國家基本藥物中抗高血壓藥物的合理應(yīng)用

1、國家基本藥物中抗高血壓藥物的合理應(yīng)用    【摘要】 抗高血壓藥在國家基本藥物中占有重要的地位，確保用藥安全，合理應(yīng)用是減少高血壓并發(fā)癥，提高患者生命質(zhì)量的重要保證，對貫徹執(zhí)行國家基本藥物制度，切實減輕人民群眾用藥負擔，都具有重要的臨床意義?！娟P(guān)鍵詞】國家基本藥物；高血壓；抗高血壓藥；合理應(yīng)用2009年8月國家衛(wèi)生部發(fā)布了2009版國家基本藥物目錄。此次遴選的化學治療藥共有205種，其中可用于抗高血壓的藥物包括了利尿藥(氫氯噻嗪、吲達帕胺、呋塞米)、鈣拮抗劑(硝苯地平、 常用有尼群地平、維拉帕米)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(卡托普利、依那普利)；受體阻滯劑

2、(如普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾)、受體阻斷劑(酚妥拉明)、抗去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢藥(復方利血平、復方利血平氨苯蝶啶)和血管擴張藥(硝普鈉、硫酸鎂)1。合理使用上述藥物對抗各種高血壓及并發(fā)癥的發(fā)生率尤為重要。1 高血壓患者血壓的控制目標長期患有高血壓是發(fā)生充血性心力衰竭(HF)、腦卒中、冠心病(CHD)和進行性腎衰等合并癥的重要危險因素，一項對心血管疾病多種危險因素研究的統(tǒng)計結(jié)果顯示，高血壓占心肌梗死發(fā)病危險因素的25，占腦卒中的73.2，占其他心腦血管疾病的55。按照高血壓的治療原則，高血壓可分成慢性特發(fā)性高血壓、老年單純收縮期高血壓(ISH)、高血壓急癥或危象、孕娠期高血壓四類。臨床試驗

3、分析表明，收縮壓平均下降1012 mm Hg，或舒張壓平均下降56 mm Hg，在35年內(nèi)腦卒中、心腦血管死亡率與CHD事件分別減少38、20、16。上述結(jié)果說明對高血壓患者的不同情況，尤其是高?；颊唛L期有效地控制血壓尤為重要。臨床上血壓控制目標值對青年、中年或糖尿病的患者,血壓應(yīng)降至<135/ 85 mm Hg或正常血壓范圍內(nèi)(<14090 mm Hg)，對老年患者降壓目標水平至少降到收縮壓(SBP)<140 mm Hg,舒張壓(DBP)<90 mm Hg,但不能低于6570 mm Hg2。2 各種高血壓的治療原則及藥物的選擇2.1 慢性特發(fā)性高血壓2和前列環(huán)素的合成

4、降低血壓，對代謝影響相對較小，并能減輕左心室肥厚(LVH)，且，長期服用安全。美國公布的高血壓治療新指南(JNC 7)強調(diào)，噻嗪類利尿劑用于大多數(shù)無合并癥的高血壓患者，可單獨或與其他類型的降壓藥聯(lián)合應(yīng)用。有高危險因素時，應(yīng)首選選其他類型的降壓藥。長期大劑量應(yīng)用氫氯噻嗪可引起低血鉀、高血糖、高尿酸、脂代謝紊亂，使用時需密切注意代謝變化。上述藥物應(yīng)用時應(yīng)注意以下幾點：伴有HF的患者，使用利尿劑、ACEI、擴血管劑(硝普鈉)較好，而注意BB及CCB對心臟的抑制作用；對伴有心絞痛患者，而應(yīng)采用具有抗心絞痛作用的BB、CCB 常用有較好。避免單獨使用動脈擴張劑引起的反跳性心率加快或與抗腎上腺素受體的藥物

5、聯(lián)合應(yīng)用；伴有糖尿病的高血壓患者，宜使用ACEI。但在應(yīng)用噻嗪類利尿劑、BB時因?qū)ρ撬接胁焕绊?，?yīng)注意調(diào)整降糖藥的劑量，避免低血糖的發(fā)生；對伴有哮喘及慢性阻塞性肺病患者，宜用CCB、擴血管藥較好，注意ACEI誘發(fā)的刺激性咳嗽及BB誘發(fā)的支氣管哮喘；對有雷諾氏癥象的患者，用酚妥拉明、硝苯地平較好,勿用BB；高齡高血壓患者采用CCB或利尿劑較好。但應(yīng)注意含利血平的制劑引起的憂郁癥及降壓作用明顯的如酚妥拉明引起的體位性低血壓。2.2 老年單純性收縮期高血壓 老年ISH是指年逾60歲，收縮壓>160 mm Hg，但舒張壓<90 mm Hg的患者。上述提及的利尿藥、CCB、ACEI、B

6、B、抗去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢藥都可以應(yīng)用。2.3 高血壓急癥、高血壓危象 高血壓急癥是指血壓大幅度或突然增高，尚無發(fā)生合并癥。這類患者口服卡托普利、硝苯地平等降壓作用較強、較快的藥物，血壓一般在24 h內(nèi)能安全下降。而高血壓危象是指面臨心血管合并癥或死亡的緊急威脅，需立即住院，臨床常采用靜脈注射、且降壓作用較強的藥物，如血管擴張藥硝普鈉；對伴有CHD、不穩(wěn)定性心絞痛的危癥，宜靜脈注射硝酸甘油；對嗜鉻細胞瘤引起的危象宜用靜脈注射酚妥拉明；對子癇和伴有急性或慢性腎小球腎炎的危象宜肌肉或靜脈注射肼苯噠嗪。2.4 妊娠期高血壓 硫酸鎂是治療重度妊高癥的首選解痙藥。Mg2+能舒張血管平滑肌，使痙攣的外周

7、血管擴張，降低血壓，因此對子癇有治療和預防作用；肼苯噠嗪是臨床目前常用控制子癇的降壓首選藥；硝苯地平控釋劑降壓效果緩和，不降低心排量，且子宮平滑肌受其影響程度甚微，使產(chǎn)程能順利進行，可作為一線降壓藥物；普萘洛爾對低體重兒、低血糖兒發(fā)生率高，嬰兒存活率低；用阿替洛爾治療可引起臍血流減少，胎兒體重下降，故應(yīng)慎用；硝酸甘油具有抑制血小板聚集、降低胎兒胎盤循環(huán)阻力及降血壓作用，能改善妊高癥患者的病理狀態(tài)，從而對妊高征引起的胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育遲緩有治療作用；甲基多巴在許多國家妊娠期也較為常用。3 降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用目前提倡降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用已成為高血壓治療的主流，從而提高藥物的降壓療效，減輕不良反應(yīng)。合理的

8、聯(lián)合用藥，應(yīng)該是從小劑量開始，盡可能使用長效藥物及個體化的給藥原則。3.1 聯(lián)合用藥方案 利尿劑+ACEI，不僅使降壓作用增強，而且對靶器官也有保護作用，同時還可避免利尿劑對于血脂和碳水化合物代謝的不良副作用；利尿劑+CCB，有矛盾的結(jié)果。利尿劑與長效鈣通道阻滯劑合用，降壓作用增加；利尿劑+BB，利尿劑可降低受體阻滯劑引起HF的危險性。受體阻滯劑能抑制醛固酮釋放，拮抗利尿劑引起的血漿腎素活性增高，減輕利尿劑引起的低血鉀，但不宜長期應(yīng)用。因這二類藥對脂質(zhì)和糖代謝均有不良影響，可引起血漿甘油三酯、血糖和尿酸水平增加；二氫毗啶類CCB 常+受體阻滯劑,能有效地治療高血壓,包括老年ISH，而且對心臟有

9、保護作用，改善腎血流動力學，對腎臟也有不同程度的保護作用，且二者均能增加胰島素的敏感性；CCB+ACEI，對輕、中度高血壓及糖尿病腎病和心臟都有良好保護作用。二者聯(lián)合應(yīng)用有疊加效應(yīng)，劑量減少，副作用降低；BB+受體阻滯劑,對血脂有益，并能解除周圍血管收縮和反射性心動過速；利尿劑+受體阻斷劑；降壓西藥+降壓中藥，臨床觀察當使用抗血壓西藥與珍菊降壓片、地奧降壓片等降壓中藥合用會獲得滿意的效果；三種降壓藥物聯(lián)合都應(yīng)含有利尿劑。3.2 聯(lián)合用藥應(yīng)注意的問題 由于降壓藥物作用機制不同，聯(lián)合用藥不同藥物也會引起不良反應(yīng)和禁忌證，應(yīng)引起警惕。CCB、BB、ACEI之間合用，多數(shù)可使降壓作用加強，但同時毒副作

10、用也增強，應(yīng)洼意合理選用和調(diào)整藥物劑量;非洛地平與美托洛爾合用，能使后者血藥濃度升高35，療效和毒性均增加;合并痛風患者不宜與利尿劑配伍;合并腎功能損害者不宜選用噻嗪類利尿劑，對一側(cè)腎動脈狹窄吲達帕胺、氫氯噻嗪與ACEI聯(lián)用較單獨使用更易導致腎衰;保鉀利尿藥螺內(nèi)脂、氨苯蝶啶與ACEI合用時，易導致鉀濃度升高，引發(fā)高血鉀癥，導致嚴重心臟阻滯、心律不齊，甚至心搏停止的危險，應(yīng)用時應(yīng)檢測血鉀濃度;聯(lián)合用藥不僅要考慮藥物的相互作用，同時還要考慮對血壓作用的時間與平穩(wěn)勝，即峰藥濃度不至于過高，谷藥濃度不至于過低，最好選擇長效的控、緩釋劑，使血壓保持在理想范圍內(nèi)。4 小結(jié)與展望高血壓是終生疾病，有效控制非

11、常重要?？垢哐獕核幵趪一舅幬镏姓加兄匾牡匚唬_保用藥安全，合理應(yīng)用是減少高血壓并發(fā)癥，提高患者生命質(zhì)量的重要保證，對貫徹執(zhí)行國家基本藥物制度，切實減輕人民群眾用藥負擔，都具有重要的臨床意義。參考文獻1 國家基本藥物處方集編委會.國家基本藥物處方集(化學藥品和生物制品)2009版基層部分.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：195-239.3 SHEP Cooperative Research Group Prevention of stroke by antihypertensive drugtreatment in order persons with isolated systolic

12、hypertension.Final results of thesystolic hypertension in the elderly program(SHEP).JAMA，1991,265(24):3255-3264.6 中國老年收縮期高血壓臨床試驗協(xié)作組.中國老年收縮期高血壓臨床試驗總結(jié)報告. 中華心血管病雜志,1998,26(5):329-333.7 Amery A, Birkenhagei W, Bulpitl CJ, et al.A multicentre trial on the treatment of isolated systolichypertensionin the elderly objectives, protocol, and organization. Aging Clin Erop Res,1991,3:287-302.    相關(guān)論文    · 老年高血壓降