duì)根本原因，采取糾正措施： u為解決具體問(wèn)題為解決具體問(wèn)題u為為“問(wèn)題為什么沒(méi)被發(fā)現(xiàn)？問(wèn)題為什么沒(méi)被發(fā)現(xiàn)？”u為為“系統(tǒng)為什么讓這種問(wèn)題發(fā)生？系統(tǒng)為什么讓這種問(wèn)題發(fā)生？”問(wèn)問(wèn):能防止問(wèn)題再發(fā)生嗎？跟進(jìn)，檢查結(jié)果。問(wèn)：跟進(jìn)，檢查結(jié)果。問(wèn)：u改進(jìn)措施有效嗎？改進(jìn)措施有效嗎？u如何知道的？如何知道的？總結(jié)交流經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)?？偨Y(jié)交流經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。SCC Confidential

14、Prepared by: Stephen 5個(gè)個(gè)“為什么為什么”-核對(duì)表核對(duì)表為確保遵循了問(wèn)題解決模型，使用以下的核對(duì)表進(jìn)行檢查：為確保遵循了問(wèn)題解決模型，使用以下的核對(duì)表進(jìn)行檢查：第1部分: 了解問(wèn)題_識(shí)別問(wèn)題識(shí)別問(wèn)題_闡明問(wèn)題闡明問(wèn)題_細(xì)分問(wèn)題細(xì)分問(wèn)題_列出可能的原因所在列出可能的原因所在(PoC)_列出與問(wèn)題有關(guān)的信息（時(shí)間、地點(diǎn)、頻率等）列出與問(wèn)題有關(guān)的信息（時(shí)間、地點(diǎn)、頻率等）第1部分: 調(diào)查原因_找出、確認(rèn)直接原因找出、確認(rèn)直接原因_問(wèn)問(wèn)5個(gè)個(gè)“為什么為什么”找出根本原因找出根本原因_問(wèn)問(wèn)5個(gè)個(gè)“為什么為什么” ，找出原因，找出原因“為什么問(wèn)題沒(méi)有被檢出來(lái)而流到了客戶(hù)那里？為什么問(wèn)

15、題沒(méi)有被檢出來(lái)而流到了客戶(hù)那里？”_問(wèn)問(wèn)5個(gè)個(gè)“為什么為什么” ，找出原因，找出原因“為什么系統(tǒng)讓問(wèn)題發(fā)生？為什么系統(tǒng)讓問(wèn)題發(fā)生？”SCC ConfidentialPrepared by: Stephen 5個(gè)個(gè)“為什么為什么”-核對(duì)表核對(duì)表為確保遵循了問(wèn)題解決模型，使用以下的核對(duì)表進(jìn)行檢查：為確保遵循了問(wèn)題解決模型，使用以下的核對(duì)表進(jìn)行檢查：第3部分: 解決問(wèn)題_采取糾正措施；至少是臨時(shí)措施采取糾正措施；至少是臨時(shí)措施第4部分: 預(yù)防問(wèn)題_根本原因防錯(cuò)根本原因防錯(cuò)_確認(rèn)有效性確認(rèn)有效性_總結(jié)交流經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)總結(jié)交流經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)SCC ConfidentialPrepared by: Stephen

16、5個(gè)個(gè)“為什么為什么”-模板模板Lessons Learned:Define ProblemUse this pathfor the specific nonconformance being investigatedWHY?WHY?Use this pathWHY?to investigate why the problem was not detected WHY?WHY?WHY?Use this pathWHY?to investigate the systemic root causeWHY?WHY?WHY?WHY?WHY?WHY?Corrective ActionsDateRoot

17、Causes A BAB CCReference No. _(Spill, PR/R)Date: _ Team members:Person responsible:SCC ConfidentialPrepared by: Stephen 5個(gè)個(gè)“為什么為什么”-例例1直接將根本原因與問(wèn)題描述聯(lián)系起來(lái)直接將根本原因與問(wèn)題描述聯(lián)系起來(lái)機(jī)器在運(yùn)行過(guò)程中停下來(lái)了（現(xiàn)象）機(jī)器在運(yùn)行過(guò)程中停下來(lái)了（現(xiàn)象）保險(xiǎn)絲斷了解決方案： 在所有機(jī)器上安裝油泵過(guò)濾器在所有機(jī)器上安裝油泵過(guò)濾器所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以為什么機(jī)器停了？為什么保險(xiǎn)絲斷了？電路過(guò)載為什么電路過(guò)載？軸承阻力過(guò)大為什么有過(guò)大的阻力

18、？潤(rùn)滑油不夠?yàn)槭裁礉?rùn)滑油不夠？油泵被金屬碎片堵了沒(méi)有油泵過(guò)濾器為什么油泵被金屬碎片堵??？SCC ConfidentialPrepared by: Stephen 5個(gè)個(gè)“為什么為什么”-例例2小甜餅的味道真差小甜餅的味道真差問(wèn)題問(wèn)題用的是鵝蛋而不是雞蛋用的是鵝蛋而不是雞蛋說(shuō)明書(shū)沒(méi)有指明用什么說(shuō)明書(shū)沒(méi)有指明用什么蛋蛋根本根本添加材料有問(wèn)題添加材料有問(wèn)題小甜餅沒(méi)有做熟小甜餅沒(méi)有做熟為什么為什么 所所 以以SCC ConfidentialPrepared by: Stephen 5個(gè)個(gè)“為什么為什么”-例例3杰斐遜紀(jì)念館的大理石杰斐遜紀(jì)念館的大理石由于頻繁清洗損壞嚴(yán)重由于頻繁清洗損壞嚴(yán)重問(wèn)題問(wèn)題豐富

19、的食物資源豐富的食物資源(小昆蟲(chóng)小昆蟲(chóng))夜晚照明紀(jì)念館夜晚照明紀(jì)念館根本根本豐富的食物資源豐富的食物資源(蜘蛛蜘蛛)太多的鳥(niǎo)糞太多的鳥(niǎo)糞為什么為什么?所以所以SCC ConfidentialPrepared by: Stephen 杰克杰克 質(zhì)量經(jīng)理質(zhì)量經(jīng)理珍妮特珍妮特CSE, “彎彎的小河彎彎的小河”工廠(chǎng)工廠(chǎng)山姆山姆東線(xiàn)領(lǐng)班東線(xiàn)領(lǐng)班茱迪茱迪東線(xiàn)東線(xiàn)QA技術(shù)員技術(shù)員本本操作工操作工 5個(gè)個(gè)“為什么為什么”-案例練習(xí)案例練習(xí)練習(xí)練習(xí):福來(lái)克斯公司質(zhì)量問(wèn)題福來(lái)克斯公司質(zhì)量問(wèn)題 要求要求:用5個(gè)“為什么”的分析方法總結(jié)福來(lái)克斯公司的這件質(zhì)量事故。使用相應(yīng)的“5 Why”模板來(lái)記下你的分析。 只使用案

20、例中提到的信息。 不要去重新設(shè)計(jì)鉚釘或解決技術(shù)問(wèn)題。這一練習(xí)的目的是學(xué)會(huì)使用“5 Why”模板來(lái)整理總結(jié)分析問(wèn)題的方法并最終找出根本原因。 主要角色主要角色SCC ConfidentialPrepared by: Stephen 5個(gè)個(gè)“為什么為什么”-案例練習(xí)案例練習(xí)故事背景故事背景杰克杰克是福來(lái)克斯福來(lái)克斯公司公司的質(zhì)量經(jīng)理. 福來(lái)克斯福來(lái)克斯專(zhuān)業(yè)生產(chǎn)金屬?zèng)_壓件和輕型組裝件. 公司的產(chǎn)品質(zhì)量多年來(lái)一直是享有盛譽(yù)的，從未收到過(guò)客戶(hù)投訴。福來(lái)克斯福來(lái)克斯在每個(gè)客戶(hù)工廠(chǎng)都有一個(gè)CSE(客戶(hù)支持工程師). 如果有任何質(zhì)量問(wèn)題，CSE們會(huì)匯報(bào)給杰杰克克進(jìn)行調(diào)查和跟進(jìn)。今天早晨7:00，杰克杰克接到了

21、珍妮特珍妮特（CSE，”彎彎的小河“工廠(chǎng)）的電話(huà). 珍妮特珍妮特說(shuō)在昨天夜班客戶(hù)發(fā)現(xiàn)了五件不合格品。她檢查了剩下的326件庫(kù)存，但并未發(fā)現(xiàn)不合格品。產(chǎn)品生產(chǎn)標(biāo)簽表明這些產(chǎn)品是夜班操作工生產(chǎn)的。通常情況下，該產(chǎn)品是用三個(gè)鉚釘固定的，但出問(wèn)題的那五件產(chǎn)品卻只有兩個(gè)鉚釘。下面的一個(gè)鉚釘不見(jiàn)了。這說(shuō)明自動(dòng)鉚接機(jī)沒(méi)有把鉚釘放到位。這是第一次發(fā)生這種問(wèn)題。SCC ConfidentialPrepared by: Stephen 5個(gè)個(gè)“為什么為什么”-案例練習(xí)案例練習(xí)杰克杰克采取了圍堵措施，在工廠(chǎng)倉(cāng)庫(kù)里查找不合格品。今天早上，又從2019件庫(kù)存中發(fā)現(xiàn)了兩件不合格品。合格不合格SCC Confidentia

22、lPrepared by: Stephen 5個(gè)個(gè)“為什么為什么”-案例練習(xí)案例練習(xí)調(diào)查原因調(diào)查原因杰克杰克到生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)與生產(chǎn)線(xiàn)（東線(xiàn)和西線(xiàn)）領(lǐng)班山姆山姆和質(zhì)量檢驗(yàn)員茱迪茱迪作了溝通。山姆山姆說(shuō)出問(wèn)題的產(chǎn)品是由東線(xiàn)生產(chǎn)的。.在東線(xiàn)，杰克杰克與茱迪茱迪交談并查看了11月11日的質(zhì)量記錄，但并未發(fā)現(xiàn)異常。他要求茱迪茱迪在成品區(qū)進(jìn)行圍堵。接下來(lái)杰克杰克查看了控制方案上對(duì)產(chǎn)品檢查的要求。結(jié)果發(fā)現(xiàn)唯一的要求是在機(jī)器設(shè)置時(shí)進(jìn)行尺寸測(cè)量。杰克杰克接著到文件控制中心查看了PFMEA，試圖找出有關(guān)缺少鉚釘?shù)氖Ｊ?。不幸的是，PFMEA中提到的唯一失效模式是設(shè)置不當(dāng)，而出問(wèn)題的產(chǎn)品的機(jī)器設(shè)置是放行了的，而且在機(jī)器

23、設(shè)置時(shí)留樣的產(chǎn)品也是好的。SCC ConfidentialPrepared by: Stephen 5個(gè)個(gè)“為什么為什么”-案例練習(xí)案例練習(xí)接下來(lái)，杰克試圖找到生產(chǎn)出不合格品的那個(gè)操作工，但不幸的是，那個(gè)操作工已經(jīng)辭職了，現(xiàn)在操作工名字是本本。 本本說(shuō)這臺(tái)機(jī)器沒(méi)啥不非常的，在過(guò)去兩年中，也沒(méi)出過(guò)什么質(zhì)量問(wèn)題。杰克決定呆在現(xiàn)場(chǎng)看一會(huì)。15分鐘后，他看到本本把一些鉚釘?shù)谷肓隙分袦?zhǔn)備下一輪的生產(chǎn)。 生產(chǎn)開(kāi)始后不久，本走到另一臺(tái)鉚接機(jī)取了一條鐵棒。 本在鉚釘料槽那里捅了幾下，然后繼續(xù)工作了。 杰克走過(guò)去問(wèn)本那條鐵棒是作什么用的。本本回答說(shuō)那是用來(lái)清理鉚釘料槽的，因?yàn)榱喜蹠?huì)時(shí)不時(shí)堵住。如果料槽堵住了，自

24、動(dòng)鉚接機(jī)就不能取到鉚釘，即發(fā)生“空放”動(dòng)作。 這種情況每班會(huì)發(fā)生兩到三次。在上次和杰克杰克談時(shí)，本本沒(méi)提到這一點(diǎn)，因?yàn)檫@種情況在他一開(kāi)始操作這臺(tái)機(jī)器時(shí)就有了。前任操作工給他講過(guò)如何清理。根據(jù)本的說(shuō)法，所有鉚接機(jī)都這樣。 杰克叫了機(jī)修部門(mén)查看了鉚釘料槽。結(jié)果發(fā)現(xiàn)了一條小縫，機(jī)修人員將它修好了。本繼續(xù)工作了。SCC ConfidentialPrepared by: Stephen 二小時(shí)后，杰克接到了本的電話(huà)，說(shuō)送料槽又堵上了。 但杰克到現(xiàn)場(chǎng)后只發(fā)現(xiàn)料斗里的鉚釘。接著，杰克仔細(xì)觀察了裝鉚釘?shù)奈锪虾校▉?lái)自鉚釘供應(yīng)商），結(jié)果發(fā)現(xiàn)在藍(lán)色的物料盒里有異物，而在紅色盒子里沒(méi)有異物。盒子上的標(biāo)簽顯示藍(lán)色物料盒

25、來(lái)自阿賈阿賈克斯公司克斯公司，紅色物料盒來(lái)自弗蘭克公司弗蘭克公司。 很明顯，物料盒里的異物混入了料斗中，并堵住了料槽。杰克查看了操作指導(dǎo)，想看看有沒(méi)有任何指引說(shuō)不要用那些有異物的物料盒，但沒(méi)發(fā)現(xiàn)相關(guān)的指引。 杰克打了電話(huà)給機(jī)修部門(mén)并要求他們清理了料斗，并在設(shè)備維護(hù)工作指導(dǎo)上加上了定期清理料斗的要求。還打了電話(huà)給兩家供應(yīng)商，問(wèn)他們有關(guān)回收物料盒的清理程序。弗蘭弗蘭克公司克公司有回收的物料盒作完全凈化和清理，而阿賈克斯公司阿賈克斯公司則根本不作任何清理，直接將收回的物料盒放到生產(chǎn)線(xiàn)上使用。 杰克問(wèn)阿賈克斯公司阿賈克斯公司為什么不清理他們的物料盒，得到的回答是他們從來(lái)不知道有這樣的要求?？蛻?hù)從來(lái)沒(méi)要

26、求這樣做。 5個(gè)個(gè)“為什么為什么”-案例練習(xí)案例練習(xí)經(jīng)過(guò)進(jìn)一步的調(diào)查，杰克知道弗蘭克公司弗蘭克公司向很多家大型汽車(chē)行業(yè)的公司供貨，而這些公司都要求對(duì)回收物料盒進(jìn)行清理，因此弗蘭克公司弗蘭克公司就把清理物料盒的要求應(yīng)用于所有的客戶(hù)。而阿賈克斯公司阿賈克斯公司只有福來(lái)克斯公司這一家客戶(hù)，從來(lái)沒(méi)得到客戶(hù)這方面的要求。 杰克給包裝部門(mén)打了電話(huà)，要求所有的供應(yīng)商對(duì)回收利用的物料盒進(jìn)行清理，并要求對(duì)生產(chǎn)設(shè)備作了改造，使之能自動(dòng)檢測(cè)有無(wú)將鉚釘放置到位。以此來(lái)防止問(wèn)題再次發(fā)生。SCC ConfidentialPrepared by: Stephen 5個(gè)個(gè)“為什么為什么”-案例練習(xí)案例練習(xí)Part A客戶(hù)投訴

27、說(shuō)有的產(chǎn)品少了鉚釘。自動(dòng)鉚釘機(jī)沒(méi)有放鉚釘送料機(jī)構(gòu)卡住了鉚釘容器內(nèi)有異物供應(yīng)商沒(méi)對(duì)容器作清理供應(yīng)商不知道有清理容器的要求為什么少了鉚釘？路徑一：調(diào)查根本原因路徑一：調(diào)查根本原因“為什么” 1:“為什么” 2:“為什么” 3:“為什么” 4:“為什么” 5:SCC ConfidentialPrepared by: Stephen 5個(gè)個(gè)“為什么為什么”-案例練習(xí)案例練習(xí)Part B問(wèn)題為什么沒(méi)在廠(chǎng)內(nèi)檢出來(lái)？因?yàn)樵贑ontrol Plan中沒(méi)要求檢PFMEA中沒(méi)提到這一失效模式我們現(xiàn)在知道了問(wèn)題是因何發(fā)生的了。但是，還有其他的嗎？路徑二：調(diào)查路徑二：調(diào)查“為什么沒(méi)檢出不合格品為什么沒(méi)檢出不合格品”“

28、為什么” 1:“為什么” 2:SCC ConfidentialPrepared by: Stephen 5個(gè)個(gè)“為什么為什么”-案例練習(xí)案例練習(xí)Part C質(zhì)量系統(tǒng)為什么讓這個(gè)問(wèn)題發(fā)生的？潛在失效模式在PFMEA中沒(méi)有列出“為什么” 1:不知道來(lái)料包裝的失效模式PFMEA僅包括了廠(chǎng)內(nèi)的過(guò)程我們現(xiàn)在知道了問(wèn)題為何發(fā)生的了，也知道了為什么問(wèn)題沒(méi)被檢出來(lái)。但是，還有其他的嗎？缺少的缺少的部分部分路徑三：調(diào)查系統(tǒng)路徑三：調(diào)查系統(tǒng) “為什么” 2:“為什么” 3:SCC ConfidentialPrepared by: Stephen 5個(gè)個(gè)“為什么為什么”-案例練習(xí)案例練習(xí)Define Problem

29、Use this pathMissing rivets on brackets shipped to customerfor the specific nonconformance being investigatedWHY?Automated rivet machine did not place rivet in positionWHY?Feedline had obstructionUse this pathWHY?to investigate why the problem was not detected Foreign material found in dunnage obstr

30、ucting feedlineWHY?No requirement on control plan to sample brackets continuously; only at set-upSupplier had no maintenance program for dunnageWHY?WHY?Not identified on PFMEA as possible failure mode except at set-upBUse this pathto investigate the systemic root causePotential failure mode not iden

31、tified on PFMEAWHY?Failure modes associated with incoming dunnage not addressedWHY?Scope of PFMEA limited to manufacturing process onlyCCorrective ActionsDateRoot CausesA - Revise packing specification for dunnage to reflect no foreign material requirementSupplier not aware of requirement about fore

32、ign materialAB & C - Revise scope of PFMEA to include entire process from dock to dockB - Update PFMEA and Control Plan to reflect continuous sampling plan for bracketsB Modify machine to sense for presence of rivetsLessons Learned: 1. Make supplier part of APQP activities.2. Make PFMEAs compreh

33、ensive of entire systemReference No. _(Spill, PR/R)Date: _from foreign materialTeam members:Person responsible:SCC ConfidentialPrepared by: Stephen 解決問(wèn)題工具箱解決問(wèn)題工具箱 - 是非矩陣是非矩陣SCC ConfidentialPrepared by: Stephen 字謎游戲字謎游戲我們需要有效的策略，來(lái)快速地解決問(wèn)題。根本原因就象這個(gè)字謎一樣。你的問(wèn)題只能被回答為“是”或“不是”。從字典里隨機(jī)取了一個(gè)詞作為密碼，提問(wèn)什么樣的問(wèn)題可以把這個(gè)詞找

34、出來(lái)？SCC ConfidentialPrepared by: Stephen 是是-非矩陣非矩陣何為何為“是是-非矩陣非矩陣”？-是是-非矩陣是字謎游戲的第一步非矩陣是字謎游戲的第一步-一個(gè)強(qiáng)有力的工具，用于找出根本原因的初始線(xiàn)索一個(gè)強(qiáng)有力的工具，用于找出根本原因的初始線(xiàn)索-總結(jié)出發(fā)生了什么問(wèn)題；什么應(yīng)該發(fā)生卻沒(méi)發(fā)生；在哪里、何時(shí)發(fā)生；在哪里、何總結(jié)出發(fā)生了什么問(wèn)題；什么應(yīng)該發(fā)生卻沒(méi)發(fā)生；在哪里、何時(shí)發(fā)生；在哪里、何時(shí)應(yīng)該發(fā)生卻沒(méi)有發(fā)生。時(shí)應(yīng)該發(fā)生卻沒(méi)有發(fā)生。-解決問(wèn)題團(tuán)隊(duì)在第一次會(huì)議上的有用工具。將團(tuán)隊(duì)的知識(shí)和已知信息列出，并列出解決問(wèn)題團(tuán)隊(duì)在第一次會(huì)議上的有用工具。將團(tuán)隊(duì)的知識(shí)和已知信息

35、列出，并列出還缺乏什么信息。還缺乏什么信息。為什么為什么“是是-非矩陣非矩陣”？-是系統(tǒng)地解決問(wèn)題的第一步，因?yàn)樗鼘⒂杏玫囊阎畔⒊尸F(xiàn)在整個(gè)團(tuán)隊(duì)面前。是系統(tǒng)地解決問(wèn)題的第一步，因?yàn)樗鼘⒂杏玫囊阎畔⒊尸F(xiàn)在整個(gè)團(tuán)隊(duì)面前。-是快速解決找到根本原因的有效方法。是快速解決找到根本原因的有效方法。SCC ConfidentialPrepared by: Stephen 是是-非矩陣非矩陣如何使用如何使用“是是-非矩陣非矩陣”？-清楚說(shuō)明問(wèn)題，比如清楚說(shuō)明問(wèn)題，比如現(xiàn)在狀態(tài)現(xiàn)在狀態(tài)怎么樣，怎么樣，理想狀態(tài)理想狀態(tài)應(yīng)該是怎么樣的？應(yīng)該是怎么樣的？-召集一個(gè)解決問(wèn)題小組，成員應(yīng)該包括相關(guān)人員。召集一個(gè)解決問(wèn)題

36、小組，成員應(yīng)該包括相關(guān)人員。-在小組會(huì)議上填寫(xiě)在小組會(huì)議上填寫(xiě)“是是-非矩陣表格非矩陣表格”，至少是初步填寫(xiě)。，至少是初步填寫(xiě)。-在填寫(xiě)表格時(shí)，不只要填在填寫(xiě)表格時(shí)，不只要填“是是”，還要填好，還要填好“非非”的那一列。的那一列。-列出是與非之間的區(qū)別。這些區(qū)別可能會(huì)是有用的線(xiàn)索。列出是與非之間的區(qū)別。這些區(qū)別可能會(huì)是有用的線(xiàn)索。-列出任何可能導(dǎo)致問(wèn)題出現(xiàn)的更改，如供應(yīng)商、原材料、機(jī)器、程序、設(shè)置等。列出任何可能導(dǎo)致問(wèn)題出現(xiàn)的更改，如供應(yīng)商、原材料、機(jī)器、程序、設(shè)置等。-如果有多個(gè)問(wèn)題發(fā)生，可能需要作多個(gè)是如果有多個(gè)問(wèn)題發(fā)生，可能需要作多個(gè)是-非表格。也可使用其他工具，如問(wèn)題非表格。也可使用其

37、他工具，如問(wèn)題解決樹(shù)或因果關(guān)系分析圖。解決樹(shù)或因果關(guān)系分析圖。-制定行動(dòng)方案，收集所需信息。指定相應(yīng)的責(zé)任人。制定行動(dòng)方案，收集所需信息。指定相應(yīng)的責(zé)任人。-分析矩陣，找出線(xiàn)索。分析矩陣，找出線(xiàn)索。1.如果問(wèn)題還沒(méi)解決，基于是如果問(wèn)題還沒(méi)解決，基于是-非矩陣制定問(wèn)題解決方案。嘗試用其他工具找出根非矩陣制定問(wèn)題解決方案。嘗試用其他工具找出根本原因所在。本原因所在。SCC ConfidentialPrepared by: Stephen 是是-非矩陣非矩陣是非區(qū)別需要更多信息什么產(chǎn)品？什么缺陷？在哪里發(fā)生的？發(fā)生在產(chǎn)品的哪一部分？何時(shí)發(fā)生的？從何時(shí)開(kāi)始的？有模式嗎？產(chǎn)品生命周期的哪一部分？多少件產(chǎn)

38、品有缺陷？缺陷多大？每件產(chǎn)品有多少缺陷？趨勢(shì)是什么？小組成員：小組成員：SCC ConfidentialPrepared by: Stephen 是是-非矩陣非矩陣-案例練習(xí)案例練習(xí)案例背景案例背景 沃爾沃比利時(shí)工廠(chǎng)分別于Sep-23-2004, Oct-12-2004 and Oct-15-2004拒收了三條前門(mén)線(xiàn)束(P/N: 8697907)，拒收的原因是有個(gè)塑件與對(duì)接件鎖不住。總裝工人在對(duì)接時(shí)，應(yīng)該能聽(tīng)到一聲清脆的“卡嗒”聲。而這些有問(wèn)題的產(chǎn)品卻聽(tīng)不到對(duì)接聲音，在對(duì)接完后能被輕松撥下來(lái)，這說(shuō)明沒(méi)鎖住。這些有問(wèn)題的件在重復(fù)對(duì)接幾次后還是一樣的鎖不住，也聽(tīng)不到聲音。該線(xiàn)束是由德?tīng)柛V州生產(chǎn)，

39、海運(yùn)到德?tīng)柛W洲，再車(chē)運(yùn)到沃爾沃工廠(chǎng)。德?tīng)柛V州生產(chǎn)沃爾沃的前門(mén)和后門(mén)線(xiàn)束。上面提到的塑件在兩種線(xiàn)束中都有用到。在德?tīng)柛W洲的轉(zhuǎn)堵，雙發(fā)現(xiàn)了50條鎖不住的線(xiàn)束。要求要求-根據(jù)以上信息，完成初始的根據(jù)以上信息，完成初始的“是是-非非”表格表格-還需要其他信息嗎？還需要其他信息嗎？SCC ConfidentialPrepared by: Stephen 是是-非矩陣非矩陣-例例SelectContainPreventIsContainmentNecessary?NoYesCorrect1a. 問(wèn)題描述問(wèn)題描述 (站在客戶(hù)的角度看問(wèn)題站在客戶(hù)的角度看問(wèn)題)選擇選擇 當(dāng)前情況: 10月25日PSA中班

40、3：50 質(zhì)量部質(zhì)檢員在包裝前的例行檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)標(biāo)簽遺漏。 疑問(wèn)點(diǎn)IS（是）（是）IS NOT（不是）（不是）DISTINCTIONS（區(qū)別）（區(qū)別）問(wèn)題是在哪里發(fā)生的?PSA IPPSA ENG單板流水線(xiàn)問(wèn)題是在何時(shí)發(fā)生的?晚班早班1）分工操作不分工操作 2）有領(lǐng)班無(wú)領(lǐng)班發(fā)生的缺陷是什么?標(biāo)簽遺漏標(biāo)簽信息錯(cuò)誤遺漏是沒(méi)執(zhí)行某一操作，信息錯(cuò)誤是沒(méi)有正確執(zhí)行某一操作首次發(fā)現(xiàn)問(wèn)題是在何時(shí)?2003年第一季度 2004年春節(jié) （開(kāi)始開(kāi)半個(gè)班）人員的熟練程度、工藝安排等問(wèn)題發(fā)生的頻率有多大?1年1次頻繁發(fā)生體系失效操作失效SCC ConfidentialPrepared by: Stephen 解決問(wèn)題工具箱解決問(wèn)題工具箱 - 問(wèn)題解決樹(shù)問(wèn)題解決樹(shù)SCC ConfidentialPrepared by: Stephen 問(wèn)題解決樹(shù)問(wèn)題解決樹(shù)問(wèn)題描述可能原因 可能原因可能原因可能原因可能原因可能原因可能原因可能原因可能原因可能原因可能原因可能原因可能原因可能原因可能原因可能原因可能原因可能原因可能原因可能原因可能原因可能原因可能原因可能原因可能原因根本原因根本原因可能原因 可能原因 問(wèn)題解決樹(shù)是這個(gè)樣子的問(wèn)題解決樹(shù)是這個(gè)樣子的SCC Con