壓力梯度長(zhǎng)襪預(yù)防人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成

1、壓力梯度長(zhǎng)襪預(yù)防人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成         09-08-11 09:59:00     作者：白燕，楊雪華     編輯：studa20【摘要】  目的 觀察應(yīng)用壓力梯度長(zhǎng)襪預(yù)防人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成（DVT）的效果。方法 將2002年3月2006年1月接受人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的89例患者按照使用壓力梯度長(zhǎng)襪與否分為觀察組與對(duì)照組，對(duì)照組在術(shù)后應(yīng)用機(jī)械方法預(yù)防DVT，觀察組在術(shù)后加用壓力梯度長(zhǎng)襪預(yù)

2、防DVT。于術(shù)后38天行彩色多普勒檢查進(jìn)行DVT的確診并記錄DVT的例數(shù)及部位。結(jié)果 對(duì)照組48例患者中，有16例發(fā)生DVT，發(fā)生率為33.33%，其中左側(cè)13例，右側(cè)3例；觀察組41例患者中，有2例發(fā)生DVT，發(fā)生率為4.88%，左右側(cè)各1例。結(jié)論 應(yīng)用壓力梯度長(zhǎng)襪能夠有效降低人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的發(fā)病率。 【關(guān)鍵詞】  壓力梯度長(zhǎng)襪深靜脈血栓形成術(shù)后并發(fā)癥    【Abstract】  Objective  To investigate the effects of graduated compression stoc

3、king on the incidence of postoperative deep vein thrombosis（DVT） in patients undergoing total hip replacement. Methods  Eighty-nine patients were performed the operation of total hip replacement between March 2002 and January 2006. They were devided into two groups: control and observation, acc

4、ording to whether the graduated compression stocking was used. The control group utilize physical method to prevent DVT; the observation group utilize physical method combined with graduated compression stocking to prevent DVT. Deep vein with color Doppler ultrasound imaging was performed on the 38t

5、h day postoperatively for detection of DVT. Results  The incidence of DVT was 33.33% in control group, 4.88% in observation group. Conclusion  The utilize of graduated compression stocking can reduce the incidence of DVT of patients after total hip replacement.    【Key words

6、】  graduated compression stocking; deep vein thrombosis; postoperative complication    下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis DVT）是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療，可導(dǎo)致病人發(fā)生功能完全或部分喪失而致殘，并可發(fā)生致命的肺栓塞（pulmonary embolism PE）。積極地預(yù)防下肢深靜脈血栓形成以及肺動(dòng)脈栓塞，清除血栓，恢復(fù)下肢深靜脈的血流通暢，保存靜脈瓣膜功能，預(yù)防血栓復(fù)發(fā)是治療DVT的理想目標(biāo)1。 &#

7、160;  我科室于2002年3月2006年1月開展人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)共計(jì)89例，2002年3月2004年9月開展該類手術(shù)48例，術(shù)后發(fā)生DVT者16例，發(fā)生率為33.33%，2004年9月開始應(yīng)用壓力梯度長(zhǎng)襪預(yù)防人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT，結(jié)果41例患者中有2例發(fā)生DVT，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。    1  資料與方法    1.1  一般資料  我科于2002年3月2006年1月開展人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)共計(jì)89例，男51例，女38例，年齡5684歲，平均64.8歲。病因中股骨頸骨折34例，股骨頭缺血性壞

8、死46例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎6例，先天性髖臼發(fā)育不良3例。其中右側(cè)47例，左側(cè)42例。住院時(shí)間為1872天，平均23.2天。所有患者均無靜脈血栓形成的既往史。    1.2  方法  將2002年3月2006年1月接受人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的89例患者按照使用壓力梯度長(zhǎng)襪與否分為兩組。對(duì)照組為2002年3月2004年9月接受本手術(shù)的48例患者，在術(shù)后應(yīng)用物理方法預(yù)防DVT，即讓患者抬高下肢，盡早活動(dòng)下肢，并對(duì)下肢進(jìn)行定期的被動(dòng)活動(dòng)如按摩、擠捏等。觀察組為2004年9月2006年1月接受人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的41例患者，除應(yīng)用上述方法外，還使用壓力梯度長(zhǎng)襪預(yù)防

9、DVT，具體方法為測(cè)量大腿根部周徑（A） ,如A < 63. 5 cm 選腿長(zhǎng)型彈力襪；然后測(cè)量小腿最粗部分周徑（B），B< 30.5 cm 選小號(hào)，30.5cm     我們采用如下標(biāo)準(zhǔn)診斷DVT2: （1）靜脈腔內(nèi)見血栓回聲；（2）探頭加壓靜脈腔不可壓閉或部分壓閉；（3）彩色多普勒示靜脈腔內(nèi)缺乏彩色血流信號(hào)或出現(xiàn)充盈缺損；（4）脈沖多普勒示靜脈腔內(nèi)無血流或血流頻譜不隨呼吸而變化。    所有受檢者取平臥位,下肢稍外展、外旋, 膝關(guān)節(jié)彎曲，從腹股溝韌帶下方開始，取最佳位置找到髂股靜脈，依次由下肢深靜脈近端向遠(yuǎn)端追蹤掃查，

10、沿血管走行縱切和橫切檢查，必要時(shí)使用3.5MHz探頭經(jīng)腹掃查髂靜脈及下腔靜脈。觀察靜脈內(nèi)徑、管壁、管腔內(nèi)回聲、管腔的壓閉性以及血栓位置、大小、范圍、回聲、有效腔徑, 瓣膜啟閉情況，然后觀察血管腔內(nèi)彩色血流充填，充盈缺損情況, 判斷血流方向和側(cè)支循環(huán)情況。根據(jù)下肢深靜脈血栓形成的發(fā)病部位分為三型3: 血栓位于髂股靜脈者為I型（中央型），血栓位于腘靜脈及小腿深靜脈者為型（周圍型），兩型兼有者為型（混合型）。    1.3  統(tǒng)計(jì)學(xué)處理      觀察組與對(duì)照組的實(shí)驗(yàn)結(jié)果經(jīng)卡方檢驗(yàn)，P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)差

11、異，P<0.01差異有顯著性。    2  結(jié)果    在應(yīng)用物理方法的對(duì)照組48例患者中，有16例發(fā)生DVT，發(fā)生率為33.33%，其中左側(cè)13例，右側(cè)3例；加用壓力梯度長(zhǎng)襪的觀察組41例患者中，僅有2例發(fā)生DVT，發(fā)生率為4.88%，左右側(cè)各1例。觀察組與對(duì)照組的DVT發(fā)生率經(jīng)卡方檢驗(yàn)，P<0.01，兩組差異有顯著性，見表1。表1  兩組DVT的發(fā)生率注：P<0.01，兩組差異有顯著性    本組型患者1例，為左下肢；型患者共15例，其中左下肢12例，右下肢3例；

12、型2例，左、右側(cè)各1例。無肺栓塞及死亡發(fā)生。3  討論    西方國(guó)家有關(guān)深靜脈血栓形成的統(tǒng)計(jì)學(xué)資料多來源于20世紀(jì)的7080年代，美國(guó)每年大約有200萬人發(fā)生深靜脈血栓形成，有60萬人發(fā)生肺栓塞，其中6萬人死于肺栓塞。深靜脈血栓形成是西方國(guó)家骨科和大手術(shù)患者、腫瘤和其他慢性病患者的主要合并癥，被列為繼心血管疾病和腦血管疾病后的第三大血管疾病。美國(guó)報(bào)道住院患者近端深靜脈血栓形成的發(fā)生率約4.8/10000。國(guó)外的調(diào)查顯示,大手術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率為27%50% ，骨科尤其是髖關(guān)節(jié)和下肢手術(shù)為48%54%。我國(guó)近年亦有上升趨勢(shì)，吳新民4于2004年觀察使用

13、物理方法減少圍術(shù)期深靜脈血栓形成時(shí)，連續(xù)觀察了胸外科、泌尿外科及肝膽外科等患者240例，其中60例未用任何防治措施，術(shù)后38天經(jīng)加壓超聲檢查,有49.3%的患者下肢深靜脈血栓形成。于2005年觀察了147例髖膝關(guān)節(jié)矯形和髖部骨折內(nèi)固定術(shù)的患者，術(shù)后2周使用超聲檢查發(fā)現(xiàn)62例患者下肢深靜脈血栓形成，占42.2%。接受單側(cè)肢體手術(shù)的142例，深靜脈血栓發(fā)生率為42.3%，其中左側(cè)深靜脈血栓形成占33.3%，右側(cè)深靜脈血栓形成占43.3%，雙側(cè)出現(xiàn)深靜脈血栓為23.4%，45%的患者深靜脈血栓出現(xiàn)在手術(shù)側(cè)，31.7%的患者深靜脈血栓出現(xiàn)在非手術(shù)側(cè)。    靜脈粗大，壓力

14、低，流速慢，剪切應(yīng)力低，不易導(dǎo)致血小板激活。在下肢深靜脈血栓形成過程中，局部血流淤滯起著重要作用，血管損傷多為誘因。深靜脈血栓形成過程主要為血小板參與下的凝血酶形成。1856年法國(guó)病理生理學(xué)家Virchow明確地指出血流緩慢、血管損傷和血液成分改變即出現(xiàn)高凝狀態(tài)是深靜脈血栓形成的基本條件。    手術(shù)操作和體位壓迫，人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)中骨水泥的熱效應(yīng)等都有可能引起血管損傷，特別是出現(xiàn)血管內(nèi)皮損害5。血管壁損害后血小板發(fā)生黏附、聚集和釋放反應(yīng)，在凝血酶作用下，產(chǎn)生血栓素A2,使血小板進(jìn)一步聚集,血管收縮,促進(jìn)血小板血栓的形成。暴露的膠原可激活內(nèi)源性凝血途徑,破壞的血管

15、壁還可釋放組織凝血活酶,激活外源性凝血途徑,形成紅色血栓。同時(shí)由于應(yīng)激作用,血中兒茶酚胺增加,血小板反應(yīng)性增高。大手術(shù)后110天，約50%患者血小板數(shù)逐漸升高,可增至術(shù)前的24 倍,這些增加的血小板體積增大，黏附性和集聚性增高，釋放反應(yīng)增強(qiáng)，花生四烯酸代謝產(chǎn)物增多。大手術(shù)后抗凝血酶、蛋白質(zhì)C、蛋白質(zhì)S和纖溶酶原的血漿濃度降低。這些因子缺乏的患者也是出現(xiàn)血栓栓塞的高危人群6。    手術(shù)創(chuàng)傷血管破損出血后,機(jī)體將動(dòng)員一切凝血機(jī)制以阻止機(jī)體失血，導(dǎo)致血液成高凝狀態(tài)。手術(shù)時(shí)病理組織和正常組織均可遭到侵襲,破壞的組織和滲出液是促凝活性很強(qiáng)的組織凝血活酶,組織凝血活酶進(jìn)入血流,組織因子釋放,激活外源性凝血途徑。手術(shù)損傷血管內(nèi)皮，使內(nèi)皮下膠原和纖維暴露，可激活內(nèi)源性凝血途徑，形成紅色血栓。全麻手術(shù)因應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)激活凝血因子,纖維蛋白原激活物增加,手術(shù)期間血小板