胸腔積液(縣醫(yī)院適用版)

1、胸腔積液治療臨床路徑（2017年縣醫(yī)院適用版）、胸腔積液治療臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為胸腔積液（ICD-10: J94.808 ）行胸腔穿刺術(shù)/胸腔閉式引流術(shù) （ICD-9-CM-3:34.9101/34.0401）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-內(nèi)科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著， 人民衛(wèi)生由版社）。1 .臨床癥狀：反復(fù)呼吸困難、咳嗽、胸悶、胸痛等癥狀。2 .體征：少量胸腔積液時，可無明顯體征。中至大量積 液時，患側(cè)胸廓飽滿，觸覺語顫減弱，局部叩診濁音，呼吸 音減低或消失?？砂橛袣夤?、縱隔向健側(cè)移位。病程較長者 可見杵狀指（趾）等慢性缺氧改變。3 .輔助檢查：影像學(xué)檢查顯示胸

2、腔大片高密度陰影改變。 （三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-內(nèi)科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生由版社）1 .患者少量胸腔積液可以待其自行吸收；2 .中-大量胸腔積液需行胸腔穿刺術(shù)或胸腔閉式引流術(shù)。3 .特異性胸腔積液根據(jù)病因（結(jié)核、腫瘤）等請相關(guān)科室會診進行相應(yīng)處理。（四）標準住院日W14 天。（五）進入路徑標準。1 .第一診斷必須符合 ICD-10: J94.808胸腔積液疾病編碼。2 .當患者同時具有其他疾病診斷，但在門診治療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可 以進入路徑。（六）胸腔積液檢查項目1 .必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī) +隱血試

3、驗、痰培養(yǎng)+ 藥敏、血沉、結(jié)核菌素試驗、降鈣素原；（2）凝血功能、血型、肝功能、腎功能、電解質(zhì)測定；（3）胸水常規(guī)、生化、抗酸染色、腫瘤標記物、胸水脫落細胞、胸水細菌培養(yǎng)；（4）心電圖；（5）影像學(xué)檢查：胸部 X線片、胸部B超、胸部CT;2 .根據(jù)患者病情可選擇的項目：纖維支氣管鏡、結(jié)核病相關(guān)檢查、超聲心動圖、胸部增強CT、心臟彩超、動脈血氣分析等。（七）胸腔穿刺或胸腔引流1 .根據(jù)胸腔積液的部位、積液量決定是否行胸腔穿刺或胸腔閉式引流。2 .麻醉方式：局麻。3 .穿刺及引流部位：局部包裹性胸腔積液，需在 B超引 導(dǎo)下穿刺；中-大量的胸腔積液，選擇腋中線第 6、7肋間行 胸腔引流。（八）特殊針

4、對性治療選擇和使用時機。1.預(yù)防性抗菌藥物選擇主要依據(jù) 抗菌藥物臨床使用指導(dǎo)原則（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號）制定）執(zhí)行。預(yù)防性用藥時機為術(shù)前半小時-1小時（萬古霉素或氟唾諾酮類等由于需輸注較長時間，應(yīng)在術(shù)前1-2小時開始給藥）；手術(shù)超過3小時或術(shù)中失血量超過 1500ml時加用一次。并根據(jù)患 者的病情（胸水細菌培養(yǎng)和藥敏試驗）結(jié)果決定是否使用抗 菌藥物及種類、使用時間。如可疑感染，需做相應(yīng)的微生物 學(xué)檢查，必要時做藥敏試驗。2 .明確為結(jié)核性胸腔積液，需請專科會診，制定抗結(jié)核治療方案。3 .腫瘤所致惡性胸腔積液，需請腫瘤科會診，必要時胸腔內(nèi)注射抗腫瘤藥物。（九）由院標準。1 .病人病情穩(wěn)定，體

5、溫正常，生命體征平穩(wěn)；2 .復(fù)查胸部X線或CT,提示胸腔積液基本消失；3 .沒有需要住院處理的并發(fā)癥和 /或合并癥。（十）變異及原因分析。胸腔穿刺或引流由現(xiàn)胸腔由血、氣胸，頑固性胸腔積液、診斷困難，需延長相關(guān)的診斷和治療時間。二、胸腔積液治療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 胸腔積液（ICD-10: J94.808 ）行胸腔穿刺/胸腔閉式引流（ICD-9-CM-3: 34.9101/34.0401）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月日 出院日期： 年 月 日標準住院日： 14天時間住院第1天住院第2-3天住院第4-10天主 要 診 療 工 作口主管醫(yī)師查房詢問病

6、史及體格 檢查口完成病歷書寫口開化驗單及檢查申請單口初步診斷及治療方案口向患者及家屬交代病情及住院 期間注意事項上級醫(yī)師查房口完成病程記錄、上級醫(yī)師查房 記錄等病歷書寫口簽署有創(chuàng)操作知情同意書、授 權(quán)委托同意書口術(shù)者完成胸腔穿刺或胸腔閉式 引流記錄口向患者家屬交待病情及胸腔穿 刺或胸腔引流后注意事項上級醫(yī)師查房口 住院醫(yī)師完成病程書 寫口觀察胸腔引流及切口 情況口根據(jù)胸水檢查結(jié)果制 定治療方案重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：胸外科二級護理口吸氧、霧化（必要時）口祛痰劑（必要時）口其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：口 血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+隱血試驗口肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、 血型口 肺功能、動脈血氣分析、心電圖

7、口 影像學(xué)檢查：胸片 X線正側(cè)位、 胸部超聲、胸部 CT口纖支鏡（必要時）口其他醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 胸外科二級護理口 胸引管護理，記錄 24h引流量口吸氧、霧化（必要時）口祛痰劑（必要時） 抗菌藥物（必要時）口其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 胸水常規(guī)、生化檢查口胸水腫瘤標記物檢查口胸水脫落細胞檢測口胸水細菌培養(yǎng)口胸水抗酸染色口鎮(zhèn)痛藥物長期醫(yī)囑：胸外科二級護理口胸引管護理，記量口糾正低蛋白（必要時） 口抗結(jié)核治療（必要時） 口其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：切口換藥口復(fù)查胸片口其他醫(yī)囑主要 護理 工作口介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備口入院護理評估，護理計劃口輔助戒煙口呼吸訓(xùn)練及理療口宣教、備皮等術(shù)前準備口提醒患者術(shù)前按時禁飲食口呼吸功能鍛煉口觀察病情變化口術(shù)后心理和生活護理口觀察胸腔引流情況病情 變異 記錄口無 口有，原因：1.2.口無 口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師簽名時間住院第11-14天主 要 診 療 工 作口上級醫(yī)師查房口住院醫(yī)師完成病程書寫口復(fù)查胸片及血常規(guī)、血生化。口 拔除胸腔引流管（視引流及 肺復(fù)張情況）并切口換藥重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：口胸外科二級護理口停記胸引管護理口停霧化口抗結(jié)核治療（必要