職業(yè)健康體檢表

1、No姓名 身份證號碼 單位 單位地址 單位電話 工號 編號 填表日期 體檢類別： 上崗前 在崗期間 離崗時職業(yè)健康檢查表 疾病預防控制中心姓名： 性別 年齡 婚姻狀況 總工齡 接害工齡 毒害種類和名稱：受檢人簽名： 用人單位簽章：年 月 日 年 月 日一、職業(yè)史（由受檢者本人填寫）起止日期工 作 單 位車 間工 種有害因素防護措施以上部分用人單位填寫二、既往史 三、急慢性職業(yè)病史：病名： 診斷單位及時間： 愈否： 經(jīng)期四、月經(jīng)史：（初潮停經(jīng)年齡）： （體檢時是否經(jīng)期：是、否） 周期五、生育史：現(xiàn)有子女 人，流產(chǎn) 次，早產(chǎn) 次，死產(chǎn) 次，異常胎 次六、煙酒史：不吸煙、偶吸煙、經(jīng)常吸 /天，共 年

2、；不飲酒、偶飲酒、經(jīng)常飲 ml/日、共 年七、其他：八、癥狀：頭痛 頭（暈）昏 眩暈 失眠 嗜睡 多夢 記憶力減退 易激動 疲乏無力 低熱 盜汗 多汗 全身酸痛 性欲減退 視物模糊 視力下降 眼痛 羞明 流淚 嗅覺減退 鼻干 鼻堵 鼻流血 流涕 耳鳴 耳聾 口渴 流涎 牙痛 牙齒松動 刷牙出血 口腔異味 口腔潰瘍 咽痛 氣短 胸悶 胸痛 咳嗽 咳痰 咯血 哮喘 心悸 心前區(qū)不適 食欲減退 消瘦 惡心 嘔吐 腹脹 腹痛 肝區(qū)痛 腹瀉 便秘 尿頻 尿急 尿血 皮上出血 皮膚瘙癢 皮疹 浮腫 脫發(fā) 關(guān)節(jié)痛 四肢麻木 動作不靈活月經(jīng)異常 其他 *有上述癥狀的用“”表示，無癥狀用“”表示九、體征一般情況

3、：一般狀況 脈搏 次/分 血壓 mmHg內(nèi) 科：心臟 肺 肝 脾 醫(yī)生簽名 外 科：淺表淋巴結(jié) 甲狀腺 皮膚粘膜 醫(yī)生簽名 五 官：視力（裸視力：左 右 、矯正：左 右 ）晶體 眼底 外耳 聽力（左 右 ）鼻 口腔 咽喉 醫(yī)生簽名 神經(jīng)系統(tǒng)：皮膚劃痕癥 膝反射 跟腱反射 肌力 肌張力 共濟運動 感覺異常 三顫 病理反射 醫(yī)生簽名 其 他： 醫(yī)生簽名 化驗及其它檢查報告粘貼處十、化驗及其他檢查血 液：白細胞×109 中性% 淋巴% 單核% 紅細胞×1012/L 血紅蛋白g/L 血小板×109 醫(yī)生簽名 尿 液：尿蛋白 尿糖 紅細胞 白細胞 管型 醫(yī)生簽名 肝功能：ALT HBsAg 乙肝兩對半 醫(yī)生簽名 胸部X線檢查： 醫(yī)生簽名 心電圖檢查 醫(yī)生簽名 B超（肝、膽、腎、脾） 醫(yī)生簽名 腦電圖 醫(yī)生簽名 聽、視覺誘發(fā)電位 醫(yī)生簽名 神經(jīng)肌電圖 醫(yī)生簽名 尿：鉛 砷 鎘 錳 氟 醫(yī)生簽名 -氨基乙酸丙酸 、2-微球蛋白 醫(yī)生簽名 血：鉛 鋅原卟啉 醫(yī)生簽名 全血：膽堿酯酶（） 醫(yī)生簽名 肺功能：FVC % FEV1 % FEV1/FV