如何解讀關于疾病預后的前瞻性研究

1、如何解讀關于疾病預后的前瞻性研究主要內容n預后研究概述n疾病預后的研究設計n解讀疾病預后的前瞻性研究n臨床病例分析22022-3-6臨床情景描述n 某患者，男性，52歲，主訴：反復中上腹痛6年，腹瀉2年。6年前確診為胃潰瘍，服用奧美拉唑后病情一度好轉，但停藥后都會復發(fā)，最近2年出現(xiàn)腹瀉。2周前復查胃鏡，發(fā)現(xiàn)食管下段、胃小彎、胃竇、十二指腸球部等多部位有較大面積的潰瘍。進一步檢查顯示胰腺體部有2cm占位病變，未發(fā)現(xiàn)其他部位轉移，確診為胃泌素瘤。外科會診后建議手術切除腫瘤?，F(xiàn)在患者非常想知道能生存多久？n 問題：一個中年男性胃泌素瘤患者，未發(fā)生轉移，手術切除腫瘤的預后如何？32022-3-6一、預

2、后研究概述n 預后(prognosis)是指疾病發(fā)生后可能出現(xiàn)的轉歸或結局(包括定性、定量和時間)存活死亡治愈殘疾緩解慢性化并發(fā)癥惡化42022-3-6疾病健康預后研究疾病預后的目的意義n 了解疾病的自然史，包括病程和疾病的危害程度，幫助臨床醫(yī)生進行治療決策，避免僅憑臨床經驗判斷預后的局限性n 研究影響疾病預后的各種因素，有助于改善并干預疾病的結局n 評價疾病的防治效果，從而促進治療水平的提高 52022-3-6影響疾病預后的因素n 疾病本身的特點n 患者的機體狀況n 醫(yī)療條件和治療措施n 患者及醫(yī)護人員的依從性n 早期診療n 患者、家庭及社會因素62022-3-6預后因素與危險因素72022

3、-3-6二、疾病預后的研究設計n 研究方法的選擇 n 研究對象的選擇 n 預后因素的確定與隨訪 n 評價指標的選擇n 預后研究中常見的偏倚及其控制82022-3-6研究方法的選擇92022-3-61 14 42 23 3研究對象的選擇n 研究對象的代表性 來源，診斷標準，納入標準，排除標準等n 明確研究對象的觀察起點 疾病確診日期 接受治療日期(手術、放化療、中藥等) 手術后存活出院的日期(排除手術時及手術后短期死亡的病例) 102022-3-6預后因素的確定與隨訪n預后因素疾病本身的特點患者的機體狀況醫(yī)療條件和治療措施患者及醫(yī)護人員的依從性早期診療患者、家庭及社會因素n隨訪期限n失訪1120

4、22-3-6評價指標的選擇n 常用指標：病死率、生存率、治愈率、緩解率、復發(fā)率、功能喪失率(致殘率) 等 同期患該病的總人數(shù)某病死亡人數(shù)病死率 年初觀察例數(shù)年內死亡人數(shù)死亡概率 死亡概率1年初人口數(shù)該年活滿一年的人數(shù)生存概率時刻內觀察總例數(shù)時刻仍存活例數(shù))(生存率tttTP生存概率指單個時段的概率，生存率指從0t多個時段的積累概率122022-3-6預后研究中常見的偏倚及其控制n 常見偏倚 失訪偏倚(lost to follow-up bias) 零點偏倚(zero time bias) 集合偏倚(assembly bias)，轉診偏倚(refferral bias) 遷移性偏倚(migrat

5、ion bias) 測量偏倚(measurement bias) 混雜偏倚(confounding bias)n 控制措施 隨機化、限制、配比、分層、多因素分析、盲法132022-3-6三、生存分析n 生存分析(survival analysis)是將事件的結果（終點事件）和出現(xiàn)這一結果所經歷的時間結合起來分析的一種統(tǒng)計分析方法n某醫(yī)師收集20例腦瘤患者甲、乙兩療法治療的生存時間（周）如下： 甲療法組(9例) 1 3 3 7 10 15 15 23 30 乙療法組(11例) 5 7+ 13 13 23 30 30+ 38 42 42 45+ 142022-3-6生存分析n錯誤1：丟棄截尾數(shù)據(jù)，

6、只考慮確切數(shù)據(jù)（損失了信息）n錯誤2：將截尾數(shù)據(jù)當作確切數(shù)據(jù)處理（低估了生存時間的平均水平）n生存資料的特點生存時間的分布為非正態(tài)分布含有截尾數(shù)據(jù)152022-3-6生存分析n 描述： 生存曲線生存曲線 Kaplan-Meier法小樣本法小樣本 壽命表法大樣本壽命表法大樣本n 比較： log-rank檢驗檢驗n 影響因素分析：多元回歸分析，多元回歸分析，Logistic回歸分析回歸分析Cox比例風險模型分析比例風險模型分析(最重要的模型之一）最重要的模型之一）n 預測： Cox回歸模型預測生存率回歸模型預測生存率162022-3-6生存曲線階梯狀；每一級階梯代表一個死亡時間點 (在截尾時間點無

7、階梯)；如果最大時間點是截尾則生存曲線不與曲線相交，否則與橫軸相交CensoredDeath172022-3-6生存曲線0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.00123456Time (Years)1.8 YearsMedian Survival182022-3-6生存分析n 描述： 生存曲線生存曲線 Kaplan-Meier法小樣本法小樣本 壽命表法大樣本壽命表法大樣本n 比較： log-rank檢驗檢驗n 影響因素分析：多元回歸分析，多元回歸分析，Logistic回歸分析回歸分析Cox比例風險模型分析比例風險模型分析(最重要的模型之一）最重要的模型之一）n 預測：

8、 Cox回歸模型預測生存率回歸模型預測生存率192022-3-6生存分析202022-3-6某醫(yī)師對一所醫(yī)院1988年收治的16例鼻腔淋巴瘤患者隨訪了13年212022-3-6某醫(yī)師對一所醫(yī)院1988年收治的16例鼻腔淋巴瘤患者隨訪了13年數(shù)據(jù)整理numdaycensorsexagestagebloodxraychmthrp15781145220121549103622013938115722104471700452010541111042201161245103921017443511382111837501145221093958113020101025811045210111357210

9、4531011229381157211013193210572201143205114922111534511133210116236310512210222022-3-6n STATAn 定義時間變量day，結果變量censor stset day censorn 生存率及繪制Kaplan-Meier法估計的生存曲線 sts list, by(sex) sts graph, by (sex)n 對兩條曲線進行Log-Rank檢驗 sts test sex 即：Sts test 分組變量 n Cox回歸分析 stcox sex age stage blood xray chmthrp 2320

10、22-3-6n SASdata a; input num day censor sex age stage blood xray chmthrp;cards;1 14522011 578(此處省略了部分數(shù)據(jù))16051221012363;PROC LIFETEST METHOD=km PLOTS=(S); TIME day*censor(0); STRATA sex; RUN;PROC PHREG;Model day*censor(0)=sex age stage blood xray chmthrp/risklimits;RUN;242022-3-6252022-3-6四、解讀疾病預后的前瞻

11、性研究n研究質量n研究結果n研究適用性262022-3-6(一)評價前瞻性預后研究的質量n研究對象是否具有代表性？q納入研究的病人與該病的整體患者人群是否相似？q代表性是相對的，選擇和自己病人類似的對象（如：亞組分析的對象）q考慮轉診偏倚的存在q考慮疾病的病程影響(如早期、晚期.)272022-3-6(一)評價前瞻性預后研究的質量n觀察時間是否足夠長？q以該病的病情特征和臨床預后的需要為著眼點q對于慢性病，隨訪時間不夠，則觀察事件很難代表實際的預后282022-3-6(一)評價前瞻性預后研究的質量n失訪是否嚴重？失訪的原因是什么？失訪是很難避免關鍵是失訪率的大小(取決于失訪率和預后事件發(fā)生率的

12、相互對比)，失訪者的特征等n5%和20%的準則nCOPD 呼衰 ，100病人，16例失訪(16%)，4例呼衰n4/84(4.8%)，4/100(4%)，20/100(20%)預后結局頻率越低，隨訪率要求越高292022-3-6(一)評價前瞻性預后研究的質量n失訪是否嚴重？失訪的原因是什么？ 某些失訪可能與預后有關 病情很重或很輕的患者比一般的患者更可能失訪 病情很重：無法就診 病情很輕：不愿就診302022-3-6(一)評價前瞻性預后研究的質量n預后指標的定義是否明確？測量有無偏倚？有些指標如死亡、入院、接受某種治療等，準確性和可重復性好有些指標帶有主觀判斷：疼痛程度，生活質量等預后結局的測量

13、應設置盲法312022-3-6(一)評價前瞻性預后研究的質量n比較時是否控制了混雜因素？322022-3-6(一)評價前瞻性預后研究的質量n比較時是否控制了混雜因素？設計階段：限制，匹配分析階段：分層分析，標化，多因素回歸分析332022-3-6(一)評價前瞻性預后研究的質量n結果的可重復性如何？觀察性研究自然存在的缺陷，無法克服一些未知的混雜因素需要在不同人群驗證訓練樣本驗證樣本342022-3-6四、解讀疾病預后的前瞻性研究n研究質量n研究結果n研究適用性352022-3-6n 描述預后結局的指標預后事件發(fā)生率：生存率，病死率等中位生存時間生存曲線：Kaplan-Meier曲線n 評價內容

14、 在一定時間段內某預后事件發(fā)生的機會多大？ 預后事件發(fā)生率的估算是否精確？(二)評價預后研究的結果362022-3-6n在一定時間段內某預后事件發(fā)生的機會多大？要強調時間和結局發(fā)生情況生存曲線(二)評價預后研究的結果疾病A疾病B疾病C372022-3-6(二)評價預后研究的結果n預后事件發(fā)生率的估算是否精確？95%可信區(qū)間(95%CI)可信度為1- 的可信區(qū)間的確切涵義是：每100個樣本所算得的100個(1-)可信區(qū)間，平均有100(1-)個包含了總體參數(shù)。如取=0.05，則在每100個樣本所算得的100個95可信區(qū)間中，平均有95個包含總體參數(shù)，有5個不包含總體參數(shù)。 382022-3-6(

15、二)評價預后研究的結果n預后事件發(fā)生率的估算是否精確？95%可信區(qū)間(95%CI)可信度為1- 的可信區(qū)間的確切涵義是：每100個樣本所算得的100個(1-)可信區(qū)間，平均有100(1-)個包含了總體參數(shù)。如取=0.05，則在每100個樣本所算得的100個95可信區(qū)間中，平均有95個包含總體參數(shù)，有5個不包含總體參數(shù)。 392022-3-6四、解讀疾病預后的前瞻性研究n研究質量n研究結果n研究適用性402022-3-6(三)評價結果的適用性n研究選擇的預后指標必須具有重要的臨床意義n研究選擇的預后指標必須與病人關心的預后指標一致n該研究對象與我的病人特征相似嗎？年齡、疾病類型、臨床分期n該研究

16、的環(huán)境是否與我的臨床工作條件接近？醫(yī)院設備、技術實力、患者意愿412022-3-6臨床情景描述n 某患者，男性，52歲，主訴：反復中上腹痛6年，腹瀉2年。6年前確診為胃潰瘍，服用奧美拉唑后病情一度好轉，但停藥后都會復發(fā)，最近2年出現(xiàn)腹瀉。2周前復查胃鏡，發(fā)現(xiàn)食管下段、胃小彎、胃竇、十二指腸球部等多部位有較大面積的潰瘍。進一步檢查顯示胰腺體部有2cm占位病變，未發(fā)現(xiàn)其他部位轉移，確診為胃泌素瘤。外科會診后建議手術切除腫瘤?，F(xiàn)在患者非常想知道能生存多久？n 問題：一個中年男性胃泌素瘤患者，未發(fā)生轉移，手術切除腫瘤的預后如何？422022-3-6PubMedClinical Queries432022-3-6長期卓-艾綜合征患者臨床分期、預后、死因和生存情況的前瞻性研究442022-3-62022-3-6452022-3-6