鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

1、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料和創(chuàng)評(píng)辦法實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。有手術(shù)醫(yī) 師資格分 級(jí)授權(quán)管 理制度與 規(guī)范性文 件?！綜】1. 有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管 理制度與程序。（1）手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理落實(shí)到 每一位手術(shù)醫(yī)師。（2）手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其 資格、能力相符。（3）手術(shù)醫(yī)師知曉率 100%2. 本院重點(diǎn)開展的手術(shù)有明確 目錄。【責(zé)任科室】醫(yī)務(wù)科【支撐材料】1. 手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授 權(quán)管理制度與程序；2. 醫(yī)師手術(shù)分級(jí)授權(quán)目錄、資格證；3. 手術(shù)醫(yī)師手術(shù)分級(jí)管 理培訓(xùn)記錄；4. 本院已開展手術(shù)的

2、分 級(jí)目錄（標(biāo)注重點(diǎn)開展的 手術(shù)）；5. 醫(yī)務(wù)科對(duì)手術(shù)授權(quán)情 況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理、及時(shí)更 新記錄及手術(shù)分級(jí)督導(dǎo)【B】符合“ C”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān) 管情況，對(duì)授權(quán)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管 理。【A】符合“ B”，并手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理執(zhí) 行良好，無越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán) 擅自開展手術(shù)的案例。資料?！緞?chuàng)評(píng)方法】1.查看相關(guān)文件材料并 復(fù)核材料質(zhì)量；2 .訪談2名手術(shù)醫(yī)師分 級(jí)權(quán)限；3.抽杳三到五份手術(shù)病 歷，查看手術(shù)分級(jí)管理執(zhí) 行情況。有定期手 術(shù)醫(yī)師能 力評(píng)價(jià)與 再授權(quán)的 機(jī)制?！綜】1. 有手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授 權(quán)的制度與程序并落實(shí)。2. 手術(shù)醫(yī)師知曉率 100%【責(zé)任科室】醫(yī)務(wù)科【支撐材

3、料】1 .手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與 再授權(quán)制度與程序；2. 手術(shù)醫(yī)師能力定期評(píng) 價(jià)與再授權(quán)檔案資料；3. 手術(shù)醫(yī)師權(quán)限公開及 更新材料?！緞?chuàng)評(píng)方法】1.查看相關(guān)文件材料并 復(fù)核材料質(zhì)量2 .訪談2名手術(shù)醫(yī)師分 級(jí)權(quán)限?！綛】符合“ C”，并有手術(shù)醫(yī)師定期每一年一次的 業(yè)務(wù)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的檔案 資料?！続】符合“ B”，并公開手術(shù)醫(yī)師權(quán)限，及時(shí)更新相 關(guān)信息。實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制訂診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案并記錄在病 歷中?！綜】【責(zé)任科室】醫(yī)務(wù)科、1.有患者病情評(píng)估制度，在術(shù)前手術(shù)科室完成病史、體格檢查、影像與實(shí)【支撐材料】驗(yàn)室資料等綜合評(píng)估

4、。1.患者病情評(píng)估制度；2.有術(shù)前討論制度，根據(jù)手術(shù)分2.術(shù)前討論制度；有患者病級(jí)和患者病情，確定參加討論人3 .手術(shù)相關(guān)制度、規(guī)情評(píng)估與員及內(nèi)容，內(nèi)容包括：規(guī)范培訓(xùn)記錄；術(shù)前討論（1）患者術(shù)前病情評(píng)估的重點(diǎn)4.職能部門定期檢查、制度。范圍。分析、反饋、整改材料。（2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估?！緞?chuàng)評(píng)方法】（3）術(shù)前準(zhǔn)備。1 .查看相關(guān)材料并復(fù)（4）臨床診斷、擬施行的手術(shù)核材料質(zhì)量；方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊。2 .抽查手術(shù)病歷，查（5）明確是否需要分次完成手看患者病情評(píng)估，術(shù)前術(shù)等。3.對(duì)術(shù)前討論有明確的時(shí)限要 求并記錄在病歷中。討論記載情況?！綛】符合“ C”，并1. 對(duì)相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)。2. 術(shù)前討論

5、規(guī)范，記錄完整?！続】符合“ B”，并職能部門對(duì)制度落實(shí)情況定期 檢查，并有分析和整改措施。1.522根據(jù)臨床 診斷、病情 評(píng)估的結(jié) 果與術(shù)前 討論，制訂 手術(shù)治療 計(jì)劃或方 案。（）【C】1. 為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治 療計(jì)劃或方案。2. 手術(shù)治療計(jì)劃記錄于病歷中， 包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名 稱、可能出現(xiàn)的問題與對(duì)策等。3. 根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn) 行手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備?！矩?zé)任科室】醫(yī)務(wù)科、手術(shù)科室【支撐材料】1.臨床手術(shù)病病歷；2 .醫(yī)務(wù)科定期檢查、 分析、反饋、整改效果 評(píng)價(jià)材料?！緞?chuàng)評(píng)方法】1 .查看相關(guān)材料并復(fù) 核材料質(zhì)量；2 .抽查3到5份手術(shù) 病歷，查看手術(shù)治療計(jì) 劃成方案，

6、完整情情況【B】符合“ C”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分 析、反饋和整改措施。（包括前診斷、擬施行 的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn) 的問題與對(duì)策），以及 根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或 方案進(jìn)行手術(shù)前的各 項(xiàng)準(zhǔn)備。患者手術(shù)前的知情冋意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、咼值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。在患者手 術(shù)前履行 知情同意?！綜】1.有落實(shí)患者知情同意管理的 相關(guān)制度與程序。（1）手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn) 行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之 中。（2）手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬、 授權(quán)委托人充分說明手術(shù)指征、 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、高值耗材的使 用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他 可供選擇的診療方法等，并簽署 知情同

7、意書。（3）手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬、 授權(quán)委托人充分說明使用血與【責(zé)任科室】醫(yī)務(wù)科、手術(shù)科室【支撐材料】1.臨床科室手術(shù)醫(yī)師 相關(guān)培訓(xùn)記錄?！緞?chuàng)評(píng)方法】查看相關(guān)文件材料并 復(fù)核材料質(zhì)量；1.抽抽杳三到五份手 術(shù)病歷，查看知情同意 書，簽署規(guī)范，內(nèi)容完 整情況。血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和 利弊及其他可選擇辦法等。2. 對(duì)術(shù)前履行知情同意有明確 的時(shí)限要求，并記錄。3. 知情同意書應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師先 簽署，然后由患者或家屬、授權(quán) 委托人簽署。1.對(duì)臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相 關(guān)教育與培訓(xùn)。【B】符合“ C”，并1. 針對(duì)不同患者，采取通俗易懂 的方式，確保知情同意的效果。2. 知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100%建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障重大手術(shù)、急診手術(shù)的質(zhì)量與安全。有重大手術(shù)報(bào)告審批