檢驗(yàn)科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評價標(biāo)準(zhǔn)新

1、檢驗(yàn)科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評價標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分一、質(zhì)量管理（20）41、科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)工作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)，應(yīng)有適宜的實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（LIS）進(jìn)行檢驗(yàn)數(shù)據(jù)管理，存在問題有分析、處理程序及改進(jìn)措施，有記錄文件（1）科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重點(diǎn)，對質(zhì)量存在問題的改進(jìn)缺乏計劃性1（2）缺科室質(zhì)量管理小組及制度0.5（3）科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開展有效質(zhì)量管理活動0.5（4）科室存在問題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改進(jìn)1（5）缺完善的

2、實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)142、每月召開1次科室質(zhì)量與安全工作會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理、有記錄（1）未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會議2（2）缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄1（3）未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理123、制定全員培訓(xùn)計劃，全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的全過程，員工知曉質(zhì)控要求、程序與方法（1）缺全員培訓(xùn)計劃1（2）員工對質(zhì)量管理要求不熟悉174、制定專業(yè)人員繼續(xù)教育計劃，做到知識不斷更新，對特殊檢測項(xiàng)目和新技術(shù)、新業(yè)務(wù)實(shí)施準(zhǔn)入管理、有制度、有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目，有本科工作統(tǒng)計數(shù)據(jù)資料，有與院外先進(jìn)水平比較的檢查項(xiàng)目（1）無專業(yè)人員的知識更新繼續(xù)

3、教育內(nèi)容1（2）無開展特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目和新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度1（3）無開展特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目的審批報告1（4）無開展特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目的工作培訓(xùn)、討論記錄和操作規(guī)程1（5）無開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的批準(zhǔn)文件1（6）無開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的批準(zhǔn)的工作培訓(xùn)、討論記錄和操作規(guī)程0.5（7）缺乏代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目0.5（8）缺本科工作統(tǒng)計數(shù)據(jù)資料0.5（9）無與外院先進(jìn)水平比較的診治項(xiàng)目0.535、建立標(biāo)本接收登記、核對制度并落實(shí)，報告發(fā)放實(shí)施簽字制度；能提供24小時急診檢測服務(wù)；急診檢測報告及時，能做到一般項(xiàng)目30分鐘、其它項(xiàng)目2小時。血、尿、便常規(guī)檢驗(yàn)自檢查開始到出具結(jié)果時間30分鐘，生化、凝血、免疫等

4、檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時間6小時，細(xì)菌學(xué)等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時間4天。執(zhí)行危急值報告制度；（1）因制度未履行造成標(biāo)本遺失或檢驗(yàn)結(jié)果錯誤，造成糾紛1（2）急診檢測報告超時1（3）未建立危急值報告制度，查危急值報告登記本1二、工作規(guī)范（50）101、開展臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目必須是經(jīng)批準(zhǔn)的準(zhǔn)入項(xiàng)目（如HIV檢驗(yàn)項(xiàng)目驗(yàn)收合格證），開展特殊檢查的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有驗(yàn)收、準(zhǔn)入程序，工作人員有上崗資格證明文件、應(yīng)建立實(shí)驗(yàn)室所有實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目臨床應(yīng)用指南或手冊（SOP文件），定期更新，對本院尚未開展或條件不具備的部分檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)有規(guī)范的外送運(yùn)行機(jī)制，并簽訂有保障合同或協(xié)議及委托合同或協(xié)議，有檢查服務(wù)項(xiàng)目清單。（1）缺

5、檢查服務(wù)項(xiàng)目清單1（2）不能滿足臨床工作需要1（3）開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目未經(jīng)批準(zhǔn)、準(zhǔn)入程序2（4）開展特殊檢查的實(shí)驗(yàn)室未經(jīng)驗(yàn)收、準(zhǔn)入程序2（5）有生物危險標(biāo)識、禁止非工作人員進(jìn)入等標(biāo)識1（6）缺乏實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)用指南或手冊（SOP文件）1（7）缺未開展檢驗(yàn)項(xiàng)目的完善的外送運(yùn)行機(jī)制1（8）工作人員存在無證上崗情況，每發(fā)現(xiàn)1人扣0.5分182、科室布局與流程合理、符合醫(yī)院感染控制要求，有醫(yī)院感染控制制度，有廢棄物處理程序，并落實(shí)到位，做到“一人、一針、一管、一片”，實(shí)驗(yàn)室廢棄物、尖銳器具的處理應(yīng)符合醫(yī)院感染控制規(guī)范要求，具有生物危害標(biāo)志，使用正確（1）科室布局與流程不符合醫(yī)院感染控制要求1（2）缺醫(yī)院感染控

6、制制度1（3）缺廢棄物處理程序1（4）未落實(shí)醫(yī)院感染控制制度1（5）未落實(shí)廢棄物處理程序0.5（6）科室未建立感染管理小組0.5（7）未建立無菌操作技術(shù)、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護(hù)制度0.5（8）存在違反手衛(wèi)生規(guī)范的情況0.5（9）未建立醫(yī)院感染的病例監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測、必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和醫(yī)院感染報告制度0.5（10）檢測效果不達(dá)標(biāo)0.5（11）未建立員工職業(yè)安全制度0.5（12）發(fā)生職業(yè)暴露未報告0.5153、臨床科室設(shè)置的實(shí)驗(yàn)室不得出具臨床檢驗(yàn)報告。檢驗(yàn)科成立質(zhì)量管理小組，科主任是第一責(zé)任人；建立室內(nèi)質(zhì)控制度及室內(nèi)質(zhì)控失控處理程序，參與衛(wèi)生部或省市臨床檢驗(yàn)中心組織的室間

7、質(zhì)評，有記錄，有EQA回報不及格結(jié)果的處理程序，有工作記錄，檢測方法、儀器操作須有SOP文件，本專業(yè)組人員均知曉并執(zhí)行.（1）臨床科室設(shè)置的實(shí)驗(yàn)室違規(guī)出具臨床檢驗(yàn)報告1（1）缺室內(nèi)質(zhì)控制度1.5（2）缺室內(nèi)質(zhì)評制度1（3）缺室內(nèi)質(zhì)控失控處理程序2.5（4）缺對EQA回報不及格結(jié)果的處理程序2.5（5）缺實(shí)施室內(nèi)質(zhì)控記錄1.5（6）缺實(shí)施室間質(zhì)評記錄1.5（7）缺實(shí)施室內(nèi)質(zhì)控失控處理記錄1.5（8）缺實(shí)施對EQA回報不及格結(jié)果的處理記錄1.5（9）檢測方法、儀器操作未執(zhí)行SOP文件規(guī)定1.594、有設(shè)備與試劑的國家許可證明文件資料，有設(shè)備操作規(guī)程，有設(shè)備定期校準(zhǔn)和保養(yǎng)記錄，有主要檢驗(yàn)設(shè)備（10萬

8、元及以上）相關(guān)資料，及時淘汰經(jīng)鑒定不合格的設(shè)備與試劑，有記錄資料。不同儀器或方法開展同一檢測項(xiàng)目有比對試驗(yàn)；比對結(jié)果相對偏差不超過1/2PT可接受范圍；床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目每季有檢查和結(jié)果比對. 定性或半定量試劑應(yīng)標(biāo)明“臨界值”的說明，有相關(guān)的質(zhì)檢程序 ；（1）缺設(shè)備與試劑的國家許可證明文件資料1（2）缺設(shè)備操作規(guī)范2（3）缺設(shè)備定期校準(zhǔn)和保養(yǎng)記錄2（4）缺主要檢驗(yàn)設(shè)備（10萬元以上）的相關(guān)資料1（5）缺及時淘汰經(jīng)鑒定不合格的設(shè)備與試劑的記錄資料1（6）無比對試驗(yàn)原始數(shù)據(jù)記錄本1（7）無床旁檢驗(yàn)原始記錄和比對資料1（8）試劑未標(biāo)明“臨界值”或質(zhì)檢程序85、對檢驗(yàn)結(jié)果報告實(shí)行歸口管理，有報告管理與簽發(fā)制

9、度，有為臨床工作提供咨詢服務(wù)的制度，有與臨床科室有定期召開聯(lián)席會議或收集意見的制度與記錄文件，科室技術(shù)人員要主動下臨床科室征求意見，有記錄資料，應(yīng)定期或不定期向臨床醫(yī)師提供抗生素藥敏種類，應(yīng)有報告時限的明文規(guī)定、公示承諾及貫徹執(zhí)行時的對應(yīng)措施，平診檢驗(yàn)結(jié)果日報時間：生化、臨檢24h，免疫48h（1）未對檢驗(yàn)結(jié)果報告實(shí)行歸口管理1.5（2）缺報告管理與簽發(fā)制度和復(fù)核規(guī)定2（3）缺為臨床工作提供咨詢服務(wù)的制度1.5（4）缺科室技術(shù)人員下臨床科室征求意見的記錄資料2（5）缺服務(wù)承諾或未落實(shí)相應(yīng)措施1三、醫(yī)療安全（30）6制定并執(zhí)行生物安全工作制度和試驗(yàn)操作規(guī)程；有實(shí)驗(yàn)標(biāo)本及實(shí)驗(yàn)所需的菌（毒）種的管理

10、規(guī)定；配備個人防護(hù)用具（工作服、手套、口罩、護(hù)目鏡、洗眼裝置等）。配置消毒滅菌及空氣消毒設(shè)備（紫外線燈或空氣消毒設(shè)備、壓力蒸氣滅菌器、化驗(yàn)單消毒設(shè)備）并有使用記錄；壓力蒸氣滅菌器定期進(jìn)行滅菌效果監(jiān)測，有記錄。廢物廢棄標(biāo)本管理符合醫(yī)療廢物管理辦法要求。分類放置，有專用利器盒，專人收集；含有病原體的標(biāo)本、培養(yǎng)基、菌種、毒種須壓力蒸氣滅菌或化學(xué)消毒劑浸泡消毒后，按感染性廢物處理。（1）無生物安全工作制度或操作規(guī)程；2(2)無菌種管理規(guī)定或?qū)嶒?yàn)操作流程；1（3）現(xiàn)場查看未按要求使用防護(hù)用品；0.5（4）無滅菌器效果監(jiān)測登記，無定期監(jiān)測記錄；2(5) 實(shí)驗(yàn)廢物處理工作流程不符合規(guī)范；0.57.51、有防

11、止意外事故的應(yīng)急預(yù)案并進(jìn)行演練及掌握，消防設(shè)備配置合理，標(biāo)志醒目，有緊急通道，對腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑等應(yīng)有專人、定位、定量保管，并有嚴(yán)格的保管與使用制度，醫(yī)護(hù)人員熟悉醫(yī)療事故處理?xiàng)l例內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生重點(diǎn)措施”，建立安全制度及安全操作規(guī)程，有專門人員進(jìn)行督查，并有記錄文件，制定科室“差錯及事故登記本”，對發(fā)生的差錯及事故要立即報告醫(yī)務(wù)科，并登記、討論，新開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目在臨床應(yīng)用須有審批記錄文件及質(zhì)量保證文件（1）缺應(yīng)急預(yù)案或員工對預(yù)案、條例內(nèi)容不了解0.5（2）缺科室組織學(xué)習(xí)應(yīng)急預(yù)案、條例計劃及記錄，或安全制度、措施不到位1（3）未制定“差錯及事故報告處理制

12、度”1（4）醫(yī)護(hù)人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯及事故后報告處理程序0.5（5）未建立差錯及事故登記本1（6）差錯或事故后未及時報告醫(yī)務(wù)科，每漏報1次扣0.5分0.5（7）未登記、討論發(fā)生的差錯或事故1（8）缺腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑的保管使用制度1（9）腐蝕藥、易爆藥、易燃物、毒性試劑保管使用不力13.52、應(yīng)有能夠迅速提供臨床檢查結(jié)果的運(yùn)行機(jī)制、制度及程序，對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時請示報告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性（1）員工對“異常醫(yī)療信息請示報告制度”不了解0.5（2）異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置1（3）缺迅速提供臨床檢查結(jié)果的運(yùn)行機(jī)制、制度和程序1（4）不能及時提供檢查結(jié)果

13、133、履行有關(guān)告知程序，落實(shí)操作告知義務(wù)，充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、操作項(xiàng)目，科室要列出目錄，各級人員應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容（1）對告知內(nèi)容不了解，每人次扣0.5分0.5（2）未落實(shí)告知程序，每例次扣0.5分1（3）科室未落實(shí)告知項(xiàng)目目錄1（4）未維護(hù)尊重患者的權(quán)益0.564、建立規(guī)范的急診實(shí)驗(yàn)室和嚴(yán)格的工作制度，能夠提供24h急診服務(wù)，急診檢驗(yàn)人員經(jīng)過資格認(rèn)證，開展適合本院急診工作的服務(wù)項(xiàng)目，急診檢驗(yàn)結(jié)果回報時間：臨檢30min，生化、凝血60min,免疫6h,細(xì)菌4天。執(zhí)行危急值報告制度。建立標(biāo)本接收登記、核對制度并落實(shí)，報告發(fā)放實(shí)施簽字制度（1）缺急診實(shí)驗(yàn)室或開展項(xiàng)目不能滿足臨床工作需要1（2）急診報告時間延時0.5（3）缺急診實(shí)驗(yàn)室工作制度1（4）急診檢驗(yàn)人員為經(jīng)過資格驗(yàn)證0.5（5）制度未履行造成標(biāo)本遺失或檢驗(yàn)結(jié)果錯誤，造成糾紛1（6）未建立危急值報告制度，危急值報告登記本不完善225