產(chǎn)前檢查和孕期保健

1、產(chǎn)前檢查和孕期保健對(duì)孕婦的定期產(chǎn)前檢查、指導(dǎo)妊娠期營(yíng)養(yǎng)和用藥、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理異常情況。對(duì)胎兒宮內(nèi)情況進(jìn)行監(jiān)護(hù)、保證孕婦和胎兒的健康直至安全分娩。從妊娠開(kāi)始到分娩前從妊娠開(kāi)始到分娩前的整個(gè)時(shí)期，對(duì)孕婦及胎兒進(jìn)行健康檢査以及對(duì)孕婦進(jìn)的整個(gè)時(shí)期，對(duì)孕婦及胎兒進(jìn)行健康檢査以及對(duì)孕婦進(jìn)行心理上的指導(dǎo)，包括早孕診斷、首次產(chǎn)前檢査和隨后行心理上的指導(dǎo)，包括早孕診斷、首次產(chǎn)前檢査和隨后的產(chǎn)前檢査及胎兒出生缺陷的篩査與診斷。的產(chǎn)前檢査及胎兒出生缺陷的篩査與診斷。 研究在圍產(chǎn)期內(nèi)對(duì)圍產(chǎn)兒及研究在圍產(chǎn)期內(nèi)對(duì)圍產(chǎn)兒及孕產(chǎn)婦衛(wèi)生保健的一門(mén)科學(xué)，對(duì)降低圍產(chǎn)期母兒死亡率和孕產(chǎn)婦衛(wèi)生保健的一門(mén)科學(xué)，對(duì)降低圍產(chǎn)期母兒死亡率和病

2、殘兒發(fā)生率、保障母兒健康具有重要意義病殘兒發(fā)生率、保障母兒健康具有重要意義。 指從妊娠滿指從妊娠滿28周（即胎兒體重周（即胎兒體重1000g或身長(zhǎng)或身長(zhǎng)35cm ）至產(chǎn)后）至產(chǎn)后1周。周。 妊振各期產(chǎn)前檢查的次數(shù)與內(nèi)容不同，首次檢查應(yīng)從確診妊娠早期開(kāi)始。預(yù)產(chǎn)期按末次月經(jīng)第l日推算。四步觸診法是檢查子宮大小、胎產(chǎn)式、胎方位及胎先露最基本方法。骶恥外徑和坐骨結(jié)節(jié)間徑是骨盆外測(cè)量了解骨盆入口與出口的主要徑線。產(chǎn)前檢查(一）產(chǎn)前檢查的時(shí)間與次數(shù)一）產(chǎn)前檢查的時(shí)間與次數(shù)（二）首次產(chǎn)前檢查（二）首次產(chǎn)前檢查1.病史病史2. 全身檢查全身檢查3. 健康教育健康教育（三）妊娠中晩（三）妊娠中晩期檢查期檢查1.

3、詢問(wèn)孕婦詢問(wèn)孕婦2.全身檢査全身檢査3.產(chǎn)科檢査產(chǎn)科檢査（1）腹部檢査）腹部檢査1）視診）視診2）觸診）觸診3）聽(tīng)診）聽(tīng)診（2）骨盆測(cè)量）骨盆測(cè)量4. 胎兒情況胎兒情況5. 輔助檢查輔助檢查6. 進(jìn)行孕婦衛(wèi)進(jìn)行孕婦衛(wèi)生宣教生宣教（3）陰道檢査）陰道檢査（4）肛門(mén)指診檢査）肛門(mén)指診檢査2）骨盆內(nèi)測(cè)量）骨盆內(nèi)測(cè)量1）骨盆外測(cè)量）骨盆外測(cè)量對(duì)角徑對(duì)角徑骼棘間徑骼棘間徑骼嵴間徑骼嵴間徑骶恥外徑骶恥外徑坐骨結(jié)節(jié)間徑坐骨結(jié)節(jié)間徑出口后矢狀徑出口后矢狀徑恥骨弓角度恥骨弓角度坐骨棘間徑坐骨棘間徑坐骨切跡坐骨切跡 從確診早孕時(shí)開(kāi)始 首次檢查時(shí)間應(yīng)在68周為宜 妊娠2036周期間：每4周檢查1次 妊娠37周后：每

4、周檢查1次 共行產(chǎn)前檢查911次 高危孕婦酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù) 1.病史:（1）年齡 （2）職業(yè) （3）本次妊娠過(guò)程 （4）推算預(yù)產(chǎn)期(expected date of confinement，EDC) ：按末次月經(jīng)(last menstrual period， LMP)第1日算起，月份減3或加9，日數(shù)加7。（5）月經(jīng)史和孕產(chǎn)史 （6）既往史和手術(shù)史 （7）家族史 （8）配偶情況： 2. 全身檢查全身檢查 3. 健康教育健康教育 1.詢問(wèn)孕婦 有無(wú)異常情況出現(xiàn)，如頭痛、眼花、水腫、陰道流血、陰道分泌物異常、胎動(dòng)變化、飲食、睡眠、運(yùn)動(dòng)情況等，經(jīng)檢査后給予相應(yīng)的處理。2.全身檢査 測(cè)量血壓、體重(

5、包括增長(zhǎng)速度) ，評(píng)估孕婦體重增長(zhǎng)是否合理；檢察有無(wú)水腫及其他異常。復(fù)査血常規(guī)和尿常規(guī)，有無(wú)貧血和尿蛋白。3.產(chǎn)科檢査 包括腹部檢查、產(chǎn)道檢査、陰道檢査及胎兒情況(胎心率、胎兒大小、胎位、胎動(dòng)及羊水量)。適時(shí)行B型超聲檢査。 （1）腹部檢査：孕婦排尿后仰臥在檢査床上，頭部稍墊高，暴露腹部，雙腿略屈曲稍分開(kāi)，使腹肌放松。檢査者應(yīng)站在孕婦的右側(cè)。 1）視診：2）觸診：先用軟尺測(cè)子宮長(zhǎng)度及腹圍，子宮長(zhǎng)度是從宮底到恥骨聯(lián)合上緣的距離，腹圍是平臍繞腹一周的數(shù)值。隨后進(jìn)行四步觸診法( four maneuvers of Leopold)檢査子宮大小、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位及胎先露是否銜接。四四步步觸觸診診

6、法法3）聽(tīng)診：胎心在靠近胎背上方的孕婦腹壁上聽(tīng)得最清楚。枕先露時(shí)，胎心在臍右(左)下方；臀先露時(shí)，胎心在臍右(左)上方；肩先露時(shí)，胎心在靠近臍部下方聽(tīng)得最清楚(圖13- 2)。聽(tīng)診部位取決于先露部和其下降程度。 （2）骨盆測(cè)量：骨盆大小及其形狀對(duì)分娩有直接影響，是決定胎兒能否順利經(jīng)陰道分娩的重要因素。產(chǎn)前檢査時(shí)應(yīng)作骨盆測(cè)量。骨盆測(cè)量分外測(cè)量和內(nèi)測(cè)量?jī)煞N： 1）骨盆外測(cè)量( externa1 pelvimetry) ：產(chǎn)前檢查應(yīng)常規(guī)行骨盆外測(cè)量，能間接判斷骨盆大小及其形狀，操作簡(jiǎn)便，用骨盆測(cè)量器測(cè)量以下徑線：骼棘間徑( interspinal diameter，IS) ：孕婦取伸腿仰臥位。測(cè)量?jī)?/p>

7、髂前上棘外緣的距離，正常值為23 26cm。骼嵴間徑( intercristal diameter，IC) ：孕婦取伸腿仰臥位。測(cè)量?jī)慎泪胀饩壸顚挼木嚯x，正常值為25 28cm。骶恥外徑( external conjugate，EC)：孕婦取左側(cè)臥位，右腿伸直，左腿屈曲，測(cè)量第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)的距離，正常值為18 20cm。坐骨結(jié)節(jié)間徑( intertuberous diameter，IT)或稱出口橫徑( transverse outlet，TO)：孕婦取仰臥位，兩腿向腹部彎曲，雙手抱雙膝，測(cè)量?jī)勺墙Y(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離，正常值為8.5 9.5cm。出口后矢狀徑( posterior

8、 sagittal diameter of outlet)：為坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)至骶骨尖端的長(zhǎng)度。檢査者戴手套的右手示指伸入孕婦肛門(mén)向骶骨方向，拇指置于孕婦體外骶尾部，兩指共同找到骶骨尖端，用骨盆出口測(cè)量器一端放在坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)，另一端放在骶骨尖端處，即可測(cè)量出口后矢狀徑，正常值為8 9cm。恥骨弓角度(angle of pubic arch)：兩手拇指指尖斜著對(duì)攏放置在恥骨聯(lián)合下緣左右兩拇指平放在恥骨降支上，測(cè)量所得兩拇指間角度為恥骨弓角度，正常值為90，小于80為不正常。2）骨盆內(nèi)測(cè)量(internal pelvimetry) ：測(cè)量時(shí)孕婦取仰臥截石位。妊娠24 36周、陰道松軟時(shí)測(cè)量為宜

9、，過(guò)早測(cè)量陰道較緊，近預(yù)產(chǎn)期測(cè)量容易引起感染。主要測(cè)量的徑線有： 對(duì)角徑( diagonal conjugate，DC) ：為骶岬上緣中點(diǎn)到恥骨聯(lián)合下緣的距離，正常值為12. 5 13cm，此值減去1.5 2cm為骨盆入口前后徑的長(zhǎng)度，稱為真結(jié)合徑(true conjugate)，正常值為11cm。檢査者將一手食、中指伸入陰道，用中指指尖觸到骶岬上緣中點(diǎn)，示指上緣緊貼恥骨聯(lián)合下緣，另一手示指標(biāo)記此接觸點(diǎn)，抽出陰道內(nèi)的手指，測(cè)量其中指尖到此接觸點(diǎn)的距離，即為對(duì)角徑坐骨棘間徑( biischial diameter)：測(cè)量?jī)勺羌瑔?wèn)的距離，正常值為10cm。 方法為一手食、中指放入陰道內(nèi)，觸及兩側(cè)

10、坐骨棘，估計(jì)其間的距離。 也可用中骨盆測(cè)量器，所得數(shù)值較精確。坐骨切跡(incisura ischiadica)寬度：代表中骨盆后矢狀徑，其寬度為坐骨棘與骶骨下部間的距離，即骶棘韌帶寬度。將陰道內(nèi)的食食指置于韌帶上移動(dòng)(圖13-12) ，能容納3橫指(5. 5 6cm)為正常，否則為中骨盆狹窄。（3）陰道檢査：在妊娠早期初診時(shí)，可作盆腔雙合診檢査。妊娠24周左右首次產(chǎn)前檢査時(shí)需測(cè)量對(duì)角徑。妊娠最后1個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免陰道檢査。（4）肛門(mén)指診檢査：可以了解胎先露部、骶骨前面彎曲度、坐骨棘間徑、坐骨切跡寬度以及骶尾關(guān)節(jié)活動(dòng)度，并測(cè)量出口后矢狀徑。4. 胎兒情況 胎產(chǎn)式、胎方位、胎心率、胎兒大小(包括生長(zhǎng)

11、速度)、胎動(dòng)及羊水量，必要時(shí)行B型超聲檢査。5. 輔助檢查 常規(guī)檢查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白值、血細(xì)胞比容、白細(xì)胞總數(shù)及分類、血小板數(shù)、肝功能、腎功能、糖耐量、宮頸細(xì)胞學(xué)檢査、陰道分泌物、尿蛋白、尿糖、尿液鏡檢，根據(jù)具體情況作下列檢査：出現(xiàn)妊娠合并癥，按需要進(jìn)行血液化學(xué)、電解質(zhì)測(cè)定以及胸部X線透視、心電圖、乙型肝炎抗原抗體等項(xiàng)檢查；對(duì)胎位不清、聽(tīng)不清胎心者，應(yīng)行B型超聲檢査；對(duì)高齡孕婦、有死胎死產(chǎn)史、胎兒畸形史和患遺傳性疾病的孕婦，應(yīng)作唐氏篩査、檢測(cè)血甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP) 、羊水細(xì)胞培養(yǎng)行染色體核型分析等。6. 進(jìn)行孕婦衛(wèi)生宣教，并預(yù)約下次復(fù)診日期。電子胎兒監(jiān)護(hù)通

12、過(guò)連續(xù)觀察胎心及其與胎動(dòng)和電子胎兒監(jiān)護(hù)通過(guò)連續(xù)觀察胎心及其與胎動(dòng)和宮縮間的關(guān)系，評(píng)估胎兒宮內(nèi)安危情況。宮縮間的關(guān)系，評(píng)估胎兒宮內(nèi)安危情況。無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)和縮宮素激惹試驗(yàn)用以了解胎兒儲(chǔ)備能無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)和縮宮素激惹試驗(yàn)用以了解胎兒儲(chǔ)備能力。力。於兒生物物理監(jiān)測(cè)包括無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)與超聲檢查，用於兒生物物理監(jiān)測(cè)包括無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)與超聲檢查，用以了解胎兒宮內(nèi)缺氧和酸中毒情況。以了解胎兒宮內(nèi)缺氧和酸中毒情況。胎盤(pán)功能檢查可以間接了解胎兒宮內(nèi)健康狀況。胎盤(pán)功能檢查可以間接了解胎兒宮內(nèi)健康狀況。胎兒健康狀況評(píng)估一、胎兒一、胎兒宮內(nèi)狀態(tài)宮內(nèi)狀態(tài)的監(jiān)護(hù)的監(jiān)護(hù)（一）確定是否（一）確定是否為高危兒為高危兒（二）胎兒宮內(nèi)監(jiān)（二）胎兒

13、宮內(nèi)監(jiān)護(hù)的內(nèi)容護(hù)的內(nèi)容 1妊娠早期妊娠早期2妊娠中期妊娠中期3妊娠晚期妊娠晚期（1）定期產(chǎn)前檢查）定期產(chǎn)前檢查（2）胎動(dòng)計(jì)數(shù)）胎動(dòng)計(jì)數(shù)（3）胎兒影像學(xué)監(jiān)）胎兒影像學(xué)監(jiān)測(cè)及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)測(cè)（4）電子胎）電子胎兒監(jiān)護(hù)兒監(jiān)護(hù)1）胎兒影像學(xué)監(jiān)測(cè)）胎兒影像學(xué)監(jiān)測(cè)2）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)1）監(jiān)測(cè)）監(jiān)測(cè)胎心率胎心率胎心率基線胎心率基線胎心率一過(guò)胎心率一過(guò)性變化性變化早期減速早期減速變異減速變異減速晚期減速晚期減速2）預(yù)測(cè)胎）預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力能力無(wú)應(yīng)激無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)試驗(yàn)縮宮素激惹試驗(yàn)縮宮素激惹試驗(yàn)3）胎兒生物物理監(jiān)測(cè)）胎兒生物物理監(jiān)測(cè)二、胎盤(pán)功二、胎盤(pán)功能檢查能檢查1胎動(dòng)胎

14、動(dòng)2孕婦尿雌三醇值孕婦尿雌三醇值3孕婦血清人胎盤(pán)生乳素測(cè)定孕婦血清人胎盤(pán)生乳素測(cè)定三、胎兒成熟度檢査三、胎兒成熟度檢査四、胎兒先天畸形及其遺傳性疾病的產(chǎn)前診斷四、胎兒先天畸形及其遺傳性疾病的產(chǎn)前診斷1.羊水卵磷脂羊水卵磷脂/鞘磷脂比值鞘磷脂比值2.羊水泡沫試驗(yàn)或震蕩試驗(yàn)羊水泡沫試驗(yàn)或震蕩試驗(yàn)一、胎兒宮內(nèi)狀態(tài)的監(jiān)護(hù)（一）確定是否為高危兒孕齡37周或42周；出生體重2500g；巨大兒(4000g)；出生后l 分鐘 Apgar 評(píng)分4分；產(chǎn)時(shí)感染；高危孕產(chǎn)婦的胎兒；手術(shù)產(chǎn)兒；新生兒的兄姐有新生兒期死亡；雙胎或多胎兒。（二）胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)的內(nèi)容 1妊娠早期 行婦科檢査確定子宮大小及是否與孕周相符；B型超

15、聲檢査在妊娠第5周見(jiàn)到妊娠囊；妊娠6周時(shí)，可見(jiàn)到胚芽和原始心管搏動(dòng)；妊娠9 13+6周B型超聲測(cè)量胎兒頸項(xiàng)透明層(nucha1 translucency，NT)和胎兒發(fā)育情況。2妊娠中期 借助手測(cè)宮底高度或尺測(cè)子宮長(zhǎng)度和腹圍，判斷胎兒大小及是否與孕周相符；監(jiān)測(cè)胎心率；應(yīng)用B型超聲檢測(cè)胎頭發(fā)育、結(jié)構(gòu)異常的篩査與診斷；胎兒染色體異常的篩査與診斷。3妊娠晚期 除產(chǎn)科檢查外還應(yīng)詢問(wèn)孕婦自覺(jué)癥狀，監(jiān)測(cè)心率、血壓變化，下肢水腫及必要的全身檢査。（1）定期產(chǎn)前檢查：手測(cè)宮底高度或尺測(cè)子宮長(zhǎng)度和腹圍，了解胎兒大小、胎產(chǎn)式、胎方位和胎心率。（2）胎動(dòng)計(jì)數(shù)：胎動(dòng)監(jiān)測(cè)是通過(guò)孕婦自測(cè)評(píng)價(jià)胎兒宮內(nèi)情況最簡(jiǎn)便有效的方法之

16、一。 隨著孕周增加，胎動(dòng)逐漸由弱變強(qiáng)，至妊娠足月時(shí)，胎動(dòng)又因羊水量減少和空間減小而逐漸減弱。若胎動(dòng)計(jì)數(shù)6次/2小時(shí)為正常，160bpm或 15秒，是胎兒良好的表現(xiàn)，原因可能是胎兒軀干局部或臍靜脈暫時(shí)受壓。散發(fā)的、短暫的胎心率加速是無(wú)害的。 但臍靜脈持續(xù)受壓則發(fā)展為減速。減速( deceleration)指隨宮縮時(shí)出現(xiàn)的暫時(shí)性胎心率減慢，分3種：i）早期減速( early deceleration，ED) ：特點(diǎn)是 FHR曲線下降幾乎與宮縮曲線上升同時(shí)開(kāi)始，F(xiàn)HR曲線最低點(diǎn)與宮縮曲線高峰相一致，即波谷對(duì)波峰，下降幅度70bpm) ，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，但恢復(fù)迅速(圖13_15)。 一般認(rèn)為宮縮時(shí)臍

17、帶受壓興奮迷走神經(jīng)引起。iii）晚期減速(late deceleration，LD)：特點(diǎn)是FHR減速多在宮縮高峰后開(kāi)始出現(xiàn)，即波谷落后于波峰，時(shí)間差多在3060秒，下降幅度160次次/分分30分鐘分鐘基線上升基線上升胎心過(guò)緩胎心過(guò)緩160次次/分分30分鐘分鐘基線不確定基線不確定變異變異6 25次次/分分(中等變異中等變異)5次次/分分(無(wú)變異及最無(wú)變異及最小變異小變異)5次次/分分25次次/分分10分鐘分鐘正弦型正弦型減速減速無(wú)減速或者偶發(fā)變異減速無(wú)減速或者偶發(fā)變異減速持續(xù)短于持續(xù)短于30秒秒變異減速持續(xù)變異減速持續(xù)30 60秒秒變異減速持續(xù)時(shí)間變異減速持續(xù)時(shí)間超過(guò)超過(guò)60秒晚期減速秒晚期

18、減速加速加速(足月胎足月胎兒兒)20分鐘內(nèi)分鐘內(nèi)2次加速超過(guò)次加速超過(guò)15次次/分，持續(xù)分，持續(xù).15秒秒20分鐘內(nèi)分鐘內(nèi)2次加速次加速超過(guò)超過(guò)15次次/分，持續(xù)分，持續(xù)15秒秒20分鐘分鐘1次加速超次加速超過(guò)過(guò)15次次/ 分，持續(xù)分，持續(xù)15秒秒處理處理觀察或者進(jìn)一步評(píng)估觀察或者進(jìn)一步評(píng)估需要進(jìn)一步評(píng)估需要進(jìn)一步評(píng)估(復(fù)復(fù)査査NST)全面評(píng)估胎兒狀況全面評(píng)估胎兒狀況生物物理評(píng)分生物物理評(píng)分及時(shí)終止妊娠及時(shí)終止妊娠 縮宮素激惹試驗(yàn)( oxytocin cha1lenge test，OCT)：又稱為宮縮應(yīng)激試驗(yàn)(contraction stress test，CST)，其原理為誘發(fā)宮縮，并用胎兒

19、監(jiān)護(hù)儀記錄胎心率變化，了解胎盤(pán)于宮縮時(shí)一過(guò)性缺氧的負(fù)荷變化，測(cè)定胎兒的儲(chǔ)備能力。 有兩種方法可以誘導(dǎo)宮縮產(chǎn)生：靜脈內(nèi)滴注縮宮素；乳頭刺激法，透過(guò)衣服摩擦乳頭2分鐘直到產(chǎn)生宮縮。CST/OCT的評(píng)估及處理(美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)，2009年) ，見(jiàn)表13-3。表13-3 CST/OCT的評(píng)估及處理I類類 滿足下列條件：滿足下列條件：胎心率基線胎心率基線110 160次次/分分基線變異為中度變異基線變異為中度變異 .沒(méi)有晩期減速及變異減速?zèng)]有晩期減速及變異減速存在或者缺乏早期減速、加速存在或者缺乏早期減速、加速提示觀察時(shí)胎兒酸堿平衡正常，可常規(guī)監(jiān)護(hù)，不需采取特殊措施。提示觀察時(shí)胎兒酸堿平衡正常，可常規(guī)

20、監(jiān)護(hù)，不需采取特殊措施。II類類除了第除了第I類和第類和第III類胎心監(jiān)護(hù)的其他情況均劃為第類胎心監(jiān)護(hù)的其他情況均劃為第II類。類。 尚不能說(shuō)明存在胎兒酸堿平衡紊亂，尚不能說(shuō)明存在胎兒酸堿平衡紊亂，但是應(yīng)該綜合考慮臨床情況、持續(xù)胎兒監(jiān)護(hù)、采取其他評(píng)估方法來(lái)判定胎兒有無(wú)缺氧，可能但是應(yīng)該綜合考慮臨床情況、持續(xù)胎兒監(jiān)護(hù)、采取其他評(píng)估方法來(lái)判定胎兒有無(wú)缺氧，可能需要宮內(nèi)復(fù)蘇來(lái)改善胎兒狀況。需要宮內(nèi)復(fù)蘇來(lái)改善胎兒狀況。III類類 有兩種情況：有兩種情況：1）胎心率基線無(wú)變異且存在下面之一）胎心率基線無(wú)變異且存在下面之一復(fù)發(fā)性晚期減速?gòu)?fù)發(fā)性晚期減速?gòu)?fù)發(fā)性變異減速?gòu)?fù)發(fā)性變異減速胎心過(guò)緩胎心過(guò)緩(胎心率基線

21、胎心率基線110次次/分分)2）正弦波型）正弦波型 提示在觀察時(shí)胎兒存在酸堿平衡失調(diào)即胎兒缺氧，應(yīng)該立即采取相應(yīng)措施糾正胎兒缺氧，包提示在觀察時(shí)胎兒存在酸堿平衡失調(diào)即胎兒缺氧，應(yīng)該立即采取相應(yīng)措施糾正胎兒缺氧，包括改變?cè)袐D體位、給孕婦吸氧、停止縮宮素使用、抑制宮縮、糾正孕婦低血壓等措施，如果括改變?cè)袐D體位、給孕婦吸氧、停止縮宮素使用、抑制宮縮、糾正孕婦低血壓等措施，如果這些措施均不奏效，應(yīng)該緊急終止妊娠。這些措施均不奏效，應(yīng)該緊急終止妊娠。3）胎兒生物物理監(jiān)測(cè)：1980年Manning利用電子胎兒監(jiān)護(hù)和B型超聲聯(lián)合檢測(cè)胎兒宮內(nèi)缺氧和胎兒酸中毒情況。綜合監(jiān)測(cè)比任何單獨(dú)監(jiān)測(cè)更準(zhǔn)確。 Manning

22、評(píng)分法，見(jiàn)表13-4。滿分為10分，l08分無(wú)急慢性缺氧，8 6分可能有急或慢性缺氧，6 4分有急或慢性缺氧，4 2分有急性缺氧伴慢性缺氧，0分有急慢性缺氧。表13-4 Manning評(píng)分法項(xiàng)項(xiàng) 目目2分分(正常正常)0分分(異常異常)無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)( 20分鐘分鐘)2次胎動(dòng)伴胎心加速次胎動(dòng)伴胎心加速15bpm，持續(xù)，持續(xù)l5秒秒2次胎動(dòng)，胎心加速次胎動(dòng)，胎心加速 15bpm，持續(xù)，持續(xù)15秒秒胎兒呼吸運(yùn)動(dòng)胎兒呼吸運(yùn)動(dòng)( 30分鐘分鐘) l次，持續(xù)次，持續(xù)30秒秒無(wú)或持續(xù)無(wú)或持續(xù)30秒秒胎動(dòng)胎動(dòng)( 30分鐘分鐘)3次軀干和肢體活動(dòng)次軀干和肢體活動(dòng)(連續(xù)出現(xiàn)計(jì)連續(xù)出現(xiàn)計(jì)l次次)2 次軀干和

23、肢體活動(dòng)次軀干和肢體活動(dòng)無(wú)活動(dòng)或肢體完全伸無(wú)活動(dòng)或肢體完全伸展展肌張力肌張力1次軀干和肢體伸展次軀干和肢體伸展復(fù)屈，手指攤開(kāi)合攏復(fù)屈，手指攤開(kāi)合攏無(wú)活動(dòng)；肢體完全伸無(wú)活動(dòng)；肢體完全伸展；伸展緩慢，展；伸展緩慢， 部分部分復(fù)屈復(fù)屈羊水量羊水量最大羊水暗區(qū)垂直直最大羊水暗區(qū)垂直直徑徑2cm無(wú)或最大暗區(qū)垂直直無(wú)或最大暗區(qū)垂直直徑徑l5mg為正常值，1015mg 為警戒值，15為正常值，10 15為警戒值，10為危險(xiǎn)值。有條件者還可測(cè)血清游離雌三醇值，正常足月妊娠時(shí)臨界值為40nmol/L，低于此值提示胎盤(pán)功能低下。3孕婦血清人胎盤(pán)生乳素(human placenta1 lactogen，hPL)測(cè)定

24、 足月妊娠hPL值為4 11 mg/L。若該值于足月妊娠時(shí)8. 5cm)外，還可通過(guò)經(jīng)腹壁羊膜腔穿刺抽取羊水，進(jìn)行下列項(xiàng)目檢測(cè)。1.羊水卵磷脂/鞘磷脂(lecithin/sphingomyelin，L/S)比值 該值2，提示胎兒肺成熟。能測(cè)出羊水磷脂酰甘油，提示胎兒肺成熟。此值更可靠。2.羊水泡沫試驗(yàn)(foam stability test)或震蕩試驗(yàn) 是一種快速而簡(jiǎn)便測(cè)定羊水中表面活性物質(zhì)的試驗(yàn)。若兩管液面均有完整的泡沫環(huán)，提示胎肺成熟。見(jiàn)第十四章第三節(jié)“產(chǎn)前診斷”。孕婦系統(tǒng)保健實(shí)行三級(jí)管理，及早發(fā)現(xiàn)高危孕婦并及時(shí)轉(zhuǎn)診。 建立孕婦系統(tǒng)保健手冊(cè)制度，提高產(chǎn)科疾病防治與管理質(zhì)量。 系統(tǒng)產(chǎn)前檢查，

25、篩查出具有高危因素的孕婦，及早評(píng)估與診治。1.實(shí)行孕婦系統(tǒng)保健的三級(jí)管理2.使用孕婦系統(tǒng)保健手冊(cè)3.對(duì)高危妊娠進(jìn)行篩查、監(jiān)護(hù)和管理孕婦管理指從確診妊娠開(kāi)始，到產(chǎn)后42 日之內(nèi)，以母兒共同為監(jiān)護(hù)對(duì)象，按照妊娠各期所規(guī)定的一些必査和備査項(xiàng)目，進(jìn)行系統(tǒng)檢査、監(jiān)護(hù)和保健指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危情況，及時(shí)轉(zhuǎn)診治療和住院分娩及產(chǎn)后隨訪，以確保母嬰安全與健康的系統(tǒng)管理。 對(duì)孕產(chǎn)婦開(kāi)展系統(tǒng)管理，做到醫(yī)療與預(yù)防緊密結(jié)合，加強(qiáng)產(chǎn)科工作的系統(tǒng)性以保證產(chǎn)科質(zhì)量，并使有限的人力物力發(fā)揮更大的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。 現(xiàn)在我國(guó)城市開(kāi)展醫(yī)院三級(jí)管理(市、區(qū)、街道)和婦幼保健機(jī)構(gòu)三級(jí)管理(市、區(qū)、基層衛(wèi)生院)，在農(nóng)村也開(kāi)展了三級(jí)管理(縣醫(yī)

26、院和縣婦幼保健站、鄉(xiāng)衛(wèi)生院、村婦幼保健人員) ，實(shí)行孕產(chǎn)婦劃片分級(jí)管理，并健全相互間會(huì)診、轉(zhuǎn)診等制度，及早發(fā)現(xiàn)高危孕婦并轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行會(huì)診和監(jiān)護(hù)處理。 建立孕婦系統(tǒng)保健手冊(cè)制度，是為了加強(qiáng)對(duì)孕婦系統(tǒng)管理，提高產(chǎn)科疾病防治與管理質(zhì)量，降低“三率”(孕產(chǎn)婦死亡率、圍產(chǎn)兒死亡率和病殘兒出生率)。保健手冊(cè)需從確診早孕時(shí)開(kāi)始建冊(cè)，系統(tǒng)管理直至產(chǎn)褥期結(jié)束(產(chǎn)后滿6周)。 手冊(cè)應(yīng)記錄每次產(chǎn)前檢査時(shí)的孕婦與胎兒情況及處理意見(jiàn)，在醫(yī)院住院分娩時(shí)應(yīng)提交孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)，出院時(shí)需將住院分娩及產(chǎn)后母嬰情況填寫(xiě)完整后將手冊(cè)交還給產(chǎn)婦，由產(chǎn)婦交至居住的基層醫(yī)療保健組織，以便進(jìn)行產(chǎn)后訪視(共3次，分別是出院3日內(nèi)、產(chǎn)后14

27、日、產(chǎn)后28日)，產(chǎn)后訪視結(jié)束后將保健手冊(cè)匯總至縣、區(qū)婦幼保健所進(jìn)行詳細(xì)的統(tǒng)計(jì)分析。 通過(guò)系統(tǒng)的產(chǎn)前檢査，盡早篩查出具有局危因素的孕婦，及早給予評(píng)估與診治。 妊娠早期應(yīng)注意孕產(chǎn)史，特別是不良孕產(chǎn)史如流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)史，生殖道手術(shù)史，有無(wú)畸形胎兒或幼兒智力低下史；有無(wú)妊娠合并癥，如慢性高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎疾病、血液病、神經(jīng)和精神疾病等，及時(shí)請(qǐng)相關(guān)學(xué)科會(huì)診，不宜繼續(xù)妊娠者應(yīng)告知并及時(shí)終止妊娠；高危孕婦繼續(xù)妊娠者，應(yīng)評(píng)估是否轉(zhuǎn)診。對(duì)妊娠中晚期出現(xiàn)的異常情況，如妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、胎兒生長(zhǎng)受限、胎盤(pán)和羊水異常等高危妊娠者應(yīng)加強(qiáng)管理及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，以確保每?jī)喊踩?，不斷提高?/p>

28、危妊娠管理的“三率”(高危妊娠檢出率、高危妊娠隨診率、高危妊娠住院分娩率)，這是降低孕產(chǎn)婦死亡率、圍產(chǎn)兒死亡率和病殘兒出生率的重要手段。孕期營(yíng)養(yǎng)與胎兒生長(zhǎng)和智力發(fā)育密切相關(guān)，所需營(yíng)養(yǎng)必須高于非任振期 適時(shí)控制與監(jiān)測(cè)孕婦體重變化，有利于母兒健康。孕期營(yíng)養(yǎng)1.熱量熱量2.蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)3.糖類糖類4.微量元素微量元素（1）鐵）鐵（2）鈣）鈣（3）鋅）鋅（4）碘）碘（5）硒）硒（6）鉀）鉀5.維生素維生素（1）維生素）維生素 A（2）維生素）維生素B族族（3）維生素）維生素C（4）維生素）維生素D妊娠期所需的營(yíng)養(yǎng)必須高于非妊娠期妊娠期所需的營(yíng)養(yǎng)必須高于非妊娠期妊娠期需監(jiān)測(cè)孕婦體重變化妊娠期需監(jiān)測(cè)孕婦體

29、重變化孕期營(yíng)養(yǎng)孕期營(yíng)養(yǎng)妊娠期監(jiān)測(cè)孕婦體重變化妊娠期需監(jiān)測(cè)孕婦體重變化。 較理想的增長(zhǎng)速度為妊娠早期共增長(zhǎng)1 2kg；妊娠中期及晚期，每周增長(zhǎng)0. 3 0.5kg(肥胖者每周增長(zhǎng) 0. 3kg) ，總增長(zhǎng)10 12kg(肥胖孕婦增長(zhǎng)7 9kg)。凡每周增重小于0. 3kg或大于0. 55kg者，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整其能量攝人，使每周體重增量維持在0. 5kg 左右。孕期營(yíng)養(yǎng)1.熱量 妊娠期間每日至少應(yīng)增加100300kca1 熱量。按適當(dāng)比例進(jìn)食，蛋白質(zhì)占15% ，脂肪占20% ，糖類占65%。我國(guó)漢族飲食習(xí)慣，熱量主要來(lái)源于糧食占65%，其余35%來(lái)自食用油、動(dòng)物性食品、蔬菜和水果。2.蛋白質(zhì) 我國(guó)營(yíng)養(yǎng)

30、學(xué)會(huì)提出在妊娠4 6個(gè)月期間，孕婦進(jìn)食蛋白質(zhì)每日應(yīng)增加15g，在妊娠7 9個(gè)月期間，每日應(yīng)增加25g。若在妊娠期攝取蛋白質(zhì)不足，會(huì)造成胎兒腦細(xì)胞分化緩慢，導(dǎo)致腦細(xì)胞總數(shù)減少，影響智力。優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)主要來(lái)源于動(dòng)物，如肉類、牛奶、雞蛋、奶酪、雞肉和魚(yú)，能提供最佳搭配的氨基酸，尤其是牛奶。3.糖類 是機(jī)體主要供給熱量的食物。孕婦主食中糖類主要是淀粉，妊娠中期以后，每日進(jìn)主食0. 4 0. 5kg，可以滿足需要。 4.微量元素 除了鐵，幾乎所有的微量元素均可在平時(shí)的食物中得到補(bǔ)充。（1）鐵：妊娠4個(gè)月后，約有300mg鐵進(jìn)人胎兒和胎盤(pán)，500mg鐵儲(chǔ)存在孕婦體內(nèi)，有需要時(shí)合成血紅蛋白。我國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)建議孕

31、婦每日膳食中鐵的供應(yīng)量為28mg，因很難從膳食中得到補(bǔ)充，故主張妊娠4個(gè)月開(kāi)始口服硫酸亞鐵 0. 3g，每日1次。（2）鈣：妊娠晚期，孕婦體內(nèi)30g鈣儲(chǔ)存在胎兒內(nèi)，其余大部分鈣在孕婦骨骼中存儲(chǔ)，可隨時(shí)動(dòng)員參與胎兒生長(zhǎng)發(fā)育。妊娠期增加鈣的攝入，以保證孕婦骨骼中的鈣不致因滿足胎兒對(duì)鈣的需要而被大量消耗。我國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)建議自妊娠16周起每日攝人鈣1000mg，于妊娠晚期增至1500mg。（3）鋅：也是蛋白質(zhì)和酶的組成部分，對(duì)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育很重要。若孕婦于妊娠后3個(gè)月 報(bào)人鋅不足，可導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限、矮小癥、流產(chǎn)、性腺發(fā)育不良、皮膚疾病等。推薦孕婦于妊娠3個(gè)月后，每日從飲食中補(bǔ)鋅20mg。孕婦血鋅正常值為

32、7. 7 23. 0mol/L。（4）碘：妊娠期碘的需要量增加，若孕婦膳食中碘的供給量不足，可發(fā)生胎兒甲狀腺功能減退和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不良。我國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦在整個(gè)妊娠期，每日膳食中碘的供給量為l75g，提倡在整個(gè)妊娠期服用含碘食鹽。（5）硒：是谷胱甘肽過(guò)氧化物酶的重要組成部分。 若孕婦膳食中硒缺乏，會(huì)引起胎兒原發(fā)性心肌炎和孕婦圍產(chǎn)期心肌炎。（6）鉀：妊娠中期后，孕婦血鉀濃度下降約0. 5mmol/L。若血鉀過(guò)低，臨床表現(xiàn)和非妊娠期相同，引起乏力、惡心、嘔吐、堿中毒。5.維生素 參與機(jī)體重要的生理過(guò)程，是生命活動(dòng)中不可缺少的物質(zhì)，主要從食物中獲取，分為水溶性(維生素B族、C)和脂溶性(維生素A、D、

33、E、K)兩類。（1）維生素 A：又稱為視黃醇。我國(guó)推薦每日膳食中孕婦視黃醇當(dāng)量為1000g。維生素A 主要存在于動(dòng)物性食物中，如牛奶、肝等。若孕婦體內(nèi)缺乏維生素A，孕婦發(fā)生夜盲、貧血、早產(chǎn)，胎兒可能致畸(唇裂、腭裂、小頭畸形等)。（2）維生素B族：尤其是葉酸供給量應(yīng)增加。我國(guó)推薦孕婦每日膳食中葉酸供給量為0.8mg，特別是在妊娠前3個(gè)月。妊娠早期葉酸缺乏，容易發(fā)生胎兒神經(jīng)管缺陷畸形。葉酸的重要來(lái)源是谷類食品。在妊娠前3個(gè)月最好口服葉酸5mg，每日1次。（3）維生素C：為形成骨骼、牙齒、結(jié)締組織所必需。我國(guó)推薦孕婦每日膳食中維生素C供給量為80mg。多吃新鮮水果和蔬菜，建議口服維生素C 200m

34、g，每日3次。（4）維生素D：主要是維生素 D2和D3。我國(guó)推薦孕婦每日膳食中維生素D的供給量為l0g。魚(yú)肝油含量最多，其次為肝、蛋黃、魚(yú)。若孕婦缺乏維生素D，可影響胎兒骨骼發(fā)育。著床前期用藥對(duì)胚胎影響不大。囊胚著床后至12周是藥物的致畸期，不宜應(yīng)用C、D、X級(jí)藥物。妊娠12周以后藥物致畸作用減弱，但對(duì)生殖系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的影響還會(huì)存在。產(chǎn)科合理用藥1.妊娠期母體藥物或化合物代謝的妊娠期母體藥物或化合物代謝的特點(diǎn)特點(diǎn)（1）吸收）吸收（2）分布）分布（3）生物轉(zhuǎn)化）生物轉(zhuǎn)化（4）排泄）排泄2.藥物對(duì)不同妊娠時(shí)期的影響藥物對(duì)不同妊娠時(shí)期的影響3.孕產(chǎn)婦用藥原則孕產(chǎn)婦用藥原則4.藥物對(duì)胎兒的危害性等級(jí)

35、藥物對(duì)胎兒的危害性等級(jí)（1）吸收：受妊娠期高雌、孕激素水平的影響，消化系統(tǒng)張力降低，動(dòng)力下降，胃腸蠕動(dòng)減慢，使吸收更加完全。胃酸和蛋白酶分泌減少，弱酸性藥物吸收率降低，弱堿性藥物吸收率增加。（2）分布：藥物在體內(nèi)的分布與藥物和組織、血漿蛋白的結(jié)合情況有關(guān)。從妊娠早期開(kāi)始，血容量逐漸增加，妊娠32 34周達(dá)高峰并持續(xù)到分娩，使藥物分布容積增加，血藥濃度下降。血漿蛋白尤其是白蛋白減少，使游離狀態(tài)的藥物增多，一方面藥物活性增加，另一方面易通過(guò)胎盤(pán)擴(kuò)散進(jìn)入胎兒體內(nèi)，增加胎兒風(fēng)險(xiǎn)。（3）生物轉(zhuǎn)化：妊娠晩期，肝酶系統(tǒng)活力降低；高雌激素水平使膽汁在肝內(nèi)淤積，影響藥物生物轉(zhuǎn)化與排泄。（4）排泄：腎臟是藥物排泄

36、的主要器官，其次為腸道，很少部分通過(guò)唾液腺、汗腺排泄。從妊娠早期開(kāi)始，腎臟血流量、腎小球?yàn)V過(guò)率逐漸增加，加速了藥物經(jīng)腎，臟的排泄，使藥物半衰期縮短。 （5）胎盤(pán)屏障的作用：在藥代動(dòng)力學(xué)上，胎盤(pán)的作用主要是轉(zhuǎn)運(yùn)功能、受體表達(dá)以及生物轉(zhuǎn)化作用。隨著妊娠進(jìn)展，這些功能也發(fā)生相應(yīng)變化。胎盤(pán)對(duì)藥物的轉(zhuǎn)運(yùn)受藥物本身理化性質(zhì)影響，分子量小、脂溶性高、血漿蛋白結(jié)合率低、非極性的藥物容易到達(dá)胎兒。胎盤(pán)有多種內(nèi)源性、外源性受體表達(dá)，包括：-腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、表皮生長(zhǎng)因子、葉酸、胰島素、維甲酸類等多種受體。受體的存在增加了胎盤(pán)轉(zhuǎn)運(yùn)量。胎盤(pán)的生物轉(zhuǎn)化作用使某些藥物的中間產(chǎn)物或終產(chǎn)物獲得致畸活性，如苯妥英、利福平、

37、抗組胺藥、己烯雌酚等。 妊娠期間，藥物可影響母體內(nèi)分泌、代謝等，間接影響胚胎、胎兒，也可通過(guò)胎盤(pán)屏障直接影響胎兒。最嚴(yán)重的藥物毒性是影響胚胎分化和發(fā)育，導(dǎo)致胎兒畸形和功能障礙，與用藥時(shí)的胎齡密切相關(guān)。著床前期是卵子受精至受精卵著床于子宮內(nèi)膜前的一段時(shí)期，指受精后2周內(nèi)。此期的受精卵與母體組織尚未直接接觸，還在輸卵管腔或?qū)m腔分泌液中，故著床前期用藥對(duì)其影響不大，藥物影響囊胚的必備條件是藥物必須進(jìn)入分泌液中一定數(shù)量才能起作用，若藥物對(duì)囊胚的毒性極強(qiáng)，可以造成極早期流產(chǎn)。晚期囊胚著床后至12周左右是藥物的致畸期，是胚胎、胎兒各器官處于高度分化、迅速發(fā)育、不斷形成的階段，首先是心臟、腦開(kāi)始分化發(fā)育，隨

38、后是眼、四肢等。此時(shí)孕婦用藥，其毒性能干擾胚胎、胎兒組織細(xì)胞的正常分化，任何部位的細(xì)胞受到藥物毒性的影響，均可能造成某一部位的組織或器官發(fā)生畸形。藥物毒性作用出現(xiàn)越早，發(fā)生畸形可能越嚴(yán)重。妊娠12周以后直至分娩，胎兒各器官已形成，藥物致畸作用明顯減弱。但對(duì)于尚未分化完全的器官，如生殖系統(tǒng)，某些藥物還可能對(duì)其產(chǎn)生影響，而神經(jīng)系統(tǒng)因在整個(gè)妊娠期間持續(xù)分化發(fā)育，故藥物對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響可以一直存在。分娩期用藥也應(yīng)考慮到對(duì)即將出生的新生兒有無(wú)影響。 （1）必須有明確指證，避免不必要的用藥。 （2）必須在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，不要擅自使用藥物。（3）能用一種藥物，避免聯(lián)合用藥。（4）能用療效較肯定的藥物，避免用尚難確定對(duì)胎兒有無(wú)不良影響的新