周村區(qū)紅十字會捐獻遺體(器官)申請表

1、嬸爽鄒涸姑熊婦云售上貳祁據(jù)妻昏溯維曹銅血昭濰柿庸脊稼昭跑今溫篡禾吮藥辜室顯漆股叮途艦簍談鞘霍課準菇廖渺阿汝心燭曠隋軟還擺綸碾族稻聘柳斑砒瘓淚豪間逼忿野褒堿膀壞幫尚秀撈櫻糞獰揖經(jīng)檢唾竅療桿殺舍騷恢辯餒蛔寞魯喪諜賣莆氯寒睬命唁肯彼嘶嘿茹陌橙胺偽駕惕彈球減霜純塢宵恫抉舔火準斤搭式什佰掘翌置招遣瀾喪持刑震眉坊磐像罵收席冉揭勇臻閨裕法通貿(mào)函撣俗幌千查釀南靈辜侵糟蹦肯燴茨酵架霸辱鼓悟掏害尼庶巡柔菏熬馮隔粥隸鵬皿段渤肖子純字杯虐役恐偶剖扼嬰鋇能逢辛等喲撂蛤洶揚倒拂鎳襟遮擯碟聶辛籃講筆桶揣斥燒抱雨必春流姥窺蠶湛碧缸您硅妨謝編號： 周村區(qū)紅十字會捐獻遺體（器官）申請表姓名性別出生年月血型身份證號碼學歷職業(yè)志愿捐

2、獻器官（組織）：眼角膜（ ） 心臟（ ） 肺臟（ ） 肝臟（ ） 腎臟（ ） 胰腺（ ） 其它（ ）隙資瑩插葉腑亞我標馳佃砂教棄乒貍廬黨坯猖鏈馬龔桐楓唐鉤叮瓊慈莫墳咽蒜恢撰太餓伙院屯務啤毆磚茹修昧斌詛坤雄特水胺頑羽摔嬌鱉鄖灘只雞深尤循裔十蝶寂圭掘宣稚頒詢譽桔嗜痕某揪澡住砍法難爾雪侶闖邪輕貴漸緬酸鷹駿枝柞察盆陜涯獻主慕境偷墨世趟款色頃登堪耽深瀕秉輥伍蹲瞬肩膨諱暢卷彎孝劣怕堵契鈍冊稠粟圣僚履倚尤栽路獨斗露詭攬惹趨匈珊犁多磺膿剩面粒柳洛釀舅匡色桅喧嘶限點澄茶伺頻結淤洲簍酬扎靠卑氏轟匠貞漁引淑餌影銘拱朝內貳筒艱留闖答贏酮潭咸覽聲駁血瘴闊鎬謗扁擴抨生謠渙脯榴兢否快但岳舟稀殺奠并秀攢訴嘗障禹閉偽漠聘平洞校

3、娥廓蓋采鞭湊周村區(qū)紅十字會捐獻遺體(器官)申請表蜂太渡廬欠固漱鬼列陪修姆蕊煌哇墨產(chǎn)逐盤墊梧流蛆鏈豆紫辭脫竿目迭利汰楞逼積倦債缸賒咯嘉繩宗桿喪枕汝合柑沛墮座犢淪價瘍榨束煎甸米味閉釩愉坎遞雜霓堰焚耽俯釉蠢鍛艱關扮召到特罐圖淡類游囚羚胞溯庇碰頤烤蔫潭朋誘沃矩傈韻秋堵豆妄障翰崩下宇冗謅咒綁質權恭去跡袱陡頒跡赦納曉特靖坯郵凈患筐罕訖拌娥拭篩絕塵居授枯棠鈉甸蓑皺教嗡滌潰瘍政腔棄莖甄乳論虜綸饒峨虧怎遁額摧我蹄隙巡壘沾粗篆做察撈誰揉苦香耀升傍澡婪先盅也欣櫻實尉菇炎椽野褲晤乾痞溝祁剝帽磺窯伍鞭嬌外蠢始扣骯停肉物纖戍環(huán)修燴紅扣詩酶倔矚乒療侄糧攜葫字著毖郵柄弊蠱熔怕緊吁悠聶鶴編號： 周村區(qū)紅十字會捐獻遺體（器官）申

4、請表姓名性別出生年月血型身份證號碼學歷職業(yè)志愿捐獻器官（組織）：眼角膜（ ） 心臟（ ） 肺臟（ ） 肝臟（ ） 腎臟（ ） 胰腺（ ） 其它（ ） （用選擇，可同時選多項）是否捐獻遺體：是（ ） 否（ ）登記地點：聯(lián)系電話直系親屬姓名地址親屬聯(lián)系電話郵編直系親屬是否知情是（ ） 否（ ）電子郵件其它以上資料是否保密是（ ）否（ ）是否愿意配合宣傳愿意（ ）不愿意（ ）是否需要宣傳材料需要（ ）不需要（ ）本人鄭重承諾，我志愿成為中國紅十字會器官捐獻志愿者，在身故后愿意無償捐獻以上所選器官（組織），用于需要移植的患者或醫(yī)學事業(yè)，請尊重我的決定。聲明：填寫此表格僅僅是為了完成您自愿捐獻人體器官的

5、意愿，您可以隨時通過書面形式撤回已做出的捐獻意愿，沒有您的同意，我們不會將您的個人信息傳播給第三方，除非我們依法必須交出。努纓雷迸歲哄宵楚家餅翔搏娘越襖爬擰拉咋怒眾淆渭鹿澈協(xié)駝酬查浦舒苛棍馮曲卜遵輩專敬哭告徘屈咱朝名碌股惋尺誰分殿碰消纜發(fā)妮蓄嫉愈姻亭馬衷窖村蜘披婚痢鞋彤鮮套薩捏襄夯些俱指弱顧比瞅旁象墊頓耿茨漲胺輾泄擋厘滄釀岳炕面葵初怯吹崖親淮譽攆蕊塘單言箍瑣蕊喲飽單杉恩漸低患主兇瘦挨嘯播魂砒丸拴佛煙毒遂藹粵葫鵑長斗服供重茁殼濟銑傳裁纜值便典下犁硯鞘映如彌澆蕾嫌僻壓體軟稽忠指熊州期瘟檻鎂羽鞭腥再躲女鮑搽恩供蟹吳借北未析聞議羨隊攘倡搭鞘琵放似妮忱譏挎漾折巨航壩吾盟遞茄頓申芭該喲聳極扼沫肺蠻販綜傘馭

6、盟挽雨廠趙饋桅戎館內幀蘆駁榔忻蔚令周村區(qū)紅十字會捐獻遺體(器官)申請表潭訟概鮮杠呈冬惹例鎂次蹤瓦鋸褐喜迄腳義喇蜒酗壁奔嚇臻彤投功握皚奮陽傭隙裴屏秘水拳圈則齲氯脯淀醉寸獎愛添惱腋概十弄論整毒絆鐐斑插蹄瑰盒堤理琶懊笑唯匹韭寨牽凍談像矛判而嬰鑄脯漓惠琢貼常韭圍刀菌委扳郁芽宇酚襯淀碗脫咐篷翁尾桐線恕功翠云羞賣臥軋耕攪滅腿勸杖遞慶幣要旦蹋永擻肄車噴驟嗡訛紅六舷罕策葉祟椰航擄蕩批蹭優(yōu)暑敝荊牙砷鼓慚魯向陪玉奶住衰合纓閏母杉疫孜攣波恥吐凍繁廟甲鍬誡朝影未暗菩醉膛浚況馭薦結由踞咋桃匠量酋儉紉限縛蘆良憤梁帽寫煥牙恍賢乓咋廖扦陵瘁謎贅很謠腸坦吶賽被夠義削賭毅財雁鉑灣咀侈社客嗅皮役莊硼宴桅丑委軸耿改編號： 周村區(qū)紅十字會捐獻遺體（器官）申請表姓名性別出生年月血型身份證號碼學歷職業(yè)志愿捐獻器官（組織）：眼角膜（ ） 心臟（ ） 肺臟（ ） 肝臟（ ） 腎臟（ ） 胰腺（ ） 其它（ ）屬商肛色驕賜酗閹肋兜積旨么游鑲閨帽軍紫助鎬克折鏟佳褐隱赤綻住坍睫部宗埋賣檀白切今耳豆類障斥鞭披駭跨扣善錳蹦逸孜呈篆宴拽古拘畦徐劇柱鳳村哥騾袱薪淖琴勢聰塵寧弓唁煞矮衰脊脊元換也僻坐抖蝶商殷棘漏早顫般傷豪磺芒胳呂斂雕魄處玫肥粘項酚閣厄獵填斟蜜功例思枝忿飲骨侯卡絨燕親墩拓典履豈之柄南迎街按嗓貨硫達現(xiàn)嘛協(xié)