外科護(hù)理學(xué)課件

1、 一、外科學(xué)、外科護(hù)理學(xué)及其發(fā)展一、外科學(xué)、外科護(hù)理學(xué)及其發(fā)展 q外科三大難題：外科三大難題：傷口感染化膿、手術(shù)出血傷口感染化膿、手術(shù)出血和疼痛。和疼痛。 q直到直到19世紀(jì)中葉，世紀(jì)中葉，無(wú)菌術(shù)、止血輸血、麻醉止無(wú)菌術(shù)、止血輸血、麻醉止痛技術(shù)痛技術(shù)的問(wèn)世，使外科學(xué)飛躍發(fā)展。的問(wèn)世，使外科學(xué)飛躍發(fā)展。 q外科學(xué)在深度、廣度方面迅速發(fā)展。外科學(xué)在深度、廣度方面迅速發(fā)展。 樹立正確的人生觀和價(jià)值觀樹立正確的人生觀和價(jià)值觀為人類健為人類健康服務(wù)?？捣?wù)。 以現(xiàn)代護(hù)理觀念為指導(dǎo)，以護(hù)理程序?yàn)榭蛞袁F(xiàn)代護(hù)理觀念為指導(dǎo)，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?。架?注重理論與實(shí)踐相結(jié)合注重理論與實(shí)踐相結(jié)合 不斷更新知識(shí)不斷更新知

2、識(shí) 高度責(zé)任心高度責(zé)任心 扎實(shí)的業(yè)務(wù)素質(zhì)扎實(shí)的業(yè)務(wù)素質(zhì) 良好的身體素質(zhì)良好的身體素質(zhì) 掌握：掌握： 1 各種水鈉代謝紊亂的臨床表現(xiàn)和處理原各種水鈉代謝紊亂的臨床表現(xiàn)和處理原則。則。 2 鉀代謝異常的臨床表現(xiàn)、診斷和處理原鉀代謝異常的臨床表現(xiàn)、診斷和處理原則。則。 3 代謝性酸中毒的臨床表現(xiàn)和處理原則代謝性酸中毒的臨床表現(xiàn)和處理原則 。 熟悉：熟悉： 1 容量、濃度、成分失調(diào)，高滲容量、濃度、成分失調(diào)，高滲性缺水、低滲性缺水、等滲性缺水、水中性缺水、低滲性缺水、等滲性缺水、水中毒、低鉀血癥和高鉀血癥的概念。毒、低鉀血癥和高鉀血癥的概念。 2 低鈣血癥、代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒低鈣血癥、代謝性堿

3、中毒、呼吸性酸中毒的臨床表現(xiàn)和處理原則。的臨床表現(xiàn)和處理原則。 3 水、電解質(zhì)、酸堿代謝失衡病人的主要水、電解質(zhì)、酸堿代謝失衡病人的主要護(hù)理措施。護(hù)理措施。 了解：了解： 1 各種水鈉代謝紊亂的病因。各種水鈉代謝紊亂的病因。 2 鉀代謝異常的病因。鉀代謝異常的病因。 3 常見酸堿失衡的種類和病因。常見酸堿失衡的種類和病因。 4 呼吸性堿中毒的臨床表現(xiàn)和處呼吸性堿中毒的臨床表現(xiàn)和處理原則。理原則。 一、體液含量、分布與組成一、體液含量、分布與組成 1、含量：因年齡、性別、肥胖程度而不同。、含量：因年齡、性別、肥胖程度而不同。 2、分布：體液：細(xì)胞內(nèi)液、分布：體液：細(xì)胞內(nèi)液 40% + 細(xì)胞外細(xì)胞

4、外液液 20% 組織間液組織間液15% + 血管內(nèi)液血管內(nèi)液（血漿）（血漿）5% 第三間隙液第三間隙液 1-2% 3、組成：、組成：體液的主要成分是水和電解質(zhì)體液的主要成分是水和電解質(zhì)。 細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液 K+、Mg2+ 、 HPO4 2-、蛋白、蛋白質(zhì)質(zhì) 細(xì)胞外液細(xì)胞外液 Na+、Cl-、HCO3-、蛋白、蛋白質(zhì)質(zhì) 二、體液平衡調(diào)節(jié)：二、體液平衡調(diào)節(jié)：1、水平衡、水平衡: 攝入量攝入量 排出量排出量 2、電解質(zhì)平衡：、電解質(zhì)平衡： Na+的代謝的代謝 健康成人日需量健康成人日需量6-10克克 K+的代謝的代謝 健康成人日需量健康成人日需量34克克 3、體液平衡調(diào)節(jié)：主要依賴神經(jīng)、激素的調(diào)節(jié)、

5、體液平衡調(diào)節(jié)：主要依賴神經(jīng)、激素的調(diào)節(jié)作用。作用。 神經(jīng)神經(jīng) 刺激下丘腦口渴中樞刺激下丘腦口渴中樞 激素激素 刺激滲透壓感受器刺激滲透壓感受器 三、酸堿平衡及調(diào)節(jié)：主要依靠緩沖系統(tǒng)、臟器的三、酸堿平衡及調(diào)節(jié)：主要依靠緩沖系統(tǒng)、臟器的調(diào)節(jié)。調(diào)節(jié)。 緩沖系統(tǒng)緩沖系統(tǒng) 碳酸氫鹽組、非碳酸氫鹽組碳酸氫鹽組、非碳酸氫鹽組 臟器臟器 肺、腎肺、腎 等滲性缺水等滲性缺水 定義定義 外科最常見，水、鈉成比例喪失，血外科最常見，水、鈉成比例喪失，血清鈉和細(xì)胞外液滲透壓保持于正常范圍，清鈉和細(xì)胞外液滲透壓保持于正常范圍，又稱急性缺水或混合性缺水。血清鈉又稱急性缺水或混合性缺水。血清鈉135-150mmol/L。常

6、見病因常見病因 1、消化液的急性喪失、消化液的急性喪失 2、體液?jiǎn)适в诘谌?、體液?jiǎn)适в诘谌幌叮毙愿鼓ぱ住⒋竺娣e燒傷等）。隙（急性腹膜炎、大面積燒傷等）。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 缺水癥狀、體征：口唇干燥、眼窩凹陷、缺水癥狀、體征：口唇干燥、眼窩凹陷、皮膚彈性下降、少尿，但不口渴。皮膚彈性下降、少尿，但不口渴。 缺鈉、血容量下降癥狀：厭食、惡心嘔吐、缺鈉、血容量下降癥狀：厭食、惡心嘔吐、乏力、等。乏力、等。 1、短時(shí)間喪失、短時(shí)間喪失5% 血容量不血容量不足癥狀；足癥狀； 2、繼續(xù)喪失、繼續(xù)喪失6-7% 休克表現(xiàn)明休克表現(xiàn)明顯。顯。 診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn) 病史病史+實(shí)驗(yàn)室檢查（實(shí)驗(yàn)室檢查（血液濃縮現(xiàn)

7、血液濃縮現(xiàn)象象RC計(jì)數(shù)、計(jì)數(shù)、Hb、PCV，尿比重，尿比重） 處理原則處理原則 一般選用一般選用平衡鹽液平衡鹽液或等滲鹽水?；虻葷B鹽水。 護(hù)理措施護(hù)理措施維持正常的體液容積。維持正常的體液容積。 減少受傷的危險(xiǎn)。減少受傷的危險(xiǎn)。 攝取足夠的營(yíng)養(yǎng)。攝取足夠的營(yíng)養(yǎng)。 定義定義 又稱繼發(fā)性缺水。水鈉同時(shí)丟失，又稱繼發(fā)性缺水。水鈉同時(shí)丟失，但失水但失水?dāng)z鈉。血清鈉攝鈉。血清鈉135mmol/L，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)。，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)。 常見病因常見病因： 消化液消化液持續(xù)性持續(xù)性喪失；喪失； 大面積創(chuàng)面大面積創(chuàng)面慢性慢性滲液；滲液； 利尿劑的使用；利尿劑的使用； 只補(bǔ)水不補(bǔ)鈉。只補(bǔ)水不補(bǔ)鈉。 臨床表

8、現(xiàn)臨床表現(xiàn) 缺鈉程度分為三度：缺鈉程度分為三度： 輕度缺鈉：輕度缺鈉：135mmol/L，乏力頭暈，口渴，乏力頭暈，口渴不明顯不明顯 中度缺鈉：中度缺鈉：130mmol/L，除上述表現(xiàn)外，除上述表現(xiàn)外，惡心嘔吐，外周循環(huán)障礙惡心嘔吐，外周循環(huán)障礙 重度缺鈉：重度缺鈉：失鈉或攝鈉失鈉或攝鈉攝水。血清鈉攝水。血清鈉150mmol/L，細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài)。，細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài)。 常見病因常見病因 攝入水分不足攝入水分不足 水分喪失過(guò)多水分喪失過(guò)多 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 缺水癥狀體征最為常見，分輕缺水癥狀體征最為常見，分輕,中中,重度。重度。 輕度輕度 缺水量占體重缺水量占體重2-4%，主訴口渴，主訴口渴

9、 中度中度 4-6%，極度口渴，煩躁，皮膚彈，極度口渴，煩躁，皮膚彈性下降等性下降等 重度重度 6%，狂躁、譫妄、昏迷，狂躁、譫妄、昏迷 診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn) 1.尿比重增高尿比重增高2.紅細(xì)胞計(jì)數(shù)紅細(xì)胞計(jì)數(shù).血紅蛋白血紅蛋白.血細(xì)胞比容輕度升高血細(xì)胞比容輕度升高3.血清鈉血清鈉150mmol/L 處理原則處理原則去除病因防止體液繼續(xù)丟失去除病因防止體液繼續(xù)丟失 護(hù)理措施護(hù)理措施 一、一、 維持適當(dāng)?shù)捏w液容積維持適當(dāng)?shù)捏w液容積二、二、 減少受傷的危險(xiǎn)減少受傷的危險(xiǎn) 三、攝取足夠的營(yíng)養(yǎng)：多飲水、高纖維飲食、預(yù)防三、攝取足夠的營(yíng)養(yǎng)：多飲水、高纖維飲食、預(yù)防便秘便秘 四、維持皮膚及粘膜完整性四、維持皮膚

10、及粘膜完整性 定時(shí)擦洗定時(shí)擦洗,清潔皮膚清潔皮膚 預(yù)防壓瘡預(yù)防壓瘡 鼓勵(lì)多飲水，亦可濕化氣道鼓勵(lì)多飲水，亦可濕化氣道 口腔護(hù)理、漱口口腔護(hù)理、漱口 高滲性缺水高滲性缺水 低滲性缺水低滲性缺水 等滲性缺水等滲性缺水臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)缺水癥狀體缺水癥狀體征征缺鈉，血容缺鈉，血容量下降癥狀量下降癥狀同時(shí)存在同時(shí)存在早中早中期實(shí)期實(shí)驗(yàn)室驗(yàn)室檢查檢查尿尿 量量減少減少增加或正常增加或正常 下降下降尿尿 比比 重重高高低低正常正常血液濃縮血液濃縮很輕很輕明顯明顯出現(xiàn)較早且出現(xiàn)較早且更明顯更明顯晚期或重型晚期或重型 病病 例例血容量下降，循環(huán)衰竭，少尿無(wú)尿，血容量下降，循環(huán)衰竭，少尿無(wú)尿，嚴(yán)重意識(shí)障礙，

11、神經(jīng)肌肉興奮性改變嚴(yán)重意識(shí)障礙，神經(jīng)肌肉興奮性改變 K+的主要生理功能：的主要生理功能： 1、維持細(xì)胞代謝、維持細(xì)胞代謝 2、維持水、酸堿平衡、維持水、酸堿平衡 3、維持神經(jīng)、肌肉組織興奮性、維持神經(jīng)、肌肉組織興奮性 4、維持心肌的生理功能、維持心肌的生理功能 正常血鉀濃度：正常血鉀濃度：3.5 5.5 mmol/L 常見病因常見病因 攝入不足：長(zhǎng)期禁食、少食或靜脈補(bǔ)充鉀攝入不足：長(zhǎng)期禁食、少食或靜脈補(bǔ)充鉀鹽不足鹽不足 喪失增加：如嘔吐、應(yīng)用排鉀利尿劑喪失增加：如嘔吐、應(yīng)用排鉀利尿劑 K+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移: 代堿、合成代謝代堿、合成代謝、輸、輸冰凍血細(xì)胞冰凍血細(xì)胞 臨床表現(xiàn)和診斷臨床表

12、現(xiàn)和診斷 神經(jīng)肌肉應(yīng)激性神經(jīng)肌肉應(yīng)激性：肌無(wú)力（四肢：肌無(wú)力（四肢軀干、軀干、呼吸?。┖粑。?消化功能障礙：消化功能障礙： 蠕動(dòng)慢，腸麻痹、便秘等蠕動(dòng)慢，腸麻痹、便秘等 心臟功能異常：心臟功能異常： 節(jié)律異常、傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)節(jié)律異常、傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重者心跳停止重者心跳停止 代謝性堿中毒代謝性堿中毒 ECG：ECG： 處理原則處理原則 去除病因，減少或終止鉀繼續(xù)去除病因，減少或終止鉀繼續(xù)丟失。丟失。 途徑：途徑：口服（食物、藥物）與靜脈口服（食物、藥物）與靜脈補(bǔ)鉀。補(bǔ)鉀。 靜脈補(bǔ)鉀原則：靜脈補(bǔ)鉀原則： 見尿補(bǔ)鉀：見尿補(bǔ)鉀： 40ml/h或或500ml/d時(shí)方可補(bǔ)時(shí)方可補(bǔ)鉀。鉀。 劑量不宜過(guò)多：劑量

13、不宜過(guò)多：KCL 3-6g/d 濃度不宜過(guò)高：濃度不宜過(guò)高：KCL 3g/L 速度不宜過(guò)快速度不宜過(guò)快: KCL 1.5-3g/h 應(yīng)用大劑量應(yīng)用大劑量K+靜滴時(shí)，需心電監(jiān)護(hù)靜滴時(shí)，需心電監(jiān)護(hù) 常見病因常見病因 1、腎功能減退：急性腎衰等、腎功能減退：急性腎衰等 2、分解代謝、分解代謝：大面積燒傷等：大面積燒傷等 3、補(bǔ)鉀過(guò)量過(guò)速、補(bǔ)鉀過(guò)量過(guò)速 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：疼痛、輕抽搐、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：疼痛、輕抽搐肌無(wú)力、肌無(wú)力、 軟癱軟癱 2、心血管系統(tǒng)、心血管系統(tǒng) ：心律不齊，心跳減慢：心律不齊，心跳減慢 3、胃腸道反應(yīng)、胃腸道反應(yīng) ：惡心嘔吐、腹脹腹瀉：惡心嘔吐、腹脹腹瀉 4、EC

14、G：4、ECG： 處理原則處理原則 立即停止輸注或口服含鉀藥物，避免進(jìn)食立即停止輸注或口服含鉀藥物，避免進(jìn)食含鉀高食物。含鉀高食物。 對(duì)抗心律失常對(duì)抗心律失常: 10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣+等量等量25%G 降低血清降低血清K+濃度濃度 使使K+暫時(shí)轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)：暫時(shí)轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)：NaHCO3、合成代、合成代謝謝 促進(jìn)促進(jìn)K+排泄：應(yīng)用陽(yáng)離子交換樹脂等排泄：應(yīng)用陽(yáng)離子交換樹脂等 透析療法透析療法 低鈣血癥低鈣血癥 表現(xiàn)：神經(jīng)、肌肉興奮性增加表現(xiàn)：神經(jīng)、肌肉興奮性增加 急癥處理：急癥處理： 10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣10ml緩慢靜推緩慢靜推 血液中主要離子的正常值血液中主要離子的正常值 陽(yáng) 離 子（

15、mmol/L） 陰 離 子（mmol/L）Na+ 142（135145） Cl 103（98106）K+ 4（3.55.5） HCO3 27（2331）Ca 2+ 2.5（2.22.7） 蛋白質(zhì) 0.3Mg 2+ 1（0.71.2） 動(dòng)脈血漿的動(dòng)脈血漿的PH值：值：7.35-7.45 調(diào)節(jié)：調(diào)節(jié)：緩沖系統(tǒng)、肺和腎臟緩沖系統(tǒng)、肺和腎臟 代謝性：原發(fā)于代謝性：原發(fā)于HCO3-含量改變含量改變 呼吸性：血中呼吸性：血中H2CO3含量改變含量改變 診斷方法：診斷方法：誘因誘因+臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)+血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治?一、代謝性酸中毒一、代謝性酸中毒 定義定義 指體內(nèi)酸性物質(zhì)積聚或產(chǎn)生過(guò)多，指體內(nèi)酸性物質(zhì)積

16、聚或產(chǎn)生過(guò)多，或或HCO3-丟失過(guò)多。丟失過(guò)多。 常見病因常見病因 （1） 酸性物質(zhì)攝入過(guò)多（酸性物質(zhì)攝入過(guò)多（2） 代謝產(chǎn)酸過(guò)多（代謝產(chǎn)酸過(guò)多（3） H+排出減少排出減少 （4） 堿堿性物質(zhì)丟失過(guò)多性物質(zhì)丟失過(guò)多 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 呼吸系統(tǒng)：深而快，呼氣中帶有酮味呼吸系統(tǒng)：深而快，呼氣中帶有酮味 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：疲乏、嗜睡或煩躁中樞神經(jīng)系統(tǒng)：疲乏、嗜睡或煩躁 神經(jīng)肌肉系統(tǒng)神經(jīng)肌肉系統(tǒng) ：肌張力、腱反射肌張力、腱反射或消失或消失 其他：面部潮紅，心率加快，其他：面部潮紅，心率加快，BP減低減低 診斷診斷： 根據(jù)病人有嚴(yán)重腹瀉、腸瘺或輸尿管乙狀結(jié)腸根據(jù)病人有嚴(yán)重腹瀉、腸瘺或輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)等的

17、病史，又有深而快的呼吸，即應(yīng)懷疑有代謝吻合術(shù)等的病史，又有深而快的呼吸，即應(yīng)懷疑有代謝性酸中毒。作血?dú)夥治隹梢悦鞔_診斷，并可了解代償情性酸中毒。作血?dú)夥治隹梢悦鞔_診斷，并可了解代償情況和酸中毒的嚴(yán)重程度，失代償時(shí)，血液況和酸中毒的嚴(yán)重程度，失代償時(shí)，血液pH值和值和HCO3 明顯下降，明顯下降，PCO2正常；部分代償時(shí)，血液正常；部分代償時(shí)，血液pH值、值、HCO3 和和PCO2均有一定程度的降低。如無(wú)條件進(jìn)均有一定程度的降低。如無(wú)條件進(jìn)行此項(xiàng)測(cè)定，可作二氧化碳結(jié)合力的測(cè)定，也可確定診行此項(xiàng)測(cè)定，可作二氧化碳結(jié)合力的測(cè)定，也可確定診斷和大致判定酸中毒的程度。血清斷和大致判定酸中毒的程度。血清N

18、a+、K、CI等等的測(cè)定，也有助于判定病情。的測(cè)定，也有助于判定病情。 處理原則處理原則： 積極處理原發(fā)病積極處理原發(fā)病 輕者可自行糾正，重者輕者可自行糾正，重者5%NaHCO3糾酸糾酸（忌過(guò)快、過(guò)量）（忌過(guò)快、過(guò)量） 預(yù)防并發(fā)癥預(yù)防并發(fā)癥 低鈣、堿中毒低鈣、堿中毒 二、代謝性堿中毒：二、代謝性堿中毒： 定義定義 指體內(nèi)指體內(nèi)H+丟失或丟失或HCO3-增多所致。增多所致。 常見病因常見病因 H+丟失過(guò)多；堿性藥物攝入過(guò)多；缺丟失過(guò)多；堿性藥物攝入過(guò)多；缺K+；利尿劑的使用；利尿劑的使用 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)： 一般無(wú)明顯癥狀，有時(shí)可有呼吸變淺變慢，一般無(wú)明顯癥狀，有時(shí)可有呼吸變淺變慢，或神經(jīng)精神方

19、面的異或神經(jīng)精神方面的異 常，如譫妄、精神錯(cuò)亂或嗜睡等。常，如譫妄、精神錯(cuò)亂或嗜睡等。嚴(yán)重時(shí)，可因腦和其他器官的代謝障礙而發(fā)生昏迷。嚴(yán)重時(shí)，可因腦和其他器官的代謝障礙而發(fā)生昏迷。 診斷診斷：根據(jù)病史和癥狀可以初步作出診斷。血?dú)夥治隹桑焊鶕?jù)病史和癥狀可以初步作出診斷。血?dú)夥治隹纱_診斷及其嚴(yán)重程度。失代償時(shí)，血液確診斷及其嚴(yán)重程度。失代償時(shí)，血液pH值和值和HCO3 明顯增高，明顯增高，PCO2正常；部分代償時(shí)，血液正常；部分代償時(shí)，血液pH值、值、HCO3 和和PCO2均有一定程度的增高均有一定程度的增高 處理原則處理原則 1、注重原發(fā)病的治療、注重原發(fā)病的治療 2、處理并發(fā)癥，見尿、處理并發(fā)癥

20、，見尿補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀 3、嚴(yán)重者盡快中和過(guò)多的、嚴(yán)重者盡快中和過(guò)多的HCO3- 三、呼吸性酸中毒三、呼吸性酸中毒 定義定義 指肺泡通氣及換氣功能減弱，不能充分排指肺泡通氣及換氣功能減弱，不能充分排出體內(nèi)生成的出體內(nèi)生成的CO2致血液中致血液中PaCO2增高，引起高增高，引起高碳酸血癥。碳酸血癥。 常見病因常見病因：凡能引起肺泡通氣不足的疾病均可。：凡能引起肺泡通氣不足的疾病均可。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 呼吸系統(tǒng)：胸悶氣促、呼吸困難呼吸系統(tǒng)：胸悶氣促、呼吸困難 神經(jīng)、精神神經(jīng)、精神 持續(xù)性頭痛持續(xù)性頭痛 心血管系統(tǒng)：突發(fā)性室顫心血管系統(tǒng)：突發(fā)性室顫 處理原則處理原則 積極治療原發(fā)病，改善通氣功積極治療原發(fā)

21、病，改善通氣功能，減輕酸中毒程度。能，減輕酸中毒程度。 四、呼吸性堿中毒四、呼吸性堿中毒 定義定義 指肺泡通氣過(guò)度，體內(nèi)生成的指肺泡通氣過(guò)度，體內(nèi)生成的CO2排排出過(guò)多，以致血的出過(guò)多，以致血的PaCO2降低引起的低碳酸血癥。降低引起的低碳酸血癥。 常見病因常見病因： 凡因通氣過(guò)度因素均可導(dǎo)致呼凡因通氣過(guò)度因素均可導(dǎo)致呼堿。堿。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 多無(wú)明顯癥狀，部分可有呼吸多無(wú)明顯癥狀，部分可有呼吸急促表現(xiàn)、手足和口周麻木及急促表現(xiàn)、手足和口周麻木及 針刺感，肌肉震顫，針刺感，肌肉震顫，手足抽搐，心率加快等。手足抽搐，心率加快等。 處理原則處理原則 病因治療病因治療 對(duì)癥治療對(duì)癥治療紙袋罩口鼻

22、、吸入紙袋罩口鼻、吸入5% CO2的氧氣。的氧氣。 護(hù)護(hù) 理理 評(píng)評(píng) 估估 一、健一、健 康康 史史 1、 一般資料：年齡、體重、生活習(xí)慣等。一般資料：年齡、體重、生活習(xí)慣等。 2、 既往史：既往史： 病因：病因：量不足、需要量增加、超出機(jī)體需要量量不足、需要量增加、超出機(jī)體需要量 體液失衡的誘因：體液失衡的誘因： 易引起體液失衡的易引起體液失衡的常見疾病常見疾?。焊篂a、肝硬化等：腹瀉、肝硬化等 易引起體液失衡的易引起體液失衡的治療治療： 快速輸注高滲液、快速輸注高滲液、 長(zhǎng)長(zhǎng)期胃腸減壓、應(yīng)用利尿劑等期胃腸減壓、應(yīng)用利尿劑等 二、身體狀況二、身體狀況 1、生命體征、生命體征 對(duì)區(qū)別脫水類型，判

23、斷對(duì)區(qū)別脫水類型，判斷有無(wú)感染，血容量是否下降，有無(wú)休克有有無(wú)感染，血容量是否下降，有無(wú)休克有重要意義。重要意義。 R ： 深而快，呼氣有酮味深而快，呼氣有酮味 代酸代酸 變慢變淺變慢變淺 代堿、高鎂（代堿、高鎂（呼吸肌麻痹：低呼吸肌麻痹：低效性呼吸型態(tài)效性呼吸型態(tài)） 短促或困難、濕性啰音短促或困難、濕性啰音 肺水腫肺水腫 T低于正低于正常、常、P增快、增快、BP下降下降體液不足體液不足 2、神經(jīng)癥狀神經(jīng)癥狀: 清醒度清醒度有受傷的危險(xiǎn)有受傷的危險(xiǎn) 有無(wú)感覺異常，如：有無(wú)感覺異常，如： 手指足趾針刺感：低鈣、呼堿手指足趾針刺感：低鈣、呼堿 乏力：乏力：活動(dòng)無(wú)耐力活動(dòng)無(wú)耐力低鉀、高滲低滲、代酸代

24、低鉀、高滲低滲、代酸代堿堿 弛緩性麻痹：低鈣、低鉀堿中毒、呼堿弛緩性麻痹：低鈣、低鉀堿中毒、呼堿 腱反射減弱：低鈉、低鉀、高鈣、高鎂、酸中毒腱反射減弱：低鈉、低鉀、高鈣、高鎂、酸中毒 3、皮膚粘膜：測(cè)彈性、干濕度、溫度、皮膚粘膜：測(cè)彈性、干濕度、溫度 4、出入水量、出入水量 尿量尿量反映微循環(huán)灌注的指標(biāo)。反映微循環(huán)灌注的指標(biāo)。 尿比重尿比重 5、淺表靜脈充盈狀況、淺表靜脈充盈狀況 6、食欲與飲水欲：、食欲與飲水欲： 畏食畏食 低鉀、高低鉀、高鈣鈣 口渴口渴 高滲、低血容高滲、低血容量量 不渴不渴 等滲、也可低滲等滲、也可低滲 7、輔助檢查：、輔助檢查： CVP、實(shí)驗(yàn)室檢查（血、實(shí)驗(yàn)室檢查（血電

25、解質(zhì)、血?dú)夥治?、滲透壓）電解質(zhì)、血?dú)夥治?、滲透壓） 三、心理和社會(huì)支持狀況三、心理和社會(huì)支持狀況 認(rèn)知程度認(rèn)知程度 心理反應(yīng)心理反應(yīng) 承受能力承受能力 體液不足：與胃腸減壓、腸梗阻、高熱、體液不足：與胃腸減壓、腸梗阻、高熱、嘔吐、腹瀉、大面積燒傷等導(dǎo)致的體液大嘔吐、腹瀉、大面積燒傷等導(dǎo)致的體液大量丟失有關(guān)。量丟失有關(guān)。 活動(dòng)無(wú)耐力：與低鈉、低鉀及有效循環(huán)血活動(dòng)無(wú)耐力：與低鈉、低鉀及有效循環(huán)血量不足所致低血壓有關(guān)。量不足所致低血壓有關(guān)。 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要 與禁食、創(chuàng)面感與禁食、創(chuàng)面感染等應(yīng)激導(dǎo)致的攝入減少和分解代謝增加染等應(yīng)激導(dǎo)致的攝入減少和分解代謝增加有關(guān)。有關(guān)。

26、低效性呼吸型態(tài)：與呼吸肌收縮無(wú)力有關(guān)低效性呼吸型態(tài)：與呼吸肌收縮無(wú)力有關(guān) 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與水腫和微循有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與水腫和微循環(huán)灌注不足有關(guān)。環(huán)灌注不足有關(guān)。 有受傷的危險(xiǎn)：與感覺、意識(shí)障礙、低血有受傷的危險(xiǎn)：與感覺、意識(shí)障礙、低血壓和低鈣有關(guān)。壓和低鈣有關(guān)。 有便秘的危險(xiǎn)：與體液丟失、攝入不足、有便秘的危險(xiǎn)：與體液丟失、攝入不足、活動(dòng)減少有關(guān)?；顒?dòng)減少有關(guān)。 知識(shí)缺乏：缺乏藥物治療和疾病預(yù)防方面知識(shí)缺乏：缺乏藥物治療和疾病預(yù)防方面的知識(shí)。的知識(shí)。 一、一、 維持適當(dāng)?shù)捏w液量維持適當(dāng)?shù)捏w液量 1、體液量不足的護(hù)理、體液量不足的護(hù)理 補(bǔ)液治療同時(shí)病因治療補(bǔ)液治療同時(shí)病因治療

27、邊治療、邊觀察、邊調(diào)整邊治療、邊觀察、邊調(diào)整 靜脈補(bǔ)液治療不是唯一途徑靜脈補(bǔ)液治療不是唯一途徑 補(bǔ)液的注意事項(xiàng)補(bǔ)液的注意事項(xiàng) 補(bǔ)液原則：定量、定性、定時(shí)補(bǔ)液原則：定量、定性、定時(shí) 定量：包括生理需要量、已喪失量、繼續(xù)定量：包括生理需要量、已喪失量、繼續(xù)喪失量。喪失量。 定性：補(bǔ)液性質(zhì)取決于失衡類型。定性：補(bǔ)液性質(zhì)取決于失衡類型。 等滲等滲平衡鹽液、等滲鹽水；平衡鹽液、等滲鹽水； 高滲高滲補(bǔ)水為主，補(bǔ)鈉為輔；補(bǔ)水為主，補(bǔ)鈉為輔； 低滲低滲補(bǔ)鈉鹽補(bǔ)鈉鹽 定時(shí)：原則定時(shí)：原則先快后慢，一半前先快后慢，一半前8h輸完，輸完，另一半在另一半在16h均勻輸入。均勻輸入。 A(kg)*100ml+B(kg)

28、*50ml+C(kg)*20ml 體重體重 需水量需水量 需需NS、10%Kcl量量 A（第一個(gè)10kg） 100 ml/(kg.d) 20 1.5 B（第二個(gè)10kg） 50 ml/(kg.d) 10 0.75 C（其余體重kg） 20 ml/(kg.d) 4 0.3 成人：給水量成人：給水量 2000 ml/日日 給鹽量給鹽量 Nacl 4-6g/日日 給鉀量給鉀量 Kcl 3-4g/日日已喪失量：已喪失量： 按脫水程度補(bǔ)充：按脫水程度補(bǔ)充： 輕度脫水輕度脫水 2-4%，中，中度度4-6%，重度，重度6%以上。以上。 紅細(xì)胞壓積（紅細(xì)胞壓積（PCV） 了解血液濃縮程了解血液濃縮程度度 繼續(xù)

29、喪失量（額外喪失量）：繼續(xù)喪失量（額外喪失量）： A外在性喪失：胃腸道外在性喪失：胃腸道B內(nèi)在性喪失：內(nèi)在性喪失： 腹腹/胸腔積液、胃腸道內(nèi)積液等胸腔積液、胃腸道內(nèi)積液等 發(fā)熱、發(fā)熱、出汗、氣管切開出汗、氣管切開 2、體液量過(guò)多的護(hù)理、體液量過(guò)多的護(hù)理 停止可能繼續(xù)增加體液量的各種治療。停止可能繼續(xù)增加體液量的各種治療。 按醫(yī)囑給予高滲液、利尿劑。按醫(yī)囑給予高滲液、利尿劑。 疼痛、失血、休克等病人補(bǔ)液切忌過(guò)量、疼痛、失血、休克等病人補(bǔ)液切忌過(guò)量、過(guò)速。過(guò)速。 二、維持皮膚和粘膜的完整性：二、維持皮膚和粘膜的完整性： 定時(shí)觀察，保持皮膚清潔干燥。定時(shí)觀察，保持皮膚清潔干燥。 定時(shí)翻身，經(jīng)常按摩防

30、壓瘡。定時(shí)翻身，經(jīng)常按摩防壓瘡。 保持口腔清潔濕潤(rùn)。保持口腔清潔濕潤(rùn)。 三、增強(qiáng)病人活動(dòng)耐力，減少受傷危險(xiǎn)三、增強(qiáng)病人活動(dòng)耐力，減少受傷危險(xiǎn) 定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓 制定活動(dòng)計(jì)劃制定活動(dòng)計(jì)劃 移除環(huán)境中的險(xiǎn)物移除環(huán)境中的險(xiǎn)物 加強(qiáng)保護(hù)性措施加強(qiáng)保護(hù)性措施 四、增強(qiáng)肺部氣體交換功能：四、增強(qiáng)肺部氣體交換功能： 持續(xù)監(jiān)測(cè)呼吸情況持續(xù)監(jiān)測(cè)呼吸情況 協(xié)助病人取適當(dāng)體位協(xié)助病人取適當(dāng)體位 指導(dǎo)病人深呼吸、有效咳嗽方法及技巧指導(dǎo)病人深呼吸、有效咳嗽方法及技巧 給予霧化吸入給予霧化吸入 必要時(shí)予呼吸機(jī)輔助呼吸必要時(shí)予呼吸機(jī)輔助呼吸 五、預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良及便秘：五、預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良及便秘： 飲食、營(yíng)養(yǎng)支持、多活動(dòng)、

31、建立定時(shí)排便習(xí)飲食、營(yíng)養(yǎng)支持、多活動(dòng)、建立定時(shí)排便習(xí)慣慣 六、預(yù)防治療或疾病引起的并發(fā)癥：六、預(yù)防治療或疾病引起的并發(fā)癥： NaHCO3、長(zhǎng)期高氧吸入、慢阻長(zhǎng)期高氧吸入、慢阻 七、心理護(hù)理七、心理護(hù)理1、在糾正代謝性酸中毒時(shí)應(yīng)特別注意下列哪種離子濃度的改變；、在糾正代謝性酸中毒時(shí)應(yīng)特別注意下列哪種離子濃度的改變；ANa BK CC1 DH EHC032、醛固酮的主要作用是：、醛固酮的主要作用是：A保鉀排鈉保鉀排鈉 B保鈉保鉀保鈉保鉀 C保鈉排鉀保鈉排鉀 D排氫排鉀排氫排鉀 E排氫保鈉排氫保鈉 3、低鉀血癥病人，除有軟癱和肌膜反射消失外，、低鉀血癥病人，除有軟癱和肌膜反射消失外，還出現(xiàn)嗜睡，神志

32、不清，定向力障礙當(dāng)天應(yīng)補(bǔ)充還出現(xiàn)嗜睡，神志不清，定向力障礙當(dāng)天應(yīng)補(bǔ)充氯化鉀：氯化鉀： A120g B30g C45g D90g E80g 4、測(cè)體溫時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者的體溫過(guò)低，其可能的、測(cè)體溫時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者的體溫過(guò)低，其可能的體液改變是：體液改變是： ANa低低 BK低低 CNa高高 DK高高 L以上都以上都不正確不正確 5、低滲性脫水，血清尚未出現(xiàn)缺鈉之、低滲性脫水，血清尚未出現(xiàn)缺鈉之前尿中氯化鈉：前尿中氯化鈉： A正常正常 B略高略高 C時(shí)高時(shí)低時(shí)高時(shí)低 D減減少或缺乏少或缺乏 E、出低升高、出低升高6、細(xì)胞外液中最主要的陽(yáng)離子為：AK BCa CMg DNa EFe7、外科病人最容易發(fā)生的體液

33、失調(diào)是：A等滲性脫水 B低滲性脫水 c高滲性脫水 D急性水中毒 E慢性水中毒 8、搶救高血鉀病人時(shí)哪措施是錯(cuò)誤的：、搶救高血鉀病人時(shí)哪措施是錯(cuò)誤的： A、腹膜透析、腹膜透析 B靜推林格液靜推林格液 C10葡萄糖酸鈣靜注葡萄糖酸鈣靜注 D靜滴靜滴5碳酸氫碳酸氫鈉鈉 E、10葡萄糖加胰島素靜淌葡萄糖加胰島素靜淌 9、體液酸堿平衡的調(diào)節(jié)依靠：、體液酸堿平衡的調(diào)節(jié)依靠： A呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng) B肺、腎、血液緩肺、腎、血液緩沖系統(tǒng)共同作用沖系統(tǒng)共同作用 c泌尿系統(tǒng)泌尿系統(tǒng) D血液緩沖系統(tǒng)血液緩沖系統(tǒng) E抗利尿激素抗利尿激素和醛固酮和醛固酮 10、急性水中毒時(shí)，影響最大、急性水中毒時(shí)，影響最大、危害最重的組

34、織是：危害最重的組織是： A腎上腺皮質(zhì)腎上腺皮質(zhì) D腎亡腺髓質(zhì)腎亡腺髓質(zhì) C腦神經(jīng)組織腦神經(jīng)組織 D周圍神經(jīng)組織周圍神經(jīng)組織 E腎小管腎小管11靜脈滴注含鉀溶液的常用濃度為：A05 DO45 C O3 D015 E O05 13、診斷代謝性酸中毒的主要依據(jù)是：、診斷代謝性酸中毒的主要依據(jù)是： A呼吸深而快，有酮昧，二氧化碳結(jié)合力下降呼吸深而快，有酮昧，二氧化碳結(jié)合力下降 B呼吸淺而慢，二氧化碳結(jié)合力升高呼吸淺而慢，二氧化碳結(jié)合力升高 C呼吸呼吸困難二氧化碳結(jié)合力升高困難二氧化碳結(jié)合力升高 D呼吸困難，二氧呼吸困難，二氧化碳結(jié)合力下降化碳結(jié)合力下降 E心率慢，血壓高，神志不清心率慢，血壓高，神志

35、不清 14低滲件脫水時(shí)體液容量的變化為：低滲件脫水時(shí)體液容量的變化為： A細(xì)胞內(nèi)、外液減少相等細(xì)胞內(nèi)、外液減少相等 B細(xì)胞內(nèi)液顯著減細(xì)胞內(nèi)液顯著減少細(xì)胞外液正常少細(xì)胞外液正常 C細(xì)胞外液減少，細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞外液減少，細(xì)胞內(nèi)液正常正常 D細(xì)胞內(nèi)液顯著減少，細(xì)胞外液輕度減少細(xì)胞內(nèi)液顯著減少，細(xì)胞外液輕度減少 E細(xì)胞外液顯著減少，細(xì)胞內(nèi)液輕度減少細(xì)胞外液顯著減少，細(xì)胞內(nèi)液輕度減少 15、細(xì)胞內(nèi)液中的主要離子是：、細(xì)胞內(nèi)液中的主要離子是： A、陽(yáng)離子：、陽(yáng)離子：K、Mg；陰離子：；陰離子：Cl、Hc03和蛋白質(zhì)和蛋白質(zhì) B陽(yáng)離子：陽(yáng)離子：K、Mg；陰離子：；陰離子：HPO4和蛋白質(zhì)和蛋白質(zhì) C陽(yáng)離子：陽(yáng)

36、離子：Na、H；陰離子：；陰離子：cl、Hco3和蛋白質(zhì)和蛋白質(zhì) D陽(yáng)離子：陽(yáng)離子：Na；P離子；離子；HN4”蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) E陽(yáng)離子：陽(yáng)離子：K、Na；陰離子、；陰離子、HcL和蛋白質(zhì)和蛋白質(zhì)16、等滲性脫水其缺Na、脫水用平衡鹽溶液糾正脫水后，應(yīng)汁意補(bǔ)： A鎂離子 B鈉離子 C鈣離子 D鉀離子 E氯離子 17、血清鈉高于多少即可稱高鈉血癥： A、150mmolL B 160mmolL C145mmolL D、155mmolL E165mmolL 19、男性，34歲，其血液中的Hco3和H2c03是最重要的緩沖物質(zhì)，要使血漿PH值保持正常(7.40)，兩者的比值應(yīng)保持在 A15：1 B20：

37、1 C5：1 D30：1 E10：1 20、肝硬化病人，發(fā)生代謝性酸中毒、應(yīng)旨選下列哪種藥物 A、112乳酸鈉 B、5碳酸氫鈉 C、右旋糖酐 D、氯化銨溶液 E、平衡液 22高滲性脫水首先應(yīng)補(bǔ)充：高滲性脫水首先應(yīng)補(bǔ)充： A高滲鹽水高滲鹽水 B5葡萄糖葡萄糖 C50葡萄糖葡萄糖 D平衡液平衡液 E右旋糖酐右旋糖酐 24低鉀血癥病人訃鉀，下列哪項(xiàng)配液最佳：低鉀血癥病人訃鉀，下列哪項(xiàng)配液最佳： A10氯化鉀氯化鉀10ml十十10葡萄糖溶液葡萄糖溶液500ml B15氯化鉀氯化鉀15ml十十10葡萄糖溶液葡萄糖溶液500ml C.10氯化鉀氯化鉀20ml十十10葡萄糖溶液葡萄糖溶液500ml D15氯

38、化鉀氯化鉀20m1十十10葡萄糖溶液葡萄糖溶液500ml E15氯化鉀氯化鉀20ml,l0葡萄糖溶液葡萄糖溶液250ml 25、下列哪項(xiàng)為輕度低滲性脫水的表現(xiàn)：、下列哪項(xiàng)為輕度低滲性脫水的表現(xiàn)： A食欲不振、惡心、嘔吐食欲不振、惡心、嘔吐 B血壓下降，表情血壓下降，表情淡漠淡漠 C感覺遲鈍、少尿、尿比重低感覺遲鈍、少尿、尿比重低 D疲乏、疲乏、頭暈、早期尿量正?；蚵栽?、尿比重低頭暈、早期尿量正?；蚵栽?、尿比重低 E皮膚皮膚彈性減退、眼球下陷彈性減退、眼球下陷 26、高滲性脫水的最早癥狀是：、高滲性脫水的最早癥狀是： A、黏膜干燥、黏膜干燥 B皮膚彈性減退皮膚彈性減退 C口口渴，尿量減少渴，尿量

39、減少 D、精神改變、精神改變 E體溫體溫升高升高 28、低鉀血癥病人，經(jīng)補(bǔ)允鉀治療后，、低鉀血癥病人，經(jīng)補(bǔ)允鉀治療后，病情仍無(wú)改善時(shí)，應(yīng)考慮有：病情仍無(wú)改善時(shí)，應(yīng)考慮有： A低鈉血癥低鈉血癥 B代謝性酸中毒代謝性酸中毒 C高高鈣血癥鈣血癥 D低鎂血癥低鎂血癥 E低氯血癥低氯血癥 29、高鉀血癥時(shí)，靜脈注射葡萄糖酸、高鉀血癥時(shí)，靜脈注射葡萄糖酸鈣的作用是；鈣的作用是； A佼血鉀降低佼血鉀降低 B糾正酸中毒糾正酸中毒 C使使鉀離子移向細(xì)胞內(nèi)鉀離子移向細(xì)胞內(nèi) D降低神經(jīng)肌肉降低神經(jīng)肌肉皮激性皮激性 E對(duì)抗鉀離子抑制心肌的作對(duì)抗鉀離子抑制心肌的作用用 30、男性，、男性，45歲，患十二指腸潰瘍近歲，患

40、十二指腸潰瘍近18年，胃鏡檢查診斷有幽門梗阻，近年，胃鏡檢查診斷有幽門梗阻，近10天來(lái)持續(xù)性嘔吐?？稍斐桑禾靵?lái)持續(xù)性嘔吐?？稍斐桑?A、低氯高鉀堿中毒、低氯高鉀堿中毒 B低鉀性酸小毒低鉀性酸小毒 C、低氯低鉀酸中毒、低氯低鉀酸中毒 D低氯高鈉堿中低氯高鈉堿中毒毒 E低氯低鉀堿中毒低氯低鉀堿中毒31、重度低鈉血癥，伴有周圍循環(huán)哀竭時(shí)的治療原則是：、重度低鈉血癥，伴有周圍循環(huán)哀竭時(shí)的治療原則是：A、快速輸給、快速輸給5葡萄糖液葡萄糖液 B、快速補(bǔ)給膠體液和晶體液、快速補(bǔ)給膠體液和晶體液 C、應(yīng)用升壓藥物以提高血壓、應(yīng)用升壓藥物以提高血壓 D、應(yīng)用血、應(yīng)用血管擴(kuò)張劑改善微循環(huán)管擴(kuò)張劑改善微循環(huán) E給

41、予大劑量皮質(zhì)激素抗休克給予大劑量皮質(zhì)激素抗休克 32、維持代謝性酸堿平衡的主要緩沖系統(tǒng)是：、維持代謝性酸堿平衡的主要緩沖系統(tǒng)是： AHc03H2c03 B血漿蛋白血漿蛋白 C磷酸鹽磷酸磷酸鹽磷酸 D血紅蛋白血紅蛋白 E氧合血紅蛋白氧合血紅蛋白 34、血鈉過(guò)高時(shí)，中樞神經(jīng)的主要表現(xiàn)是：、血鈉過(guò)高時(shí)，中樞神經(jīng)的主要表現(xiàn)是： A口渴、軟弱、譫妄、昏迷口渴、軟弱、譫妄、昏迷 B、頭暈、視力減弱、抽筋、頭暈、視力減弱、抽筋 C、呆滯、腔反射減弱、昏迷、呆滯、腔反射減弱、昏迷 D淡漠、反應(yīng)遲緩、嗜睡淡漠、反應(yīng)遲緩、嗜睡 E興奮、腔反射亢進(jìn)興奮、腔反射亢進(jìn) 35、堿中毒時(shí)易發(fā)生手足抽搐是因?yàn)椋?、堿中毒時(shí)易發(fā)

42、生手足抽搐是因?yàn)椋?A低鉀低鉀 B高鈉高鈉 C低氯低氯 D、低鈣、低鈣 E高鎂高鎂37、高鉀血癥比低鉀血癥更危險(xiǎn)的原因是：、高鉀血癥比低鉀血癥更危險(xiǎn)的原因是：A、肌肉無(wú)力、軟癱、肌肉無(wú)力、軟癱 R神志憂傷神志憂傷 C呼吸肌無(wú)力影響呼吸呼吸肌無(wú)力影響呼吸 D心搏騾停心搏騾停 E酸中毒酸中毒38、呼吸性酸中毒的特點(diǎn)是：、呼吸性酸中毒的特點(diǎn)是：A PH上升，上升，co2CP上升上升 BPH下降、下降、co2CP下降下降 C 、PH上升，上升，co2CP下下降降 DPH下降下降 ，co2CP上升上升 E PH正常、正常、co2CP下降下降39、較早出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭的是：、較早出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭的是：A高

43、滲性脫水高滲性脫水 B水中毒水中毒 C低滲性脫水低滲性脫水 D等滲性脫水等滲性脫水 E低鉀血癥低鉀血癥 40高鉀血癥心律失常時(shí)旨要措施是靜脈給予：高鉀血癥心律失常時(shí)旨要措施是靜脈給予： A5碳酸氫鈉碳酸氫鈉 B 10葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣 C等滲鹽等滲鹽水水 D50葡萄糖加胰島素葡萄糖加胰島素 E112乳酸鈉乳酸鈉 1、B 2、C 3、E 4、A 5、D 6、D 7、A 8、B 9、B 10、C 11、C 13、A 14、E 15、B 16、D 17、A 19、B 20、B 22、B 24、A 25、D 26、B 27、B 28、D 29、E 30、E 31、B 32 A、33、D 34、A 3

44、5、D 36、C 37、D 38、D 39、C 40、 B 定義：是機(jī)體受到強(qiáng)烈的致病因素侵襲后，定義：是機(jī)體受到強(qiáng)烈的致病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減，組織血液灌流不導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減，組織血液灌流不足所引起的以微循環(huán)障礙、代謝障礙和細(xì)足所引起的以微循環(huán)障礙、代謝障礙和細(xì)胞受損為特征的病理性癥候群，是嚴(yán)重的胞受損為特征的病理性癥候群，是嚴(yán)重的全身性應(yīng)激反應(yīng)全身性應(yīng)激反應(yīng) 。 充足的血容量充足的血容量 有效的心排出量有效的心排出量 良好的周圍血管張力良好的周圍血管張力 病因與分類病因與分類 低血容量性休克：低血容量性休克： 常因大量出血或丟失大常因大量出血或丟失大量體液而發(fā)生（損傷性、失

45、血性休克）。量體液而發(fā)生（損傷性、失血性休克）。 感染性休克（敗血癥性休克、中毒性休感染性休克（敗血癥性休克、中毒性休克）：克）： 由病毒、細(xì)菌感染引起。由病毒、細(xì)菌感染引起。 心源性休克心源性休克 神經(jīng)源性休克神經(jīng)源性休克 過(guò)敏性休克過(guò)敏性休克 各種休克共同的病生基礎(chǔ)各種休克共同的病生基礎(chǔ): 有效循環(huán)血容量銳減有效循環(huán)血容量銳減 和組織血液灌注不足和組織血液灌注不足 ，而引起的微循環(huán)障礙、代謝改變及內(nèi)臟器而引起的微循環(huán)障礙、代謝改變及內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害。官繼發(fā)性損害。 一、微循環(huán)變化一、微循環(huán)變化 收縮期：心跳加快，心排出量收縮期：心跳加快，心排出量 擴(kuò)張期：擴(kuò)張期： 大量乳酸堆積，血液滯留

46、大量乳酸堆積，血液滯留 血漿外血漿外滲，血液濃縮滲，血液濃縮 心排出量心排出量，心腦灌注不足，休，心腦灌注不足，休克加重?？思又亍?衰竭期：衰竭期： 血液濃縮，粘稠度血液濃縮，粘稠度，在酸性環(huán)境中處高凝狀態(tài)，在酸性環(huán)境中處高凝狀態(tài)，紅細(xì)胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至紅細(xì)胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至DIC。 細(xì)胞缺氧缺能量細(xì)胞缺氧缺能量細(xì)胞器受損，釋放大量水解酶細(xì)胞器受損，釋放大量水解酶細(xì)胞自溶，組織損傷細(xì)胞自溶，組織損傷多器官功能受損。多器官功能受損。 二、代謝變化二、代謝變化 休克可引起兒茶酚胺、醛固酮和抗休克可引起兒茶酚胺、醛固酮和抗利尿激素分泌增加；丙酮酸和乳酸利尿激素分泌增加；丙

47、酮酸和乳酸增多，引起酸中毒，休克時(shí)腎血流增多，引起酸中毒，休克時(shí)腎血流量減少，造成細(xì)胞腫脹甚至死亡。量減少，造成細(xì)胞腫脹甚至死亡。 三三、內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害 肺：肺微循環(huán)栓塞肺：肺微循環(huán)栓塞肺水腫、局部肺不張，肺水腫、局部肺不張，嚴(yán)重時(shí)嚴(yán)重時(shí)ARDS。 腎：腎血流量腎：腎血流量水鈉潴留水鈉潴留,尿量尿量,急性腎衰急性腎衰 心：冠狀心：冠狀A(yù)血流血流缺血、酸中毒缺血、酸中毒心肌受心肌受損損 腦：腦灌注壓、血流量腦：腦灌注壓、血流量腦缺氧腦缺氧 肝：合成、代謝功能受破壞肝：合成、代謝功能受破壞休克代償期休克代償期 休克抑制期休克抑制期神志神志清楚伴痛苦表情清楚伴痛苦表情 尚清楚表

48、情淡漠尚清楚表情淡漠 模糊甚至昏迷模糊甚至昏迷口渴口渴口渴口渴很口渴很口渴非?？诳实珶o(wú)主訴非?？诳实珶o(wú)主訴皮膚粘膜皮膚粘膜開始蒼白發(fā)涼開始蒼白發(fā)涼蒼白，發(fā)冷蒼白，發(fā)冷顯著蒼白肢端青紫顯著蒼白肢端青紫脈搏脈搏100100次次/ /分分有力有力100-200100-200次次/ /分分速而細(xì)弱、摸不清速而細(xì)弱、摸不清血壓血壓舒壓高舒壓高 脈壓縮小脈壓縮小收壓收壓90-70mmHg 90-70mmHg 脈壓小脈壓小收壓收壓20mmHg20mmHg或測(cè)或測(cè)不到不到周圍周圍 循環(huán)循環(huán)正常正常表淺表淺V V塌陷，塌陷， CAPCAP充盈遲緩充盈遲緩表淺表淺V V塌陷，塌陷， CAPCAP充盈非常遲緩充盈非

49、常遲緩 處理原則：處理原則： 盡早去除病因，盡早去除病因， 迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微 循環(huán)障礙，增強(qiáng)心肌功能。循環(huán)障礙，增強(qiáng)心肌功能。 1、一般緊急措施：、一般緊急措施： 立即控制創(chuàng)傷所致的大出血立即控制創(chuàng)傷所致的大出血 急救：動(dòng)脈急救：動(dòng)脈指壓法、止血帶止血法指壓法、止血帶止血法 靜脈靜脈壓迫傷口、抬高受傷部位壓迫傷口、抬高受傷部位 保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 采取休克體位采取休克體位頭及軀干抬高頭及軀干抬高20-30，下肢抬高下肢抬高15-20。 其他：注意保暖，盡量減少搬動(dòng)其他：注意保暖，盡量減少搬動(dòng) 2、補(bǔ)充血容量、補(bǔ)充血容量快速快速 3、積極處理原發(fā)

50、、積極處理原發(fā)病病 4、糾正酸堿平衡失調(diào)：代謝性酸中毒、糾正酸堿平衡失調(diào)：代謝性酸中毒 5、應(yīng)用血管活性藥物：應(yīng)用血管活性藥物： 血管收縮劑血管收縮劑 去甲腎、間羥胺、多巴胺去甲腎、間羥胺、多巴胺 血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑 酚妥拉明酚妥拉明 強(qiáng)心劑強(qiáng)心劑 西地蘭西地蘭 6、改善微循環(huán)、改善微循環(huán) 早期：立即用肝素早期：立即用肝素 晚期：氨甲苯酸、阿司匹林、小分子右旋晚期：氨甲苯酸、阿司匹林、小分子右旋 7、皮質(zhì)激素和其他藥物的應(yīng)用皮質(zhì)激素和其他藥物的應(yīng)用 護(hù)護(hù) 理理 評(píng)評(píng) 估估 一、健康史：一、健康史： 了解引起休克的各種了解引起休克的各種原因：有無(wú)大量失血、失液，嚴(yán)重?zé)齻?、原因：有無(wú)大量失血、失

51、液，嚴(yán)重?zé)齻?、損傷或感染等。損傷或感染等。 感染的誘因：感染的誘因： 老老年人或嬰幼兒、使用免疫抑制劑及類固醇、年人或嬰幼兒、使用免疫抑制劑及類固醇、免疫系統(tǒng)的慢性疾病、泌尿道或胃腸道手免疫系統(tǒng)的慢性疾病、泌尿道或胃腸道手術(shù)等。術(shù)等。分期分期休克代償期休克代償期 休克抑制期休克抑制期神志神志清楚伴痛苦表情清楚伴痛苦表情 尚清楚表情淡漠尚清楚表情淡漠 模糊甚至昏迷模糊甚至昏迷口渴口渴口渴口渴很口渴很口渴非?？诳实珶o(wú)主訴非?？诳实珶o(wú)主訴皮膚粘膜皮膚粘膜開始蒼白發(fā)涼開始蒼白發(fā)涼蒼白，發(fā)冷蒼白，發(fā)冷顯著蒼白肢端青紫顯著蒼白肢端青紫脈搏脈搏100100次次/ /分分有力有力100-200100-200次

52、次/ /分分速而細(xì)弱、摸不清速而細(xì)弱、摸不清血壓血壓舒壓高舒壓高 脈壓縮小脈壓縮小收壓收壓90-70mmHg 90-70mmHg 脈壓小脈壓小收壓收壓20mmHg20mmHg或測(cè)或測(cè)不到不到周圍周圍 循環(huán)循環(huán)正常正常表淺表淺V V塌陷，塌陷， CAPCAP充盈遲緩充盈遲緩表淺表淺V V塌陷，塌陷， CAPCAP充盈非常遲緩充盈非常遲緩尿量尿量正常正常尿少尿少尿少或無(wú)尿尿少或無(wú)尿失血量失血量800ml(20%)800ml(1600ml (40%)1600ml (40%) 二、身體狀況：二、身體狀況： 表（臨床表現(xiàn)）表（臨床表現(xiàn)） 通過(guò)對(duì)癥狀體征、輔助檢查、重要臟器功通過(guò)對(duì)癥狀體征、輔助檢查、重要

53、臟器功能的評(píng)估了解休克的嚴(yán)重程度。能的評(píng)估了解休克的嚴(yán)重程度。 輔助檢查：動(dòng)脈血?dú)夥治?、輔助檢查：動(dòng)脈血?dú)夥治?、CVP（6-12cmH2O） 三、心理和社會(huì)支持狀況三、心理和社會(huì)支持狀況 心輸出量減少：心輸出量減少： 與體液不足、回心血量減少或與體液不足、回心血量減少或心功能不全有關(guān)。心功能不全有關(guān)。 組織灌注量改變：與大量失血失液引起循環(huán)血量組織灌注量改變：與大量失血失液引起循環(huán)血量不足所致的重要臟器及外周組織血流減少有關(guān)。不足所致的重要臟器及外周組織血流減少有關(guān)。 氣體交換受損：氣體交換受損： 與心輸出量減少、組織缺氧、與心輸出量減少、組織缺氧、呼吸型態(tài)改變有關(guān)。呼吸型態(tài)改變有關(guān)。 有感染

54、的危險(xiǎn)：有感染的危險(xiǎn)： 與免疫力降低有關(guān)。與免疫力降低有關(guān)。 體溫過(guò)高：體溫過(guò)高： 與細(xì)菌感染有關(guān)。與細(xì)菌感染有關(guān)。 有受傷的危險(xiǎn)：有受傷的危險(xiǎn)： 與煩躁不安、神志不清、疲乏與煩躁不安、神志不清、疲乏無(wú)力等有關(guān)無(wú)力等有關(guān) 一、補(bǔ)充血容量：一、補(bǔ)充血容量： 恢復(fù)有效循環(huán)血量恢復(fù)有效循環(huán)血量1 專人護(hù)理專人護(hù)理 2 迅迅速建立靜脈通路：關(guān)鍵性措施速建立靜脈通路：關(guān)鍵性措施 3 合理補(bǔ)液合理補(bǔ)液 先晶后膠、先快后慢。先晶后膠、先快后慢。 用藥時(shí)注意濃度、速度及配伍禁忌用藥時(shí)注意濃度、速度及配伍禁忌CVPBP原因原因處理原則處理原則低低 低低 高高 高高 正常正常低低 正常正常 低低 正常正常 低低血

55、容量嚴(yán)重不足血容量嚴(yán)重不足 血容量不足血容量不足 心功能不全心功能不全/血容量相血容量相對(duì)過(guò)多對(duì)過(guò)多 容量血管過(guò)度收縮容量血管過(guò)度收縮 血容量不足血容量不足/心功能不心功能不全全充分補(bǔ)液充分補(bǔ)液 適當(dāng)補(bǔ)液適當(dāng)補(bǔ)液 強(qiáng)心藥、糾酸、強(qiáng)心藥、糾酸、 舒張血管舒張血管 舒張血管舒張血管 *補(bǔ)液試驗(yàn)補(bǔ)液試驗(yàn) 1 專人護(hù)理專人護(hù)理 2 迅速建立靜脈通路：關(guān)鍵性迅速建立靜脈通路：關(guān)鍵性措施措施 3 合理補(bǔ)液合理補(bǔ)液 先晶后膠、先快后慢。先晶后膠、先快后慢。 用藥時(shí)注意濃度、速度及配伍禁忌用藥時(shí)注意濃度、速度及配伍禁忌 4 記錄記錄24h出入量以供參考出入量以供參考 5 密觀病情變化，隨時(shí)密觀病情變化，隨時(shí)調(diào)

56、整輸液量及速度調(diào)整輸液量及速度頭及軀干抬高頭及軀干抬高20-30，下肢抬，下肢抬高高15-20，可防止膈肌及腹腔臟器上移而可防止膈肌及腹腔臟器上移而影響心肺功能，并可增加回心血量影響心肺功能，并可增加回心血量 ，改善，改善腦血流。腦血流。 三、增強(qiáng)心肌功能三、增強(qiáng)心肌功能四、保持呼吸道通暢四、保持呼吸道通暢 鼓勵(lì)病人作深慢呼吸、有效咳嗽及雙上肢運(yùn)動(dòng)鼓勵(lì)病人作深慢呼吸、有效咳嗽及雙上肢運(yùn)動(dòng) 予翻身叩背、霧化等協(xié)助排痰予翻身叩背、霧化等協(xié)助排痰 間歇給氧間歇給氧 必要時(shí)行氣管插管或切開，并盡早使用呼吸機(jī)必要時(shí)行氣管插管或切開，并盡早使用呼吸機(jī) 避免誤吸、窒息避免誤吸、窒息 嚴(yán)格無(wú)菌操作嚴(yán)格無(wú)菌操作

57、 遵醫(yī)囑全身應(yīng)用有效抗生素遵醫(yī)囑全身應(yīng)用有效抗生素 協(xié)助病人咳嗽咳痰，必要時(shí)予霧化吸入?yún)f(xié)助病人咳嗽咳痰，必要時(shí)予霧化吸入 做好皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡做好皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡 作好一切管道護(hù)理，防止逆行感染作好一切管道護(hù)理，防止逆行感染 六六 調(diào)調(diào) 節(jié)節(jié) 體體 溫溫 密觀體溫變化密觀體溫變化 保暖保暖 庫(kù)存血的復(fù)溫庫(kù)存血的復(fù)溫 降溫降溫 七七 預(yù)防意外傷害預(yù)防意外傷害 第一節(jié)第一節(jié) 概概 述述人體的基本營(yíng)養(yǎng)代謝人體的基本營(yíng)養(yǎng)代謝 從治療的角度：從治療的角度： 蛋白質(zhì)、能量代謝最重要蛋白質(zhì)、能量代謝最重要 手術(shù)、創(chuàng)傷后三大營(yíng)養(yǎng)素的代謝特點(diǎn)：手術(shù)、創(chuàng)傷后三大營(yíng)養(yǎng)素的代謝特點(diǎn)： 能量代謝增高能量代謝增高 蛋

58、白質(zhì)（蛋白質(zhì)（AA）分解代謝加速）分解代謝加速 糖代謝紊亂糖代謝紊亂 脂肪動(dòng)用加快，體重減輕脂肪動(dòng)用加快，體重減輕 營(yíng)養(yǎng)不良的分類營(yíng)養(yǎng)不良的分類 消瘦型營(yíng)養(yǎng)不良（能量缺乏型）：消瘦型營(yíng)養(yǎng)不良（能量缺乏型）： 低蛋白型營(yíng)養(yǎng)不良（蛋白質(zhì)缺乏型）：低蛋白型營(yíng)養(yǎng)不良（蛋白質(zhì)缺乏型）： 水水腫腫 混合型營(yíng)養(yǎng)不良混合型營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)定營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)定 一、病史：慢性消耗性疾病、手術(shù)創(chuàng)傷感一、病史：慢性消耗性疾病、手術(shù)創(chuàng)傷感染的應(yīng)激狀態(tài)、較長(zhǎng)時(shí)間不能正常飲食染的應(yīng)激狀態(tài)、較長(zhǎng)時(shí)間不能正常飲食 二、人體測(cè)量指標(biāo)：二、人體測(cè)量指標(biāo)： 體重體重W、體重指數(shù)、體重指數(shù) BMI、三頭肌皮褶厚度、三頭肌皮褶厚度TS

59、F、臂肌圍、臂肌圍 AMC、電生理阻抗電生理阻抗 三、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白三、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等等 營(yíng)養(yǎng)支持的基本指征：營(yíng)養(yǎng)支持的基本指征： 近期體重下降大于正常體重近期體重下降大于正常體重10%； 血清白蛋白血清白蛋白 30 g/L； 連續(xù)連續(xù)7天以上不能正常進(jìn)食；天以上不能正常進(jìn)食； 已明確為營(yíng)養(yǎng)不良；已明確為營(yíng)養(yǎng)不良； 可能產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)不良或手術(shù)并發(fā)癥的高危病人?？赡墚a(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)不良或手術(shù)并發(fā)癥的高危病人。 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）：）： 指經(jīng)口或喂養(yǎng)管提供維持人體代謝所需營(yíng)指經(jīng)口或喂養(yǎng)管提供維持人體代謝所需營(yíng)養(yǎng)素的一種方法。養(yǎng)素

60、的一種方法。 營(yíng)養(yǎng)素的吸收、利用更符合生理營(yíng)養(yǎng)素的吸收、利用更符合生理 給藥方便，費(fèi)用低廉給藥方便，費(fèi)用低廉 有利于維持腸粘膜結(jié)構(gòu)和屏障功能的完整有利于維持腸粘膜結(jié)構(gòu)和屏障功能的完整性性 無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥 凡胃腸功能良好或可耐受者應(yīng)首選凡胃腸功能良好或可耐受者應(yīng)首選EN 適應(yīng)征適應(yīng)征 1、胃腸功能正常，但營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足、胃腸功能正常，但營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或不能攝入者或不能攝入者 2、胃腸功能不良者、胃腸功能不良者 3、胃腸功能基本正常，但伴其他臟器功能、胃腸功能基本正常，但伴其他臟器功能不良者不良者 禁忌征禁忌征 胃腸功能差者，如腸梗阻、腹瀉胃腸功能差者，如腸梗阻、腹瀉等等 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑