化療論文白血病大劑量化療后骨髓抑制的護(hù)理對(duì)策

1、化療論文|白血病大劑量化療后骨髓抑制的護(hù)理對(duì)策    關(guān)鍵詞:白血病,化療,骨髓抑制,護(hù)理) T1 |6 x2 C, i9 Q( r6 , o! e  A& 5 o, T+ $ H白血病是血液系統(tǒng)的惡性腫瘤,大劑量化療后有714d的骨髓抑制期,粒細(xì)胞減少是病人并發(fā)感染的最主要因素,有時(shí)甚至危及生命。我院2008年以來,對(duì)85例白血病大劑量化療后骨髓抑制的患者,實(shí)施綜合性護(hù)理措施后,順利度過化療期,現(xiàn)報(bào)告如下。2 k2 g& p2 ! n$ V! k# o6 O& e5 K. '1 q% r% N; 9

2、t* j0 l( r$ & j1資料與方法7 L! a8 U) k- b" W"   W( I4 z5 I; K& N. G1 R' z* + F1.1一般資料本組85例中,男48例,女37例。' / z2 E# y  j6 n, v9 G7 I- B9 C" z* ?9 q/ Q" y. f年齡1580歲,平均52歲。其中急性髓細(xì)胞性白血病(AML)50例,急性淋巴細(xì)胞性白血病(ALL)45例。# D) m! Q( P# a$ z; ?0 I+ B; % % X8 ?2 h# P1

3、.2方法AML采用DA、HA大劑量阿糖胞苷治療,ALL采用COAP,HDMTX加亞葉酸鈣,米托恩醌加VM26等治療。85例患者經(jīng)大劑量化療后,出現(xiàn)不同程度的骨髓抑制:發(fā)生粒細(xì)胞缺乏(中性粒細(xì)胞<0.5×109/L)50例,中性粒細(xì)胞減少(0.51.0)×109/L18例,<2.0×109/L17例。一般治療后粒細(xì)胞缺乏到白細(xì)胞恢復(fù)正常的時(shí)間約為730d。2 f8 f4 m( s7 I% B1 '7 6 r+ D& T: $ t: e/ z2 D1.3感染判斷指標(biāo)1(1)發(fā)熱:體溫>38,除外輸血、輸液及藥物腫瘤本身所致;(2)無發(fā)

4、熱但出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咽痛、腹瀉、腹痛等癥狀;(3)出現(xiàn)口腔潰瘍及牙齦腫痛、肺部?音、肛周膿腫等;(4)咽拭子、痰、血、尿、糞培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性。) l0 H, " k8 4 c: _# d2 i5 k# 2 w! e3 & b1.4結(jié)果85例中,60例發(fā)生院內(nèi)感染,其中口腔感染6例,呼吸道感染39例,胃腸道感染7例,會(huì)陰部感染6例,皮膚感染2例。其中,呼吸道感染占65%。在治療過程中,2例家屬要求放棄治療后自動(dòng)出院,2例病人因感染性休克而死亡。73例病人經(jīng)積極治療和精心護(hù)理后,順利度過骨髓抑制期,粒缺狀態(tài)改善,白細(xì)胞總數(shù)恢復(fù)正常。$ H) a) i7 Q& : x)

5、J1 K" '% I5 Q. 1 d* m" S6 I2護(hù)理7 M# p2 H6 o$ Q; z$ S/ m8 t8 y1 A5 _' * ( f. |+ j: _3 2.1化療前預(yù)防感染的護(hù)理! h/ g' O& g. 7 |5 C7 l4 M' B' J$ H1 % x' G2.1.1心理護(hù)理鼓勵(lì)病人講出自己關(guān)心的問題,建立信任關(guān)系,講解有關(guān)此病的知識(shí),使其對(duì)本病有所認(rèn)識(shí),產(chǎn)生依從性,從而能積極配合治療。/ b3 q5 _9 d1 f; w: G) Y5 I; h: Q0 L0 g2.1.2病房環(huán)境粒細(xì)胞缺乏時(shí),應(yīng)

6、動(dòng)員患者進(jìn)入層流病房,實(shí)行保護(hù)性隔離。對(duì)于沒有條件進(jìn)層流病房的患者,創(chuàng)造一個(gè)相對(duì)無菌的病房,住單人房間,病室地面、家具每日用消毒液擦拭,控制探視和陪護(hù)。囑患者注意保暖,防止受涼。7 l- X! _0 H1 L( M% v2 o# Y- : d' h2.1.3防止交叉感染2( ?( P* w6 W/ i( ' ?8 M' u2 I5 9 K4 m4 V醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入病房必須戴口罩、帽子,出入換鞋。進(jìn)行查房、治療及護(hù)理時(shí),要用肥皂水和流動(dòng)水反復(fù)洗手,嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程和無菌技術(shù)。清潔用具固定使用,不與其他病房相混。, W9 m; c3 i1 r$ u; w: a+ N9 o

7、" f4 s2 ?- p2.1.4飲食護(hù)理給予高蛋白、高維生素、高熱量飲食,注意飲食衛(wèi)生,避免食用生水果及蔬菜。9 j5 A7 U6 v5 u2 g% H2 T0 k& r6 F) - X9 " w* |2 2.1.5口鼻腔護(hù)理指導(dǎo)患者在化療開始即加強(qiáng)口腔鼻腔的自我護(hù)理。飯前、飯后、晨起、睡前用15000呋喃西林溶液或甲硝唑漱口液漱口以保持口腔清潔?；颊咚⒀罆r(shí)宜用軟毛刷,防止牙齦出血。, q3 G- N" Z2 s9 G0 '7 K6 w4 l4 J- d$ g不可用牙簽剔牙,不可用力擤鼻涕,不要用尖硬物挖鼻孔,鼻腔干燥可使用復(fù)方薄荷油滴鼻劑。9

8、v. i# X8 e2 I. l" ! % f7 d/ L4 j) |2.1.6保持個(gè)人衛(wèi)生+ 0 z) s0 I1 Y. _. ?7   k+ z7 S# g$ N患者免疫力降低,常伴發(fā)熱、出汗,應(yīng)及時(shí)更換內(nèi)衣,保持皮膚清潔,體溫正常時(shí)可行淋浴,保持床鋪清潔、干燥、平整。已經(jīng)存在肛裂、痔瘡的病人必須堅(jiān)持便后以溫?zé)崴渲?5000PP液坐浴,不能坐浴者可在床上進(jìn)行外陰及肛周沖洗。為防止繼發(fā)肛周感染,在每次清潔肛周后可涂抗生素軟膏。對(duì)女性患者可用15000PP清洗會(huì)陰部。( S5 r7 G$ L& k6 g% W7 t0 q  Y- ?&

9、#39; F9 ', Z9 t1 A' D; F2 r, z7 j' ; R: 2.2化療后感染的護(hù)理0 x# i2 ) t% j, ' k/ B- & T! c5 J. : R& y8 i粒細(xì)胞缺乏患者對(duì)感染無炎癥反應(yīng)能力,出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱,60%以上為感染所致3。嚴(yán)密觀察患者的體溫變化,有發(fā)熱癥狀時(shí),仔細(xì)全身檢查,尋找感染部位,采集有關(guān)部位的標(biāo)本做細(xì)菌及真菌培養(yǎng)。在細(xì)菌學(xué)與藥敏試驗(yàn)未明確之前應(yīng)首選抗G-桿菌的抗生素,細(xì)菌學(xué)與藥敏試驗(yàn)明確后用敏感抗生素,同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用升白細(xì)胞藥物等處理。! H$ k$ g8 Z2 I' O& S

10、- f# X' R2 x% ( '  r7 r( s2.2.1高熱的護(hù)理% p- M) d3 n, k2 P5 7 ( Y& N1 F' b' _* '% k+ g高熱患者絕對(duì)臥床休息,以降低體力消耗,密切觀擦生命體征,體溫、脈搏,呼吸增快時(shí),遵醫(yī)囑吸氧。給予物理或藥物降溫,并做好相關(guān)記錄。患者出汗多時(shí)及時(shí)拭干更衣,防止受涼,鼓勵(lì)多飲水,以促進(jìn)毒素的排出。4 g- b8 V4 M4 c% 2 v5 g! r1 r, w2.2.2呼吸道感染, & A+ x7 " Z% U9 U* O0 d; W1 g0 M$

11、n7 M" f( X9 j$ ?如患者出現(xiàn)咽痛、痰多不易咳出時(shí)協(xié)助拍背,并用生理鹽水20ml加慶大霉素8萬U加糜蛋白酶4000U霧化吸入2次/d,以消除炎癥,化痰濕化氣道3;肺部感染導(dǎo)致呼吸困難者,予以氧氣吸入;鼓勵(lì)患者深呼吸和咳嗽排痰,也可采用體位引流排痰。采用機(jī)械吸痰時(shí),要嚴(yán)格無菌操作,動(dòng)作輕柔,根據(jù)患者的咳嗽反射強(qiáng)弱及排痰能力,確定吸痰管插入的深度,做到既要吸凈痰液,又要減少刺激,避免損傷氣管黏膜。9 d1 V# W; H' r; t* w0 z7 m  W1 ?( E2.2.3胃腸道感染3/ '3 s5 g5 _$ 7 l4 , O8 b&

12、amp; g6 b* v: k3 W  a$ I; H消化系統(tǒng)感染患者易產(chǎn)生嘔吐、腹瀉,可給予纖維素少的食物,避免油膩、煎炸或太甜的食物。如腹瀉嚴(yán)重時(shí),注意水分及電解質(zhì)的補(bǔ)充,多選用含鉀高的食物,如蔬菜、番茄汁等,并排除可能引起腹瀉的食物,避免食用乳制品。( _& q0 r' v  , J+ 0 U5 S: R# C2 x8 r* w& A' v- z2.2.4口腔感染  C2 h" z" r, h2 H5 x# z' c" 2 V# '- y鼓勵(lì)患者多飲水

13、,清潔口腔,勸導(dǎo)患者多說話,以增加咽部活動(dòng),以減少充血和水腫癥狀,堅(jiān)持沖洗口腔36次/d。對(duì)口腔黏膜有潰瘍或壞死組織者,用1%3%過氧化氫溶液及生理鹽水棉球,交替清理口腔黏膜厚膩的膿苔及附著物,34次/d;潰爛黏膜面積過大時(shí)可先用1%普魯卡因或2%利多卡因,也可用0.5%達(dá)克羅寧液止痛后進(jìn)行4,注意動(dòng)作要輕柔。口腔護(hù)理后可將思密達(dá)粉或錫類散以棉棒蘸之,均勻撒附在黏膜潰爛處,并以藥膜覆蓋?？诖綕€者,涂抹燒沸后冷卻的芝麻油,以防干裂并形成軟痂。重度口腔黏膜潰瘍或壞死組織者,可考慮短期用鼻飼法保證營(yíng)養(yǎng)供應(yīng),減少進(jìn)食時(shí)對(duì)口腔黏膜的刺激,必要時(shí)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。! : F4 r& G7 b; 5

14、o. ?6 z; g+ a; t/ y2.2.5肛周感染9 r% k/ ! R* A- 9 $ K+ T3 Z6 K+ K) T+ q輕度感染:肛周炎癥局部皮膚給予0.25%碘伏消毒后,可用微波治療機(jī)照射,每次2030min,每日12次。中度感染:局部紅腫、膿腫形成時(shí),用無菌注射器抽吸膿液,再以生理鹽水沖洗后注入慶大霉素816萬U,覆蓋無菌紗布,每日更換敷料,保持局部清潔,每日局部以微波機(jī)治療照射。重度感染:肛周皮膚潰爛、壞死,形成創(chuàng)面,或有創(chuàng)面出血。肛周周圍正常皮膚用0.25%碘伏消毒,創(chuàng)面以生理鹽水沖洗,清除局部分泌物及壞死組織后,再用敏感抗生素液或0.2%碘伏溶液沖洗,覆蓋凡士林紗條及無

15、菌紗布。每次便后應(yīng)及時(shí)更換敷料。如果局部分泌物較多,有竇道和膿腔形成,可應(yīng)用導(dǎo)管插入接注射器注入生理鹽水徹底沖洗后,填塞凡士林紗條引流。待創(chuàng)面分泌物減少并有新鮮肉芽組織滋生時(shí),可再用6542210mg沖洗創(chuàng)面,以改善微循環(huán),之后敷以抗生素或中藥生肌膏。1 x9 e* j4 " l5 '7 S* M4 ( . |4 L6 a! B2.2.6皮膚感染% i( j3 s2 |) U' s& _* o7 O. v2 c8 N& K, B感染較輕時(shí),用紅外線局部照射,2次/d,促進(jìn)炎癥消散吸收;感染創(chuàng)面較大,出現(xiàn)化膿病變時(shí),取適量三黃散(黃連、黃柏、大黃)用生理

16、鹽水調(diào)成糊狀,涂在無菌紗布上,覆于創(chuàng)面。% B/ P! m$ D5 x& " f+ e( i# N6 S0 b/ C2 7 N. x2.2.7外周(中心)靜脈置管的護(hù)理' ?, l/ / a2 W4 u9 g6 z6 4 f. 9 b7 L& e% y# : g當(dāng)病人進(jìn)入骨髓抑制期,粒細(xì)胞降低時(shí),各種管道極易造成感染,應(yīng)加強(qiáng)導(dǎo)管的護(hù)理,定期更換貼膜,局部皮膚消毒。出現(xiàn)紅、腫、熱、痛及炎性滲出等異常應(yīng)及時(shí)處理,做細(xì)菌培養(yǎng),必要時(shí)拔管。, S& : L" A# j& 0 R" v7 c3 K  3 A% h;

17、 c1 ?9 o5 G/ 從實(shí)踐中我們（寫手聯(lián)盟 )體會(huì)到,白血病大劑量化療后骨髓抑制期的患者,患者化療前必須盡可能清理所有潛在病灶,及時(shí)采取保護(hù)性隔離措施,加強(qiáng)無菌意識(shí),消毒嚴(yán)格、護(hù)理措施處理得當(dāng),做好心理護(hù)理的同時(shí)嚴(yán)密觀察病情變化,才能降低感染率。而一旦有感染征兆,也應(yīng)積極采取綜合性的防治感染措施,包括加強(qiáng)無菌護(hù)理、控制感染兆、合理應(yīng)用抗生素、G2CSF的使用、免疫增強(qiáng)劑的使用、層流設(shè)備的使用等。從而控制感染,降低病死率,保證化療效果。3 c8 d* C" G* D4 r$ H+ d7 Q+ D參考文獻(xiàn)8 W8 i; C0 v! 5 J6 u$ l1 D8 P) : z  s& w4 U0 Z  U( l1黃冬荷.白血病大劑量化療后粒細(xì)胞缺乏患者的護(hù)理對(duì)策J.廣東醫(yī)學(xué),2003,24(8):901.$ k: X8 X- l3 L- f( z5 A7 o$ K& j$ A2 D# u2 t" Y+ V2