重大災(zāi)害后擠壓傷者處理指南

1、9重大災(zāi)害后擠壓傷者處理指南國際腎臟病學(xué)會(huì)ISN下屬腎臟救災(zāi)行動(dòng)組/無疆界醫(yī)生組織1災(zāi)難現(xiàn)場的現(xiàn)場處理11.1救援前對(duì)干預(yù)措施的介紹11.2救出后立即進(jìn)行的一般處理11.3少尿-無尿患者的處理11.4有尿患者的處理21.5其它措施22擠壓綜合征的二線治療32.1入院即刻的一般處理32.2收入院時(shí)的醫(yī)療處理32.2.1 高鉀血癥的處理 42.2.2低鈣血癥的治療42.2.3液體復(fù)蘇53擠壓綜合征導(dǎo)致急性腎功衰（ARF）的處理73.1少尿患者的治療7 3.1.1 保守治療7 3.1.2 透析治療8 3.2 多尿期的治療991 災(zāi)難現(xiàn)場的現(xiàn)場處理本方案對(duì)災(zāi)難發(fā)生后最早期的干預(yù)措施進(jìn)行了描述，包括了災(zāi)

2、難現(xiàn)場及現(xiàn)場臨時(shí)醫(yī)院的處理。由于難以進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷的主要依據(jù)來自臨床觀察，治療方案應(yīng)參照這些臨床發(fā)現(xiàn)。1.1 救援前對(duì)干預(yù)措施的介紹在接近受損建筑時(shí)，首先要考慮到救援人員自身的安全，因?yàn)檫€有可能出現(xiàn)再次坍塌。所以，對(duì)于已經(jīng)部分或者全部倒塌的建筑物，絕對(duì)不建議醫(yī)療或醫(yī)療輔助救援人員自己試圖解救被困人員。如需確定被困人員的位置，應(yīng)向經(jīng)驗(yàn)豐富的救援隊(duì)求助，或取得其他救援人員及民眾的協(xié)助。即使在廢墟中被困5天甚至更長時(shí)間，被困人員仍可能獲救(Sever,2001; San, 1993)。很多傷者可能出現(xiàn)擠壓綜合征，因此必須迅速采取措施，積極預(yù)防腎臟及其他系統(tǒng)的并發(fā)癥。為達(dá)到這一目標(biāo)，有必要了解以

3、下規(guī)則：(1)如果災(zāi)難現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)尚存活的被困人員，在其被困期間，應(yīng)盡可能在其四肢找到一條可用的靜脈，并建立靜脈通道以1L/小時(shí)的速度輸入等滲鹽水（每小時(shí)每公斤體重10-15ml）。(2)通常在45-90分鐘之后被困人員就可被解救出，而靜脈補(bǔ)液應(yīng)該在整個(gè)過程中持續(xù)進(jìn)行。如果救援時(shí)間延長（有時(shí)達(dá)4-8小時(shí)），則應(yīng)對(duì)補(bǔ)液量進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。1.2 救出后立即進(jìn)行的一般處理被困者一旦從廢墟中解救出來，首先檢查生命體征；同時(shí)確定創(chuàng)傷的類型；并開始“初步的檢查”。如果初步觀察顯示患者清醒，能言語，定向力完整且能移動(dòng)四肢，那么毫無疑問患者呼吸道通暢，能正常呼吸，大腦供氧充分，且沒有嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷。這種情況

4、下，如ABCDE檢查未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p傷，則按以下步驟進(jìn)行常規(guī)處理。如患者無反應(yīng)，且有明顯的潛在致命性（大多是穿透性或開放性）外傷，應(yīng)按照當(dāng)?shù)厍闆r進(jìn)行處理。在重大災(zāi)害中，現(xiàn)場只能處理存活幾率大于50%的患者；也就是說，受傷非常嚴(yán)重且救治無望的患者往往被忽略了(Pepe及Kvetan)。但是，如果災(zāi)難規(guī)模不大，且有足夠的醫(yī)療救護(hù)人員，則可以通過抬舉下頜的方法保持患者呼吸道的通暢。如果患者有活動(dòng)性出血，可采取簡單的止血措施（如止血帶，壓迫繃帶，縫合等）。同時(shí)，應(yīng)尋求幫助并盡可能早地將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至最近的醫(yī)療場所。對(duì)于擠壓傷的患者，應(yīng)例行檢查是否有小便排出。如條件允許，應(yīng)放置膀胱留置導(dǎo)尿管（尤其對(duì)于意識(shí)喪失，

5、和/或有骨盆及腹部外傷的患者）以確定尿量。如沒有導(dǎo)尿管，應(yīng)該檢查患者的內(nèi)褲；內(nèi)褲潮濕或有小便氣味提示患者有小便。1.3 少尿-無尿患者的處理對(duì)無尿患者，應(yīng)搜索低血容量的證據(jù)（如低血壓；脈搏弱而快；四肢濕冷、紫紺或蒼白）。如果上述癥狀明顯，則應(yīng)進(jìn)一步搜尋低血容量的潛在原因。如發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血，應(yīng)立即按照之前描述的方法進(jìn)行止血；同時(shí)立即采取最合適的治療措施，如輸血；若沒有紅細(xì)胞制品，可輸入血漿，人血白蛋白，右旋糖酐或羥乙基淀粉（賀斯）等膠體液；若膠體液也沒有，可輸入鹽水或者其他的靜脈用液體。但應(yīng)注意，在排除高鉀血癥及急性腎功衰（ARF）的可能前，切忌輸入含鉀液體。需注意的是：擠壓傷患者即使沒有出現(xiàn)A

6、RF，仍然可以發(fā)生致命的高鉀血癥。對(duì)骨筋膜室綜合征患者，應(yīng)考慮到有大量液體滲出到病灶，因此應(yīng)計(jì)劃更多液體。1.4 有尿患者的處理對(duì)有尿患者，即使尿量很少，靜脈補(bǔ)液仍應(yīng)維持在1L/h。此階段最好采用低滲鹽水（半等滲：0.45%氯化鈉+5%葡萄糖）進(jìn)行補(bǔ)液。在第二組或第三組低滲鹽水中加入50mEq碳酸氫鈉（通常第一天總量為200-300mEq），以保持尿液PH值在6.5以上，預(yù)防腎小管內(nèi)肌紅蛋白及尿酸的沉積。若尿量超過20ml/h，可在液體中加入20%甘露醇50ml（甘露醇1-2g/kg*d，總量120g，輸入速度控制在5g/h）(Sever, 2006)。這種加入了碳酸氫鈉和甘露醇的混合液體在下

7、文中統(tǒng)稱為“甘露醇-堿性液”。切忌將甘露醇用于無尿患者！從本方案施行起，就應(yīng)密切小便情況。若醫(yī)生不足，則護(hù)士、醫(yī)學(xué)生，甚至志愿者都可進(jìn)行尿量觀察。治療的目標(biāo)是保證每小時(shí)尿量超過300ml。治療反應(yīng)良好的75kg成年人，甘露醇-堿性液使用量可達(dá)每天12L。通常情況，使用12L混合液后可排出8L小便(Better, 1990)。對(duì)于體重較輕或更重的患者，應(yīng)根據(jù)體重調(diào)整混合液體輸入量。擠壓綜合征患者大量體液滲入肌肉組織，保持體液出入量的正平衡很重要：入量可在過去24h總的液體丟失量基礎(chǔ)上增加4-4.5L。本方案可持續(xù)到肌紅蛋白血癥消失（臨床可以尿液顏色正常為終點(diǎn)），通常出現(xiàn)在創(chuàng)傷后2-3天。此后，可

8、逐漸減少甘露醇-堿性液的輸入量。如果在混亂的災(zāi)難局面下缺乏足夠人手對(duì)傷者進(jìn)行觀察和監(jiān)護(hù)，則應(yīng)適量減少甘露醇-堿性液的入量（如：每天4-6L），特別對(duì)于排尿困難的老年患者，應(yīng)更加謹(jǐn)慎，以免引起醫(yī)源性容量超負(fù)荷(Vanholder, 2000)。對(duì)無尿患者，為避免容量超負(fù)荷、高血壓及急性左心衰，液體總?cè)肓繎?yīng)控制在3-6L/天。最好進(jìn)行循環(huán)監(jiān)測，指導(dǎo)個(gè)體化補(bǔ)液；例如，無胸外傷或急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的患者，可盡早安置中心靜脈導(dǎo)管（CVP），以便客觀地依照患者循環(huán)狀態(tài)進(jìn)行治療。1.5 其它措施在擠壓傷患者中，最高發(fā)且最致命的內(nèi)科合并癥就是高鉀血癥。很多患者因?yàn)楦哜浹Y而死于災(zāi)難現(xiàn)場，轉(zhuǎn)運(yùn)途中，

9、或入院后不久。為了降低這種風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)高鉀血癥可能性大的患者（嚴(yán)重肌肉外傷的男性）可采用經(jīng)驗(yàn)性治療(Sever, 2002)。在災(zāi)難現(xiàn)場可首先使用陽離子交換樹脂聚苯乙烯磺酸鈉（如果患者可以口服藥物）15-30g，同時(shí)服用等量山梨醇以避免腸梗阻。在有指征時(shí)可按下文方法在現(xiàn)場救護(hù)所或醫(yī)院急診科對(duì)高鉀血癥進(jìn)行處理。使用血管（或腎血管）擴(kuò)張劑量的多巴胺預(yù)防ARF是無效的。速尿（呋塞米）的有效性尚存在爭議。一旦發(fā)生急性腎小管壞死，唯一有效的治療方案是透析。2 擠壓綜合征的二線治療(現(xiàn)場臨時(shí)醫(yī)院及剛收入急診科的處理)本方案描述了患者進(jìn)入急診科當(dāng)時(shí)及后續(xù)治療前期的處理流程。由于病員過多、現(xiàn)場混亂及恐慌，在最初的

10、數(shù)分鐘甚至數(shù)小時(shí)內(nèi)患者可能無法接受實(shí)驗(yàn)室檢查。由于無法及時(shí)獲得實(shí)驗(yàn)室檢查的證據(jù)，早期的治療必須基于客觀的臨床發(fā)現(xiàn)。2.1 入院即刻的一般處理許多擠壓綜合征患者身體各處均受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，因此按“多發(fā)創(chuàng)傷患者”的治療原則進(jìn)行處理。接診患者時(shí)，簡要詢問病史（患者本人或送醫(yī)的陪護(hù)人員）。在病史采集過程中，注意盡量了解患者身份，包括他/她來自哪兒，獲救的時(shí)間，在廢墟中掩埋的時(shí)間，入院前接受過哪些治療。在首次評(píng)估時(shí)，應(yīng)迅速進(jìn)行簡單的查體以評(píng)估患者生命體征。如在首次評(píng)估時(shí)發(fā)現(xiàn)任何威脅生命的情況，例如大量失血、休克、窒息，應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，如發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的穿透性或開放性創(chuàng)傷，應(yīng)立即進(jìn)行外科評(píng)估以盡快修補(bǔ)傷口。在此

11、階段，應(yīng)剪開或脫去患者衣物以徹底檢查患者有無明顯外傷（首次評(píng)估后立即進(jìn)行）。如發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的體表出血，有導(dǎo)致低血容量的可能，應(yīng)立即采取以下措施：壓迫止血、止血器械或止血鉗止血、迅速進(jìn)行確定性縫合, 吻合器或電凝止血。此外，應(yīng)盡早開始輸血。如果無法獲得血液或代血制品（大規(guī)模災(zāi)難時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)）則應(yīng)補(bǔ)充膠體。如膠體也沒有，則補(bǔ)充晶體恢復(fù)血容量。在進(jìn)行后續(xù)評(píng)估和處理前，首次評(píng)估和急診治療可能需要重復(fù)數(shù)次。后續(xù)評(píng)估開始前，基本生命體征應(yīng)該保持平穩(wěn)。在后續(xù)評(píng)估的體格檢查中，應(yīng)首先檢查瞳孔，接著檢查頸部以發(fā)現(xiàn)頸椎損傷。如發(fā)現(xiàn)任何脊柱損傷的征象，應(yīng)立即固定頸部。所有胸部創(chuàng)傷、嚴(yán)重局限性胸痛、呼吸困難的患者均應(yīng)考慮氣

12、胸可能。胸部創(chuàng)傷的患者應(yīng)仔細(xì)進(jìn)行心臟聽診，心音減低可能提示心包積血和心包填塞。奇脈的體征可能提示心包積液。腹部查體時(shí)，應(yīng)注意搜索腹腔內(nèi)臟器損傷的表現(xiàn)，但未發(fā)現(xiàn)異常體征并不能排除內(nèi)臟器官受損?；颊呷舫霈F(xiàn)不能解釋的低血壓或不典型的腹部體征，應(yīng)行超聲檢查或診斷性腹腔灌洗。鎮(zhèn)痛藥的使用必須非常謹(jǐn)慎，以免掩蓋一些致命的危險(xiǎn)。癱瘓和麻痹提示脊柱損傷，但擠壓導(dǎo)致的外周神經(jīng)損傷可能產(chǎn)生相似的表現(xiàn)。在明確排除脊柱損傷前，應(yīng)對(duì)脊柱進(jìn)行嚴(yán)格制動(dòng)。開放性創(chuàng)傷患者應(yīng)對(duì)損傷部位進(jìn)行X片或CT檢查，而檢查過程中必須有醫(yī)護(hù)人員全程陪同，以便在患者出現(xiàn)危險(xiǎn)時(shí)立即進(jìn)行復(fù)蘇。保留災(zāi)難受害者完整的記錄在醫(yī)學(xué)、社會(huì)和法律意義上都至關(guān)重

13、要。采取必要的措施記錄患者的身份、血型并盡可能簡要記錄患者目前的臨床狀況、體檢發(fā)現(xiàn)和采取的診療措施。可以要求醫(yī)學(xué)生、護(hù)士或其他醫(yī)療人員的協(xié)助，節(jié)省時(shí)間以盡快開始下個(gè)患者的檢查評(píng)估2.2 收入院時(shí)的醫(yī)療處理這一階段的醫(yī)療處理主要是：高鉀血癥和癥狀性低鈣血癥的治療，以及液體復(fù)蘇的開始。2.2.1高鉀血癥的處理在擠壓傷患者中，致命高鉀血癥隨時(shí)都可以發(fā)生，甚至是在住院接受治療以后。這些高鉀血癥患者并不合并腎功能衰竭。在緊急生化檢測困難的情況下，ECG是最佳的發(fā)現(xiàn)高鉀血癥的手段。ECG的典型改變（T波尖陡、P波消失或P波與QRS波群關(guān)系消失、QRS波群增寬和雙相變異）可以作為粗略評(píng)價(jià)血鉀水平的指標(biāo)（表1

14、，圖1、2）。如果發(fā)現(xiàn)上述征象，應(yīng)立即進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性的抗高血鉀治療，不需等待實(shí)驗(yàn)室的檢查結(jié)果。但是，ECG未發(fā)現(xiàn)上述征象并不能排除高鉀血癥。表1. 各階段高鉀血癥的心電圖表現(xiàn) 血鉀水平ECG 發(fā)現(xiàn)6-7 mEq/L T波尖陡 8 mEq/L P波消失或P波與QRS波群關(guān)系消失10 mEq/L 增寬、異常的QRS波群11 mEq/L 雙相變異 (QRS-ST-T波融合)12 mEq/L 室顫或心臟停搏除了上述改變，假梗死樣改變、束支阻滯、房室分離也可能在部分患者中出現(xiàn)。以上所有改變在高鉀血癥得以糾正后自行消失。另一方面，上述所有改變均為非特異性，T波高尖可見于部分健康人群或心肌梗死、顱內(nèi)出血、心臟破

15、裂以及心包積血者。圖1. 高鉀血癥的心電圖表現(xiàn)制訂治療方案時(shí)（表2），需要綜合考慮患者血鉀升高程度、發(fā)現(xiàn)血鉀升高到開始治療所需的時(shí)間長短。即使決定對(duì)患者進(jìn)行透析，在準(zhǔn)備期間也應(yīng)立即開展一些簡便的抗高血鉀治療。 2.2.2低鈣血癥的治療低鈣血癥是擠壓綜合征中另一常見的電解質(zhì)紊亂。如果不合并心律失常、痙攣等臨床情況，低鈣血癥不需要糾正。因?yàn)榈脱}的原因是橫紋肌溶解過程中鈣沉積于肌肉組織，在恢復(fù)期這些鈣會(huì)再次釋放入血，過分積極的補(bǔ)鈣可能增加高鈣血癥的風(fēng)險(xiǎn)。如需要糾正低鈣血癥，可采用10%葡萄糖酸鈣（10ml安瓿含鈣90-100mg）進(jìn)行緊急處理。首先靜脈彈丸式推注1安瓿（10ml）葡萄糖酸鈣，接著靜

16、脈輸注含鈣液體。在配制補(bǔ)鈣液體時(shí)，100ml液體中不應(yīng)超過200mg鈣（2安瓿），以避免鈣濃度過高。10安瓿（100ml）葡萄糖酸鈣溶于900-1000ml的5%葡萄糖，則每升液體中含鈣900mg。輸液起始速度為50ml/小時(shí)，即鈣45-50mg /小時(shí)。然后輸液速度逐漸加快，在4-6小時(shí)內(nèi)輸完1L液體。在患者恢復(fù)期，輸液速度應(yīng)再次降低到50ml/小時(shí)。對(duì)體重70kg的成年男性，如予15mg/kg元素鈣，血鈣水平將增加20-30mg/l。除非患者再次出現(xiàn)血鈣降低，此補(bǔ)鈣量足以預(yù)防低鈣血癥引起的癥狀。擠壓傷患者常常需要輸血。因?yàn)殍蹤此嶂卸緲O可能導(dǎo)致低鈣血癥，因此庫存血或血制品1小時(shí)內(nèi)的入量不能超

17、過1000-1500 ml。為了預(yù)防低鈣血癥，每輸入1500ml庫存血即應(yīng)輸入10ml葡萄糖酸鈣。含鈣溶液不可與碳酸氫溶液共用一個(gè)輸液管道。2.2.3液體復(fù)蘇如果傷員送入醫(yī)院時(shí)已經(jīng)在進(jìn)行靜脈輸液，則應(yīng)該盡快檢查輸入液的類型。任何含鉀溶液都應(yīng)立即停止，改用半等滲氯化鈉溶液（0.45%氯化鈉+5%葡萄糖）。如果尚未靜脈補(bǔ)液，則首先建立靜脈通道，以便根據(jù)傷員情況進(jìn)行補(bǔ)液。計(jì)劃液體時(shí)應(yīng)考慮以下因素：如果患者為低血壓，應(yīng)盡量查找潛在病因。如果發(fā)現(xiàn)內(nèi)科性或外科性出血，在止血的同時(shí)要開始輸血或血漿。如果這些液體都缺乏，則暫時(shí)使用膠體或等滲鹽水，同時(shí)繼續(xù)爭取血或血漿。如傷者有低血壓但未查見明顯出血，則使用等滲

18、鹽水；對(duì)于血壓正常的患者最好使用半等滲氯化鈉溶液（0.45%）。為了評(píng)估補(bǔ)液的效果，應(yīng)該放置中心靜脈導(dǎo)管（CVP）。對(duì)某些患者可安置膀胱留置導(dǎo)尿管，但對(duì)意識(shí)清醒，創(chuàng)傷較輕的患者則沒有必要。而意識(shí)喪失、因創(chuàng)傷（如股骨骨折）或疑有低位尿路梗阻而制動(dòng)則是放置膀胱留置導(dǎo)尿管的絕對(duì)適應(yīng)癥。表2： 高鉀血癥的緊急處理* 措施起效/持續(xù)時(shí)間作用機(jī)理用藥方式備注葡萄糖酸鈣 (10%) 1 - 2 分鐘 /1 - 2 小時(shí).恢復(fù)心肌細(xì)胞膜興奮性- 10ml 10%的溶液靜脈推注 2-3min- 高鉀血癥臨床癥狀消失后停止使用.- 用藥時(shí)密切監(jiān)視ECG - 使用洋地黃及其相關(guān)制劑的患者禁用或慎用.碳酸氫鈉（8.4

19、%） 0.5 - 1 小時(shí)./1 - 2 小時(shí).使鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)- 50ml NaHCO3溶于50-100ml 5%葡萄糖水或等滲NaCl中，0.5-1h內(nèi)輸完 - 可能造成容量超負(fù)荷，加重低鈣血癥癥狀-對(duì)代謝性酸中毒的患者效果特別好-與葡萄糖-胰島素聯(lián)合使用有增效作用胰島素和葡萄糖1 小時(shí) /4 - 6 小時(shí).使鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)- 3-5 g葡萄糖加入1 個(gè)單位胰島素（如果腎衰已經(jīng)發(fā)生，每10 g 加入1 單位胰島素）.- 通過中心靜脈置管（CVP）以250 ml/小時(shí)的速度加入高糖水（20-30%）可更快顯效 - 對(duì)擠壓傷的患者可能無效 -用藥后應(yīng)再靜滴5%葡萄糖水（不加胰島素）否則可能出現(xiàn)低血

20、糖危象-2 腎上腺受體阻滯劑0.5 1小時(shí) /2 4 小時(shí)使鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)- 10-20mg加入4ml鹽水中霧化吸入，吸入時(shí)間為10 min以上或0.5 mg靜脈滴注 -可能會(huì)導(dǎo)致心動(dòng)過速，心律失?；蛐慕g痛-對(duì)活動(dòng)性冠狀動(dòng)脈疾病患者無效呋塞米1 - 2 小時(shí) / 不定通過腎臟排鉀- 100-500mg靜脈對(duì)無尿患者無效；腎衰患者使用劑量至少為120mg血液透析0.5 小時(shí) /5 - 6 小時(shí)通過透析從體內(nèi)排鉀由透析治療組實(shí)施.- 最有效的治療方式- 如有需要，一天內(nèi)可進(jìn)行數(shù)次腹膜透析3 - 4 小時(shí). /透析時(shí)持續(xù)存在通過透析從體內(nèi)排鉀有經(jīng)驗(yàn)的腎科醫(yī)生實(shí)施，后繼操作及觀察可交給有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士或醫(yī)學(xué)

21、生-對(duì)擠壓綜合征的患者可能療效不足 *應(yīng)反復(fù)測量生化指標(biāo)以明確治療效果，如果不能做生化檢查，也可反復(fù)進(jìn)行ECG檢查作為監(jiān)測。3 擠壓綜合征導(dǎo)致急性腎功衰（ARF）的處理外傷導(dǎo)致的ARF初期為腎前性腎功衰。如早期處理不當(dāng)，造成急性腎小管壞死，則引起腎實(shí)質(zhì)性腎功衰。一般說來，橫紋肌溶解綜合征不會(huì)造成不可逆性ARF；因此，傷員如能在急性期得到及時(shí)正確的處理而順利度過急性創(chuàng)傷期和ARF，腎功能將會(huì)逐漸恢復(fù)。擠壓導(dǎo)致的急性腎功衰的特征是以少尿起病，并于起病1-3周后進(jìn)入多尿期。多尿期的處理重在預(yù)防低血容量。有些患者也可能跳過少尿期直接進(jìn)入多尿期。 ARF少尿期和多尿期的處理是不同的：3.1 少尿患者的治

22、療3.1.1 保守治療I. 避免可能造成腎功能惡化的各種危險(xiǎn)因素對(duì)低血容和各種感染進(jìn)行必要的治療。避免使用可影響腎功能恢復(fù)的腎毒性藥物（包括氨基糖苷類抗生素、非甾體類抗炎藥、造影劑）。無法避免時(shí)應(yīng)根據(jù)腎功能狀況適當(dāng)調(diào)整用藥劑量。II. 體液電解質(zhì)平衡(a) 體液平衡：應(yīng)每日監(jiān)測患者體重、液體攝入量和尿量。每日補(bǔ)液量粗略計(jì)算約為前日失液量（尿量+其它失液）+500ml。由于血清從創(chuàng)口處大量流失，行筋膜切開術(shù)和/或有開放創(chuàng)口的擠壓綜合征患者“其它失液量”可高達(dá)4-5L。血清鈉水平可作為補(bǔ)液量的大致參考：低血鈉常提示容量超負(fù)荷，高血鈉則提示脫水。監(jiān)測體液平衡最佳的方法是在擠壓傷患者入院后立即置入CV

23、P導(dǎo)管，從而指導(dǎo)補(bǔ)液。(b) 鉀平衡：即使已對(duì)擠壓傷員進(jìn)行透析支持，仍可出現(xiàn)致死性高鉀血癥，因此，對(duì)傷者（特別是高分解狀態(tài)的傷者）應(yīng)每日至少檢查兩次血清鉀水平，有條件的可檢查三到四次。如果血鉀水平高于6.5 mEq/l，和/或ECG檢查發(fā)現(xiàn)高血鉀改變，和/或血清鉀快速上升并有趨勢在近期達(dá)到6.5 mEq/l以上，則應(yīng)行緊急抗高血鉀治療，詳見表-2。建議考慮采取下列措施預(yù)防臨床過程中出現(xiàn)高血鉀癥：1. 使用低鉀、高碳水化合物飲食。（常見高鉀食物包括：土豆、香蕉、橙子、蕃茄、草莓、干杏仁、葡萄干、蘑菇、巧克力、菠菜和四季豆。此外，果汁的鉀含量也比較高）。2. 如果傷者有小便，則口服或腸外給速尿。劑

24、量根據(jù)傷員腎功能進(jìn)行調(diào)整（腎衰傷員每劑不少于120mg）。3. 使用聚乙烯磺酸鈉進(jìn)行離子交換。使用該藥的目的是避免飲食中的鉀元素經(jīng)腸道吸收。在沒有食物攝入的情況下，每克聚苯乙烯磺酸鈉可排出大約1 mq鉀離子。該藥在服藥后2至4小時(shí)內(nèi)起效，藥效全天持續(xù)上升?？诜幜繌?5到60g不等。每15g聚苯乙烯磺酸鈉可伴服一劑容積性輕瀉劑，如5g山梨醇，以避免便秘。小劑量用藥（每日2-3次，總劑量5g）可治療慢性高血鉀癥，罕有副作用發(fā)生。如果口服聚苯乙烯磺酸鈉后出現(xiàn)惡心嘔吐，或者口服用藥禁忌或無法進(jìn)行，則可考慮灌腸。灌腸時(shí)將30-50g聚苯乙烯磺酸鈉溶于100-200ml溶劑（可考慮使用濃度70%的山梨醇

25、），使用Foley導(dǎo)管灌入直腸。向?qū)Ч軞饽抑凶⑷?0ml液體，夾緊。導(dǎo)管滯留30-60分鐘，氣囊排空后取出。每2-4小時(shí)行灌腸一次，直到血漿鉀鹽恢復(fù)正常水平。當(dāng)血清鉀鹽值降到4-5 mEq/l時(shí)，停止降鉀治療。須注意，上述方法所指的都是聚苯乙烯磺酸鈉，而不是聚苯乙烯磺酸鈣。聚苯乙烯磺酸鈣的作用原理是用鈣換鉀，而高鈣水平是應(yīng)該避免的情況，因此聚苯乙烯磺酸鈣不能替代聚苯乙烯磺酸鈉使用。此外，聚苯乙烯磺酸鈣的價(jià)格比聚苯乙烯磺酸鈉更高，且更難以下咽。 (c) 磷平衡：高磷血癥是擠壓綜合征中另一種常見的問題。限制蛋白質(zhì)對(duì)預(yù)防高磷血癥有一定幫助，但對(duì)高分解代謝的患者而言，則可能導(dǎo)致營養(yǎng)不良。氫氧化鋁（30

26、-60ml，隨餐服用），或鹽酸司維拉姆可避免磷元素經(jīng)腸道吸收。鑒于鈣磷復(fù)合物可能在軟組織內(nèi)沉積，因此應(yīng)避免使用含鈣磷酸鹽。透析治療可有效降低血清磷水平。 (d) 鈣平衡：由于擠壓綜合征患者在后期可能出現(xiàn)高鈣血癥，因此無癥狀的低鈣血癥不需治療。前文中對(duì)有癥狀的低鈣血癥處理方法有詳細(xì)介紹。III. 酸堿平衡的維持與其它情況引起的急性腎功衰相比，由擠壓綜合征引起急性腎功衰的酸中毒往往更加嚴(yán)重。但除非血清碳酸氫鈉水平降到10 mEq/l以下，否則不推薦使用靜脈補(bǔ)堿。在這種情況下，碳酸氫鈉只是暫時(shí)起到糾正酸中毒的作為，為透析爭取時(shí)間。快速輸入堿溶液可能導(dǎo)致血清鈣離子降低，造成痙攣。在嚴(yán)重酸中毒時(shí)，可聯(lián)合

27、碳酸氫鈉和透析治療。IV. 飲食注意事項(xiàng)避免高蛋白飲食。對(duì)非透析患者，每日飲食應(yīng)含大約0.6 g/kg蛋白質(zhì)，并富含各種必需氨基酸。對(duì)于每周需行三次血透的高分解代謝狀態(tài)患者，蛋白攝入量可提高到1.4 g/kg，每日透析患者蛋白攝入量可更高。（每100g肉類或魚類含20g蛋白質(zhì)，豆類食物蛋白質(zhì)含量也大致在這一水平，每100ml牛奶或酸奶，或者1個(gè)雞蛋分別含蛋白3g、6g、7g）將每日熱量攝入提高到30-35 kcal/kg，是預(yù)防蛋白質(zhì)分解十分重要的措施。因此，每日碳水化合物量至少應(yīng)達(dá)到100g，同時(shí)提供一定量的脂類提供額外熱量。營養(yǎng)不良會(huì)延緩?fù)鈧颊邆谟?。?duì)無法自行獲得充足蛋白質(zhì)和熱量的患

28、者，應(yīng)使用專門的含有葡萄糖和多種氨基酸的口服營養(yǎng)制劑，或者腸外應(yīng)用氨基酸葡萄糖溶液。3.1.2 透析治療對(duì)于合并嚴(yán)重急性腎功衰（ARF）的擠壓綜合癥患者，透析是最有效的挽救生命的方法。由于腹膜透析（PD）對(duì)溶質(zhì)（特別是鈉離子等小分子物質(zhì)）清除慢，因此只要有條件，都應(yīng)該首選間歇性血透。當(dāng)血液透析不能開展時(shí)，再考慮其他的治療方式。下面是透析的指征和禁忌癥：I.透析指征1) 氮質(zhì)代謝產(chǎn)物潴留: BUN上升100mg/dl或血肌酐上升 8mg/dl2) 高血鉀：血鉀高于7 mEq/l3) 酸中毒：pH小于7.1或者HCO3- 低于10mEq/l4) 腎功衰的臨床癥狀：即使以上實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)沒有異?；?qū)嶒?yàn)室檢查無法進(jìn)行，任何腎功能衰竭相關(guān)的臨床癥狀或體征（如容量超負(fù)荷，持續(xù)惡心嘔吐，意識(shí)喪失）也是血透的絕對(duì)指征。5) 預(yù)防性透析：即使以上指征均無異常，在血鉀水平有迅速增高趨勢的患者中也應(yīng)考慮預(yù)防性透析II. 透析的禁忌癥透析是挽救ARF患者生命的治療措施，因此醫(yī)療合并癥中并沒有透析的禁忌癥。但是，在一些情況下，某種透析方式可能并不合適。腹膜透析在以下情況下非常困難或幾乎不可行：患者無法躺