醫(yī)院運(yùn)行基本數(shù)據(jù)和醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)測指標(biāo)課件

1、醫(yī)院運(yùn)行基本數(shù)據(jù)和醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)測指標(biāo)上海市醫(yī)院綜合評價(jià)（評審）中心醫(yī)院運(yùn)行基本數(shù)據(jù)和醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)測指標(biāo)大大 綱綱一、概述一、概述二、醫(yī)院運(yùn)行基本數(shù)據(jù)二、醫(yī)院運(yùn)行基本數(shù)據(jù)三、醫(yī)療質(zhì)量和安全監(jiān)測指標(biāo)三、醫(yī)療質(zhì)量和安全監(jiān)測指標(biāo)上海市醫(yī)院綜合評價(jià)（評審）中心醫(yī)院運(yùn)行基本數(shù)據(jù)和醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)測指標(biāo)（一）指標(biāo)來源（一）指標(biāo)來源1 1、主要來自、主要來自部標(biāo)部標(biāo)要求，圍繞要求，圍繞“質(zhì)量、安質(zhì)量、安全、績效全、績效”，也體現(xiàn)公立醫(yī)院改革的最新要，也體現(xiàn)公立醫(yī)院改革的最新要求求2 2、部分來自于上海市有關(guān)要求、部分來自于上海市有關(guān)要求n 基本標(biāo)準(zhǔn)中要求的填報(bào)項(xiàng)目基本標(biāo)準(zhǔn)中要求的填報(bào)項(xiàng)目n 醫(yī)保費(fèi)用中病人自

2、費(fèi)項(xiàng)目和自費(fèi)藥品比例等醫(yī)保費(fèi)用中病人自費(fèi)項(xiàng)目和自費(fèi)藥品比例等上海市醫(yī)院綜合評價(jià)（評審）中心醫(yī)院運(yùn)行基本數(shù)據(jù)和醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)測指標(biāo)（二）指標(biāo)意義（二）指標(biāo)意義1、對醫(yī)院主要運(yùn)行數(shù)據(jù)、代表性疾病、手術(shù)、對醫(yī)院主要運(yùn)行數(shù)據(jù)、代表性疾病、手術(shù)、手術(shù)并發(fā)癥和安全事件等進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測手術(shù)并發(fā)癥和安全事件等進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測2、旨在建立國家性、區(qū)域性的監(jiān)測指標(biāo)體系、旨在建立國家性、區(qū)域性的監(jiān)測指標(biāo)體系n有助于更好的了解公立醫(yī)院的運(yùn)行情況有助于更好的了解公立醫(yī)院的運(yùn)行情況n“以點(diǎn)代面以點(diǎn)代面”，有助于更好的了解公立醫(yī)院的，有助于更好的了解公立醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和安全醫(yī)療質(zhì)量和安全上海市醫(yī)院綜合評價(jià)（評審）中心醫(yī)院運(yùn)行基本

3、數(shù)據(jù)和醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)測指標(biāo)（三）指標(biāo)體系分類（三）指標(biāo)體系分類1、醫(yī)院運(yùn)行基本統(tǒng)計(jì)用數(shù)據(jù)（表、醫(yī)院運(yùn)行基本統(tǒng)計(jì)用數(shù)據(jù)（表1表表7）（1）資源配置）資源配置（2）工作量與工作效率）工作量與工作效率（3）治療質(zhì)量）治療質(zhì)量（4）費(fèi)用指標(biāo)）費(fèi)用指標(biāo)（5）資產(chǎn)運(yùn)營）資產(chǎn)運(yùn)營（6）科研項(xiàng)目與成果）科研項(xiàng)目與成果 （7）重點(diǎn)學(xué)科數(shù)量、教材編寫與人才培養(yǎng)）重點(diǎn)學(xué)科數(shù)量、教材編寫與人才培養(yǎng)上海市醫(yī)院綜合評價(jià)（評審）中心醫(yī)院運(yùn)行基本數(shù)據(jù)和醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)測指標(biāo)（1）住院患者醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)）住院患者醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)（2）單病種質(zhì)量指標(biāo)）單病種質(zhì)量指標(biāo)（3）急診與重癥醫(yī)學(xué)（）急診與重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量管理指標(biāo)）質(zhì)量管理指

4、標(biāo)（4）合理使用抗菌藥質(zhì)量管理指標(biāo)）合理使用抗菌藥質(zhì)量管理指標(biāo)（5）醫(yī)院感染監(jiān)控指標(biāo)）醫(yī)院感染監(jiān)控指標(biāo)2、醫(yī)療質(zhì)量和安全監(jiān)測指標(biāo)（表、醫(yī)療質(zhì)量和安全監(jiān)測指標(biāo)（表8表表20）上海市醫(yī)院綜合評價(jià)（評審）中心醫(yī)院運(yùn)行基本數(shù)據(jù)和醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)測指標(biāo)（四）指標(biāo)的時(shí)間要求（四）指標(biāo)的時(shí)間要求1、填報(bào)、填報(bào)20052009五個(gè)年度：五個(gè)年度： 表表6表表72、填報(bào)、填報(bào)20072009三個(gè)年度：三個(gè)年度： 表表1表表53、填報(bào)、填報(bào)2010年年1月月1日日6月月30日：表日：表8表表204、填報(bào)、填報(bào)2010年年46月：月： 預(yù)約診療（表預(yù)約診療（表2）上海市醫(yī)院綜合評價(jià)（評審）中心醫(yī)院運(yùn)行基本數(shù)據(jù)和醫(yī)療質(zhì)

5、量安全監(jiān)測指標(biāo)（五）數(shù)據(jù)真實(shí)性（五）數(shù)據(jù)真實(shí)性1、確保指標(biāo)的真實(shí)性，有助于進(jìn)行客觀的統(tǒng)計(jì)和比較、確保指標(biāo)的真實(shí)性，有助于進(jìn)行客觀的統(tǒng)計(jì)和比較2、對于醫(yī)療質(zhì)量和安全監(jiān)測指標(biāo)，現(xiàn)場評審時(shí)采用抽樣調(diào)、對于醫(yī)療質(zhì)量和安全監(jiān)測指標(biāo)，現(xiàn)場評審時(shí)采用抽樣調(diào)查和現(xiàn)場觀察的方式進(jìn)行核對查和現(xiàn)場觀察的方式進(jìn)行核對3、現(xiàn)場評審時(shí)對指標(biāo)的日常記錄情況進(jìn)行檢查、現(xiàn)場評審時(shí)對指標(biāo)的日常記錄情況進(jìn)行檢查上海市醫(yī)院綜合評價(jià)（評審）中心醫(yī)院運(yùn)行基本數(shù)據(jù)和醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)測指標(biāo)（六）指標(biāo)的前瞻性積累（六）指標(biāo)的前瞻性積累1、個(gè)別指標(biāo)可能沒有原始數(shù)據(jù)積累，各單位不一定填報(bào)、個(gè)別指標(biāo)可能沒有原始數(shù)據(jù)積累，各單位不一定填報(bào)2010年年1

6、6月月份的數(shù)據(jù)份的數(shù)據(jù)n單位時(shí)間內(nèi)每天抬高病床頭部單位時(shí)間內(nèi)每天抬高病床頭部2 2次（次（3030）的人天數(shù)）的人天數(shù)（ICU）2、一些醫(yī)療質(zhì)量和安全指標(biāo)的回顧性采集需要花費(fèi)一定的精力，也存、一些醫(yī)療質(zhì)量和安全指標(biāo)的回顧性采集需要花費(fèi)一定的精力，也存在一定的困難，需要醫(yī)院建立前瞻性的數(shù)據(jù)采集和分析系統(tǒng)，可更在一定的困難，需要醫(yī)院建立前瞻性的數(shù)據(jù)采集和分析系統(tǒng)，可更好支持醫(yī)院管理工作，并更方便的提交監(jiān)測指標(biāo)好支持醫(yī)院管理工作，并更方便的提交監(jiān)測指標(biāo)上海市醫(yī)院綜合評價(jià)（評審）中心醫(yī)院運(yùn)行基本數(shù)據(jù)和醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)測指標(biāo)（七）數(shù)據(jù)利用和保密（七）數(shù)據(jù)利用和保密1、除用于基本標(biāo)準(zhǔn)得分計(jì)算的指標(biāo)和公立醫(yī)改

7、指標(biāo)之外，其他指標(biāo)不打分、除用于基本標(biāo)準(zhǔn)得分計(jì)算的指標(biāo)和公立醫(yī)改指標(biāo)之外，其他指標(biāo)不打分、不排名，不泄露醫(yī)院名稱，只作為監(jiān)測之用不排名，不泄露醫(yī)院名稱，只作為監(jiān)測之用（1）傳統(tǒng)上進(jìn)行打分和排名的壓力導(dǎo)致數(shù)據(jù)失真）傳統(tǒng)上進(jìn)行打分和排名的壓力導(dǎo)致數(shù)據(jù)失真（2）本周期為基線調(diào)查，統(tǒng)計(jì)結(jié)果反饋至各醫(yī)院）本周期為基線調(diào)查，統(tǒng)計(jì)結(jié)果反饋至各醫(yī)院（3）數(shù)據(jù)的分析結(jié)果有助于醫(yī)院更準(zhǔn)確的掌握情況，改善管理。）數(shù)據(jù)的分析結(jié)果有助于醫(yī)院更準(zhǔn)確的掌握情況，改善管理。應(yīng)用簡單示例：應(yīng)用簡單示例：“急性心梗病人入院后急性心梗病人入院后24小時(shí)內(nèi)服用阿司匹林。小時(shí)內(nèi)服用阿司匹林?！比珖骄絿骄?0%，上海平均水

8、平，上海平均水平90%，最低，最低60%，最高，最高100%，貴院，貴院95%。2、評審中心對數(shù)據(jù)嚴(yán)格保密，不擅自公開、評審中心對數(shù)據(jù)嚴(yán)格保密，不擅自公開上海市醫(yī)院綜合評價(jià)（評審）中心醫(yī)院運(yùn)行基本數(shù)據(jù)和醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)測指標(biāo)大大 綱綱一、概述一、概述二、醫(yī)院運(yùn)行基本數(shù)據(jù)二、醫(yī)院運(yùn)行基本數(shù)據(jù)三、醫(yī)療質(zhì)量和安全監(jiān)測指標(biāo)三、醫(yī)療質(zhì)量和安全監(jiān)測指標(biāo)上海市醫(yī)院綜合評價(jià)（評審）中心醫(yī)院運(yùn)行基本數(shù)據(jù)和醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)測指標(biāo)醫(yī)院基本運(yùn)行數(shù)據(jù)醫(yī)院基本運(yùn)行數(shù)據(jù)1、監(jiān)測醫(yī)院基本運(yùn)行情況、監(jiān)測醫(yī)院基本運(yùn)行情況2、用于基本標(biāo)準(zhǔn)得分計(jì)算和核對、用于基本標(biāo)準(zhǔn)得分計(jì)算和核對上海市醫(yī)院綜合評價(jià)（評審）中心醫(yī)院運(yùn)行基本數(shù)據(jù)和醫(yī)療質(zhì)量

9、安全監(jiān)測指標(biāo)（一）統(tǒng)計(jì)口徑界定（一）統(tǒng)計(jì)口徑界定1、人力指標(biāo)（表人力指標(biāo)（表1）（1）均指醫(yī)院正式員工（包括在編和非在編人員，但不包括外包）均指醫(yī)院正式員工（包括在編和非在編人員，但不包括外包服務(wù)人員），不包括退休返聘人員服務(wù)人員），不包括退休返聘人員（2）醫(yī)師、護(hù)理人員、醫(yī)技人員均不包括已經(jīng)徹底轉(zhuǎn)崗從事行政）醫(yī)師、護(hù)理人員、醫(yī)技人員均不包括已經(jīng)徹底轉(zhuǎn)崗從事行政等其他工作的人數(shù)等其他工作的人數(shù)（3）病理科等的醫(yī)師均統(tǒng)計(jì)為醫(yī)師，而非醫(yī)技人員）病理科等的醫(yī)師均統(tǒng)計(jì)為醫(yī)師，而非醫(yī)技人員2、床位指標(biāo)（表、床位指標(biāo)（表1）（1）實(shí)際開放床位數(shù)指核定床位）實(shí)際開放床位數(shù)指核定床位 + 固定加床固定加床上海

10、市醫(yī)院綜合評價(jià)（評審）中心醫(yī)院運(yùn)行基本數(shù)據(jù)和醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)測指標(biāo)3、門急診工作量（表、門急診工作量（表2）（1）門診人次不包括健康體檢人次）門診人次不包括健康體檢人次4、預(yù)約門診（表、預(yù)約門診（表2）（1）是衛(wèi)生部重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的指標(biāo)）是衛(wèi)生部重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的指標(biāo)（2）尚屬）尚屬“新政新政”，本次統(tǒng)計(jì)時(shí)間段為，本次統(tǒng)計(jì)時(shí)間段為2010年年46月份月份5、住院工作效率（表、住院工作效率（表2）（1）均按實(shí)際開放床位數(shù)計(jì)算）均按實(shí)際開放床位數(shù)計(jì)算上海市醫(yī)院綜合評價(jià)（評審）中心醫(yī)院運(yùn)行基本數(shù)據(jù)和醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)測指標(biāo)6、醫(yī)保費(fèi)用（表、醫(yī)保費(fèi)用（表4）（1）醫(yī)保病人指上海醫(yī)保病人，不包括新農(nóng)合）醫(yī)保病人指上海醫(yī)保病

11、人，不包括新農(nóng)合（2）“醫(yī)保病人自費(fèi)項(xiàng)目和自費(fèi)藥品醫(yī)保病人自費(fèi)項(xiàng)目和自費(fèi)藥品”不是指醫(yī)保病人的所有自付費(fèi)用，不是指醫(yī)保病人的所有自付費(fèi)用，而是指不在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的項(xiàng)目和藥品的費(fèi)用而是指不在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的項(xiàng)目和藥品的費(fèi)用7、高值耗材（表、高值耗材（表4） 目前尚沒有統(tǒng)一的定義，經(jīng)多方征求專家意見，暫定范圍為：目前尚沒有統(tǒng)一的定義，經(jīng)多方征求專家意見，暫定范圍為：（1）植入性材料（無論金額）植入性材料（無論金額）（2）500元以上的非植入性耗材元以上的非植入性耗材8、藥品出庫金額（表、藥品出庫金額（表4）（1）基本藥品指國家基本藥品目錄里的藥品（）基本藥品指國家基本藥品目錄里的藥品（307種）

12、，不是上海市醫(yī)保范種），不是上海市醫(yī)保范圍內(nèi)藥品圍內(nèi)藥品上海市醫(yī)院綜合評價(jià)（評審）中心醫(yī)院運(yùn)行基本數(shù)據(jù)和醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)測指標(biāo)8、項(xiàng)目、基金和成果、項(xiàng)目、基金和成果（1）國家級、市（部）級和局級的界定）國家級、市（部）級和局級的界定n上海市層面：行業(yè)內(nèi)的為局級，全行業(yè)的為市級上海市層面：行業(yè)內(nèi)的為局級，全行業(yè)的為市級n國家層面：行業(yè)內(nèi)的為部級，全行業(yè)的為國家級國家層面：行業(yè)內(nèi)的為部級，全行業(yè)的為國家級n區(qū)科委和教委的項(xiàng)目、基金和成果不列入局級區(qū)科委和教委的項(xiàng)目、基金和成果不列入局級9、高等學(xué)校教材（教科書）、高等學(xué)校教材（教科書） （1）要求是醫(yī)學(xué)類的統(tǒng)編教材）要求是醫(yī)學(xué)類的統(tǒng)編教材10、人才培

13、養(yǎng)、人才培養(yǎng) （1）國家級、市級、局級的界定）國家級、市級、局級的界定上海市醫(yī)院綜合評價(jià)（評審）中心醫(yī)院運(yùn)行基本數(shù)據(jù)和醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)測指標(biāo)（二）上交材料（二）上交材料 部分部分“醫(yī)院運(yùn)行基本數(shù)據(jù)醫(yī)院運(yùn)行基本數(shù)據(jù)”需要上交有關(guān)需要上交有關(guān)材料的復(fù)印件，具體參見材料的復(fù)印件，具體參見擬評審醫(yī)院提供材擬評審醫(yī)院提供材料目錄清單料目錄清單上海市醫(yī)院綜合評價(jià)（評審）中心醫(yī)院運(yùn)行基本數(shù)據(jù)和醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)測指標(biāo)大大 綱綱一、概述一、概述二、醫(yī)院運(yùn)行基本數(shù)據(jù)二、醫(yī)院運(yùn)行基本數(shù)據(jù)三、醫(yī)療質(zhì)量和安全監(jiān)測指標(biāo)三、醫(yī)療質(zhì)量和安全監(jiān)測指標(biāo)上海市醫(yī)院綜合評價(jià)（評審）中心醫(yī)院運(yùn)行基本數(shù)據(jù)和醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)測指標(biāo)醫(yī)療質(zhì)量和安全

14、監(jiān)測指標(biāo)醫(yī)療質(zhì)量和安全監(jiān)測指標(biāo)圍繞圍繞“質(zhì)量，安全質(zhì)量，安全”的監(jiān)測指標(biāo)體系，包括：的監(jiān)測指標(biāo)體系，包括：（一）住院患者醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)（一）住院患者醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)（二）單病種質(zhì)量指標(biāo)（二）單病種質(zhì)量指標(biāo)（三）急診與重癥醫(yī)學(xué)（三）急診與重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量管理指標(biāo)）質(zhì)量管理指標(biāo)（四）合理使用抗菌藥質(zhì)量管理指標(biāo)（四）合理使用抗菌藥質(zhì)量管理指標(biāo)（五）醫(yī)院感染監(jiān)控指標(biāo)（五）醫(yī)院感染監(jiān)控指標(biāo)上海市醫(yī)院綜合評價(jià)（評審）中心醫(yī)院運(yùn)行基本數(shù)據(jù)和醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)測指標(biāo)（一）住院患者醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)（一）住院患者醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)1、住院重點(diǎn)疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、二周與一月內(nèi)再住院、住院重點(diǎn)疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、二周與一月內(nèi)再

15、住院例數(shù)（表例數(shù)（表8，18種疾病）種疾病）2、住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期的重返手、住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期的重返手術(shù)室再手術(shù)例數(shù)（表術(shù)室再手術(shù)例數(shù)（表9，18種手術(shù)）種手術(shù)）3、手術(shù)并發(fā)癥與病人安全指標(biāo)（表、手術(shù)并發(fā)癥與病人安全指標(biāo)（表10，18種手術(shù)并發(fā)癥與種手術(shù)并發(fā)癥與病人安全指標(biāo)）病人安全指標(biāo)）上海市醫(yī)院綜合評價(jià)（評審）中心醫(yī)院運(yùn)行基本數(shù)據(jù)和醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)測指標(biāo)18種重點(diǎn)住院疾病：急性心肌梗塞種重點(diǎn)住院疾病：急性心肌梗塞重點(diǎn)住院疾病重點(diǎn)住院疾病總例數(shù)總例數(shù)* *死亡例數(shù)死亡例數(shù)二周內(nèi)再住院例數(shù)二周內(nèi)再住院例數(shù)一月內(nèi)再住院例數(shù)一月內(nèi)再住院例數(shù)急性心肌梗塞急性

16、心肌梗塞100346 二周內(nèi)再住院例數(shù)：二周內(nèi)，因相同診斷再次入院的患者人數(shù)。二周內(nèi)再住院例數(shù)：二周內(nèi)，因相同診斷再次入院的患者人數(shù)。 監(jiān)測指標(biāo)：監(jiān)測指標(biāo)： 1 1、死亡率死亡例數(shù)、死亡率死亡例數(shù)/ /總例總例數(shù)數(shù)3% 2、二周內(nèi)再住院率二周內(nèi)在住院例數(shù)、二周內(nèi)再住院率二周內(nèi)在住院例數(shù)/總例數(shù)總例數(shù)4% 3、一月內(nèi)再住院率一月內(nèi)在住院例數(shù)、一月內(nèi)再住院率一月內(nèi)在住院例數(shù)/總例數(shù)總例數(shù)6% * 分母的定義、納入和排除范圍參見分母的定義、納入和排除范圍參見標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)。上海市醫(yī)院綜合評價(jià)（評審）中心醫(yī)院運(yùn)行基本數(shù)據(jù)和醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)測指標(biāo)18種重點(diǎn)住院手術(shù)：髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)種重點(diǎn)住院手術(shù)：髖、膝關(guān)節(jié)置換

17、術(shù)手術(shù)名稱手術(shù)名稱總例數(shù)總例數(shù)* *死亡例數(shù)死亡例數(shù)術(shù)后非預(yù)期的重返術(shù)后非預(yù)期的重返手術(shù)室再手術(shù)例數(shù)手術(shù)室再手術(shù)例數(shù)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)10031術(shù)后非預(yù)期的重返手術(shù)室再手術(shù)：術(shù)后術(shù)后非預(yù)期的重返手術(shù)室再手術(shù)：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)重返手術(shù)室，且病小時(shí)內(nèi)重返手術(shù)室，且病史中沒有分期手術(shù)計(jì)劃。史中沒有分期手術(shù)計(jì)劃。 監(jiān)測指標(biāo)：監(jiān)測指標(biāo)：1、死亡率死亡例數(shù)、死亡率死亡例數(shù)/總例數(shù)總例數(shù)3%2、術(shù)后非預(yù)期的再手術(shù)率術(shù)后非預(yù)期的重返手術(shù)室再手術(shù)例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期的再手術(shù)率術(shù)后非預(yù)期的重返手術(shù)室再手術(shù)例數(shù)/總總 例數(shù)例數(shù)1%* 分母的定義、納入和排除范圍參見分母的定義、納入和排除范圍參見標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)。上海

18、市醫(yī)院綜合評價(jià)（評審）中心醫(yī)院運(yùn)行基本數(shù)據(jù)和醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)測指標(biāo)18種手術(shù)并發(fā)癥與安全事件：壓瘡種手術(shù)并發(fā)癥與安全事件：壓瘡并發(fā)癥與安全事件并發(fā)癥與安全事件例數(shù)例數(shù)發(fā)生率（發(fā)生率（%）壓瘡壓瘡301發(fā)生率：特定的手術(shù)并發(fā)癥與病人安全事件的發(fā)生例數(shù)除以相對應(yīng)發(fā)生率：特定的手術(shù)并發(fā)癥與病人安全事件的發(fā)生例數(shù)除以相對應(yīng)的分母。分母的定義、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)參見的分母。分母的定義、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)參見標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn) 監(jiān)測指標(biāo)：監(jiān)測指標(biāo)：1 1、壓瘡例、壓瘡例數(shù)數(shù)302、壓瘡發(fā)生率、壓瘡發(fā)生率1%上海市醫(yī)院綜合評價(jià)（評審）中心醫(yī)院運(yùn)行基本數(shù)據(jù)和醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)測指標(biāo)指標(biāo)采集方法指標(biāo)采集方法1、住院重點(diǎn)疾病總例數(shù)、死亡

19、例數(shù)、二周與一月內(nèi)再住院例數(shù)、住院重點(diǎn)疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、二周與一月內(nèi)再住院例數(shù)n 通過病史首頁數(shù)據(jù)庫（通過通過病史首頁數(shù)據(jù)庫（通過EXCEL、SPSS或其他軟件都或其他軟件都可以一次性得到）可以一次性得到）2、住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期的重返手術(shù)室、住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期的重返手術(shù)室再手術(shù)例數(shù)再手術(shù)例數(shù)n 通過病史首頁數(shù)據(jù)庫（前提：每次手術(shù)在首頁數(shù)據(jù)上都通過病史首頁數(shù)據(jù)庫（前提：每次手術(shù)在首頁數(shù)據(jù)上都有記錄；否則可能需要翻閱病史）有記錄；否則可能需要翻閱病史）n 根據(jù)平時(shí)工作積累的根據(jù)平時(shí)工作積累的“二進(jìn)宮二進(jìn)宮”的數(shù)據(jù)的數(shù)據(jù)上海市醫(yī)院綜合評價(jià)（評審）中心醫(yī)

20、院運(yùn)行基本數(shù)據(jù)和醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)測指標(biāo)（二）單病種質(zhì)量指標(biāo)（二）單病種質(zhì)量指標(biāo)1、急性心肌梗死、急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9） 2、心力衰竭、心力衰竭（ICD-10 I50） 3、肺炎、肺炎-住院住院 成人成人（ICD-10 J13-J15，J18） 4、腦梗死（、腦梗死（ICD-10 I63） 5、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD 9-CM-3 81.51-52）、膝關(guān)節(jié)置換）、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（術(shù)（ICD 9-CM-3 81.54） 6、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（ICD 9-CM-3 36.1） 上海市醫(yī)院綜合評價(jià)（評審）中心醫(yī)院

21、運(yùn)行基本數(shù)據(jù)和醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)測指標(biāo)填寫說明：急性心肌梗死填寫說明：急性心肌梗死一般事項(xiàng)填寫：一般事項(xiàng)填寫：n 期內(nèi)總例數(shù)：期內(nèi)總例數(shù)： 100 例例n 平均住院天數(shù)：平均住院天數(shù)： 10 天天n 均次住院費(fèi)用：均次住院費(fèi)用： 30000 元元上海市醫(yī)院綜合評價(jià)（評審）中心醫(yī)院運(yùn)行基本數(shù)據(jù)和醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)測指標(biāo)關(guān)鍵概念關(guān)鍵概念“符合例數(shù)符合例數(shù)”和和“不符合例數(shù)不符合例數(shù)”n某特定病例某個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量符合要求的，列入某特定病例某個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量符合要求的，列入“符合例數(shù)符合例數(shù)”“有禁忌癥者需有禁忌癥者需”n如果某特定病例的某個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量沒有按要求做，但注明如果某特定病例的某個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量沒有按要求做，但注明了

22、禁忌癥，也列為了禁忌癥，也列為“符合例數(shù)符合例數(shù)”n如果某特定病例在某個(gè)環(huán)節(jié)上有禁忌癥，但還做了，列如果某特定病例在某個(gè)環(huán)節(jié)上有禁忌癥，但還做了，列入入“不符合例數(shù)不符合例數(shù)”上海市醫(yī)院綜合評價(jià)（評審）中心醫(yī)院運(yùn)行基本數(shù)據(jù)和醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)測指標(biāo)填寫說明：急性心肌梗死填寫說明：急性心肌梗死環(huán)環(huán) 節(jié)節(jié)符合例數(shù)符合例數(shù)不符合例數(shù)不符合例數(shù)AMI-1 到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者應(yīng)給有禁忌者應(yīng)給予氯吡格雷予氯吡格雷)9010AMI-3 對對有有ST段抬高或左束支阻滯者，需盡快進(jìn)行段抬高或左束支阻滯者，需盡快進(jìn)行再灌注治療（有禁忌癥者需注明）再灌注治療（有禁忌癥者需注明

23、）482* 與與“萬里行萬里行”的檢查相比，可以理解為原來被扣分的環(huán)節(jié)就是的檢查相比，可以理解為原來被扣分的環(huán)節(jié)就是不符合的環(huán)節(jié)，沒有被扣分的環(huán)節(jié)就是符合的環(huán)節(jié)。不符合的環(huán)節(jié)，沒有被扣分的環(huán)節(jié)就是符合的環(huán)節(jié)。AMI-1的環(huán)節(jié)質(zhì)量符合率符合例數(shù)的環(huán)節(jié)質(zhì)量符合率符合例數(shù)/總例數(shù)總例數(shù)90/10090%AMI-3的環(huán)節(jié)質(zhì)量符合率符合例數(shù)的環(huán)節(jié)質(zhì)量符合率符合例數(shù)/總例數(shù)總例數(shù)48/5096%上海市醫(yī)院綜合評價(jià)（評審）中心醫(yī)院運(yùn)行基本數(shù)據(jù)和醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)測指標(biāo)（三）（三）ICU質(zhì)量管理指標(biāo)質(zhì)量管理指標(biāo)監(jiān)測指標(biāo)監(jiān)測指標(biāo)單位時(shí)間內(nèi)重返單位時(shí)間內(nèi)重返ICU數(shù)數(shù)單位時(shí)間內(nèi)單位時(shí)間內(nèi)ICU轉(zhuǎn)出患者總數(shù)轉(zhuǎn)出患者總數(shù)

24、1.1 非預(yù)期的非預(yù)期的24小時(shí)重返小時(shí)重返ICU202001.2 非預(yù)期的非預(yù)期的48小時(shí)重返小時(shí)重返ICU30200單位時(shí)間內(nèi)：指單位時(shí)間內(nèi)：指2010年上半年年上半年 監(jiān)測指標(biāo)：監(jiān)測指標(biāo)：1、24小時(shí)重返小時(shí)重返ICU率單位時(shí)間內(nèi)重返率單位時(shí)間內(nèi)重返ICU數(shù)數(shù)/單位時(shí)間內(nèi)單位時(shí)間內(nèi)ICU轉(zhuǎn)出患者轉(zhuǎn)出患者總數(shù)總數(shù) 20/20010%2、48小時(shí)重返小時(shí)重返ICU率單位時(shí)間內(nèi)重返率單位時(shí)間內(nèi)重返ICU數(shù)數(shù)/單位時(shí)間內(nèi)單位時(shí)間內(nèi)ICU轉(zhuǎn)出患者轉(zhuǎn)出患者總數(shù)總數(shù) 30/20015%上海市醫(yī)院綜合評價(jià)（評審）中心醫(yī)院運(yùn)行基本數(shù)據(jù)和醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)測指標(biāo)單位時(shí)間內(nèi)每天抬高病床頭部單位時(shí)間內(nèi)每天抬高病床頭

25、部2次（次（30）的人天數(shù)）的人天數(shù) *單位時(shí)間內(nèi)使用呼吸單位時(shí)間內(nèi)使用呼吸機(jī)的總?cè)颂鞌?shù)機(jī)的總?cè)颂鞌?shù) *2. 使用呼吸機(jī)患者使用呼吸機(jī)患者 VAP的預(yù)防的預(yù)防6001000*人天數(shù)：與床日數(shù)概念類似。一位病人使用呼吸機(jī)一天，即為一個(gè)人天。人天數(shù)：與床日數(shù)概念類似。一位病人使用呼吸機(jī)一天，即為一個(gè)人天。*都指沒有禁忌癥者。都指沒有禁忌癥者。 監(jiān)測指標(biāo)：監(jiān)測指標(biāo)：1、ICU內(nèi)使用呼吸機(jī)患者通過每天抬高病床頭部內(nèi)使用呼吸機(jī)患者通過每天抬高病床頭部2次來預(yù)防次來預(yù)防VAP的實(shí)施率的實(shí)施率600/100060%上海市醫(yī)院綜合評價(jià)（評審）中心醫(yī)院運(yùn)行基本數(shù)據(jù)和醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)測指標(biāo)同一危重程度：按照中國醫(yī)院

26、協(xié)會統(tǒng)計(jì)口徑，經(jīng)咨詢上海同一危重程度：按照中國醫(yī)院協(xié)會統(tǒng)計(jì)口徑，經(jīng)咨詢上海ICU質(zhì)控中心，按照質(zhì)控中心，按照APACHE II評分系統(tǒng)進(jìn)行劃分，評分系統(tǒng)進(jìn)行劃分，1525分為分為“危重危重”，25分以上為分以上為“極危重極危重”。 監(jiān)測指標(biāo)：監(jiān)測指標(biāo)：1、“危重危重”患者死亡率患者死亡率10/10010%2、“極危重極危重”患者死亡率患者死亡率30/6050%危重程度危重程度單位時(shí)間內(nèi)收治的單位時(shí)間內(nèi)收治的同一危重程度患者同一危重程度患者的死亡數(shù)的死亡數(shù)單位時(shí)間內(nèi)收治單位時(shí)間內(nèi)收治的同一危重程度的同一危重程度患者總數(shù)患者總數(shù)6. 重癥病人死亡重癥病人死亡危重危重10100極危重極危重3060上海市醫(yī)院綜合評價(jià)（評審）中心醫(yī)院運(yùn)行基本數(shù)據(jù)和醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)測指標(biāo)急診質(zhì)量管理指標(biāo)急診質(zhì)量管理指標(biāo)監(jiān)測指標(biāo)監(jiān)測指標(biāo)急診高危病人人急診高危病人人數(shù)（指定病種）數(shù)（指定病種）平均停留時(shí)間平均停留時(shí)間（小時(shí)）（小時(shí)）1.急診高危病人（指定病種）在急診高危病人（指定病種）在“綠綠色通道色通道”平均停留時(shí)間平均停留時(shí)間50080指定病種：外傷性腦血腫、外傷性腹腔內(nèi)出血、開放性骨關(guān)節(jié)損傷、急性心指定病種：外傷性腦血腫、外傷性腹腔內(nèi)出血、開放性骨關(guān)節(jié)損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血肌梗死、