初治鼻咽癌調(diào)強(qiáng)適形放療近期臨床觀察

1、初治鼻咽癌調(diào)強(qiáng)適形放療近期臨床觀察         【摘要】【關(guān)鍵詞】  鼻咽腫瘤/放射療法 調(diào)強(qiáng)放射治療 化學(xué)治療 預(yù)后0  引言   調(diào)強(qiáng)適形放射治療（intensity modulated radiation therapy，IMRT）是近年來(lái)發(fā)展的一項(xiàng)先進(jìn)的精確放療技術(shù)，被認(rèn)為是21世紀(jì)放射治療學(xué)發(fā)展的方向。它使鼻咽癌腫瘤靶區(qū)劑量提高的同時(shí)降低周圍正常組織及重要器官的受量成為可能。我院自2003年12月開(kāi)始在初治鼻咽癌中實(shí)施全程調(diào)強(qiáng)放射治療，現(xiàn)將24例患者近期臨床觀察

2、總結(jié)1  資料與方法1.1  臨床資料  2003年12月2004年10月收治經(jīng)鼻咽活檢和CT/MRI診斷為鼻咽癌患者24例。男性17例，女性7例，男女之比為2.431。年齡2364歲,中位年齡41.5歲。KPS80，全部標(biāo)本經(jīng)病理活檢均為低分化鱗癌。本組24例初治鼻咽癌患者的臨床分期按1992年福州分期的標(biāo)準(zhǔn),、和期分別為1、5、10和8例；T1、T2、T3、和T4患者分別為4、7、7和6例；N0、N1、N2和N3患者分別為3、9、9和3例。T、N分布情況見(jiàn)表1。病變侵犯鼻腔2例，上頜竇1例，篩竇1例，蝶竇3例，海綿竇3例和顱底11例。表1  24例患

3、者T、N分布情況（略）1.2  治療方法  全部患者均接受根治性外照射，鼻咽和全頸及鎖骨上全程實(shí)施IMRT，腫瘤靶區(qū)授予處方劑量6870Gy。實(shí)際總劑量平均69.82Gy，原發(fā)灶靶區(qū)分次劑量為2.18Gy，5次/周。對(duì)于和期患者，在IMRT同時(shí)，結(jié)合患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及一般情況給予PDD+5Fu±THPADM方案化療12周期，間隔4周。1.3  靶區(qū)界定  按ICRU 50號(hào)及62號(hào)文件標(biāo)準(zhǔn)勾畫靶區(qū)，鼻咽亞臨床灶設(shè)置2個(gè)CTV。GTV根據(jù)CT/MRI顯示的腫瘤影像邊界勾畫；CTV1=GTV+510mm及全鼻咽腔、莖突前間隙；CTV2=GTV+CTV

4、1+510mm及鼻腔后1/3、上頜竇后1/3、全頸淋巴結(jié)預(yù)防區(qū)等常規(guī)放療應(yīng)該覆蓋的靶區(qū)。PTV由逆向計(jì)劃系統(tǒng)根據(jù)不確定因素自然生成。鄰近敏感器官結(jié)構(gòu)的勾畫包括:晶體、視神經(jīng)、垂體、腮腺、顳頜關(guān)節(jié)、腦干、脊髓和大腦顳葉等。1.4  調(diào)強(qiáng)放療的準(zhǔn)備與實(shí)施方法  我們?cè)赩arian的EKLICPS計(jì)劃系統(tǒng)上設(shè)計(jì)鼻咽癌的調(diào)強(qiáng)治療計(jì)劃。從計(jì)劃系統(tǒng)的優(yōu)化結(jié)果看，后7野的方案較前7野的要稍好，但是后野方案受到體膜固定架以及治療床邊框的影響，前者可以繪制進(jìn)人體外輪廓加以解決，而后者由于每次擺位的不完全一致而不能在計(jì)劃系統(tǒng)內(nèi)解決，這會(huì)帶來(lái)一定的誤差，故采用前7野。1.5  治療期間

5、的觀察和隨診  治療期間，每周按RTOG/EORTC標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行急性毒性的評(píng)價(jià)，記錄腫瘤的消退情況。于治療中及治療后進(jìn)行鼻咽纖維鏡檢查，觀察原病變處腫瘤消退情況，同時(shí)活檢留取標(biāo)本行病理及相關(guān)檢查。治療后一月內(nèi)復(fù)查鼻咽及頸部MRI。         2  結(jié)果2.2  敏感器官照射劑量與體積  本組24例患者IMRT治療中敏感器官照射的平均劑量和體積，見(jiàn)表2。表2  靶區(qū)體積和各個(gè)危及器官的劑量統(tǒng)計(jì)結(jié)果（略）2.3  IMRT的急性放射反應(yīng)  按照美國(guó)

6、放射治療腫瘤協(xié)作組（radiation therapy oncogy group，RTOG）對(duì)急性放射反應(yīng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)患者治療結(jié)束時(shí)出現(xiàn)的口腔粘膜和皮膚急性放射性反應(yīng)。本組有2例、16例、5例和1例患者分別出現(xiàn)0、1、2和3級(jí)的皮膚急性放射性反應(yīng)；有4例、6例、13例和1例患者分別出現(xiàn)1、2、3和4級(jí)的口腔黏膜急性放射性反應(yīng)；其中1例合并聯(lián)合化療患者因嚴(yán)重口腔粘膜炎中斷放療1周。其他合并化療患者在化療后均出現(xiàn)不同程度的骨髓抑制，經(jīng)對(duì)癥處理均未影響正常放射治療。2.4  臨床近期隨訪結(jié)果  本組患者中位隨訪期13個(gè)月(1021個(gè)月)。局部無(wú)進(jìn)展生存率100%。IMRT結(jié)束時(shí)

7、，有1例患者出現(xiàn)鼻咽局部腫瘤殘留但病理檢查結(jié)果陰性；全組患者隨訪至10個(gè)月時(shí)，無(wú)1例出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。3  討論   放射治療是鼻咽癌的首選治療方法，靶區(qū)所受劑量直接關(guān)系到腫瘤的局部控制。由于受到脊髓、腦干等關(guān)鍵器官的劑量限值的影響，傳統(tǒng)的雙側(cè)對(duì)穿野外照射治療方法，會(huì)使雙側(cè)腮腺完整地位于高劑量區(qū)，因而引起患者的嚴(yán)重口腔干燥。同時(shí)在常規(guī)放療在靶區(qū)的劑量分布上尚存在一些較難克服的問(wèn)題，如骨吸收導(dǎo)致顱底劑量偏低3，為保護(hù)腦干、脊髓，后半程用X線與電子束同時(shí)照射，交界處有冷熱點(diǎn)4，鼻咽部照射野與頸部切線野上界的劑量重疊會(huì)導(dǎo)致不同程度的顱神經(jīng)損傷5等等。這些問(wèn)題基本上

8、是常規(guī)放療無(wú)法解決的，IMRT可以有效地把腫瘤靶區(qū)與鄰近敏感器官分隔開(kāi)照射不同的劑量強(qiáng)度，從而達(dá)到有效地提高腫瘤控制率和最大限度減少敏感器官的照射劑量6。本研究24例患者實(shí)施IMRT與同期實(shí)施常規(guī)放療的病人相比，腫瘤退縮速度較快，皮膚粘膜反應(yīng)及口干癥狀較輕（對(duì)照分析另文報(bào)道）。   鼻咽癌放射治療的療效與照射靶區(qū)覆蓋的體積、靶區(qū)劑量和靶區(qū)內(nèi)劑量的均勻性等有關(guān)。根據(jù)鼻咽解剖和鼻咽癌生物學(xué)行為的特點(diǎn)，為了達(dá)到有效提高GTV的劑量和使亞臨床灶與鄰近正常組織結(jié)構(gòu)等三層次的結(jié)構(gòu)照射劑量呈梯度遞減照射，我們?cè)贕TV外設(shè)置了2個(gè)CTV(CTV1和CTV2)，期望達(dá)到有效控制鼻咽病灶和亞臨

9、床灶，同時(shí)有效減少鄰近敏感器官的放射性損傷。IMRT具有有效分隔腫瘤靶區(qū)與鄰近正常組織器官的不同強(qiáng)度照射優(yōu)勢(shì)。本組患者的各敏感器官最大劑量與最大照射體積均低于Emami等7提出的正常組織耐受劑量，但有14例患者出現(xiàn)了口腔粘膜炎，究其原因可能是合并PF方案化療、IMRT照射時(shí)每天的分次劑量平均達(dá)到2.18Gy，總療程時(shí)間縮短為45d，比常規(guī)放射治療每天分次劑量2Gy、總療程時(shí)間為49d的生物效應(yīng)要大。但經(jīng)過(guò)加強(qiáng)抗炎治療后，鼻咽粘膜炎癥均可得到控制。IMRT在初治早期或晚期鼻咽癌病例均可獲得理想的劑量分布，正常組織得到很好的保護(hù)，毒副反應(yīng)可以耐受，臨床療效令人滿意。【參考文獻(xiàn)】  1 M

10、arc W. Munter，et al. Evaluation Of Salivary Gland Function After Treatment Of HeadAndNeck Tumors With IntensityModulated Radiotherapy By Quantitative Pertechnetate ScintigraphyJ. Int J Radiation Oncology Biol Phys, 2004, 58(1): 175184.2 鄧小武，黃邵敏，鐘寧山，等. 調(diào)強(qiáng)放射治療的物理劑量驗(yàn)證J. 癌癥，2001，20（10）：10921094.3 ChingY

11、eh Hsiung, et al. Attenuation of Radiation Dose by the Skull Base Bone in Patients with Nasopharyngeal Carcinoma: Clinical ImportanceJ. Radiology, 2001, 218: 457463.4 Michael K. M. Kam, et al. IntensityModulated Radiotherapy In Nasopharyngeal Carcinoma: Dosimetric Advantage Over Conventional Plans A

12、nd Feasibility Of Dose EscalationJ. Int J Radiation Oncology Biol Phys, 2003, 56(1): 145157.5 Marc W, Munter, et al. Evaluation Of Salivary Gland Function After Treatment Of HeadAndNeck Tumors With IntensityModulated Radiotherapy By Quantitative Pertechnetate ScintigraphyJ. Int J Radiation Oncology Biol Phys, 2004, 58(1): 175184.6 Bin Steh, Shiao Ywoo, E Brian Bueler.Intensitymodulated radiation therapy(IMRT): a new promising t