高血壓合理用藥最新要點(diǎn)

1、高血壓合理用藥最新要點(diǎn)討論高血壓已經(jīng)成為中國(guó)人健康的“第一殺手”，我國(guó)目前有超過2億的高血壓患者，故也稱“中國(guó)第一疾病”。高血壓能引發(fā)多種并發(fā)癥，如冠心病、心肌梗死、腦血管病、腎功能衰竭等，高血壓的合理用藥非常重要。通過本課程學(xué)習(xí)，您將明確高血壓合理用藥的最新要點(diǎn)。高血壓患病率愈來(lái)愈高，我國(guó)18歲及以上居民高血壓患病率為18.8%，據(jù)此估計(jì)，全國(guó)患病人數(shù)已超過2.0億。下圖為高血壓患病率的發(fā)展情況： 中國(guó)高血壓的發(fā)病率、患病率較高，但控制率卻很低，如下表所示： 高血壓只要明顯控制或者完全達(dá)標(biāo)后，心腦血管病將顯著下降。根據(jù)研究顯示，如果收縮壓降低10 12mmHg或舒張壓降低5-6mmHg，腦卒

2、中的發(fā)生率平均降低35%-40%，心衰的發(fā)生率平均降低50%，心肌梗死的發(fā)生率也會(huì)得到比較明顯的降低?？梢?，降壓對(duì)心腦血管病的療效是非常顯著的。 一、高血壓治療四大目標(biāo) 高血壓治療的四大目標(biāo)是：（1）長(zhǎng)期、有效、平穩(wěn)控制血壓水平；（2）預(yù)防(逆轉(zhuǎn))心、腦、腎等靶器官的損害；（3）減少心、腦血管疾病的發(fā)病和死亡；（4）改善生活質(zhì)量。 以前的指南常強(qiáng)調(diào)，對(duì)于大部分輕中度高血壓患者，先改善生活方式，經(jīng)過3-6個(gè)月如果效果不佳再開始用藥，對(duì)重度或高危的患者，也是立即開始用藥和改善生活方式同步進(jìn)行。而現(xiàn)在的指南都強(qiáng)調(diào)盡早進(jìn)行用藥，如2或3級(jí)高血壓，只要血壓大于160/100mmHg時(shí)，就應(yīng)該立即用藥，同

3、時(shí)要改善生活方式。對(duì)1級(jí)高血壓患者就需要分層，一級(jí)高血壓如果是高危病人，或者是合并高危因素的病人，都應(yīng)該盡早用藥。高危因素包括吸煙、肥胖、代謝綜合癥等。和2、3級(jí)高血壓不同的是，如果1級(jí)高血壓血壓極限水平不高，用藥的品種和劑量都要少。2級(jí)以上的高血壓，一般強(qiáng)調(diào)大于兩種以上的藥物控制，強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。對(duì)于低危的1級(jí)高血壓，可以先改善生活方式3-6個(gè)月，如果效果不佳考慮用藥物治療。 合并亞臨床靶器官損害常為高危者,常見的亞臨床靶器官損害包括左心室肥厚（LVH），頸動(dòng)脈斑塊、增厚硬化，eGFR下降，微量/蛋白尿等。對(duì)這樣的病人應(yīng)該盡早引起高度重視，積極降血壓，并且要達(dá)到理想水平。原則上來(lái)說(shuō)，所有

4、的患者血壓都應(yīng)該小于140/90mmHg，但有個(gè)別患者，如超過80歲以上的老年人，單純收縮性高血壓很明顯的病人，降到140/90mmHg的難度很大，可以適量放寬,收縮壓降至150mmHg以下即可。對(duì)于高危人群，如糖尿病、腎病、冠心病的病人就應(yīng)該比正常標(biāo)準(zhǔn)更低一些，一般應(yīng)降至小于130/80mm Hg以下。但現(xiàn)在高血壓的治療特別強(qiáng)調(diào)個(gè)性化，包括血壓達(dá)標(biāo)也應(yīng)注意個(gè)性化。 有學(xué)者稱，有些人血壓不要降的過低，血壓過低對(duì)于某些特定高危的人群很可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，也許心血管、腦血管病發(fā)病反而更高，一些惡性腫瘤的發(fā)病也會(huì)有增加的趨勢(shì)，這個(gè)問題就叫J形曲線。J形曲線在上個(gè)世紀(jì)就有人提出，尤其是中國(guó)學(xué)者特別重視J

5、形曲線?！?J形曲線 ” 可能存在，有些特定高?；颊哐獕翰灰诉^低（<120/70）?，F(xiàn)在包括歐洲和美國(guó)一些學(xué)者也強(qiáng)調(diào)說(shuō)血壓不要過低，特定高危人群血壓一般不宜低于120/70mm Hg左右。 二、治療策略 中國(guó)的策略是結(jié)合一些歐美的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，最近使用的治療策略都規(guī)定，幾周內(nèi)漸降血壓至目標(biāo)，但還是存在著一個(gè)很大的不確定性，到底是幾周呢？我們?nèi)绾伟盐者@個(gè)問題？如高血壓急癥、一些極高危的高血壓病人，應(yīng)該盡快達(dá)到目標(biāo)。但是有的人需要緩慢達(dá)標(biāo)，如低?；蛑形２∪四挲g又偏大，一定要緩慢、逐漸達(dá)標(biāo)。臨床推薦長(zhǎng)效制劑，能維持24小時(shí)，一般谷峰（T/P）比值是>50%，每天使用一次，要提高病人的服藥依從

6、性，達(dá)到平穩(wěn)降壓。要根據(jù)血壓水平、RF、TOD、ACC,選單或多藥聯(lián)合.制定個(gè)性化方案，2級(jí)以上高血壓常需聯(lián)合用藥，配合非藥物療法。對(duì)高?；颊?，目前國(guó)外學(xué)者也傾向于聯(lián)合用藥、盡快達(dá)標(biāo)、預(yù)防心血管、腦血管病的發(fā)病和死亡等各種事件的發(fā)生。 三、藥物治療戰(zhàn)略理念 （一）用藥模式 半個(gè)世紀(jì)我國(guó)主要經(jīng)過了三個(gè)模式的轉(zhuǎn)換才發(fā)展到今天的個(gè)性化時(shí)代： 1. 套餐模式（1950-1960s）：這個(gè)時(shí)期我國(guó)北京、上海等很多地方大的應(yīng)用一些復(fù)方降壓片，大多都是至少四五種藥以上聯(lián)合應(yīng)用，都是小劑量強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合。這種療法曾經(jīng)非常成功，達(dá)標(biāo)率很高，生存率也很高。但以后逐漸發(fā)現(xiàn)，這種療法的模式還沒有體現(xiàn)個(gè)性化，沒有針對(duì)性用藥。

7、 2. 席餐模式（1970-1980s）：這個(gè)模式也叫階梯療法，高血壓的治療可分為3-4個(gè)階梯，第一階梯是噻嗪類利尿劑加阻滯劑，第二階梯是擴(kuò)血管藥，如利血平等，第三階梯是中樞降壓藥，如甲基多巴等。這個(gè)模式和套餐模式一樣，缺乏個(gè)性化，機(jī)械刻板，已被淘汰。 3. 自助餐模式（1990-2000s）：臨床醫(yī)生像高級(jí)廚師一樣，選取最合適的高血壓用藥和劑量，給每個(gè)人做一個(gè)配餐。所以，自助餐模式對(duì)臨床醫(yī)生的要求也是比較高的，需要我們不斷努力學(xué)習(xí)，掌握高血壓的用藥方法。 （二）常用五類藥物及其配方 五類降壓藥物即噻嗪類利尿劑，鈣拮抗劑，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)，血管緊張素受體阻滯劑(ARB)和 腎

8、上腺素能受體阻滯劑。 1. RAS拮抗劑：包括ACEI(普利)、ARB(沙坦)類藥，這兩類藥主要作用是拮抗RAS系統(tǒng)。最近幾年的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，這兩類藥對(duì)心血管、腦血管的保護(hù)效力幾乎是相同的,只不過作用環(huán)節(jié)不一樣，普利類主要是抑制轉(zhuǎn)化酶2、轉(zhuǎn)化酶抑制劑，沙坦類主要是抑制血管緊張素受體，但最終的效果是一樣的。 2. 鈣拮抗劑：主要是CCB(地平等)類藥，一般認(rèn)為這類藥是目前乃至將來(lái)一段時(shí)間降血壓的最主要藥物。 3. 利尿劑：包括噻嗪等，是一個(gè)輔助用藥，可增加ACEI或ARB的效果。但利尿劑有一些副作用，注意合理應(yīng)用。 4. 受體阻滯劑：主要包括BB(洛爾等)類藥物，如阿替洛爾、比索洛爾、美托洛

9、爾、卡維地洛等，它的副作用是可減慢心率，另外降壓作用也比較弱，所以不作為主要用藥。 現(xiàn)在主張兩大主藥聯(lián)合應(yīng)用，如RAS拮抗劑中的兩類藥物只能選一類，兩類之間不要互相合用，合用后副作用增大。另外再加鈣拮抗劑，這兩大主流陣容是非常重要的，也是目前歐美推薦的最主要的配伍方案，正好強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。但至少15%20%高血壓患者，需要三聯(lián)用藥，最合理方案是RAS拮抗劑+CCB+利尿劑。 四、2007歐洲高血壓指南 2007歐洲高血壓指南中指出，長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑沒有強(qiáng)制禁忌證，推薦用于腦卒中、老年單純收縮期高血壓、心絞痛、左室肥厚、頸動(dòng)脈或冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、妊娠婦女、黑人高血壓等。 ACEI優(yōu)先適應(yīng)證共1

10、0項(xiàng)：心力衰竭、左室肥厚、左室功能異常、心肌梗死后、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、頸動(dòng)脈粥樣硬化、蛋白尿或微量蛋白尿、心房顫動(dòng)和代謝綜合征等。 ARB的優(yōu)先適應(yīng)證為老年患者、糖尿病、腎功能不全、腦卒中、冠心病和心衰、房顫、代謝綜合征?，F(xiàn)在有些指南強(qiáng)調(diào)糖尿病合并高血壓應(yīng)聯(lián)合用藥，其中ARB因其優(yōu)質(zhì)的腎保護(hù)作用不應(yīng)缺少，還需要合用其他藥物。 窗體頂端A. ARBB. BBC. ACEI D. CCB 窗體底端糖尿病對(duì)腦卒中預(yù)防，受體阻滯劑弱于鈣拮抗劑；對(duì)心衰的預(yù)防受體阻滯劑強(qiáng)于CCB。目前最大（n=147）RCT薈萃分析示，與其他藥物比，受體阻滯劑預(yù)防腦卒中方面略弱；預(yù)防冠脈事件和心衰相同；預(yù)防近期冠

11、脈事件較好。 現(xiàn)在的模式特別強(qiáng)調(diào)在原則的基礎(chǔ)上，在循證醫(yī)學(xué)方向的指引下，選擇個(gè)性化的方案。最好用藥模式是：在合適的情況，選擇合適的藥物，用于合適的病人。降壓達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵，全面防治為根本。降壓達(dá)標(biāo)能保護(hù)心腦血管病達(dá)到85%90%，而降壓以外的作用能達(dá)到15%，降壓外作用一定要依賴降壓作用。降壓療效依賴：（1）降壓幅度、基線血壓、危險(xiǎn)程度、并發(fā)癥及合并癥，降壓對(duì)象等。（2）合適的藥物：品種、劑量、用法、時(shí)程、配伍等。 1、我國(guó)18歲及以上居民高血壓患病率為（ ） A、 5%B、 8.8%C、 10%D、 18.8%2、所有患者血壓目標(biāo)是（ ） A、 <120/80mmHgB、 <130/

12、90mmHgC、 <130/80mmHgD、 <140/90mmHg3、影響降壓療效的因素有（ ） A、 降壓幅度、基線血壓B、 危險(xiǎn)程度、并發(fā)癥及合并癥C、 合適的藥物D、 以上皆是4、對(duì)腦卒中預(yù)防效果最好的是（ ） A、 BBB、 CCBC、 ACEID、 ARB5、以下通常不屬于ACEI優(yōu)先適應(yīng)證的是（ ） A、 心力衰竭B、 腦卒中C、 左室功能異常D、 左室肥厚6、治療糖尿病合并高血壓不應(yīng)缺少的藥物是（ ） A、 ARBB、 BBC、 ACEID、 CCB7、我國(guó)高血壓患病人數(shù)大約有（ ） A、 0.5億B、 1.0億C、 1.5億D、 超過2.0億8、以下高血壓治療策略

13、不正確的是（ ） A、 推薦長(zhǎng)效劑B、 較高的血壓應(yīng)以最快速度降到正常值C、 2級(jí)以上高血壓常需聯(lián)合用藥，配合非藥物療法D、 對(duì)高危患者更傾向于聯(lián)合用藥、盡快達(dá)標(biāo)、預(yù)防事件9、收縮壓降低1012mmHg，心力衰竭降低的比例為（ ） A、10%B、20%C、25%D、50%10、以下高血壓通常不需要立即用藥的是（ ） A、 2級(jí)高血壓B、 3級(jí)高血壓C、 1級(jí)HT +高危D、 1級(jí)HT二、高血壓合理用藥的處方分析根據(jù)病情合理使用降壓藥物，使血壓維持在正?；蚪咏Ｋ?，對(duì)減輕癥狀，延緩病情進(jìn)展以及防止腦血管意外、心力衰竭和腎功能衰竭等并發(fā)癥都有作用。降壓藥物種類很多，各有其特點(diǎn)，目前趨向于作用持

14、久，服用次數(shù)減少的長(zhǎng)效制劑或劑型，以方便病人服用。（一）處方 患者男性， 42 歲，職業(yè)是農(nóng)民，高血壓十余年，最高血壓 220/120 mmHg ，無(wú)明顯癥狀，未規(guī)律用藥，否認(rèn)其他病史，吸煙 20 年（ 20 支 / 日），父親有高血壓腦出血病史。 就診查體：血壓 180/112 mmHg 。心電圖：左心室高電壓，提示心肌肥厚， V4-6 ST 段水平下移 0.1-0.2 mV, 且 T 波倒置，但 2 年內(nèi)無(wú)明顯動(dòng)態(tài)性改變。心臟超聲：左心室舒張功能減退， LA 38 mm ， IVS 13 mm ， PW 11 mm，符合高血壓左心室肥厚改變。尿常規(guī)（ - ）。血脂血糖均在正常范圍內(nèi)。診斷是

15、 3 級(jí)高血壓，高危級(jí)。 考慮病人的經(jīng)濟(jì)條件較差，用最便宜的方案，卡托普利（國(guó)產(chǎn)）25mg Tid;雙氫克尿噻 25mg Qd， 1 周后12.5mg Qd；尼群地平（國(guó)產(chǎn)）10mg Tid；1周后加用阿司匹林 100mg Qd。1周時(shí)復(fù)測(cè)血壓 110/70mmHg ，病人有時(shí)從平臥突然站立時(shí)感覺頭昏不適。將尼群地平改為 5mg Bid ，幾天后頭昏不適的癥狀消失，血壓 132/84 mmHg 。待 2 周后尼群地平 10mg Bid ，余藥同前，患者無(wú)不適癥狀，血壓 114/70mmHg ，維持長(zhǎng)期治療。 1年后將卡托普利改為 25mg Bid，余藥同前。每天治療費(fèi)用 2 角左右，非常便宜。

16、血壓 2 年來(lái)一直維持于 100-110/60-70mmHg 之間，無(wú)任何不適。 （二）分析 1 、因該患者為中年男性、 3 級(jí)高危高血壓，合并左心室肥厚、吸煙等危險(xiǎn)因素，故降壓目標(biāo)應(yīng)該 <120/80 mmHg。 2 、開始用藥時(shí)，曾因不適應(yīng)，一度頭昏不適，待治療一段時(shí)間后大多數(shù)病人會(huì)逐漸適應(yīng)的，可據(jù)具體情況隨時(shí)調(diào)整用藥。 3 、目前，ACEI 類藥物的強(qiáng)適應(yīng)證最多，故本方主藥為卡托普利，最佳配角為雙氫克尿噻，兩者合用效果可翻倍。 4 、因患者年輕、血壓太高、病程長(zhǎng)、未規(guī)律用藥，故加尼群地平，以盡快達(dá)標(biāo)、提高順從性；如果年齡較大、非高危，用藥及加量不必像本方那樣“強(qiáng)烈”。 5 、該患者

17、達(dá)標(biāo)后，長(zhǎng)期維持摸索好的方案，少花錢多獲效益。 二、處方2 （一）處方 患者男性， 51 歲，外企經(jīng)理。發(fā)現(xiàn)高血壓 5 年，最高血壓 180/120 mmHg ，就診時(shí)正在服用復(fù)方降壓片 2 片，一天三次；血壓忽高忽低，在 160-150/100-90 mmHg 范圍；心臟超聲示左心室肥厚：IVS 及 PW 均為 13 mm ，空腹血糖 6.3 mmol/L ，尿常規(guī)蛋白（ + ），吸煙 20 年， 20 支 / 日。 診斷是 高血壓三級(jí)，是極高危的。 阿司匹林 100mg 一天一次，替米沙坦 80mg 一天一次 , 氫氯噻嗪 12.5mg 一天一次，氨氯地平 5mg 一天兩次，3 天后5mg

18、 一天一次。 2 周后血壓平穩(wěn)在 130-120/80-70 mmHg 范圍，并隨訪1年至今平穩(wěn).同時(shí)配合低鹽、低糖和低脂飲食,減體重及運(yùn)動(dòng)等生活方式改善，血糖 5.5mmol/L,尿常規(guī)蛋白（ - ）， 感覺及精神狀態(tài)較以前明顯變好。 （二）分析 1 、因該患者為高危病人，故應(yīng)用證據(jù)較多、耐受性較好的替米沙坦，它既屬長(zhǎng)效的ARB類藥物、又可減輕左心室肥厚、保護(hù)心、腎功能和減少蛋白尿，改善糖代謝等。合用氨氯地平，強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合，證據(jù)最多，優(yōu)勢(shì)協(xié)同，保護(hù)徹底。2 、加用小劑量氫氯噻嗪以協(xié)同替米沙坦的降壓作用。 氨氯地平（絡(luò)活喜）的降壓優(yōu)勢(shì)是 24 小時(shí)持久降壓，充分控制早晨高血壓，降低心腦血管事件的危

19、險(xiǎn)，平穩(wěn)降壓、不引起反射性交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，并且還可以用于心衰的患者。 下面兩個(gè)圖是薈萃分析的發(fā)現(xiàn)，苯磺酸氨氯地平顯著減少腦卒中發(fā)生和冠心病事件。 苯磺酸氨氯地平因其降壓的優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)成為不同的國(guó)家共同的選擇。 3 、因該患者血壓難控制，故合用尼群地平片，三聯(lián)用藥。 4 、合用阿司匹林以協(xié)同預(yù)防心腦血管病的發(fā)生或發(fā)展。 5 、降壓治療達(dá)標(biāo)的同時(shí)，還應(yīng)使血脂、血糖、體重、生活方式等指標(biāo)也達(dá)到理想水平。 氨氯地平的降壓優(yōu)勢(shì)不包括（ ）。窗體頂端A. 24小時(shí)持久降壓B. 充分控制夜晚高血壓C. 降低心腦血管事件的危險(xiǎn)D. 不引起反射性交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)窗體底端A. 24小時(shí)持久降壓B. 充分控制夜

20、晚高血壓C. 降低心腦血管事件的危險(xiǎn)D. 不引起反射性交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)正確答案：B解析：氨氯地平（絡(luò)活喜）的降壓優(yōu)勢(shì)是24小時(shí)持久降壓，充分控制早晨高血壓，降低心腦血管事件的危險(xiǎn)，平穩(wěn)降壓、不引起反射性交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，并且還可以用于心衰的患者。三、處方3 （一）處方 患者女性， 75 歲，干部。高血壓近 20 年，最高 220/100 mmHg ，就診時(shí)正在服用復(fù)方羅布麻片 2 片，一天 2 次；同時(shí)合并冠心病穩(wěn)定性心絞痛（勞力 + 自發(fā)型），冠脈造影：近中段 LAD70% 節(jié)段性狹窄， LCX 遠(yuǎn)端 50% 狹窄，運(yùn)動(dòng)核素心肌顯像正常；就診血壓 170/96 mmHg ，心率 84 次

21、 / 分； LDL-C 3.4 mmol/L, 血糖正常。病人的診斷就是冠心病、心絞痛、高血壓三級(jí)，是極高危的病人，血脂異常。 處方是阿司匹林 100mg 一天 1 次，阿托伐他汀 10mg 每晚 1 次；卡托普利 25mg 一天 2 次，尼群地平 10mg 一天 2 次， 5 天后停；氨氯地平 5 mg 一天 1 次 ，美托洛爾 25mg 一天 2 次，二硝酸異山梨醇酯 15mg 一天 3 次。 2 周后血壓平穩(wěn) 138/80 mmHg ，心率 60 次 / 分，血清 LDL-C 2.4 mmol/L 。但出現(xiàn)干咳，以夜間為著，且血尿酸輕度升高（ 460umol/L ）。 氯沙坦 50mg

22、一天 1 次取代卡托普利。同時(shí)生活方式改善。隨訪1年病情至今平穩(wěn)，血壓（ 130/80 mmHg ）、尿酸（ 402umol/L ）及血脂（ LDL-C 2.2 mmol/L ）均達(dá)標(biāo)。 （二）分析 1 、降血壓時(shí)，體現(xiàn)冠心病“ ABC ”二級(jí)預(yù)防方案： A ：阿司匹林及 ACEI /ARB ； B ：受體阻滯劑； C ：他汀類藥物。 2 、一藥多效： 受體阻滯劑和氨氯地平：既是肯定的抗高血壓一線藥物，又分別是勞力和自發(fā)型心絞痛的抗心肌缺血的有效用藥；氨氯地平起效慢，用“擺渡療法”：長(zhǎng)短效交叉幾天，兩藥合用使其療效疊加、不良反應(yīng)相互抵消。 3 、ACEI 明顯咳嗽時(shí)，可用 ARB 替代之，氯沙

23、坦同時(shí)降低血壓和尿酸，個(gè)性化配伍，藝術(shù)用藥。 4 、與時(shí)俱進(jìn)，動(dòng)態(tài)中保持最合適的方案，選好主藥、兼顧輔藥、加加減減、科學(xué)調(diào)藥。 四、合理用藥的體會(huì) （一）落實(shí)指南，把握方向，針對(duì)性強(qiáng)，具體的病人具體分析，全面評(píng)估血壓變化、合并疾病及其危險(xiǎn)因素、用藥情況等，科學(xué)決策、制定出合理的用藥方案，并長(zhǎng)期堅(jiān)持。 （二）治療程度與病情輕重相匹配，高危強(qiáng)化降壓，如冠心病等危癥 <130/80 mmHg ；若 >160/100 mmHg ，應(yīng)該兩藥或多藥小劑量合用，盡快達(dá)標(biāo)，摸索、維持方案。 （三） 提高達(dá)標(biāo)，若無(wú)禁忌，盡量合用小劑量利尿劑。 （四） 24 小時(shí)血壓平穩(wěn)到理想水平，不但血壓達(dá)標(biāo)，而且有效保護(hù)靶器官結(jié)構(gòu)和功能。 （五）合理配伍，取長(zhǎng)補(bǔ)短，正作用協(xié)同相加，副作用相互抵消。 （六）治療高血壓，同時(shí)全