毛發(fā)移植術(shù)術(shù)前告知暨知情同意書

1、毛發(fā)移植術(shù)術(shù)前告知暨知情同意書毛發(fā)移植及轉(zhuǎn)移術(shù)術(shù)前告知暨知情同意書根據(jù)醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法的規(guī)定，執(zhí)業(yè)醫(yī)師對(duì)就醫(yī)者實(shí)施治療前，必須向就醫(yī)者本人或其監(jiān)護(hù)人書面告知治療的相關(guān)事項(xiàng)，并取得就醫(yī)者本人或監(jiān)護(hù)人的簽字同意?，F(xiàn)依法告之如下:一禁忌證嚴(yán)重精神異常、嚴(yán)重心理障礙、嚴(yán)重心、肺、腎功能不全、身體存在感染病灶、嚴(yán)重血液病、手術(shù)部位感染等。二醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)（一）一般風(fēng)險(xiǎn):1 醫(yī)療美容手術(shù)帶有一定的風(fēng)險(xiǎn)性和不可預(yù)料性，可能會(huì)出現(xiàn)某些并發(fā)癥，若出現(xiàn)上述情況，請(qǐng)就醫(yī)者及時(shí)就醫(yī)以便得到有效治療。2 受醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展水平所限，目前的醫(yī)療美容手術(shù)尚無法滿足人們的所有要求另外，由于各人的審美觀點(diǎn)不同，有時(shí)在手術(shù)非常成功的情

2、況下，患者仍可能認(rèn)為效果不理想，故請(qǐng)就醫(yī)者在手術(shù)前與醫(yī)師進(jìn)行充分的溝通，對(duì)醫(yī)療美容手術(shù)的美容效果保持清醒的認(rèn)識(shí)，以避免此類不愉快事件發(fā)生。3 術(shù)后手術(shù)部位仍會(huì)留有瘢痕，瘢痕反應(yīng)的大小與患者本人的體質(zhì)有關(guān)，多數(shù)患者的瘢痕會(huì)在一年左右消退，但極個(gè)別患者有出現(xiàn)嚴(yán)重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的風(fēng)險(xiǎn)，且難以消退。4術(shù)后腫脹時(shí)間常較長。因就醫(yī)者年齡、體質(zhì)、手術(shù)部位不同而異。5使用組織代用品，有發(fā)生排異反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，許多情況尚難以預(yù)料，若發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)就醫(yī)處理。此系就醫(yī)者個(gè)體體質(zhì)所致，就醫(yī)者應(yīng)對(duì)此事先理解。組織代用品產(chǎn)地:材料:品牌:其他:（二）特殊風(fēng)險(xiǎn):1. 毛發(fā)移植需用患者自己的毛發(fā)（例如頭發(fā)）作為供區(qū)，切取部分

3、頭皮片的部位，會(huì)遺留條狀疤痕。頭皮轉(zhuǎn)移術(shù)也會(huì)遺留手術(shù)瘢痕。2. 供區(qū)頭皮片切取縫合部位及受區(qū)胚囊植入后的部位，術(shù)后可能有滲血、淤血和慢性水腫，故通常需在術(shù)后用彈力繃帶加壓包扎，12天后拆除。如滲血較多，請(qǐng)及時(shí)來院復(fù)診。3.毛發(fā)移植術(shù)的切口若鄰近口、鼻、眼等腔穴、頭發(fā)或疤痕，易被污染，有引起感染的風(fēng)險(xiǎn);水洗和污染傷口亦會(huì)導(dǎo)致傷口感染，甚至傷口裂開，造成傷口延期愈合、疤痕增生以及毛發(fā)移植失敗。4. 手術(shù)部位在術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)會(huì)出現(xiàn)紅色小丘疹、皮屑及皮膚色素改變、刺痛感、感覺麻木或感覺異常，這種現(xiàn)象會(huì)隨時(shí)間延長而逐漸減退。5. 移植術(shù)后會(huì)出現(xiàn)毛發(fā)脫落現(xiàn)象，一般而言，34月后會(huì)有新生毛發(fā)長出，半年后較為

4、自然，但也有少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)延遲生長、毛發(fā)卷曲、粗細(xì)及毛發(fā)色澤深淺不一等現(xiàn)象。6.術(shù)后有出現(xiàn)毛囊炎癥，毛發(fā)胚囊壞死或其他反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)影響毛發(fā)移植存活，甚至造成毛發(fā)移植失敗，毛發(fā)成活率亦可能與局部受區(qū)條件（如疤痕），術(shù)后護(hù)理等有關(guān)。7.極個(gè)別患者術(shù)后有發(fā)生動(dòng)靜脈瘺的風(fēng)險(xiǎn)。8.由于供發(fā)區(qū)的部位毛發(fā)的粗細(xì)、色澤、質(zhì)地及方向等與受區(qū)毛發(fā)會(huì)有差別，特別是眉毛、睫毛等部，尚無法做到與自然生長的形態(tài)和方向完全一致，并需多次修剪，逐步定型。9.毛發(fā)移植術(shù)尚難以做到數(shù)量完全均等，受區(qū)左右、上下、高低的完全對(duì)稱。10.因?yàn)橐淮喂┌l(fā)的數(shù)量有限，不能滿足范圍較大的植發(fā)區(qū)域，往往需在移植6個(gè)月左右，再次或多次進(jìn)行種植。

5、111.在血供較差的部位（如瘢痕等）行毛發(fā)移植，會(huì)因血供欠佳而降低毛發(fā)成活率。12使用頭皮擴(kuò)張器者需兩次手術(shù)，且有擴(kuò)張器被損壞、排異反應(yīng)以及感染、血腫而導(dǎo)致手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)。13其他:三注意事項(xiàng)1 就醫(yī)者必須為年滿18歲，具有完全行為能力的人;未滿18歲或限制行為能力、無行為能力的就醫(yī)者應(yīng)由其監(jiān)護(hù)人陪同就醫(yī)。2 就醫(yī)者應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑（含口頭醫(yī)囑）治療。若有異常，應(yīng)盡快來院就診，以便及時(shí)處理。3就醫(yī)者如有手術(shù)禁忌證、以及患有其他慢性疾病等特殊情況或術(shù)前服用藥物（尤其是阿司匹林、激素等) ，就醫(yī)者或其監(jiān)護(hù)人術(shù)前應(yīng)如實(shí)告訴醫(yī)師。若隱瞞病史，由此出現(xiàn)的不良后果，由就醫(yī)方負(fù)責(zé)。4 就醫(yī)者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情需要接

6、受必要的術(shù)前檢查，如血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、凝血四項(xiàng)等。5 女性部分手術(shù)應(yīng)避開月經(jīng)期。四院方承諾1 院方承諾尊重就醫(yī)者的隱私權(quán)，未經(jīng)就醫(yī)者本人或監(jiān)護(hù)人同意，不向第三方披露就醫(yī)者病情及病歷資料。2 院方承諾未經(jīng)就醫(yī)者或其監(jiān)護(hù)人同意，不將美容手術(shù)前后拍攝的相片用于廣告宣傳和商業(yè)用途。3 院方承諾所使用的植入物均經(jīng)過國家和上海市醫(yī)藥管理局或上海市衛(wèi)生局等有關(guān)部門的批準(zhǔn)，符合關(guān)于加強(qiáng)本市植入醫(yī)療器械監(jiān)督管理的若干規(guī)定的文件規(guī)定，決不使用未經(jīng)政府批準(zhǔn)的材料。五就醫(yī)者或其監(jiān)護(hù)人承諾1 就醫(yī)者或其監(jiān)護(hù)人承諾向院方如實(shí)告知就醫(yī)者個(gè)人情況及既往病史，否則自行承擔(dān)由此產(chǎn)生的不利后果。2 就醫(yī)者或其監(jiān)護(hù)人承諾嚴(yán)格遵守本告知書中所列的或者醫(yī)師根據(jù)具體情況特別告知的注意事項(xiàng)，否則自行承擔(dān)由此產(chǎn)生的不利后果。3 就醫(yī)者或其監(jiān)護(hù)人對(duì)美容手術(shù)前后的照相表示理解和接受，并且同意醫(yī)院將相片用于學(xué)術(shù)交流、發(fā)表論文和科研教學(xué)。就醫(yī)者或其監(jiān)護(hù)人聲明:本人已經(jīng)仔細(xì)閱讀了告知書的全