胸痛的診斷和鑒別診斷ppt課件

1、編輯ppt胸痛的診斷和鑒別診斷編輯ppt胸痛的原因冠狀動(dòng)脈疾病其他心血管疾病肺/胸膜炎消化系統(tǒng)疾病神經(jīng)肌肉疾病心理源性胸痛的診斷和鑒別診斷編輯ppt冠狀動(dòng)脈疾病固定狹窄或閉塞：心絞痛、 心肌梗死可逆性狹窄：冠脈痙攣解剖異常：心肌橋胸痛的診斷和鑒別診斷編輯ppt其他心血管疾病 主動(dòng)脈瓣狹窄 二尖瓣脫垂 肥厚性心肌病 心肌炎 心包炎 主動(dòng)脈夾層 嚴(yán)重高血壓 嚴(yán)重貧血/缺氧瓣膜相關(guān)心肌相關(guān)心包相關(guān)其 他胸痛的診斷和鑒別診斷編輯ppt 心肌梗死 主動(dòng)脈夾層 肺動(dòng)脈栓塞 其他：氣胸等急性胸痛急性胸痛的診斷不要忘了胸痛的診斷和鑒別診斷編輯pptAMI患者心電圖無(wú)典型改變或完全正常描計(jì)時(shí)間過早，未能進(jìn)行系列

2、描記。描計(jì)時(shí)間不當(dāng)，發(fā)病12-24小時(shí)心電圖可能出現(xiàn)一過性偽正常化。梗死部位特殊，如單純心房梗死、右室梗死或后壁梗死，常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)常無(wú)改變。左回旋支閉塞，50患者心電圖無(wú)變化。梗死面積過?。?5mm，左室面積10）。梗死的深度左室厚度50。其他因素：多支血管阻塞、多部位小灶性梗死。胸痛的診斷和鑒別診斷編輯ppt系列心電圖描記，對(duì)疑診AMI者絕不能因?yàn)?-2次描記心電圖正常而排除。除常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)外，對(duì)疑診AMI者應(yīng)描記18導(dǎo)聯(lián)。對(duì)疑診AMI者除仔細(xì)觀察QRS波群和ST段變化外，還應(yīng)注意PR段和P波變化。每次描記的心電圖應(yīng)與以前描記的心電圖仔細(xì)對(duì)比。為提高心電圖診斷AMI的敏感性和特異性：胸痛的診

3、斷和鑒別診斷編輯ppt小Q波（q波）：胸前導(dǎo)聯(lián)q波未達(dá)到Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但寬于和深于下一個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)的Q波，即QV3 QV4； QV4 QV5； QV5 QV6；V1V3均出現(xiàn)q波。進(jìn)展性Q波：同一個(gè)患者在相同的體位下進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察時(shí)，原有Q波導(dǎo)聯(lián)上Q波進(jìn)行性增寬和加深，或原無(wú)Q波的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)新的q波，并能排除間歇性束支傳導(dǎo)阻滯或預(yù)激者。心電圖早期診斷AMI等電位Q波：是指因梗死的面積或部位等原因，未形成典型的病理性Q波，而產(chǎn)生各種特征性QRS波群的形態(tài)改變，可作為診斷AMI的指標(biāo)。胸痛的診斷和鑒別診斷編輯pptQRS波群起始部的切跡、頓挫：QRS波群在起始40ms內(nèi)，梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián)上的R波出現(xiàn)大于或

4、者等于0.05mv的負(fù)相波。R波丟失：因心肌梗死而致相關(guān)導(dǎo)聯(lián)R波振幅的降低。心電圖早期診斷AMI V1V4導(dǎo)聯(lián)R波遞增順序改變。 兩個(gè)連續(xù)的胸前導(dǎo)聯(lián)R波振幅相差50 動(dòng)態(tài)觀察同一導(dǎo)聯(lián)R波進(jìn)行性丟失 RIII 0.25mv, RavF 0.25mv, 伴QII存在；RII 0.25mv, 伴QII,QavF存在胸痛的診斷和鑒別診斷編輯ppt心電圖一過性偽正?；杭毙院髠?cè)壁心肌梗死發(fā)病1224小時(shí)可能出現(xiàn)心電圖一過性偽正?；?。發(fā)病12h內(nèi)，V2、V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段壓低，V8、V9可能出現(xiàn)ST段抬高。發(fā)病1224h， V2、V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段回至基線，心電圖出現(xiàn)一過性偽正?；?。發(fā)病24h之后，V1、

5、V2導(dǎo)聯(lián)R波增高增寬，R/S1，V8、V9導(dǎo)聯(lián)可能出現(xiàn)病理性Q波。心電圖早期診斷AMI胸痛的診斷和鑒別診斷編輯ppt發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)描記心電圖早期診斷AMI胸痛的診斷和鑒別診斷編輯ppt發(fā)病24小時(shí)描記心電圖早期診斷AMI胸痛的診斷和鑒別診斷編輯ppt（1）右室梗死： 右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高：V4R、V5R、V6R任一導(dǎo)聯(lián)ST段抬高1mm V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高1mm, V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低 III導(dǎo)聯(lián)ST段抬高程度大于II導(dǎo)聯(lián) V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低avF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高50 V1V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，抬高的程度以V1、V2最明顯，向左依次減低（前壁心梗相反），且不伴有R波振幅的降低，該征象較少出現(xiàn)。1) 右胸導(dǎo)

6、聯(lián)出現(xiàn)QS型：V3R、V4R導(dǎo)聯(lián)QRS波形變化只有輔助價(jià)值。V5R、V6R出現(xiàn)QS型或QR型的機(jī)會(huì)較多（9.7、25.6），故無(wú)診斷價(jià)值。特殊部位心肌梗死的診斷胸痛的診斷和鑒別診斷編輯ppt（2）正后壁心肌梗死： 常規(guī)導(dǎo)聯(lián)僅能反映正后壁心梗的間接征象：V1、V2或者V3出現(xiàn)AMI的“鏡面像”：R波增高、增寬，T波高聳且對(duì)稱。 超急期：右胸導(dǎo)聯(lián)反映為“鏡面像”， V1V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段斜坡狀壓低，倒置的T波深而寬。 充分演變期：右胸導(dǎo)聯(lián)R波增高（R/S1）并輕度增寬，Rv1、v20.04s，右胸導(dǎo)聯(lián)T波直立，增高并且對(duì)稱V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，凹面向上V7V9導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.51mm （敏感

7、性由49提高到94）慢性穩(wěn)定期：急性期出現(xiàn)的R波增高與T波增高增寬長(zhǎng)期保留特殊部位心肌梗死的診斷胸痛的診斷和鑒別診斷編輯ppt正后壁心肌梗死特殊部位心肌梗死的診斷胸痛的診斷和鑒別診斷其他部位典型心肌梗死編輯ppt發(fā)病5 天后描記正后壁心肌梗死特殊部位心肌梗死的診斷胸痛的診斷和鑒別診斷編輯ppt發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)描記發(fā)病5天后描記發(fā)病24小時(shí)描記胸痛的診斷和鑒別診斷編輯ppt正后壁心肌梗死胸痛的診斷和鑒別診斷編輯ppt左束支傳導(dǎo)阻滯合并心肌梗死的心電圖診斷胸痛的診斷和鑒別診斷編輯ppt左束支傳導(dǎo)阻滯合并心肌梗死的心電圖診斷ST段抬高取決于心肌梗死的部位，與QRS主波的方向無(wú)關(guān)抬高的ST段呈凸面向上，抬

8、高的ST段QRS波振幅可達(dá)1:1ST段呈動(dòng)態(tài)變化 原發(fā)性ST-T改變伴有動(dòng)態(tài)改變：胸痛的診斷和鑒別診斷編輯ppt胸痛的診斷和鑒別診斷左束支傳導(dǎo)阻滯合并心肌梗死的心電圖診斷編輯pptI、avL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波，提示前間壁心肌梗死，III、avF出現(xiàn)Q波，提示下壁心梗。V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)RS型波伴有胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良，反映左室游離壁梗死。Cabrera征：V2、V4導(dǎo)聯(lián)的S波（呈rS或QS型）升支出現(xiàn)切跡，持續(xù)時(shí)限0.05sChapman征：I、avL、V6導(dǎo)聯(lián)的R波升支出現(xiàn)切跡左束支傳導(dǎo)阻滯合并心肌梗死的心電圖診斷胸痛的診斷和鑒別診斷編輯ppt QRS主波向上的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高1mm（計(jì)5分）

9、 QRS主波向下的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高5mm（計(jì)2分） V1V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低1mm（計(jì)3分）Sgarbosso計(jì)分：計(jì)分3者診斷AMI的特異性為90，計(jì)分2者為80。胸痛的診斷和鑒別診斷左束支傳導(dǎo)阻滯合并心肌梗死的心電圖診斷編輯ppt左束支傳導(dǎo)阻滯合并心肌梗死的心電圖診斷胸痛的診斷和鑒別診斷編輯ppt常用心臟標(biāo)記物的研究進(jìn)展肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）CK-MB于心梗6小時(shí)后增高，持續(xù)約2448小時(shí)。敏感性不高，不能診斷微小心肌梗死。CK-MB的心肌特異性較差，亦存在于骨骼肌中。正常人血中存在，與病理性增加之間有交叉。CK-MB僅以一種形式存在于血漿中，與常規(guī)方法測(cè)定CK-MB比較，CK-MB

10、2的絕對(duì)濃度1u/L，或CK-MB2CK-MB11.5，可以提高前6小時(shí)診斷AMI的敏感性和特異性，但所需試驗(yàn)設(shè)備條件較高。胸痛的診斷和鑒別診斷編輯ppt肌紅蛋白敏感性高，常于胸痛發(fā)作后12小時(shí)開始升高，AMI發(fā)作后48小時(shí)達(dá)到峰值，是診斷AMI的早期標(biāo)記物。如果胸痛發(fā)作后8小時(shí)肌紅蛋白仍在正常范圍內(nèi)，可排除AMI的診斷。非心臟特異性標(biāo)記物，在骨骼肌損傷或疾病時(shí)特異性較差。在血液中持續(xù)時(shí)間較短（0.51天），限制其后期敏感性。與肌鈣蛋白I（cTnI）聯(lián)合應(yīng)用被認(rèn)為是早期診斷AMI的最佳搭配。常用心臟標(biāo)記物的研究進(jìn)展胸痛的診斷和鑒別診斷編輯ppt肌鈣蛋白cTnT、cTnI目前是心肌損傷最特異的標(biāo)

11、記物。肌鈣蛋白于心肌梗死46小時(shí)即可出現(xiàn)在血液中，持續(xù)增高時(shí)間： cTnT514天、TnI410天。敏感性高，可診斷微小心肌梗死。肌鈣蛋白的增高和不良心臟事件相關(guān)，是ACS的高危病人，這些病人對(duì)LMWH和GPIIb/IIIa 干預(yù)的獲益也越大。肌鈣蛋白在MI的極早期敏感性低，若為陰性，812小時(shí)需重復(fù)測(cè)定。胸痛的診斷和鑒別診斷常用心臟標(biāo)記物的研究進(jìn)展編輯ppt不能單憑心肌標(biāo)志物診斷心肌梗死心內(nèi)膜微小心肌損傷：充血性心力衰竭或者高血壓左室肥厚導(dǎo)致的室壁應(yīng)力增加；心動(dòng)過速和血流動(dòng)力學(xué)損害（如休克）；肺栓塞導(dǎo)致的右室損害。心臟損傷和心肌毒性物質(zhì)：如阿霉素、敗血癥釋放的內(nèi)源性毒性物質(zhì)。機(jī)械損傷：如射頻

12、消融、ICD復(fù)律放電、心臟電復(fù)律。病毒感染：可引起肌鈣蛋白的輕度升高。胸痛的診斷和鑒別診斷編輯pptCASPAR (Coronary Artery Spasm In Patients With Acute Coronary Syndrome)28%患者冠脈造影提示正常，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重狹窄（50%）Ong P, et al. JACC,2008; 52(7):523-527胸痛的診斷和鑒別診斷編輯pptMethod: LCA: incremental doses of 2 / 20 / 100 g acetylcholine, i.c. 3 min. RCA: 80 g acetylcholine,

13、 i.c. 3 min.Test positive: vasoconstriction 75% and reproduction of the reported symptoms together with ischemic ECG-changes.ACH-Test protocol:Ong P, et al. JACC,2008; 52(7):523-527胸痛的診斷和鑒別診斷編輯pptCASPAR49%Ong P, et al. JACC,2008; 52(7):523-527胸痛的診斷和鑒別診斷編輯ppt每四個(gè)ACS，就有一個(gè)患者其冠脈造影無(wú)法發(fā)現(xiàn)罪犯血管這些患者中，冠脈痙攣約占50%！

14、CASPAR：冠脈痙攣是導(dǎo)致ACS的一個(gè)常見原因Ong P, et al. JACC,2008; 52(7):523-527胸痛的診斷和鑒別診斷編輯pptMehta A C et al. Chest 1999;115:598-600胸痛的診斷和鑒別診斷心肌梗死？冠脈痙攣?心包炎？編輯pptChoi HY, et al. Coronary Artery Disease, 2005; 16 (3): 135-139冠脈內(nèi)注射硝酸甘油100微克胸痛的診斷和鑒別診斷編輯ppt心肌梗死？冠脈痙攣?心包炎？胸痛的診斷和鑒別診斷編輯pptPericarditis Usually begins over st

15、ernum and may radiate to neck or left shoulder, often localized Aggravated by deep breathing, rotating chest, or supine position; relieved by sitting up and leaning forward Pericardial friction rub胸痛的診斷和鑒別診斷急性心包炎編輯pptEKG in Acute Pericarditis and Acute Ischemia Acute pericarditis Acute ischemia J-ST

16、 Diffuse elevated Localized, Usu. concave Usu.convex PR Depression No change Q None Common T Inverted after Inverted while J point returned ST elevated 胸痛的診斷和鑒別診斷編輯pptTako-Tsubo綜合征（TTC） 臨床特征包括伴有胸痛的一過性左室心尖部和左室中段可逆性球形膨脹及室壁運(yùn)動(dòng)障礙，心電圖ST-T改變和心肌酶升高等，表現(xiàn)類似AMI。 發(fā)病前多有明顯心理和軀體刺激，缺乏顯著冠脈病變。最早由日本的Hikaru Sato教授于1990年

17、報(bào)道并命名, 亦被稱為心尖部球形綜合征（Apical ballooning syndrome）,應(yīng)激性心肌病（Stress induced cardiomyopathy），應(yīng)激性心肌頓抑（Stress induced stunning）等。胸痛的診斷和鑒別診斷編輯ppt入院ECG（2007-11-21）胸痛的診斷和鑒別診斷 患者，女，73歲 2007-11-19洗高溫?zé)崴韬蟪霈F(xiàn)胸骨后壓榨樣疼痛，持續(xù)半小時(shí)，2天后再次出現(xiàn)胸痛不緩解至我院就診。 輔助檢查：cTnT 0.826ng/ml, D-D 0.51mg/L, 編輯ppt胸痛的診斷和鑒別診斷急診冠脈造影未見明顯狹窄編輯ppt胸痛的診斷和鑒

18、別診斷左室造影：左室心尖部呈球形，收縮活動(dòng)消失，左室中段和心底收縮活動(dòng)強(qiáng)烈，LVEF=63%編輯ppt 缺乏統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，尚無(wú)準(zhǔn)確流行病學(xué)數(shù)據(jù)。 TTC約占疑似ACS且行CAG患者的0.7%-2%，85%為60-70歲的絕經(jīng)后婦女，80%體表面積較小（1.62m2） 好發(fā)于亞洲人群與環(huán)地中海人群 50%以上存在明確誘發(fā)因素：災(zāi)難性的事件、社會(huì)家庭沖突、自然災(zāi)害、嚴(yán)重的非心源性疾病等 Pigrim TM, et al. Takotsubo cardiomyopathy or transient left ventricular apical ballooning syndrome: A syst

19、ematic review .Int J Cardiol, 2007;24 283-292Wittstein IS, et al. Neurohumoral features of myocardial stunning due to sudden emotional stress. N Engl J Med 2005;352:53948. Sharkey SW, et al. Acute and reversible cardiomyopathy provoked by stress in women from United States. Circulation 2005;111:4729

20、Tako-Tsubo綜合征（TTC）胸痛的診斷和鑒別診斷編輯ppt診斷標(biāo)準(zhǔn)Mayo 標(biāo)準(zhǔn)與與AMI無(wú)法鑒別時(shí)，及時(shí)行急診無(wú)法鑒別時(shí)，及時(shí)行急診CAG和左室造影和左室造影診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)1.一過性可逆左室心尖部和心室中段運(yùn)動(dòng)減弱或消失，室壁運(yùn)動(dòng)異常區(qū)域超過單支冠狀動(dòng)脈供血范圍2.心電圖上新出現(xiàn)的與AMI相似的ST段或T波改變排除標(biāo)準(zhǔn)1.相關(guān)室壁運(yùn)動(dòng)異常區(qū)域冠狀動(dòng)脈閉塞病變或CAG/IVUS可見相關(guān)區(qū)域主要冠脈急性斑塊破裂征象2.近期嚴(yán)重頭顱創(chuàng)傷、顱內(nèi)出血3.嗜鉻細(xì)胞瘤4.急性心肌炎Bybee KA, Prasad A, Barness GW, Lerman A, Jaffe AS, Murphy

21、 JG, et al. Clinical characteristics and thrombolysis in myocardial infarction frame counts in women with transient left ventricular ballooning syndrome. Am J Cardiol 2004;94: 3436.胸痛的診斷和鑒別診斷編輯ppt男，56歲，因活動(dòng)后胸悶1年，加重3個(gè)月收入院 無(wú)高血壓、糖尿病病史 抽煙史20年，每天10支，飲酒史30年，每天2兩，已戒5年2月前我院門診運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性查體未見陽(yáng)性體征靜息心電圖未見異常胸痛的診斷和鑒別診斷

22、編輯ppt冠脈造影結(jié)果注入硝酸甘油前注入硝酸甘油后胸痛的診斷和鑒別診斷編輯ppt胸痛的診斷和鑒別診斷編輯ppt心肌橋是一種冠狀動(dòng)脈解剖的異常，心外膜中冠狀動(dòng)脈局部血管被長(zhǎng)短不一的心肌纖維覆蓋而形成，在心肌內(nèi)的冠狀動(dòng)脈又被稱為心肌橋段動(dòng)脈。Mhlenkamp S, Hort W, Ge J, et al.Circulation 2002;106:2616-2622 胸痛的診斷和鑒別診斷編輯ppt主動(dòng)脈夾層 Sudden onset severe pain Tearing, sharp, stabbing Substernal with radiation to back Most severe when dissection happen, in contrast to MI which has a crescendo pattern Pulse asymmetry, neurologic deficit胸痛的診斷和鑒別診斷編輯ppt胸痛的診斷和鑒別診斷編輯ppt胸痛的診斷和鑒別診斷編輯ppt胸痛的診斷和鑒別診斷編輯ppt肺動(dòng)脈栓塞 Substernal , pleuritic, may be aggravated by breath High level of suspicion needed D-