社區(qū)精神衛(wèi)生社會工作服務知情同意書、個案申請表、預估表、服務計劃書、記錄表、評估表、結案表

1、附錄A （資料性）服務知情同意書（試樣）服務知情同意書（試樣）見圖A.1。圖A.1 服務知情同意書（試樣）本知情同意書遵循社會工作“以人為本，助人自助”的原則，維護服務對象和社會工作者的利益，保證個案的順利進行，根據(jù)社會工作基本原則、服務對象和社會工作者的責任和義務做如下說明：一、咨詢說明1.保密原則：保密是社會工作的工作原則之一，也是職業(yè)道德的集中體現(xiàn)。服務對象的個人信息及咨詢的相關問題不會被隨意談論，服務對象的信息登記表不會被帶出本單位之外的任何地方。一般來說，服務對象是否接受過咨詢以及咨詢的內容都不會被透漏給本單位以外的人員。但下述幾種情況除外：（1）服務對象出現(xiàn)自我傷害或傷害他人的傾向

2、。（2）服務對象的問題涉及法律責任。（3）為了能更好的幫助服務對象，社會工作者提出個案討論或申請督導，但僅限專業(yè)場合，同時須隱去服務對象的個人化信息。2.為了方便后續(xù)的個案跟進服務，需要把服務對象的真實姓名、聯(lián)系方式及緊急聯(lián)系人等信息登記在案，這些個人資料只用于個案工作中的管理，不會透漏給其他任何單位和個人。3.如果社工中心或社會工作者需要對會談進行錄音或錄像時，需征得服務對象同意。4.每次會談時間一般為50分鐘。會談次數(shù)由服務對象和社會工作者協(xié)商，雙方嚴格遵守。二、服務對象的權利和義務1.以積極的態(tài)度對待咨詢，坦誠地向社會工作者表露自己，不掩飾或偽裝。2.自愿。服務對象有權決定中止或結束咨詢

3、，可以自主選擇社會工作者，與社會工作者協(xié)商修正咨詢的方向及方法。3.自主。努力實現(xiàn)自我成長，為咨詢負責，不期待社會工作者幫你做決定。4.尊重社會工作者。5.堅持依服務計劃接受咨詢。個案是需要有一個過程的，需要持續(xù)的參與。6.遵守約定的會談時間。圖A.1 服務知情同意書（試樣）（續(xù)）三、社會工作者的權利和義務1真誠。熱情誠懇地接待每一位求助者，耐心傾聽，建立互相信任的專業(yè)關系。2保密。對服務對象的咨詢訪談內容嚴格保密，對有關資料妥善保管，不在咨詢室以外的地方隨便談論服務對象的事情。3.尊重。尊重服務對象的思想和意愿，接受服務對象的情緒情感。4.當社會工作者個人有限制時，坦誠地告訴服務對象并及時轉

4、介。5.避免雙重關系。社會工作者不得接受服務對象的禮物，且不在咨詢之外與服務對象進行咨詢性質的面談。四、雙方承諾我已經讀完本服務對象知情同意書，愿意與 （社會工作者）建立個案關系，在個案過程中履行相應的權利和義務。 口頭知會： 日期： 書面協(xié)議：服務對象（監(jiān)護人）簽字/手?。?日期： 社會工作者簽字：   日期： AA附錄B （資料性）個案申請表（試樣）個案申請表（試樣）見表B.1。表B.1 個案申請表（試樣）一、個案申請申請編號： 申請日期： 年 月 日負責社工： 基本資料姓名：性別：男 女年 齡： 聯(lián)系電話居住地址 省 市 區(qū)（縣）申請途徑主動求助 請注明： 社工發(fā)現(xiàn) 請注明：

5、他人轉介 請注明： 其他 請注明： 服務對象需求社工評估跟進依據(jù)處理方式否超出社工能力范圍的超出中心服務范圍的 服務對象拒絕、放棄客觀原因：失聯(lián)、死亡 其他： 明確告知不能接案的原因轉介服務轉介到其他機構、部門或工作者請說明： 其他： 是服務對象面臨的問題較為簡單臨時干預： 咨詢性服務： 其他： 服務對象面臨的問題在中心服務受理范圍內接案： 其他： BB附錄C （資料性）預估表（試樣）預估表（試樣）見表C.1。表C.1 預估表（試樣）個案編號： 填寫日期： 年 月 日負責社工： 姓名： 性別：男 女出生日期： 年 月 日一、個案預估背景資料一、背景資料（一）服務對象個人的生理、心理及社會等方面

6、的資料（二）服務對象社會環(huán)境的微觀、中觀、宏觀系統(tǒng)等資料（三）服務對象對自己及處境的感受、觀念和看法二、服務對象問題及需要分析（一）以需求為導向，與服務對象討論其需要、困境或問題（二）以資源為導向，識別服務對象及其所處環(huán)境中的資源、優(yōu)勢與障礙社工評估問題診斷需求分析分析服務對象需求及解決問題的優(yōu)先次序CC附錄D （資料性）個案服務計劃書（試樣）個案服務計劃書（試樣）見表D.1。表D.1 個案服務計劃書（試樣）個案服務計劃 計劃類型：初次 補充（一）服務目標總目標目標1目標2目標3（二）服務計劃時間安排介入策略服務方式服務對象責任社工或相關人員角色評估方法三、服務確認我參與制定了本報告并明白本報

7、告。我明白并接受給我解釋過的情況，特此聲明。服務對象確認負責社工確認督導或上級分管領導審核簽字： 日期： 簽字： 日期： 簽字： 日期： DD附錄E （資料性）個案服務記錄表（試樣）個案服務記錄表（試樣）見表E.1。表E.1 個案服務記錄表（試樣）第 次服務（總次數(shù)）服務方式：面談 家訪 電訪 社區(qū)走訪 心理輔導 個案管理： 其他： 時間： 年 月 日 時 分 總計： 分鐘地點： 省 市 區(qū) （縣）街道 （鎮(zhèn)鄉(xiāng)） 服務對象： 工作人員： 錄音 否 是（錄音編號）： 錄像 否 是（錄像編號）：服務目標服務內容填寫規(guī)則：服務對象自述為主、真實、條理清晰。服務評估對服務評估對服務對象評估對社工評估填

8、寫規(guī)則：社工評估為主、中立客觀、非批判原則。后續(xù)計劃EE附錄F （資料性）服務評估表（試樣）個案服務記錄表（試樣）見表F.1。表F.1 個案服務記錄表（試樣）個案編號： 評估日期： 年 月 日負責社工： 姓 名： 性 別：男 女出生日期： 年 月 日服務對象評估1.您接受了社會工作者的哪些服務？2.接受了社會工作者服務后，您應對困難、解決問題的能力是否獲得提升？3.您對社會工作者的表現(xiàn)滿意嗎？（請在答案處打鉤） 非常滿意 滿意 一般 不滿意 非常不滿意4.自接受本機構服務后，您的情況有否改善？（請在答案處打鉤）完全沒有改善 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 完全解決5.本服務結束時，您

9、與社會工作者商定的目標達成情況如何？（請在答案處打鉤）完全達成（ ）原因說明：部分達成（ ）原因說明：未能達成（ ）原因說明：社工評估可從過程評估、結果評估、社工反思等方面進行：1.服務總計，如服務次數(shù)、服務時間等；服務方式，服務安排的系統(tǒng)性、可行性及有效性進行分析總結。2.目標達成情況及目標的實現(xiàn)程度；服務對象進步情況；目前服務對象的意愿、情緒和期望等。3.社工在服務過程中對自身專業(yè)價值理念的傳遞，倫理守則的秉持，專業(yè)知識及技巧的運用，資源鏈接與整合能力等進行反思總結。相關方評估服務過程中，有相關方參與時，需收集相關方對服務介入效果的評估。FF附錄G （資料性）個案服務結案表（試樣）個案服務記錄表（試樣）見表G.1。表G.1 個案服務記錄表（試樣）個案編號： 填寫日期： 年 月 日負責社工： 姓名： 性別：男 女出生日期： 年 月 日個案申請主動求助 社工發(fā)現(xiàn) 相關轉介 其他 接案日期： 年 月 日結案日期： 年 月 日結案原因目標達到社工認為不宜繼續(xù): 服務對象拒絕接受服務:_服務對象死亡或搬遷: _ 其它：_ 服務對象知道服務已結束并知道在有需要時