小血管病變介入技巧及器械選擇

1、編輯ppt彌漫長病變、小血管病變介入治療及器械選擇心內(nèi)科編輯ppt編輯ppt什么是小血管病變？小血管小血管血管超聲血管超聲冠脈造影冠脈造影鈣化鈣化開口部位開口部位病變長度病變長度局限局限彌漫彌漫非開口非開口開口開口非鈣化非鈣化鈣化鈣化編輯ppt小血管病變定義小血管病變定義 小血管病變的概念來源于小血管病變的概念來源于STRESS試驗(yàn)試驗(yàn)和和BENESTENT試驗(yàn)，這些試驗(yàn)中將通試驗(yàn)，這些試驗(yàn)中將通過過QCA確定的參照血管直徑確定的參照血管直徑3mm的病的病變規(guī)定為小血管病變。但是也有較多研變規(guī)定為小血管病變。但是也有較多研究將其定義為參照血管直徑究將其定義為參照血管直徑2.7mm的病的病變。變

2、。編輯ppt小血管病變再血管化小血管病變再血管化小問題小問題編輯ppt小血管病變直徑的判斷 臨床上常通過QCA估計(jì)參照血管 以血管內(nèi)超聲IVUS測定的中層-中層（media-media）直徑更確切編輯ppt血管直徑與PCI結(jié)果的關(guān)系研究者 mm分組再狹窄率（%）TVR%P球囊組支架組球囊組支架組P球囊組支架組Kastrati A2-2.8200204(multi-link)37.435.70.7416.520.1.35Park S330.935.7NSBriguori C39711238410.413334.50Savage MP3168163(PS)5534.001Koning R31891

3、92(Bestent)48.822.7Garcia E2.2-2.7214212(Bestent)37270.05編輯pptPCI再狹窄率高再狹窄率高 主要冠脈事件發(fā)生率高主要冠脈事件發(fā)生率高 再狹窄率較大血管高（再狹窄率較大血管高（32% VS 20%），），具有再狹窄高危因素（糖尿病、復(fù)雜病具有再狹窄高危因素（糖尿病、復(fù)雜病變及長病變）的小血管病變支架術(shù)后再變及長病變）的小血管病變支架術(shù)后再狹窄率高達(dá)狹窄率高達(dá)55%編輯ppt小血管病變小血管病變PCI后再狹窄率影響因素后再狹窄率影響因素PCI后即刻管腔面積越大再狹窄率越低，后即刻管腔面積越大再狹窄率越低，其受其受操作因素操作因素和和真實(shí)血

4、管直徑真實(shí)血管直徑的影響。的影響。選用與真實(shí)血管徑相當(dāng)?shù)那蚰疫x用與真實(shí)血管徑相當(dāng)?shù)那蚰?和支架才能保證有較大的即刻管腔面和支架才能保證有較大的即刻管腔面積，因此積，因此IVUS對小血管病變有較大的對小血管病變有較大的意義。意義。編輯ppt支架？球囊？支架？球囊？編輯ppt小血管病變支架與球囊對比研究小血管病變支架與球囊對比研究研究者mm分組再狹窄率（%）TVR%P球囊組支架組（支架）球囊組支架組P球囊組支架組Kastrati A2-2.8200204（multi-link)37.435.70.7416.520.1.35Park S330.935.7NSBriguori C39711238410

5、.413334.50Savage MP3168163(PS)5534.001Koning R3189192(BeStent)48.822.7Garcia E2.2-2.7214212(BeStent)37270.05編輯ppt RAP研究-小血管病變球囊與支架前瞻性隨機(jī)對比研究 結(jié)論：支架降低小血管病變6個月再狹窄率和閉塞率。 IVUS指導(dǎo)小血管病變必要性支架術(shù)研究 結(jié)論：對小血管病變IVUS指導(dǎo)下的必要性支架術(shù)安全可行 SISA研究：小血管病變PCI 小血管病變PCI成功率高，支架組和球囊組再狹窄率相同。 主支和邊支再狹窄率相同，邊支支架可降低再狹窄率。 編輯ppt理想的單純球囊理想的單純球

6、囊PCI術(shù)更常用于小血管嗎？術(shù)更常用于小血管嗎？ 編輯ppt支架和支架和PTCA:持續(xù)性持續(xù)性是關(guān)鍵是關(guān)鍵 再狹窄再狹窄編輯ppt小血管支架和小血管支架和PTCA 編輯ppt關(guān)于小血管病變支架應(yīng)用的臨床研究結(jié)論不一致的可能原因是: 血管平均直徑不同 支架長度和類型不同 支架廠家不同 支架材料不同 球囊壓力不同編輯ppt小血管病變小血管病變PCI技術(shù)操作要領(lǐng)技術(shù)操作要領(lǐng)小血管病變要求技術(shù)更熟練小血管病變要求技術(shù)更熟練 導(dǎo)管導(dǎo)管管腔小易造成嵌鈍，需要管腔小易造成嵌鈍，需要6F的指引導(dǎo)的指引導(dǎo)管甚至帶側(cè)孔指引導(dǎo)管，保證同軸性和支管甚至帶側(cè)孔指引導(dǎo)管，保證同軸性和支撐力撐力 導(dǎo)絲導(dǎo)絲在小血管內(nèi)操作導(dǎo)絲

7、難度增加，導(dǎo)絲在小血管內(nèi)操作導(dǎo)絲難度增加，導(dǎo)絲前端的前端的J形變頭應(yīng)短，以適應(yīng)較小的管腔，形變頭應(yīng)短，以適應(yīng)較小的管腔，增進(jìn)導(dǎo)絲控制能力；應(yīng)采用頭端較軟導(dǎo)絲，增進(jìn)導(dǎo)絲控制能力；應(yīng)采用頭端較軟導(dǎo)絲，最好不用中硬導(dǎo)絲或更硬的導(dǎo)絲；硬桿導(dǎo)最好不用中硬導(dǎo)絲或更硬的導(dǎo)絲；硬桿導(dǎo)絲支撐力好，有助于支架放置絲支撐力好，有助于支架放置編輯ppt 球囊球囊 選用小直徑球囊以提高通過病變能力選用小直徑球囊以提高通過病變能力 小血管病變常常較硬，需要高壓擴(kuò)張，宜選用小血管病變常常較硬，需要高壓擴(kuò)張，宜選用半或非順應(yīng)性球囊以減少并發(fā)癥；半或非順應(yīng)性球囊以減少并發(fā)癥； 小血管長病變兩端直徑差別較大，有時需選用小血管長病

8、變兩端直徑差別較大，有時需選用不同直徑的球囊分段擴(kuò)張；不同直徑的球囊分段擴(kuò)張； 癥狀許可下球囊擴(kuò)張時間盡量長癥狀許可下球囊擴(kuò)張時間盡量長球囊擴(kuò)張理想結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)：無明顯撕裂、殘余狹球囊擴(kuò)張理想結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)：無明顯撕裂、殘余狹窄窄16atm)捆綁牢固、捆綁牢固、支架之外的球囊不宜過長以減小對非支架之外的球囊不宜過長以減小對非支架覆蓋血管的損傷支架覆蓋血管的損傷編輯ppt QCA支架支架/血管直徑比血管直徑比1：1 長病變和小血管病變往往伴隨，曾經(jīng)提倡長病變和小血管病變往往伴隨，曾經(jīng)提倡支架長度應(yīng)盡量短，以能覆蓋列余狹窄支架長度應(yīng)盡量短，以能覆蓋列余狹窄30%的血管段為標(biāo)準(zhǔn)，即的血管段為標(biāo)準(zhǔn)，即“點(diǎn)支

9、架點(diǎn)支架”（spot stenting）技術(shù)技術(shù) 支架通過病變用力適中，避免長時和過度支架通過病變用力適中，避免長時和過度用力操作，如果支架不易通過病變可采用用力操作，如果支架不易通過病變可采用deep sitting技術(shù)，但技術(shù)，但deep sitting后能過后能過分操作指引導(dǎo)管分操作指引導(dǎo)管編輯ppt 球囊擴(kuò)張球囊擴(kuò)張13atm以上或?qū)h(yuǎn)端變細(xì)的以上或?qū)h(yuǎn)端變細(xì)的血管用相對較大的短球囊在支架近端血管用相對較大的短球囊在支架近端擴(kuò)張有助于獲得最佳支架結(jié)果擴(kuò)張有助于獲得最佳支架結(jié)果 擴(kuò)張之前多體位透視支架位置準(zhǔn)確擴(kuò)張之前多體位透視支架位置準(zhǔn)確 對小血管病變支架后不能有擴(kuò)張不充對小血管病變支架

10、后不能有擴(kuò)張不充分和支架遠(yuǎn)端殘余狹窄及撕裂，如果分和支架遠(yuǎn)端殘余狹窄及撕裂，如果支架以遠(yuǎn)有狹窄，應(yīng)選用與血管直徑支架以遠(yuǎn)有狹窄，應(yīng)選用與血管直徑1 :1的球囊和低壓力時間擴(kuò)張的球囊和低壓力時間擴(kuò)張編輯pptSTRESS-:小血管小血管編輯ppt血管大小對再狹窄的影響血管大小對再狹窄的影響編輯ppt對術(shù)后結(jié)果的影響對術(shù)后結(jié)果的影響編輯ppt小血管支架不是越大越好小血管支架不是越大越好編輯ppt支架體厚度對小血管再狹窄率的影響支架體厚度對小血管再狹窄率的影響編輯ppt藥物涂層支架的沖擊藥物涂層支架的沖擊編輯ppt長病變定義長病變定義 局限型（局限型（discrete）：）：病變長度病變長度20mm

11、編輯pptPCI成功率低、 并發(fā)癥率高、 再狹窄率高編輯ppt長病變長病變PCI特征特征 多見于糖尿病，老年患者多見于糖尿病，老年患者 遠(yuǎn)端血管徑較小遠(yuǎn)端血管徑較小 不是不是CABG較好的適應(yīng)證較好的適應(yīng)證 往往涉及邊支血管往往涉及邊支血管 回旋支和前降支的邊支較多，閉塞后可引回旋支和前降支的邊支較多，閉塞后可引 起臨床后果起臨床后果編輯ppt 往往涉及成角病變往往涉及成角病變 增加操作難度和并發(fā)癥增加操作難度和并發(fā)癥 長病變管徑逐漸變細(xì)長病變管徑逐漸變細(xì) 選擇球囊和支架困難選擇球囊和支架困難 對較長的病變需選用不同的球囊和支架對較長的病變需選用不同的球囊和支架 編輯ppt 斑塊負(fù)荷重斑塊負(fù)荷

12、重 易導(dǎo)致撕裂和夾層，從而相應(yīng)地增加易導(dǎo)致撕裂和夾層，從而相應(yīng)地增加再狹窄率再狹窄率 增加旋磨后無血流現(xiàn)象的發(fā)生率增加旋磨后無血流現(xiàn)象的發(fā)生率 鈣化鈣化 鈣化會增加操作難度和并發(fā)癥鈣化會增加操作難度和并發(fā)癥編輯ppt長病變應(yīng)采用合理化支架術(shù)長病變應(yīng)采用合理化支架術(shù) 由于長病變和長支架再狹窄率高，由于長病變和長支架再狹窄率高，因此支架僅應(yīng)用于受益可能較大的病因此支架僅應(yīng)用于受益可能較大的病變，根據(jù)病變的解剖和病變特征及球變，根據(jù)病變的解剖和病變特征及球囊擴(kuò)張結(jié)果決定是否對長病變放置支囊擴(kuò)張結(jié)果決定是否對長病變放置支架，即合理化支架術(shù)（架，即合理化支架術(shù)（provisional stenting）

13、原則原則編輯ppt 根據(jù)積極的球囊擴(kuò)張后的結(jié)果決定根據(jù)積極的球囊擴(kuò)張后的結(jié)果決定 *對局限性回縮或夾層處放置短支架，即對局限性回縮或夾層處放置短支架，即“點(diǎn)支架點(diǎn)支架”（spot stenting），），再狹窄再狹窄率和率和TLR較支架完全履蓋病變的低較支架完全履蓋病變的低。編輯ppt 病變兩端血管徑有明確差別病變兩端血管徑有明確差別 *分別放置不同直徑的支架，或分別放置不同直徑的支架，或 *根據(jù)遠(yuǎn)端血管徑選擇長支架，而近端換根據(jù)遠(yuǎn)端血管徑選擇長支架，而近端換用較大的球囊擴(kuò)大用較大的球囊擴(kuò)大編輯ppt 多段病變間隔以正常血管段多段病變間隔以正常血管段 *用短球囊或標(biāo)準(zhǔn)球囊分別擴(kuò)張每段病變，用短

14、球囊或標(biāo)準(zhǔn)球囊分別擴(kuò)張每段病變，用短支架分別放置于擴(kuò)張?zhí)帲騼H在最用短支架分別放置于擴(kuò)張?zhí)?，或僅在最重要的部分放置支架重要的部分放置支架編輯ppt新技術(shù)、新器械、新藥物新技術(shù)、新器械、新藥物的應(yīng)用使長病變的應(yīng)用使長病變PCI結(jié)果改善結(jié)果改善 增加指引導(dǎo)管支撐力增加指引導(dǎo)管支撐力 增加導(dǎo)絲支撐力、通過病變能力增加增加導(dǎo)絲支撐力、通過病變能力增加 去斑術(shù)可使鈣化等病變?nèi)グ咝g(shù)可使鈣化等病變PCI成功率提高成功率提高 抗血小板治療降低血栓并發(fā)癥抗血小板治療降低血栓并發(fā)癥 藥物涂層支架應(yīng)用已證明可顯著降低再狹窄藥物涂層支架應(yīng)用已證明可顯著降低再狹窄率率 生物降解支架有小樣本臨床應(yīng)用報告，半年生物降解支架

15、有小樣本臨床應(yīng)用報告，半年再狹窄率低再狹窄率低編輯pptSIRIUS-再狹窄和支架長度 支架段 支架長度支架長度再狹窄再狹窄編輯ppt長病變的長病變的PTCA和支架和支架ADVANCE試驗(yàn)入組437名患者，34%患者行緊急支架術(shù)。288名患者被隨機(jī)植入NIR支架和單純球囊PCI。支架組再狹窄率低于單純PCI組（27%和42%，但9個月MACE沒有明顯差異）。Serruys PW et al.ACC Serruys PW et al.ACC 2002;39:393-9.2002;39:393-9.編輯pptSIRIUS支架長度亞分析支架長度亞分析 支架段再狹窄編輯ppt彌漫病變的支架術(shù)：彌漫病變

16、的支架術(shù)：ADVANCE試驗(yàn)試驗(yàn)再狹窄率再狹窄率編輯pptIVUS指導(dǎo)下的點(diǎn)支架技術(shù)指導(dǎo)下的點(diǎn)支架技術(shù)支架植入支架植入切割球囊切割球囊編輯ppt藥物涂層支架對PCI的影響1.技術(shù) 1.增加了“球囊損傷區(qū)”的意識 2.完全覆蓋病變“l(fā)onger is better” 3.增長支架長度（平均5-10mm）和增高支架與病變比 4.增加直接支架術(shù) 5.明智的IVUS的使用 6.減少2b/3a受體拮抗劑的應(yīng)用 7.提高介入醫(yī)生的技術(shù)水平編輯ppt編輯ppt藥物涂層支架對藥物涂層支架對PCI的影響的影響2.策略策略 1.對再狹窄的恐懼消失了 2.升高了公眾對PCI是可靠手術(shù)的認(rèn)識 3.對復(fù)雜病人、病變采取

17、更積極的治療（曾行CABG）,包括糖尿病、彌漫長病變、分叉病變、CTO病變、開口病變、靜脈橋血管病變和左主干病變。 4.對臨界病變、中度病變采取更積極的治療。編輯ppt編輯ppt 藥物涂層支架在藥物涂層支架在2004被證實(shí)是安全和有效的編輯pptSirolimus藥物涂層支架世界范圍的臨床試驗(yàn)編輯ppt TAXUS試驗(yàn)試驗(yàn)編輯pptTAXUS 4:對小血管和長病變的影響對小血管和長病變的影響編輯ppt藥物涂層支架用于長、彌漫病變藥物涂層支架用于長、彌漫病變 從從“點(diǎn)支架點(diǎn)支架” （裸支架）到完全覆蓋病變（藥物涂層支架）（裸支架）到完全覆蓋病變（藥物涂層支架） 再狹窄率(編輯ppt研究研究 研究

18、設(shè)計(jì)研究設(shè)計(jì)非非ST段抬高心梗段抬高心梗慢性穩(wěn)定性心絞痛慢性穩(wěn)定性心絞痛無癥狀心肌缺血無癥狀心肌缺血新生冠脈病變新生冠脈病變RVD2.75mm病變狹窄病變狹窄50-99%被被33mm支架完全覆蓋支架完全覆蓋Sirolimus藥物支架藥物支架非覆膜支架非覆膜支架 參考血管直徑參考血管直徑編輯ppt SES-SMART 支架段再狹窄支架段再狹窄編輯ppt 韓國多中心試驗(yàn)韓國多中心試驗(yàn)彌漫病變彌漫病變6個月個月 造影和臨床隨訪造影和臨床隨訪編輯ppt藥物涂層支架對于小血管長病變藥物涂層支架對于小血管長病變已經(jīng)顯示出對于長彌漫已經(jīng)顯示出對于長彌漫病變藥物涂層支架是安病變藥物涂層支架是安全、有效的全、有

19、效的編輯ppt“長藥物涂層支長藥物涂層支架架”在長冠脈病變置入藥物涂層在長冠脈病變置入藥物涂層支架的多中心、前瞻性注冊支架的多中心、前瞻性注冊研究研究編輯ppt入選標(biāo)準(zhǔn) 新生病變 冠脈造影 病變長度24mm 參考直徑2.5mm 管徑狹窄70% 治療的支架長度28mm編輯ppt排除標(biāo)準(zhǔn) 抗血小板治療的禁忌癥 左主干狹窄 橋血管病變 支架內(nèi)再狹窄 慢性閉塞病變 48小時之內(nèi)的急性心梗 左室功能減低 無能力遵守協(xié)議編輯ppt三三 項(xiàng)相關(guān)研究項(xiàng)相關(guān)研究編輯ppt基線概況基線概況編輯ppt病變位置編輯ppt使用支架總長度編輯ppt住院期間觀察結(jié)果編輯ppt支架直徑編輯ppt編輯ppt再狹窄率編輯ppt七

20、個月觀察結(jié)果編輯ppt編輯ppt結(jié)論結(jié)論結(jié)論這項(xiàng)多中心前瞻性研究顯示，兩種藥物洗脫支架包括（Cypher，Taxus），對冠狀動脈長病變的治療是安全有效的，未發(fā)現(xiàn)死亡、支架內(nèi)血栓及Q波型心梗。無論病變的長短，藥物洗脫支架在防止支架內(nèi)再狹窄及減少血運(yùn)重建等方面均優(yōu)于裸支架。編輯ppt編輯ppt研究設(shè)計(jì)編輯ppt入選標(biāo)準(zhǔn)編輯ppt八個月QCA編輯ppt八個月晚期丟失率編輯ppt編輯ppt結(jié)論 SIRIUSSIRIUS研究顯示，藥物洗脫支架的常規(guī)置研究顯示，藥物洗脫支架的常規(guī)置 入靶病變血運(yùn)重建率為入靶病變血運(yùn)重建率為0%0% 病變的完全覆蓋使病變兩端的再狹窄率顯病變的完全覆蓋使病變兩端的再狹窄率顯 著降低（從著降低（從11.11.降至降至. .） SIR