楊小敏+混合痔、多發(fā)性肛乳頭肥大、肛裂

1、入 院 記 錄姓名:楊小敏 職業(yè)：自由性別:女 工作單位：不詳年齡:23歲 家庭住址：江蘇省南京市六和區(qū)橫梁鎮(zhèn)燈塔村流灘楊1號婚姻狀況:未婚 病史陳述者：患者本人及家屬出生地:江蘇省南京市 可靠程度：可靠民族:漢族 入院日期：2011-11-13發(fā)病節(jié)氣: 立冬 記錄日期：2011-11-13 主訴：排便時肛周疼痛5年余，加重2月余?，F(xiàn)病史 ：患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)便時肛周疼痛，伴有異物脫出，休息后可自行回納，偶有便血，無腹脹，未經(jīng)系統(tǒng)檢查和治療。近2個月，上述癥狀逐漸加重，患者為求進一步診治，今日就診我院門診，以“混合痔、肛乳頭肥大、肛裂”收入我科?，F(xiàn)癥見：肛門異物脫出，不能回納，便時肛門

2、疼痛明顯。發(fā)病以來患者精神飲食尚可，睡眠一般，無發(fā)熱盜汗，無心慌、胸悶、氣短，大便干，1次/3-4日，小便正常。既往史：既往體健，否認高血壓、糖尿病及心臟病史，否認肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史、否認外傷及輸血史、否認食物及藥物過敏史。個人史：生于江蘇，長居原籍，無外地久居史，無疫區(qū)接觸史，無特殊嗜好。3-5天月經(jīng)史：13歲- -2011.10.28 量中，色紅，無痛經(jīng) 28-30天婚育史：未婚。家族史：否認家族遺傳病及傳染病史。 體 格 檢 查T 36.5 P 80次/分 R 16次/分 Bp 100/65mmHg青年女性，神志清楚，表情淡漠，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，步入病房，查體合作，對

3、答切題。全身皮膚、粘膜未見黃染及發(fā)紺。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸靜脈未見怒張。頭顱未見畸形，五官形態(tài)正常。鞏膜未見黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)靈敏。耳廓無畸形，鼻外觀正常?？诖轿匆姲l(fā)紺。頸軟，氣管居中，甲狀腺未及腫大。胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心界不大，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理雜音。腹部平軟，未觸及包塊，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及。脊柱、四肢及關(guān)節(jié)無畸形。神經(jīng)系統(tǒng)未查。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。 專 科 檢 查（截石位）視診: 肛周不規(guī)則腫物脫出，以6、11點位明顯，6點位血栓形成；指診：肛內(nèi)可觸及肛乳頭肥大，6點位局部壓痛，指套退出有血染。肛門鏡檢查

4、：見肛管內(nèi)粘膜環(huán)狀隆起，以3、7、11點位多發(fā)肛乳頭肥大，6點位有一約0.2×0.5cm的肛裂形成，有血跡。實 驗 室 及 器 械 檢 查（2011.11.13本院）檢查項目：1.電子肛腸鏡檢查報告示混合痔、多發(fā)性肛乳頭肥大、肛裂；2.心電圖檢查未見明顯異常3.血常規(guī)：WBC:6.9×109/L RBC:4.23×1012/L HGB:127g/L PLT:254×109/L 4.凝血兩項：PT:11.8 S APTT:43.8S 5.隨機血糖：6.1mmol/L初步診斷：   入院診斷： 中醫(yī)診斷：混合痔中醫(yī)診斷：混合痔 證型：濕熱

5、下注證型：濕熱下注 西醫(yī)診斷：1.混合痔西醫(yī)診斷：1.混合痔 2.多發(fā)性肛乳頭肥大2.多發(fā)性肛乳頭肥大 3.肛裂3.肛裂 住院醫(yī)師：住院醫(yī)師：主治醫(yī)師：首 次 病 程 記 錄2011-11-13 08:50患者楊小敏 女 23歲 因“排便時肛周疼痛5年余，加重2月余”入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)便時肛周疼痛，伴有異物脫出，休息后可自行回納，偶有便血，無腹脹，未經(jīng)系統(tǒng)檢查和治療。近2個月，上述癥狀逐漸加重，患者為求進一步診治，今日就診我院門診，以“混合痔、肛乳頭肥大、肛裂”收入我科。現(xiàn)癥見：肛門異物脫出，不能回納，便時肛門疼痛明顯。發(fā)病以來患者精神飲食尚可，睡眠一般，無發(fā)熱盜汗，無心慌、胸悶、

6、氣短，大便干，1次/3-4日，小便正常。既往體健，否認高血壓、糖尿病及心臟病史，否認肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史、否認外傷及輸血史、否認食物及藥物過敏史。查體：T 36.5 P 80次/分 R 16次/分 Bp 100/65mmHg。青年女性，神志清楚，表情淡漠，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，步入病房，查體合作，對答切題。全身皮膚、粘膜未見黃染及發(fā)紺。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸靜脈未見怒張。頭顱未見畸形，五官形態(tài)正常。鞏膜未見黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)靈敏。耳廓無畸形，鼻外觀正常?？诖轿匆姲l(fā)紺。頸軟，氣管居中，甲狀腺未及腫大。胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心界不大，心率80次

7、/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理雜音。腹部平軟，未觸及包塊，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及。脊柱、四肢及關(guān)節(jié)無畸形。神經(jīng)系統(tǒng)未查。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。專科檢查：（截石位）視診: 肛周不規(guī)則腫物脫出，以6、11點位明顯，6點位血栓形成；指診：肛內(nèi)可觸及肛乳頭肥大，6點位局部壓痛，指套退出有血染。肛門鏡檢查：見肛管內(nèi)粘膜環(huán)狀隆起，以3、7、11點位多發(fā)肛乳頭肥大，6點位有一約0.2×0.5cm的肛裂形成，有血跡。輔助檢查：1、電子肛腸鏡檢查報告示混合痔、多發(fā)性肛乳頭肥大、肛裂；2.心電圖檢查未見明顯異常3.血常規(guī)：WBC:6.9×109/L RBC:4.23×10

8、12/L HGB:127g/L PLT:254×109/L 4.凝血兩項：PT:11.8 S APTT:43.8S 5.隨機血糖：6.1mmol/L中醫(yī)辨病辯證及鑒別診斷：患者因“排便時肛周疼痛5年余，加重2月余”入院，四診合參，當屬祖國醫(yī)學(xué)“混合痔”的范疇。濕熱之邪蘊于肛門，氣血不暢，郁而化熱，則見便時疼痛；濕熱下迫大腸，迫血妄行，氣血壅滯，則大便帶血，異物脫出；舌紅、苔黃膩、脈弦數(shù)，證屬“濕熱下注” 之征象。本病鑒別與鎖肛痔，后者以糞便中混有膿血、黏液、腐臭的分泌物，便意頻數(shù)，里急后重為主要癥狀，晚期大便變細。二者不難鑒別。西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷：1） 患者因“排便時肛周疼痛5年

9、余，加重2月余”入院；2）?？茩z查：視診: 肛周不規(guī)則腫物脫出，以6、11點位明顯，6點位血栓形成；指診：肛內(nèi)可觸及肛乳頭肥大，6點位局部壓痛，指套退出有血染。肛門鏡檢查：見肛管內(nèi)粘膜環(huán)狀隆起，以3、7、11點位多發(fā)肛乳頭肥大，6點位有一約0.2×0.5cm的肛裂形成，有血跡。輔助檢查：1、電子肛腸鏡檢查報告示混合痔、多發(fā)性肛乳頭肥大、肛裂；本病可與直腸粘膜脫垂相鑒別，前者粘膜呈梅花瓣狀，括約肌不松弛，后者是呈環(huán)形，表面光滑，括約肌松弛。 初步診斷：中醫(yī)診斷 混合痔（濕熱下注）；西醫(yī)診斷1.混合痔 2.多發(fā)性肛乳頭肥大 3.肛裂診療計劃：1.肛腸科護理常規(guī)，二級護理，禁食2.完善術(shù)前

10、相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌癥，今日上午手術(shù)治療；3.健康宣教，避風(fēng)寒，調(diào)飲食，暢情志。醫(yī)師簽名：2011-11-13 09:20 楊主任醫(yī)師查房記錄主任醫(yī)師查房，聽取經(jīng)治醫(yī)師匯報病情，閱病歷，詢問查看患者后指出：患者23歲，女性，因“排便時肛周疼痛5年余，加重2月余”入院。現(xiàn)癥見：肛門異物脫出，不能回納，便時肛門疼痛明顯。發(fā)病以來患者精神飲食尚可，睡眠一般，無發(fā)熱盜汗，無心慌、胸悶、氣短，大便干，1次/3-4日，小便正常。既往體健，否認高血壓、糖尿病及心臟病史，否認肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史、否認外傷及輸血史、否認食物及藥物過敏史。主任醫(yī)師查房指示結(jié)合?？萍拜o助檢查目前診斷為：混合痔、多發(fā)性肛乳頭

11、肥大、肛裂，無手術(shù)禁忌，今日安排手術(shù)治療。 醫(yī)師簽名： 2011-11-13 09:35 術(shù) 前 小 結(jié)患者楊小敏，女性，23歲，因“排便時肛周疼痛5年余，加重2月余”入院。經(jīng)?？茩z查后診斷為：中醫(yī)診斷 混合痔（濕熱下注）；西醫(yī)診斷1.混合痔2.多發(fā)性肛乳頭肥大3.肛裂，有手術(shù)指征，無手術(shù)禁忌癥。各項生化檢查均在正常范圍內(nèi)，擬定于今上午在骶麻下行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)、肛乳頭電切術(shù)、肛裂切除術(shù)。已與患者及家屬談明手術(shù)風(fēng)險和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，患者及家屬均表示理解，同意接受手術(shù)并簽字。醫(yī)師簽名：2011-11-13 11:20 術(shù)后首次病程記錄 患者楊小敏，女性，23歲，因“排便時肛周疼痛5年余，加重2

12、月余”入院。入院后完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證后，于今上午在骶麻下即按計劃行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)、肛乳頭電切術(shù)、肛裂切除術(shù)?；颊呤中g(shù)過程順利，測生命體征平穩(wěn)，術(shù)后安返病房。術(shù)后給予患者抗炎（鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液100ml，靜滴，每日2次;奧硝唑氯化鈉注射液100ml. 靜滴.每日2次)、止血（0.9%氯化鈉注射液250ml，注射用白眉蛇毒血凝酶2ku，靜滴.每日1次）及可見光等治療。囑密切觀察患者各項生命體征、創(chuàng)面有無滲液及排尿情況。 醫(yī)師簽名：2011-11-14 08:10 主治醫(yī)師查房記錄患者術(shù)后第一天，精神可，訴肛門稍疼痛，墜脹感明顯，大便未解，小便通暢，飲食睡眠尚可。無惡寒發(fā)熱，無

13、惡心嘔吐，無腹痛腹脹。查全身無明顯異常，肛門檢查：外觀傷口敷料無明顯滲血，引流通暢無水腫。今日繼續(xù)給予抗炎藥物治療，同時給予地奧司明片0.5g×12片（0.5g/次，2次/日，口服）、以及雙氯芬酸栓50mg×10粒（50mg/次/日，入肛）、復(fù)方角萊酸酯栓3.4g×12粒（1粒/次/日，入肛）、復(fù)方硫酸氫黃連素軟膏15g×3支(2.5g/次/日，外用)、濕潤燒傷膏20g×1支（2g/次/日，入肛）?？茡Q藥、中藥熏藥及可見光等治療。囑患者可稍進食半流質(zhì)食物，多飲水及稍進食水果，以利大便順利排出，并放松心情，配合治療。繼觀患者病情變化。醫(yī)師簽名：2

14、011-11-15 08:25 主治醫(yī)師查房記錄患者術(shù)后第二天，患者訴肛門傷口疼痛有所緩解，無惡寒發(fā)熱，無惡心嘔吐，無腹痛腹脹，大便已解，表面稍帶血跡，小便通暢，精神飲食睡眠尚好。全身狀況良好，查創(chuàng)面敷料仍無明顯膿血性滲出，主治醫(yī)師查房指示：今日繼續(xù)給予抗炎及專科換藥等治療，現(xiàn)患者病情穩(wěn)定，傷口及全身情況良好，可予今日出院，囑出院后注意休息及飲食調(diào)養(yǎng)，忌辛辣刺激性食物，保持大便通暢，便后中藥熏洗及門診?？茡Q藥至傷口痊愈，1周和1月后各復(fù)查一次，不適隨診。醫(yī)師簽名：出 院 記 錄姓名：楊小敏 性別：女性 年齡：23歲 婚姻：未婚 職業(yè)：自由 入院診斷：混合痔 多發(fā)性肛乳頭肥大 肛裂 入院日期：2

15、011年11月13日 手術(shù)名稱：混合痔外剝內(nèi)扎術(shù) 肛乳頭電切術(shù) 肛裂切除術(shù) 手術(shù)日期：2011年11月13日出院診斷：混合痔 多發(fā)性肛乳頭肥大 肛裂 出院日期：2011年11月15日入院時情況（簡要病史、陽性體征、有關(guān)實驗室及器械檢查結(jié)果）：患者因“排便時肛周疼痛5年余，加重2月余”入院。既往身體健康狀況良好，否認各種傳染病史，否認藥物過敏史。查體：T 36.5 P 80次/分 R 16次/分 Bp 100/65mmHg心肺腹未查出明顯異常。?？魄闆r（截石位）：視診:肛周不規(guī)則腫物脫出，以6、11點位明顯，6點位血栓形成；指診：肛內(nèi)可觸及肛乳頭肥大，6點位局部壓痛，指套退出有血染。肛門鏡檢查：見肛管內(nèi)粘膜環(huán)狀隆起，以3、7、11點位多發(fā)肛乳頭肥大，6點位有一約0.2×0.5cm的肛裂形成，有血跡。輔助檢查：1、電子肛腸鏡檢查報告示混合痔、多發(fā)性肛乳頭肥大、肛裂；2.心電圖檢查未見明顯異常3.血常規(guī)：WBC:6.9×109/L RBC:4.23×1012/L HGB:127g/L PLT:254×109/L 4.凝血兩項：PT:11.8 S APTT:43.8S 住院經(jīng)過：入院后完善術(shù)前相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌癥，于2011-11-13在骶麻下行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)、肛乳頭電切術(shù)、肛裂切除術(shù)。術(shù)程順利，術(shù)后安返病房，測生命體征平穩(wěn)。術(shù)后給予抗炎、止