兒童腸易激綜合征的診療進(jìn)展

1、兒童腸易激綜合征的診療進(jìn)展?486?翱1客第23卷第7期20o8年4月JApplClinPediatr,Vo1.23No.7,Ap2008nterology:BasicscienceJ.Gastroenterology,2006,130(5):13911411.7WeydertJA,ShaporpDE,AcraSA,eta1.Evuafionofguidedimageryastreatmentforrecurrentabdominalpaininchildren:Arandomizedcon.兒童腸易激綜合征的診療進(jìn)展孫梅,寧偉偉(中國醫(yī)科大學(xué)盛京醫(yī)院兒科,沈陽110004)trolledtr

2、ialJ.BMCPediatr,2006,6:29.drenJ.BMJ,2007,334(7601):9971002.(本文編輯:范艷芬)DiagnosisandTreatmentProgressofIrritableBowelSyndromeinChildrenSUNMei,NINGWeiwei(DepartmentofPediatrics,ShengjingHospital,ChinaMedicalUniversity,Shenyang110004,China)摘要:腸易激綜合征(IBS)是I臨床較常見的兒童胃腸功能性疾病之一,其病因及發(fā)病機(jī)制尚未明確,目前認(rèn)為與胃腸動力異常,內(nèi)臟感知異常

3、,感染,飲食,精神心理及遺傳等多因素綜合作用有關(guān).診斷主要以臨床癥狀為依據(jù),參照不斷完善的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行.治療上要根據(jù)患兒的個體特征采用各項治療措施,具體措施包括精神心理干預(yù),飲食調(diào)整及藥物治療.實用H科臨床雜志.2008.23(7):486488關(guān)鍵詞:腸易激綜合征;診斷;羅馬標(biāo)準(zhǔn);治療;兒童中圖分類號:R725.7文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A文章編號:1003腸易激綜合征(irritablebowelsyndrome,IBS)是一種以腹部不適或疼痛及排便習(xí)慣改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的慢性非器質(zhì)性腸道疾病.成人IBS的發(fā)病率較高,在英國發(fā)病率為10%15%J,在美國發(fā)病率為3%20%L2,即使在亞非等相對欠發(fā)達(dá)地區(qū)該

4、病的發(fā)病率也在10%左右.在兒童中IBS的發(fā)病率也非常高,意大利的一項流行病學(xué)研究表明該國在出生至12歲的兒童中IBS的發(fā)病率為13.9%,我國對黑龍江和上海地區(qū)的中小學(xué)生進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查表明,我國兒童IBS的患病率為13.25%.IBS不僅占用了大量醫(yī)療資源,更重要的是給患兒的生活,學(xué)習(xí)帶來不便,影響了患兒的身心健康和生活質(zhì)量,值得引起重視.1病因及發(fā)病機(jī)制IBS的病因尚不明確,現(xiàn)在普遍認(rèn)為是胃腸動力異常,內(nèi)臟感知異常,感染,飲食,精神心理及遺傳等多因素綜合作用的結(jié)果.與成人IBS的病因相比,兒童IBS的病因更多見于胃腸功能改變,感染和飲食因素.患者小腸運(yùn)動功能的研究將IBS患者小腸消化問期

5、移行性復(fù)合運(yùn)動(MMC)的周期,各相持續(xù)時間和傳導(dǎo)速度等與健康對照組進(jìn)行比較,結(jié)果表明腹瀉型IBS患者M(jìn)MC周期明顯縮短,相持續(xù)時間顯著延長,故引起消化問期型IBS患者M(jìn)MC周期明顯延長,I相持續(xù)時問延長,而小腸在MMCI相幾乎無明顯運(yùn)動,故引起小腸內(nèi)容物轉(zhuǎn)收稿日期:20080209.作者簡介:孫梅,女,主任醫(yī)師,教授,博士生導(dǎo)師,中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會消化學(xué)組成員,研究方向為消化系統(tǒng)疾病.集波與腹痛的關(guān)系,尚未得到證實.IBS患者直腸敏感性和餐后直腸收縮反應(yīng)的研究表明IBS患者的直腸疼痛閾值為(6±1)mmHg(1mmHg=0.133kPa),明顯低于健康對照組兒童(22-4-2)m

6、mHg,且入選的IBS患兒均存在內(nèi)臟敏感性增高和缺少餐后胃腸收縮反應(yīng)的現(xiàn)象,而此現(xiàn)象在成人IBS患者中的發(fā)生率僅為50%左右,表明內(nèi)臟感知異常在兒童IBS的發(fā)生中更具有意義.常重要的因素,約1/4IBS患兒的癥狀起自胃腸炎,痢疾或其他直接影響胃腸功能的疾病,感染后IBS多以腹瀉增加,富含5一羥色胺(5-HT)的腸嗜鉻細(xì)胞分泌IL一1B增加J,且胃腸感染病程越長,病情越嚴(yán)重,炎性反應(yīng)遞質(zhì)侵及的范圍越廣,致炎因子的產(chǎn)生也就越多,并且可能對為使用抗生素,糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑后存在腸道微生態(tài)紊亂而發(fā)生腸道癥狀的.1.4飲食因素IBS患者在進(jìn)食某種或某類食物后,可物過敏和食物不耐受,以前普遍認(rèn)為食物不

7、耐受,如乳糖不耐受與IBS有關(guān).研究發(fā)現(xiàn),55.9%的IBS患者食物過試驗陽性的患者中,68.4%的患者食物激發(fā)試驗陽性,能產(chǎn)生IBS癥狀.剔除相關(guān)食物和脫敏治療能使63.2%的能存在由食物介導(dǎo)的遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng),食物過敏可能也是IBS的病因之一.病,精神心理因素也是兒童IBS發(fā)病的重要因素之一.我國關(guān)于青少年IBS的流行病學(xué)調(diào)查表明心情抑郁,焦慮,性格內(nèi)向等均是IBS發(fā)生的危險因素,高中生IBS患病率最高(17.80%),可能與高中階段學(xué)習(xí)壓力大及生物心理變化等因素有關(guān).1.6遺傳,環(huán)境因素研究表明,如果父母患IBS,其子女發(fā)生IBS的幾率大大增加,IBS常有家族聚集現(xiàn)象,一方面提示IBS可能

8、有一定的遺傳易感性或遺傳基礎(chǔ),也提示家庭環(huán)境可能對IBS癥狀的發(fā)生或加重有很大影響.IBS的發(fā)病不是某一種機(jī)制可以解釋的,是多因素的結(jié)果.感染,飲食,心理壓力,環(huán)境變化等都可能導(dǎo)致腸道感覺和(或)運(yùn)動功能的異常,而這些因素的相互作用(CNS)與腸神經(jīng)系統(tǒng)(ENS)共同建立的一個涉及軀體和內(nèi)臟調(diào)節(jié)反應(yīng)的雙向作用系統(tǒng),該系統(tǒng)的神經(jīng)活動又受到5-HT,腦啡肽,P物質(zhì),降鈣素基因相關(guān)肽,膽囊收縮素,促腎上腺激素釋放激素等多種神經(jīng)調(diào)節(jié)肽和神經(jīng)傳遞素的控制,因此,IBS的發(fā)病是由神經(jīng)系統(tǒng),內(nèi)分泌系統(tǒng),胃腸道等多系統(tǒng)參與的,是生物一心理一社會的綜合作用.2診斷正確診斷IBS對臨床醫(yī)師來說是具有挑戰(zhàn)性的,目前

9、尚沒有一項生物學(xué)標(biāo)記可以用來準(zhǔn)確的診斷該疾病.IBS的診斷是以臨床癥狀為依據(jù),追溯可能的發(fā)病因素,驗室檢查和影像學(xué)檢查主要用于排除可以引起腹痛,腹瀉,便秘的器質(zhì)性疾病及與IBS伴隨存在的潛在的器質(zhì)歷了從最初的Manning標(biāo)準(zhǔn)和Kruis標(biāo)準(zhǔn)到羅馬標(biāo)準(zhǔn)的過程,其中羅馬標(biāo)準(zhǔn)又分為羅馬I,標(biāo)準(zhǔn)出臺以前,沒有兒童IBS的診斷標(biāo)準(zhǔn),兒童診斷均借鑒成人診斷標(biāo)準(zhǔn),i999年在修訂羅馬標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上首次列出&JLIBS的診斷標(biāo)準(zhǔn).2006年5月,以Drossnmn教授為首的各國學(xué)者重新制定了羅馬最新標(biāo)準(zhǔn),與羅馬標(biāo)準(zhǔn)比較減少了對時間框架的限制,依據(jù)糞便性狀的疾病分型,以疼痛或不適的"改善

10、"代替了"緩解",更適用于臨床實踐和科學(xué)研究.診斷兒童IBS的羅馬標(biāo)準(zhǔn).是針對418歲兒童和青少年提出的,具體包括:(1)在最近的2個月內(nèi)至少1次/周(25%的時間)存在腹部不適或腹痛,同時伴下列癥狀中2項或2項以上:排便后癥狀改善;排便頻率改變;糞便性狀變化.(2)無可以解釋這些變化的炎性診斷,包括:異常排便頻率:排便2次/周或>4次/d;異常的糞便性狀:可為塊狀便,硬便,松散便或稀水便;-487?排便費力或排便急迫感或排便不盡感;排出黏液;腹脹.,在成人IBS的羅馬診斷標(biāo)準(zhǔn)中提出燒心,纖維肌痛,頭痛,背痛及生殖泌尿系統(tǒng)癥狀等全身癥狀經(jīng)常與IBS相

11、關(guān),雖然不能幫助診斷,但當(dāng)IBS嚴(yán)重時這些癥狀腸疾病共存,當(dāng)患者出現(xiàn)發(fā)熱,胃腸出血,體質(zhì)量下降,貧血,腹部包塊及其他"報警"癥狀或征象,不能歸因于兒童IBS的診斷中也具有重要意義.3治療中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會在2003年召開的全國第1屆IBS學(xué)術(shù)會議上提出的IBS診治的共識意見中指出:IBS治療的目的是消除患者顧慮,改善癥狀,提高生活質(zhì)量.治療原則是在建立良好醫(yī)患關(guān)系基礎(chǔ)上,根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度進(jìn)行分級治療和根據(jù)癥狀類型進(jìn)行對癥治療.括精神心理干預(yù)治療,飲食調(diào)整及藥物治療.3.1精神心理干預(yù)治療IBS患兒大部分存在抑郁,焦慮,性格內(nèi)向等心理障礙表現(xiàn),且心理因素改變可造成臨床癥狀

12、的加重,通過對患兒進(jìn)行精神心理方面治療可明顯緩解臨床癥狀.因此應(yīng)向家長及患兒說明病情,給予相應(yīng)的健康指導(dǎo),建立良好的醫(yī)患關(guān)系,使其解除顧慮,緩解緊張情緒,樹立樂觀的生活態(tài)度和治療疾病的信心,者還可采用心理行為干預(yù),主要包括認(rèn)知行為治療,催眠術(shù),生物反饋療法等.3.2飲食調(diào)整飲食療法安全,有效,節(jié)省醫(yī)療資源,能者應(yīng)該飲食規(guī)律,一日三餐定時,定量,不過分饑餓,也不暴飲暴食,避免無節(jié)制飲食所致的腸道功能紊亂,保持消主,避免進(jìn)食生冷,辛辣等刺激性食物,以免腹痛和腹部不適癥狀加重.其次,根據(jù)患者的臨床癥狀不同選擇不同的食物.對于以便秘為主的IBS患者,建議其增加富含可溶性纖維素食物的攝人,如燕麥,大麥,

13、黑麥,蔬菜及水果中的杏,香蕉,櫻桃,小柑橘,無花果,李子和蜜橘等,高纖維素飲食可促進(jìn)消化道蠕動,減少食物在腸道內(nèi)的轉(zhuǎn)運(yùn)時間并增加排便量,從而使患者腹脹,腹部緊張和痙攣癥狀的發(fā)作頻率明顯減少,改善便秘;對于以腹瀉為主的IBS,則建議其限制纖維素多的食物,多進(jìn)食少渣,易消化,高營養(yǎng)的食物;對于以腹脹為主要癥狀的患者,建議避免攝入難吸收的碳水化合物如小麥,土豆等以及乳制品和含脂肪較多的產(chǎn)氣食物,從而減輕氣體通過結(jié)腸而發(fā)生脹氣和腹痛癥狀.此外,IBS患者食物不耐受如乳糖不耐受和食物過敏如魚蝦等也占很大比例,在日常飲食中,多觀察患者進(jìn)食某種食物后的癥狀,警惕食物過敏或?488?翱Jb斜'番襲客第

14、23卷第72oo8年4月JApplClinPediatr,Vo1.23No.7,Ap2008不耐受,一旦明確病因,則避免進(jìn)食該食物,而選擇其他食物代替.3.3藥物治療目前治療IBS的藥物很多,但多用于對癥治療,尚無一種藥物對IBS的治療完全有效.3.3.1解痙劑抗膽堿能藥物是傳統(tǒng)的解痙劑,常用藥物有阿托品,山莨菪堿等,其不良反應(yīng)較大可影響胃腸活動,降低結(jié)腸對進(jìn)食和應(yīng)激的反應(yīng),多用于腹痛,腹脹癥腸平滑肌選擇性鈣離子通道阻滯劑,如匹維溴胺,奧替溴胺等,這類藥物直接作用于腸道平滑肌細(xì)胞的電壓依賴性鈣離子通道,抑制Ca內(nèi)流,降低平滑肌細(xì)胞興奮性,調(diào)節(jié)腸道運(yùn)動,治療便秘,腹瀉及腹痛癥狀.此外,胃腸平滑肌

15、弛緩劑薄荷油對兒童IBs的作用顯著,而對成人患者作用甚少.如蒙脫石,藥用炭等.作用溫和的緩瀉劑,常用的有容積性瀉劑和滲透性瀉劑,如歐車前制劑,果膠,甲基纖維素,聚乙二醇,乳果糖等,但也有學(xué)者認(rèn)為乳果糖,山梨醇可增加腸道氣體,加重腹脹,應(yīng)避免使用.瀉劑應(yīng)短期使用,以減少不良反應(yīng)和藥物依賴性.3.3.4增加胃腸動力藥多巴胺D,受體拮抗劑西沙必利,多潘立酮和膽囊收縮素受體拮抗劑氯谷胺等能刺激從胃到結(jié)腸的胃腸平滑肌收縮活性,促進(jìn)結(jié)腸蠕動和胃排空,縮短結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)時間,增加排便頻率,可用于便秘腹脹癥狀的緩解.此外,氯谷胺還可降低內(nèi)臟高敏感性,減輕腹痛癥狀.大量藥物的感染后IBS患者普遍存在腸道菌群失調(diào),腸道

16、微生態(tài)制劑不僅可調(diào)節(jié)腸道菌群,還可通過改變結(jié)腸的腹痛運(yùn)動及分泌或吸收功能來增強(qiáng)其他藥物治療IBS的效果.有研究報道,采用雙歧桿菌治療60例患者4周后,患者的總體癥狀評分和腹瀉癥狀評分均明顯降低,并且隨療程延長,療效呈增加趨勢.3.3.65-HT受體拮抗劑,5-HT受體激動劑,生長抑素這3類藥物為治療IBS的新藥,均可降低內(nèi)臟感覺敏感性而緩解腹痛癥狀,此外5-HT受體激動劑,生長抑素尚有增加胃腸動力的作用,尤其適用于伴明顯腹痛癥狀的便秘型IBS患者.3.3.7抗抑郁,抗焦慮藥物對于伴抑郁焦慮癥狀且一般精神心理治療無效的IBS患者可使用小劑量抗抑郁,抗焦慮藥物治療,如氟西汀,帕羅西汀或地西泮等.5

17、-HT受體拮抗劑,5-HT受體激動劑,生長抑素與本組藥物多應(yīng)用于成人患者且效果顯著,但關(guān)于兒童患者的用藥劑量和療效尚缺乏大樣本對照觀察.用抗生素暫時有效,但是抗生素應(yīng)用可能導(dǎo)致難治梭狀芽孢桿菌的感染,變應(yīng)性反應(yīng),抗生素耐受和慢性功能性胃腸癥狀等,加重腸道菌群失調(diào),多不提倡使用.在臨床上先根據(jù)疾病癥狀的嚴(yán)重程度人為的分成輕,中,重度.對于癥狀輕微,很少發(fā)作,基本不影響生活,學(xué)習(xí)的輕度患者只需給予疾病教育,健康指導(dǎo),飲食調(diào)整,生活方式的改變并隨訪觀察即可;對于疾病癥狀較重,間斷干擾日常活動的中度患者,需加用藥物和行為治療;對于癥狀很重,明顯影響日常生活,患者生活質(zhì)量顯著下降的重度患者,則需使用治療

18、心理疾病的藥物(如抗抑郁藥)和心理學(xué)的干預(yù)治療(如認(rèn)知,行為治療,催眠治療等).總之,要根據(jù)患者癥狀的嚴(yán)重程度和性質(zhì),充分考慮決定患者疾病行為和功能障礙的病理生理學(xué)和心理社會學(xué)等各方面因素,綜合分析以上個體特點,制定一個合乎實際的綜合治療方案.參考文獻(xiàn):1WilsonS,RobertsL,Ro拙A,eta1.Prevalenceofiritablebowelsyndrome:AcommunitysurveyJ.研JGenPract,20o4,54(1504):495502.2SaitoYA,SchoenfeldP,LockeGR,3rd.Theepidemiologyofiritablebow

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