肱骨近端手術入路（課堂PPT）

1、1肱骨近端手術入路臧雨峰2肱骨近端相關解剖特點肩關節(jié)是人體內活動范圍最大的關節(jié)，肱骨近端是其重要組成部分。由肱骨頭與肩胛骨的關節(jié)盂組成肱盂關節(jié)。3肱骨近端解剖(前面觀) 1：解剖頸 3：大結節(jié) 5：肱骨頭 6: 結節(jié)間溝 8：小結節(jié) 10：外科頸4肱骨近端解剖(內側面觀) 1：解剖頸 5：肱骨頭 8：小結節(jié) 10：外科頸5正常肩關節(jié)X光正位片解剖6肱骨近端血供肱骨頭血供主要由前外側進入來自旋肱前動脈發(fā)出前外側動脈的分支弓型動脈另有旋肱后動脈發(fā)出后內側動脈7肱骨近端肌肉、血管及神經的分布8手術入路 肩關節(jié)前側入路 肩關節(jié)外側入路 肩關節(jié)后側入路9肩關節(jié)前側入路 適應癥： 1.肱骨外科頸骨折切開復

2、位術 2.肩關節(jié)脫位修復術 3.肱二頭肌長頭腱斷裂修補術 4.肩關節(jié)結婚病灶清除術 5.肩關節(jié)腫瘤活檢術或腫瘤切除術 6.肩關節(jié)成形術或人工肱骨頭置換術 7.肩關節(jié)融合術10體位 沙灘椅體位：11體表標志 1.喙突：于鎖骨下方2.5cm處、鎖骨下凹最深處，用手指向后、外方向觸診即可捫及。 2.三角肌胸大肌間溝：望診較觸診更容易發(fā)覺。12皮膚切口 1.腋部切口：病人仰臥，肩關節(jié)外展并外旋90，切口起自腋前皺襞中點，朝后向腋窩延伸約8-10cm。用手指伸入皮下做潛行分離，向上分離至三角肌胸大肌間溝，向上、外側牽開皮瓣，即可顯露三角肌胸大肌間溝。131415 經腋部入路切口隱蔽，愈合后疤痕可被腋毛覆

3、蓋，較為美觀，但肌肉發(fā)達病人不宜采用此切口，皮瓣不易牽開，難以充分暴露肩關節(jié)前方結構。16 2.前部切口：切口起自喙突，沿三角肌胸大肌間溝作一長約10-15cm弧形切口，經前部皮膚切口線幾乎與皮紋相垂直，故術后常會留下疤痕。17神經界面 神經界面位于三角肌與胸大肌之間，前者由腋神經支配，后者由胸內、外側神經支配。18淺層分離 分離前需先徹底止血，頭靜脈位于三角肌胸大肌間溝內，向內側牽開胸大肌，向外側牽開三角肌，頭靜脈向內外牽開均可。19深層分離 切開肱二頭肌短頭和喙肱肌表面筋膜，分離出肌腱，牽向內側。如需更重分顯露，可將這兩根肌腱從喙突起點下方1cm處切斷。20也可將喙突頂端鑿下，鑿骨位置距喙

4、突頂端1cm。21 鑿斷的喙突連同肌腱牽向內、下方 分離喙肱肌和肱二頭肌短頭時應在喙肱肌外側緣進行，以免損傷從喙肱肌內側緣進入肌肉的肌皮神經 不可過度牽拉喙突，以免損傷肌皮神經22 腋動脈被臂叢包繞，臂叢位于胸小肌深層23上肢外展時，此血管神經束神經頂至喙突頂端的手術區(qū)域臂內收時，此血管神經束松弛并遠離喙突24 牽開喙肱肌、肱二頭肌短頭聯(lián)合腱即可顯露肩胛下肌，這是肩關節(jié)前方最深層的肌肉。25 旋肱前血管束橫行于肩胛下肌的下緣，術中應注意保護。外旋上肢可使肩胛下肌緊張，有利于識別此肌上、下緣，還可使從四邊孔穿出的腋神經遠離肩胛下肌的切口線。2627 從距肱骨小結節(jié)肩胛下肌止點1cm處垂直切斷肩胛

5、下肌。28向內側翻開切斷的肩胛下肌，則肩關節(jié)前臂充分顯露，縱行切開關節(jié)囊即可顯露肱骨頭及肩關節(jié)內部。29進入關節(jié)腔后，用一適當的板狀牽開器將肱骨頭牽開，可使關節(jié)盂獲得良好顯露。3031危險部位 神經：1.肌皮神經：在喙突下方約5-8cm處喙肱肌內側緣進入喙肱肌，所以分離喙肱肌時應在該肌外側緣進行，向下牽拉喙肱肌時拉力不可過大、過遠，以免損傷該神經，引起屈肘肌麻痹。2.腋神經：在肩胛下肌下緣從前向后穿出四邊孔，應保持上肢外旋位，使腋神經遠離肩胛下肌切口線32 血管：1.頭靜脈:行于三角肌胸大肌間溝中，此靜脈結扎后一般不會引起嚴重后果，但術中應盡量予以保留。2.旋肱前血管：行于肩胛下肌的下緣，分離

6、、切斷肩胛下肌時，應注意保護此血管束。33肩關節(jié)外側入路 適應癥： 1.肱骨大結節(jié)移位骨折切開復位術； 2.鈣化的岡上肌腱或三角肌下囊切除術； 3.岡上肌腱修補術； 4.肱骨大結節(jié)活檢術； 5.肱骨髓內釘插入術。34體位35皮膚切口 自肩峰頂端向下，在肩關節(jié)外側作5cm長的縱行切口。36淺層分離 需分離三角肌，不存在神經界面。37深層分離 將分開的三角肌牽向兩側，顯露深面的三角肌下囊，縱行切開三角肌下囊，其深層即為肱骨大結節(jié)和岡上肌止點。38危險部位 腋神經：與旋肱后動脈相伴行，一起通過四邊孔，而后由后向前繞肱骨外科頸走行，在肩峰下5.8-6.7cm處由三角肌深面進入該肌，并繼續(xù)向前發(fā)出分支。

7、39肩關節(jié)后側入路 1.習慣性肩關節(jié)后脫位修復術 2.肩關節(jié)后方游離體摘除術 3.肩胛盂后部腫瘤活檢術或切除術 4.肩關節(jié)化膿性關節(jié)炎的切開引流術40體位 患者仰臥位，患肩向上。鋪巾時需暴露上肢，以利于術中活動。41皮膚切口 沿肩胛岡全長作一直線切口，向外側延伸至肩峰后角處。42神經界面 位于小圓肌與岡下肌之間。43 在肩胛岡三角肌起點處從外向內切斷三角肌，向下、外翻轉，顯露岡下肌和小圓肌。44 辨明兩肌間隙，切開兩者間筋膜，用手指做鈍性分離。45 向上牽開岡下肌，向下牽開小圓肌464748危險部位 神經： 1.腋神經：在小圓肌下緣穿出四邊孔并發(fā)支支配該肌，因此在小圓肌下緣分離易損傷該神經，辨明岡下肌和小圓肌間隙對于保護該神經十分重要。 2.肩胛