社區(qū)精神衛(wèi)生社會(huì)工作服務(wù)知情同意書、個(gè)案申請表、預(yù)估表、服務(wù)計(jì)劃書、記錄表、評(píng)估表、結(jié)案表

1、附錄A （資料性）服務(wù)知情同意書（試樣）服務(wù)知情同意書（試樣）見圖A.1。圖A.1 服務(wù)知情同意書（試樣）本知情同意書遵循社會(huì)工作“以人為本，助人自助”的原則，維護(hù)服務(wù)對(duì)象和社會(huì)工作者的利益，保證個(gè)案的順利進(jìn)行，根據(jù)社會(huì)工作基本原則、服務(wù)對(duì)象和社會(huì)工作者的責(zé)任和義務(wù)做如下說明：一、咨詢說明1.保密原則：保密是社會(huì)工作的工作原則之一，也是職業(yè)道德的集中體現(xiàn)。服務(wù)對(duì)象的個(gè)人信息及咨詢的相關(guān)問題不會(huì)被隨意談?wù)?，服?wù)對(duì)象的信息登記表不會(huì)被帶出本單位之外的任何地方。一般來說，服務(wù)對(duì)象是否接受過咨詢以及咨詢的內(nèi)容都不會(huì)被透漏給本單位以外的人員。但下述幾種情況除外：（1）服務(wù)對(duì)象出現(xiàn)自我傷害或傷害他人的傾向

2、。（2）服務(wù)對(duì)象的問題涉及法律責(zé)任。（3）為了能更好的幫助服務(wù)對(duì)象，社會(huì)工作者提出個(gè)案討論或申請督導(dǎo)，但僅限專業(yè)場合，同時(shí)須隱去服務(wù)對(duì)象的個(gè)人化信息。2.為了方便后續(xù)的個(gè)案跟進(jìn)服務(wù)，需要把服務(wù)對(duì)象的真實(shí)姓名、聯(lián)系方式及緊急聯(lián)系人等信息登記在案，這些個(gè)人資料只用于個(gè)案工作中的管理，不會(huì)透漏給其他任何單位和個(gè)人。3.如果社工中心或社會(huì)工作者需要對(duì)會(huì)談進(jìn)行錄音或錄像時(shí)，需征得服務(wù)對(duì)象同意。4.每次會(huì)談時(shí)間一般為50分鐘。會(huì)談次數(shù)由服務(wù)對(duì)象和社會(huì)工作者協(xié)商，雙方嚴(yán)格遵守。二、服務(wù)對(duì)象的權(quán)利和義務(wù)1.以積極的態(tài)度對(duì)待咨詢，坦誠地向社會(huì)工作者表露自己，不掩飾或偽裝。2.自愿。服務(wù)對(duì)象有權(quán)決定中止或結(jié)束咨詢

3、，可以自主選擇社會(huì)工作者，與社會(huì)工作者協(xié)商修正咨詢的方向及方法。3.自主。努力實(shí)現(xiàn)自我成長，為咨詢負(fù)責(zé)，不期待社會(huì)工作者幫你做決定。4.尊重社會(huì)工作者。5.堅(jiān)持依服務(wù)計(jì)劃接受咨詢。個(gè)案是需要有一個(gè)過程的，需要持續(xù)的參與。6.遵守約定的會(huì)談時(shí)間。圖A.1 服務(wù)知情同意書（試樣）（續(xù)）三、社會(huì)工作者的權(quán)利和義務(wù)1真誠。熱情誠懇地接待每一位求助者，耐心傾聽，建立互相信任的專業(yè)關(guān)系。2保密。對(duì)服務(wù)對(duì)象的咨詢訪談內(nèi)容嚴(yán)格保密，對(duì)有關(guān)資料妥善保管，不在咨詢室以外的地方隨便談?wù)摲?wù)對(duì)象的事情。3.尊重。尊重服務(wù)對(duì)象的思想和意愿，接受服務(wù)對(duì)象的情緒情感。4.當(dāng)社會(huì)工作者個(gè)人有限制時(shí)，坦誠地告訴服務(wù)對(duì)象并及時(shí)轉(zhuǎn)

4、介。5.避免雙重關(guān)系。社會(huì)工作者不得接受服務(wù)對(duì)象的禮物，且不在咨詢之外與服務(wù)對(duì)象進(jìn)行咨詢性質(zhì)的面談。四、雙方承諾我已經(jīng)讀完本服務(wù)對(duì)象知情同意書，愿意與 （社會(huì)工作者）建立個(gè)案關(guān)系，在個(gè)案過程中履行相應(yīng)的權(quán)利和義務(wù)。 口頭知會(huì)： 日期： 書面協(xié)議：服務(wù)對(duì)象（監(jiān)護(hù)人）簽字/手?。?日期： 社會(huì)工作者簽字：   日期： AA附錄B （資料性）個(gè)案申請表（試樣）個(gè)案申請表（試樣）見表B.1。表B.1 個(gè)案申請表（試樣）一、個(gè)案申請申請編號(hào)： 申請日期： 年 月 日負(fù)責(zé)社工： 基本資料姓名：性別：男 女年 齡： 聯(lián)系電話居住地址 省 市 區(qū)（縣）申請途徑主動(dòng)求助 請注明： 社工發(fā)現(xiàn) 請注明：

5、他人轉(zhuǎn)介 請注明： 其他 請注明： 服務(wù)對(duì)象需求社工評(píng)估跟進(jìn)依據(jù)處理方式否超出社工能力范圍的超出中心服務(wù)范圍的 服務(wù)對(duì)象拒絕、放棄客觀原因：失聯(lián)、死亡 其他： 明確告知不能接案的原因轉(zhuǎn)介服務(wù)轉(zhuǎn)介到其他機(jī)構(gòu)、部門或工作者請說明： 其他： 是服務(wù)對(duì)象面臨的問題較為簡單臨時(shí)干預(yù)： 咨詢性服務(wù)： 其他： 服務(wù)對(duì)象面臨的問題在中心服務(wù)受理范圍內(nèi)接案： 其他： BB附錄C （資料性）預(yù)估表（試樣）預(yù)估表（試樣）見表C.1。表C.1 預(yù)估表（試樣）個(gè)案編號(hào)： 填寫日期： 年 月 日負(fù)責(zé)社工： 姓名： 性別：男 女出生日期： 年 月 日一、個(gè)案預(yù)估背景資料一、背景資料（一）服務(wù)對(duì)象個(gè)人的生理、心理及社會(huì)等方面

6、的資料（二）服務(wù)對(duì)象社會(huì)環(huán)境的微觀、中觀、宏觀系統(tǒng)等資料（三）服務(wù)對(duì)象對(duì)自己及處境的感受、觀念和看法二、服務(wù)對(duì)象問題及需要分析（一）以需求為導(dǎo)向，與服務(wù)對(duì)象討論其需要、困境或問題（二）以資源為導(dǎo)向，識(shí)別服務(wù)對(duì)象及其所處環(huán)境中的資源、優(yōu)勢與障礙社工評(píng)估問題診斷需求分析分析服務(wù)對(duì)象需求及解決問題的優(yōu)先次序CC附錄D （資料性）個(gè)案服務(wù)計(jì)劃書（試樣）個(gè)案服務(wù)計(jì)劃書（試樣）見表D.1。表D.1 個(gè)案服務(wù)計(jì)劃書（試樣）個(gè)案服務(wù)計(jì)劃 計(jì)劃類型：初次 補(bǔ)充（一）服務(wù)目標(biāo)總目標(biāo)目標(biāo)1目標(biāo)2目標(biāo)3（二）服務(wù)計(jì)劃時(shí)間安排介入策略服務(wù)方式服務(wù)對(duì)象責(zé)任社工或相關(guān)人員角色評(píng)估方法三、服務(wù)確認(rèn)我參與制定了本報(bào)告并明白本報(bào)

7、告。我明白并接受給我解釋過的情況，特此聲明。服務(wù)對(duì)象確認(rèn)負(fù)責(zé)社工確認(rèn)督導(dǎo)或上級(jí)分管領(lǐng)導(dǎo)審核簽字： 日期： 簽字： 日期： 簽字： 日期： DD附錄E （資料性）個(gè)案服務(wù)記錄表（試樣）個(gè)案服務(wù)記錄表（試樣）見表E.1。表E.1 個(gè)案服務(wù)記錄表（試樣）第 次服務(wù)（總次數(shù)）服務(wù)方式：面談 家訪 電訪 社區(qū)走訪 心理輔導(dǎo) 個(gè)案管理： 其他： 時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 總計(jì)： 分鐘地點(diǎn)： 省 市 區(qū) （縣）街道 （鎮(zhèn)鄉(xiāng)） 服務(wù)對(duì)象： 工作人員： 錄音 否 是（錄音編號(hào)）： 錄像 否 是（錄像編號(hào)）：服務(wù)目標(biāo)服務(wù)內(nèi)容填寫規(guī)則：服務(wù)對(duì)象自述為主、真實(shí)、條理清晰。服務(wù)評(píng)估對(duì)服務(wù)評(píng)估對(duì)服務(wù)對(duì)象評(píng)估對(duì)社工評(píng)估填

8、寫規(guī)則：社工評(píng)估為主、中立客觀、非批判原則。后續(xù)計(jì)劃EE附錄F （資料性）服務(wù)評(píng)估表（試樣）個(gè)案服務(wù)記錄表（試樣）見表F.1。表F.1 個(gè)案服務(wù)記錄表（試樣）個(gè)案編號(hào)： 評(píng)估日期： 年 月 日負(fù)責(zé)社工： 姓 名： 性 別：男 女出生日期： 年 月 日服務(wù)對(duì)象評(píng)估1.您接受了社會(huì)工作者的哪些服務(wù)？2.接受了社會(huì)工作者服務(wù)后，您應(yīng)對(duì)困難、解決問題的能力是否獲得提升？3.您對(duì)社會(huì)工作者的表現(xiàn)滿意嗎？（請?jiān)诖鸢柑幋蜚^） 非常滿意 滿意 一般 不滿意 非常不滿意4.自接受本機(jī)構(gòu)服務(wù)后，您的情況有否改善？（請?jiān)诖鸢柑幋蜚^）完全沒有改善 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 完全解決5.本服務(wù)結(jié)束時(shí)，您

9、與社會(huì)工作者商定的目標(biāo)達(dá)成情況如何？（請?jiān)诖鸢柑幋蜚^）完全達(dá)成（ ）原因說明：部分達(dá)成（ ）原因說明：未能達(dá)成（ ）原因說明：社工評(píng)估可從過程評(píng)估、結(jié)果評(píng)估、社工反思等方面進(jìn)行：1.服務(wù)總計(jì)，如服務(wù)次數(shù)、服務(wù)時(shí)間等；服務(wù)方式，服務(wù)安排的系統(tǒng)性、可行性及有效性進(jìn)行分析總結(jié)。2.目標(biāo)達(dá)成情況及目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)程度；服務(wù)對(duì)象進(jìn)步情況；目前服務(wù)對(duì)象的意愿、情緒和期望等。3.社工在服務(wù)過程中對(duì)自身專業(yè)價(jià)值理念的傳遞，倫理守則的秉持，專業(yè)知識(shí)及技巧的運(yùn)用，資源鏈接與整合能力等進(jìn)行反思總結(jié)。相關(guān)方評(píng)估服務(wù)過程中，有相關(guān)方參與時(shí)，需收集相關(guān)方對(duì)服務(wù)介入效果的評(píng)估。FF附錄G （資料性）個(gè)案服務(wù)結(jié)案表（試樣）個(gè)案服務(wù)記錄表（試樣）見表G.1。表G.1 個(gè)案服務(wù)記錄表（試樣）個(gè)案編號(hào)： 填寫日期： 年 月 日負(fù)責(zé)社工： 姓名： 性別：男 女出生日期： 年 月 日個(gè)案申請主動(dòng)求助 社工發(fā)現(xiàn) 相關(guān)轉(zhuǎn)介 其他 接案日期： 年 月 日結(jié)案日期： 年 月 日結(jié)案原因目標(biāo)達(dá)到社工認(rèn)為不宜繼續(xù): 服務(wù)對(duì)象拒絕接受服務(wù):_服務(wù)對(duì)象死亡或搬遷: _ 其它：_ 服務(wù)對(duì)象知道服務(wù)已結(jié)束并知道在有需要時(shí)