社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心臨床診療指南(常見病)

1、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心臨床診療指 南（常見?。┥鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心臨床診療指南、，4 刖 百當(dāng)前，醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展，廣大群眾對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求 不斷提高，給醫(yī)療衛(wèi)生管理工作和臨床醫(yī)務(wù)工作提出了更高的要求。 因此，提高我院醫(yī)療技術(shù)隊(duì)伍整體素質(zhì)，規(guī)范各臨床科室醫(yī)務(wù)人員執(zhí) 業(yè)行為已經(jīng)成為一件刻不容緩的大事， 勢在必行，而醫(yī)療事故處理 條約、侵權(quán)責(zé)任法、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法等一系列法律法規(guī)的頒布 實(shí)施又為臨床診療指南與技術(shù)操作規(guī)范的編寫賦予了新的內(nèi)容。臨床診療指南與技術(shù)操作規(guī)范的編寫和面世旨在對臨床醫(yī)務(wù) 人員的醫(yī)療行為提出具體要求，使臨床診斷與治療做到科學(xué)化、 規(guī)范 化、標(biāo)準(zhǔn)化，使醫(yī)務(wù)人員的臨床診療工作做到有章可循

2、、有據(jù)可依。 此舉，將有利于提高我院廣大醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平；有利于提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平；有利于加強(qiáng)對醫(yī)療衛(wèi)生工作的管理； 有 利于為廣大群眾與患者提供同質(zhì)化服務(wù)。該書內(nèi)容豐富，涵蓋了相關(guān)專業(yè)眾多疾病的診療與技術(shù)操作規(guī) 范，以科學(xué)性、權(quán)威性、指導(dǎo)性、可操作性為主旨，供我院各級醫(yī)務(wù) 人員在臨床實(shí)踐中遵循。為了高質(zhì)量完成該書的編寫，我院各科室質(zhì)量與安全管理小組在 2015年版的基礎(chǔ)上，積極查閱國內(nèi)相關(guān)疾病指南及規(guī)范，結(jié)合院、 科工作實(shí)際，積極討論，反復(fù)修改，力求使該書既能反映目前國內(nèi)外 醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的水平，又能符合我院具體情況，具有可操作性。由于編寫時間有限，問題和不足在所難免，希望各級

3、衛(wèi)生管理部 門和廣大臨床醫(yī)務(wù)人員對臨床診療指南與技術(shù)操作規(guī)范（2016年 版）在實(shí)施中發(fā)現(xiàn)的問題，及時反饋給我們，以便再版時修訂，讓 該書籍能夠更好的指導(dǎo)臨床工作，促進(jìn)我院醫(yī)療工作的更快更好發(fā) 展。本臨床診療指南與技術(shù)操作規(guī)范（2016年版）自2016年1 月1日起執(zhí)行，同時2015年版廢止。2015年12月目錄、內(nèi)科各系統(tǒng)常見疾病1、急性上呼吸道感染 032、支氣管哮喘 123、呼吸衰竭 184、肺炎 26(1)社區(qū)獲得性肺炎 34(2)醫(yī)院獲得性肺炎 395、心力衰竭 44(1)急性心力衰竭 49(2)慢性心力衰竭 516、高血壓病 537、急性冠脈綜合征 578、穩(wěn)定型心絞痛 609、消

4、化性潰瘍穿孔 6810、上消化道由血 7911、急性胰腺炎 4412、肝硬化 4413、面神經(jīng)炎 4414、坐骨神經(jīng)痛 4415、腦梗死 44(1)腦血栓 44(2)腦栓塞 44二、骨科常見疾病 4416、頸椎病 4417、腰間盤突出癥 4418、肩關(guān)節(jié)周圍炎 4419、骨關(guān)節(jié)炎 44三、外科常見疾病 4420、急性闌尾炎 4421、急性腸梗阻 4422、急性酒精中毒 4423、多發(fā)傷 4424、頜面部軟組織損傷 44急性上呼吸道感染【概述】急性上呼吸道感染是指鼻腔、咽或喉部急性炎癥的概 稱?；颊卟糠帜挲g、性別、職業(yè)和地區(qū)。全年皆可發(fā)病，冬 春季節(jié)多發(fā)，可通過含有病毒的飛沫或被污染的用具傳播，

5、 多數(shù)為散發(fā)性，但常在氣候變時流行。由于無交叉免疫，同 時在健康人群中有病毒攜帶者，故一個人一年內(nèi)可有多次發(fā)病。急性上呼吸道感染約 70%-80溢病毒引起。主要有流感病毒 （甲型、乙型、丙型）、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺 病毒、鼻病毒、?？刹《?、柯薩奇病毒、麻疹病毒、風(fēng)疹病 毒等。細(xì)菌感染可直接或繼病毒感染之后發(fā)生，以溶血性鏈 球菌多見，其次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和葡萄球菌等。 偶見革蘭陰性桿菌。其感染的主要表現(xiàn)為鼻炎、咽喉炎或扁 桃體炎。當(dāng)為受涼、淋雨、過度疲勞等誘發(fā)因素，使全身或呼吸道局 部防御功能降低時， 原有存在于上呼吸道或從外界入侵的病 毒或細(xì)菌迅速繁殖，引起本病，尤其是老幼

6、體弱或有慢性呼 吸道疾如鼻竇炎、扁桃體炎、慢性阻塞性肺疾病者，更易患 病。【臨床表現(xiàn)】1、 普通感冒：俗稱“傷風(fēng)”，又稱急性鼻炎或上 呼吸道卡他，以鼻咽部卡他癥狀為主要表現(xiàn)。成人多為鼻病毒引起，次為副流感病毒、呼吸道合胞病毒、 埃可病毒、柯薩奇病毒等。起病急。初期有咽干、咽癢或燒 灼感，發(fā)病同時或數(shù)小時后，可有噴嚏、鼻塞、流清水 樣鼻涕，2-3天后變稠?？砂檠释?，有時由于耳咽管炎 使聽力減退，也可由現(xiàn)流淚、味覺遲鈍、呼吸不暢、聲 嘶、少量咳嗽等。一般無發(fā)熱及全身癥狀， 或僅有低熱、 不適、輕度胃寒和頭痛。檢查可見鼻腔粘膜充血、 水腫、 有分泌物，咽部輕度充血。 如無并發(fā)癥，一般5-7天后 痊愈

7、。2、 流行性感冒：簡稱流感，是由流感性感冒病毒 引起。潛伏期1-2日，最短數(shù)小時，最長 3天。起病多 急驟，癥狀變化多，主要以全身中毒癥狀為主，呼吸道癥狀輕微或不明顯。臨床表現(xiàn)和輕重程度差異頗大。(1) 單純型：最為常見，先有畏寒或寒戰(zhàn)，發(fā)熱，繼之全身不適，腰背發(fā)酸、四肢疼痛， 頭昏、頭痛。部分患者可由現(xiàn)食欲不振、惡心、 便秘等消化道癥狀，發(fā)熱可高達(dá)39-40 C, 一般持續(xù)2-3天漸降。大部分患者有輕重不同的噴嚏、 鼻塞、流涕、咽痛、干咳或伴有少量粘液痰，有 時有胸骨后燒灼感、緊壓感或疼痛。年老體弱的 患者，癥狀消失后體力恢復(fù)慢，常感軟弱無力， 多汗，咳嗽可持續(xù) 1-2周或更長。體格檢查：

8、患 者可呈重病榮，衰弱無力，面部潮紅，皮膚上偶 有類似麻疹、猩紅熱、等麻疹樣皮疹，軟腭上有 時有點(diǎn)狀紅斑，鼻咽部充血水腫。 本型中較輕者， 全身和呼吸道橫裝均不顯著，病程僅1-2天，頗似一般感冒，單從臨床表現(xiàn)，破難確診。(2) 肺炎型：本型常發(fā)生在兩歲以下的小兒，或原有慢性基礎(chǔ)疾患，如二尖瓣狹窄、肺 心病、免疫力低下、以及孕婦、年老體弱者。其 特是：在發(fā)病后24小時內(nèi)可由現(xiàn)高熱，煩躁，呼 吸困難，咳血痰和明顯發(fā)綱。全肺可有呼吸音減 弱、濕羅音或哮鳴音、但無肺實(shí)變體征。X線胸片可見雙飛廣泛小結(jié)節(jié)性浸潤，近肺門較多，肺 周圍較少。上述癥狀可進(jìn)行性加重，抗菌藥物無 效，病程一周至一月余， 大部分患者

9、可逐漸恢復(fù)， 也可因呼吸循環(huán)衰竭在 5-10天內(nèi)死亡。(3) 中毒型：較少見。肺部體征不明顯， 具有全身血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)損害，有時可有腦 炎或腦膜炎表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)為高熱不退，神志不清，成人常有澹妄，兒童可發(fā)生抽搐。少數(shù)患者 由于血管神經(jīng)系統(tǒng)混亂或腎上腺由血，導(dǎo)致血壓 下降或休克。(4) 腸胃型：主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐和嚴(yán)重腹瀉，病程約 2-3天，恢復(fù)迅速。3、 以咽炎為主要表現(xiàn)的感染(1) 病毒性咽炎和喉炎：由鼻病毒、腺 病毒、流感病毒、副流感病毒醫(yī)技腸病毒、呼吸 道合胞病毒等引起。臨床表現(xiàn)為咽部發(fā)癢和灼燒 感，疼痛不持久，也不突生。當(dāng)有吞咽疼痛時， 常提示有鏈球菌感染，疼痛不持久，也不突生。

10、 當(dāng)有吞咽疼痛時，常提示有鏈球菌感染，咳嗽少 見。急性喉炎多為流感病毒、副流感病毒及腺病 毒等引起，臨床特征為聲嘶、講話困難、咳嗽時 疼痛，常有發(fā)熱、咽炎或咳嗽。體檢可見喉部水 腫、充血，局部淋巴結(jié)輕度腫大和觸痛，可聞及 喘鳴音。(2) 皰疹性咽峽炎：常有柯薩奇病毒病毒A引起，表現(xiàn)為明顯咽痛、發(fā)熱，病程約為一 周。檢查可見咽充血，軟腭、腭垂、咽及扁桃體 表面有灰白色皰疹及淺表潰瘍，周圍有紅暈。多 于夏季發(fā)病，多見兒童，偶見于成人。(3) 咽結(jié)膜熱：主要由腺病毒、柯薩奇病毒等引起。臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、咽痛、畏光、流 淚、咽及結(jié)合膜明顯充血。病程 4-6天，常發(fā)生 于夏季，游泳中傳播。兒童多見。(4)

11、 細(xì)菌性咽-扁桃體炎：多由溶血性鏈球菌引起，次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、葡 萄球菌等引起。起病急，明顯咽痛、畏寒、發(fā)熱、 體溫可達(dá)39 c以上。檢查可見咽部明顯充血，扁 桃體腫大、充血，表面有黃色點(diǎn)狀滲生物，下頜 淋巴結(jié)腫大、壓痛，肺部無異常體征。【診斷要點(diǎn)】根據(jù)病史、流行情況、鼻咽部發(fā)生的癥狀和體征，結(jié)合 周圍血象和胸部 X線檢查可作由臨床診斷。 進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和 病毒分離，或病毒血清學(xué)檢查、免疫熒光法、酶聯(lián)免疫吸附 法、血凝抑制試驗(yàn)等，可能確定病因診斷。1、 血象：病毒性感染，白細(xì)胞計(jì)數(shù)多為正?；?偏低，淋巴細(xì)胞比例升高。細(xì)菌感染有包細(xì)胞計(jì)數(shù) 和中性粒細(xì)胞增多以及核左移現(xiàn)象。2、 病毒和病

12、毒抗原的檢測 ：視需要可用免疫 熒光法、酶聯(lián)免疫吸附法、血清學(xué)診斷和病毒分離 鑒定，以判斷病毒的類型，區(qū)別病毒和細(xì)菌感染。 細(xì)菌培養(yǎng)可判斷細(xì)菌類型和進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)。主要與以下情況鑒別：1、 過敏性鼻炎：臨床上很像“傷風(fēng)”，所不同 者起病急驟、鼻腔發(fā)癢、頻繁噴嚏、流清水樣鼻涕， 發(fā)作與環(huán)境或氣溫變化有關(guān)，有時異常氣味亦可引 起發(fā)作，數(shù)分鐘或 1-2小時內(nèi)緩解。檢查：鼻粘膜 蒼白、水腫，鼻分泌物課件嗜酸性粒細(xì)胞增多。2、 急性傳染病前驅(qū)癥狀：如麻疹、脊髓灰質(zhì) 炎、腦炎、嚴(yán)重急性呼吸綜合征（ SARS等在患病 初期也可有上呼吸道癥狀，在這些病的流行季節(jié)或 流行區(qū)應(yīng)密切觀察，并進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)檢查，以

13、資 區(qū)別?！局委熢瓌t和方案】上呼吸道病毒感染目前尚無特殊抗病毒藥物，通常以對癥處理、休息、忌煙、多飲水、保持室內(nèi)空氣流通、防治繼 發(fā)細(xì)菌感染為主。1、 對癥治療 可先用含有解熱鎮(zhèn)痛、減少鼻咽 充血和分泌物、鎮(zhèn)咳的抗感冒復(fù)合劑或中成藥。如 乙酰氨基酚、雙酚偽麻片、銀翹解毒片等、兒童忌 用阿司匹林或含阿司匹林藥物以及其他水楊酸制 齊L因?yàn)榇祟愃幬锱c流感的肝臟和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥相關(guān)，偶可致死2、 支持治療 休息、多飲水、注意營養(yǎng)，飲食 要易于消化，特別在兒童和老年患者更應(yīng)重視。密 切觀察和檢測并發(fā)癥，抗菌藥物僅在明確或充分證 據(jù)提示繼發(fā)細(xì)菌感染時有應(yīng)用指征。3、 抗流感病毒藥物治療現(xiàn)有抗流感病毒藥物有

14、兩類：即離子通道 M2阻滯劑和神經(jīng)氨酸酶抑制 劑。其中M2阻滯劑只對甲型流感病毒有效，治療患 者中均有30%M分離到耐藥毒株，而神經(jīng)氨酸酶抑制 劑對甲、乙型流感病毒均有很好的作用，耐藥發(fā)生 率低。(1) 例子通道M2阻滯劑：金剛烷胺和金剛乙胺：1、用法和用量間表 1; 2、不良反應(yīng)： 金剛烷胺和金剛乙胺可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸 副反應(yīng)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用有神經(jīng)質(zhì)、焦慮、 注意力不集中和輕微頭痛等，其中金剛烷胺較金 剛乙胺的發(fā)生率高。胃腸道反應(yīng)主要表現(xiàn)為惡心 和嘔吐，這些副作用一般較輕，停藥后大多可迅 速消失。3、腎功能不全患者的劑量調(diào)整：金剛烷 胺的劑量在肌酊清除率 50ml/min時酌情減少

15、, 并密切觀察其副反應(yīng)，必要時可停藥，血透對金 剛烷胺清除率的影響不大，肌酊清除率v 10ml/min時金剛乙胺推薦減為 100mg/d。表1金剛烷胺和金剛乙胺用法與用量藥名年齡(歲)1-910-1213-16>65金剛烷胺5mg(kg/d )最高150mg/d 分2次100mg2次/日100mg2次/日< 100mg/d金剛乙胺不推薦使 用不推薦使 用100mg2次/日100mg 或200mg/d(2)神經(jīng)氨基酸酶抑制劑：目前有 2個品種，即奧司他韋和扎那米韋。我國目前只有奧 司他韋被批準(zhǔn)臨床使用。1、用法和劑量：奧司他 韋：成人75mg 2次/日，連續(xù)服5天，應(yīng)在癥狀 由現(xiàn)2天

16、內(nèi)開始用藥。兒童用法間表2,1歲以內(nèi)不推薦使用。扎那米韋：6歲以上兒童及成人劑量均為每次吸入10mg, 2次/日，連續(xù)用5天，應(yīng) 在癥狀由現(xiàn)2天內(nèi)開始用藥。6歲以下兒童不推 薦使用。2、不良反應(yīng)：奧司他韋不良反應(yīng)，一般 為惡心、嘔吐等消化道癥狀，也有腹痛、頭痛、 頭暈、失眠、咳嗽、乏力等不良反應(yīng)的報(bào)道。扎 那米韋吸入后最常見的不良反應(yīng)有頭痛、惡心、 咽部不適、眩暈、鼻生血等。個別哮喘和慢性阻 塞性肺疾病患者使用后可由現(xiàn)支氣管痙攣和肺功 能惡化。3、腎功能不全的患者無需調(diào)整扎那米韋 的吸入量。對肌酊清除率v 30ml/min的患者，奧 司他韋減量至75mg, 1次/日。4、 抗菌藥物治療 如有細(xì)

17、菌感染，可根據(jù)病原 菌選用敏感的抗菌藥物。經(jīng)驗(yàn)用藥，常選青霉素、 第一代和第二代頭抱菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或氟唾諾酮 類。支氣管哮喘【概述】支氣管哮喘（簡稱哮喘）是由嗜酸性粒細(xì)胞、 肥大細(xì)胞、 淋巴細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥 性疾患。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)和廣泛的、可逆性氣 流阻塞?！九R床表現(xiàn)】1 .常有明確的誘因：呼吸道病毒感染；生物性刺激 因素：吸人花粉、塵螭、真菌等；理化刺激因素：冷空氣、 煙霧、刺激性氣體等；藥物：非雷體類抗感染藥、|3受體阻斷劑等；運(yùn)動、精神緊張及內(nèi)分泌因素等。2 .有反復(fù)發(fā)作史，常有到醫(yī)院就診經(jīng)歷。3 .發(fā)作時為帶哮鳴音的呼氣性呼吸困難，可伴有過敏

18、性 鼻炎、鼻竇炎、反流性食管炎等疾病。4 .在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。5 .上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。6 .動脈血?dú)猓涸缙谟捎谶^度通氣 PaC02下降，一旦由現(xiàn) 潴留則預(yù)示著病情嚴(yán)重。病情嚴(yán)重時 Pa02可下降，生現(xiàn)呼 吸性酸中毒和(或)代謝性酸中毒。7 .胸部X線顯示肺過度通氣，透過度增加。合并呼吸道 感染時可見肺紋理增粗及炎癥浸潤影。注意有無肺不張、氣 胸或縱隔氣腫等并發(fā)癥的存在?！驹\斷要點(diǎn)】1 .反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽。2 .發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主 的哮鳴音，呼氣相延長。3 .上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4

19、.除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5 .臨床表現(xiàn)不典型者(如無明顯喘息或體征)應(yīng)至少 具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽性：(1) 支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動試驗(yàn)陽性。(2) 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性。(3) 最大呼氣流量(PEF)日內(nèi)變異率或晝夜波動率A 20%符合14條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘?！局委煼桨讣霸瓌t】1 .氧療可用鼻導(dǎo)管或面罩給予充分飽和濕化的氧療，使 Sa02 A 90%2 .腎上腺素0.30.5mg皮下注射，必要時20分鐘后可重復(fù)一次，最大總量不超過Img。3 . B 2受體激動劑(1)福莫特羅：12噴/次，2次/日吸入。(2)左旋沙丁胺醇：12噴/次，4次/日吸入。4 .抗膽堿

20、能藥物(1)澳化異丙托品13噴/次，34次/日吸入。(2)與B 2受體激動劑聯(lián)合應(yīng)用效果更好。5 .氨茶堿加入葡萄糖溶液中，緩慢靜脈注射注射速度不 宜超過0.25mg/(kg/min) 或靜脈滴注，適用于近24小時 內(nèi)未用過茶堿類藥物的患者。負(fù)荷劑量為 46mg/kg,維 持劑量為 0.6 0.8mg/(kg/min)。6 .糖皮質(zhì)激素(1)布地奈德：200400lug/次，2次/日吸入。(2)丙酸氟替卡松：100250tLg/次，2次/日吸入。(3)氫化可的松：300600mg/d,分次靜滴。(4)甲潑尼龍：40160mg/d,分次靜滴。7 .白三烯受體阻滯劑(1)扎魯斯特：2040mg 2

21、次/日，口服。(2)孟魯斯特：1020mg 2次/日，口服。8 .重度及危重度哮喘除加大靜脈應(yīng)用激素劑量外，應(yīng)大 量補(bǔ)液，糾正水電解質(zhì)紊亂和酸中毒，使用抗生素治療感染。9 .經(jīng)上述處理，患者病情繼續(xù)惡化，由現(xiàn)神志改變、呼 吸肌疲勞、PaC（）2由低于正常轉(zhuǎn)為正?；?>45mmHg要考 慮機(jī)械通氣治療?！咎幹谩? .輕度哮喘患者在急診經(jīng)吸人l3z受體激動劑或合用抗膽堿能藥物，癥狀緩解后可帶藥回家治療。2 .經(jīng)上述處理無效，留觀察室接受進(jìn)一步治療。3 .中度發(fā)作經(jīng)短期治療無明顯緩解及嚴(yán)重發(fā)作經(jīng)治療有 所緩解，則應(yīng)住院治療。4 .患者經(jīng)上述治療呼吸困難仍未明顯緩解，曲現(xiàn)嗜睡、 意識模糊，PEF

22、<30% PaC02>45mmHg Pa02 <60mmHg 應(yīng) 注入ICU進(jìn)行機(jī)械通氣治療?！咀⒁馐马?xiàng)】1 .少數(shù)患者以咳嗽為唯一的癥狀（咳嗽變異型哮 喘），有些青少年其哮喘癥狀表現(xiàn)為運(yùn)動時由現(xiàn)胸悶 或呼吸困難（運(yùn)動性哮喘）。2 .吸入激素的不良反應(yīng)包括聲音嘶啞、咽部不適和 念珠菌感染。吸藥后及時用清水含漱口咽部、選用干 粉吸人劑或加用儲霧罐可減少其發(fā)生。伴有結(jié)核病、 骨質(zhì)疏松、青光眼、糖尿病、嚴(yán)重抑郁或消化性潰瘍 的哮喘患者，全身給予糖皮質(zhì)激素治療時應(yīng)慎重，并 應(yīng)密切隨訪3 .使用茶堿時應(yīng)注意檢測血藥濃度和“個體化”用 藥。在與大環(huán)內(nèi)酯類、唾諾酮類、西咪替丁等降低茶 堿清

23、除率的藥物合用時，應(yīng)調(diào)整劑量，防止造成茶蓄積中毒。茶堿靜脈注射速度太快或劑量過大，有引起 心律失常、血壓下降甚至心臟驟停的危險。4 . B 2體激動劑用量過大，部分患者會由現(xiàn)心悸、 肌顫等癥狀，甲狀腺功能亢進(jìn)、高血壓及心臟病患者 應(yīng)慎用。長期、單一應(yīng)用B 2受體激動劑可造成細(xì)胞膜B 2受體的向下調(diào)節(jié)，表現(xiàn)為臨床耐藥現(xiàn)象，故應(yīng)避免5 .對于哮喘反復(fù)發(fā)作的患者，要仔細(xì)詢問使用治療 哮喘藥物方法、劑量、服藥時間，有無其他疾病、并 發(fā)癥，如細(xì)菌感染、茶堿中毒。6 .哮喘持續(xù)發(fā)作經(jīng)各種方法仍無法緩解時要注意尋 找原因：脫水、電解質(zhì)酸堿紊亂；氨茶堿中毒； 痰液引流不暢；感染控制不利；并發(fā)癥：氣胸、 縱隔氣

24、腫、肺不張等。7 .患者經(jīng)在急診治療緩解后，應(yīng)建議到變態(tài)反應(yīng)或 哮喘門診就診，取得專家指導(dǎo)性的治療?？啥ㄆ趨⒓印跋摇被顒?，系統(tǒng)了解哮喘自我家庭防治方法。8 .患者煩躁不安時，不能用地西泮等鎮(zhèn)靜藥以避免 抑制呼吸。呼吸衰竭【概述】呼吸衰竭是指各種肺內(nèi)、外疾病導(dǎo)致肺通氣和（或） 換氣功能障礙，致使人體在靜息狀態(tài)下不能維持有效的氣體 交換，發(fā)生缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，產(chǎn)生一系列生 理功能紊亂與代謝障礙的臨床綜合征?！九R床表現(xiàn)】參與呼吸運(yùn)動過程的各個環(huán)節(jié)，包括呼吸中樞、運(yùn)動神 經(jīng)、呼吸肌、胸廓、胸膜、肺和呼吸道的病變，都會導(dǎo)致呼 吸衰竭，臨床表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)絹、意識障礙等。1 .呼吸困難

25、可為呼氣性、吸氣性或者混合性呼吸困難， 患者感覺空氣不足，客觀表現(xiàn)為呼吸用力，伴有呼吸頻率、 深度與節(jié)律的改變。2 .發(fā)綱：口唇、甲床、耳垂和口腔黏膜呈現(xiàn)青紫色。3 .精神神經(jīng)癥狀初期有頭痛、興奮躁動、肌肉抽搐、夜 間失眠而白天嗜睡，逐漸由現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、語言和定向力障礙、 澹妄，甚至昏迷。4 .水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)可由現(xiàn)呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒，也可同時合并代謝性酸堿失衡及電解質(zhì)紊 亂。5 .循環(huán)系統(tǒng)癥狀 心率加快、血壓升高、多汗、球結(jié)膜充 血水腫、淺表靜脈充盈。嚴(yán)重缺氧可以由現(xiàn)心肌損害、各種 類型心律失常甚至心臟停搏，也可引起血壓下降，周圍循環(huán) 衰竭、四肢厥冷、休克等。6 .其他臟器

26、功能障礙 黃疸、肝功能轉(zhuǎn)氨酶升高、尿中由 現(xiàn)蛋白以及管型、血漿尿素氮以及肌酊升高、嘔血、黑便。7 .動脈血?dú)夥治?PaO2>50mmhg8 .引起呼吸衰竭基礎(chǔ)疾病的臨床癥狀于體征?！驹\斷要點(diǎn)】呼吸衰竭的臨床癥狀和體制無特異性，明確診斷有賴 于動脈血?dú)夥治?，在海平面?biāo)準(zhǔn)大氣壓、靜息狀態(tài)呼吸空氣 條件下，動脈血氧分壓低于 60mmhg或伴有二氧化碳分壓高 于50mmhg并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等因 素，即為呼吸衰竭。【治療方案及原則】呼吸衰竭患者急診處理的重點(diǎn)是在保持呼吸暢通的前 提下，改善肺泡通氣，糾正氧和二氧化碳潴留，控制感染， 防止多器官功能不全， 糾正酸堿失衡和水電解質(zhì)

27、紊亂等并發(fā) 癥。1 .保持氣道通暢，保證充分通氣頭側(cè)位、頸后仰、下頜向前，防止舌后墜，清除口咽部阻塞物，必要時建立人工 氣道。2 .氧療：常規(guī)一次采用鼻塞法、鼻導(dǎo)管法、面罩給養(yǎng)法， 常規(guī)給養(yǎng)無效時，可機(jī)械通氣。3 .改善通氣：主要為解痙平喘、祛除痰液、控制感染、應(yīng) 用呼吸興奮劑和機(jī)械通氣。(1) 解除支氣管痙攣：選擇或者聯(lián)合應(yīng)用氨茶堿、腎上腺素能B受體興奮劑、身腎上腺皮質(zhì)激素等。(2) 祛除痰液：足量輸液避免痰液黏稠， 可霧化吸入化痰藥物，豉勵患者咳嗽，采取翻身拍背體位引流 等協(xié)助排痰。(3) 控制感染：即使采用有效抗生素。(4) 應(yīng)應(yīng)用呼吸興奮劑。(5) 機(jī)械通氣：包括無創(chuàng)機(jī)械通氣和有創(chuàng)機(jī)械

28、通氣：神志清楚、呼吸規(guī)律、分泌物較少的呼吸衰竭患者 可進(jìn)行無創(chuàng)機(jī)械通氣；呼吸衰竭者由現(xiàn)嚴(yán)重的酸堿 失衡和神志改變時應(yīng)該及時選用有創(chuàng)機(jī)械通氣搶 救生命。4 .基礎(chǔ)疾病的治療：必須充分重視治療和去除誘發(fā)呼吸衰 竭的基礎(chǔ)病因。5 .營養(yǎng)支持治療。6 .并發(fā)癥處理：糾正酸堿失衡和離子紊亂，積極防治多器 官功能不全。動脈血?dú)鈖h低于7.20 ,可以適當(dāng)補(bǔ)充堿性 藥物，及時糾正低鉀血癥和代謝性堿中毒?！咎幹谩? .急性呼吸衰竭的患者應(yīng)該人急診監(jiān)護(hù)室搶救，必要時建立人工氣道，進(jìn)行機(jī)械通氣。病情緩解后根據(jù)基礎(chǔ)疾 病轉(zhuǎn)相關(guān)科室住院治療。2 .慢性呼吸衰竭的患者病情緩解后，積極治療基礎(chǔ)疾 病的基礎(chǔ)上進(jìn)行健康教育，

29、建議家庭氧療，戒煙，避免著 涼感冒?！咀⒁馐马?xiàng)】1 .呼吸衰竭時患者發(fā)綱的程度受還原型血紅蛋白含 量、皮膚色素以及心臟功能的影響。2 .呼吸衰竭患者興奮躁動時禁用鎮(zhèn)靜催眠藥物，以免 加重二氧化碳潴留，發(fā)生或加重肺性腦病。3 . n型呼吸衰竭患者應(yīng)該嚴(yán)格掌握氧療指征，如高濃 度吸氧，可抑制呼吸，加重二氧化碳潴留，致肺性腦病， 因此主張持續(xù)低流量吸氧。4 .有氣道痙攣者，應(yīng)該先應(yīng)用支氣管舒張劑通暢氣道， 然后再用呼吸興奮劑。5 .急診工作中，不但要診斷呼吸衰竭的有無，還需要 判斷呼吸衰竭的性質(zhì)（急性還是慢性），以及判別產(chǎn)生呼吸 衰竭的病理生理學(xué)過程（泵衰竭還是肺衰竭），以利于采取 恰當(dāng)?shù)膿尵却胧?/p>

30、6 .呼吸衰竭并不一定都有呼吸困難，如鎮(zhèn)靜催眠藥物 中毒、一氧化碳中毒、急性腦血管病等可表現(xiàn)為呼吸勻緩 或者昏睡。肺炎(1)社區(qū)獲得性肺炎【概述】社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia , CAP) 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在人院后 平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎?！九R床表現(xiàn)】1 .急性起病，常見癥狀有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛等C 重癥患者可有呼吸困難、缺氧、休克、少尿甚至腎衰竭等相 應(yīng)表現(xiàn)。2 .常伴有頭痛、乏力、腹脹、惡心、嘔吐、納差等 肺外癥狀。3 .患者常有急性病容，肺部炎癥由現(xiàn)實(shí)變時觸覺語

31、 顫增強(qiáng)，叩診呈濁音或?qū)嵰?，聽診可有管狀呼吸音或濕 啰音4 .患者外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞的比例通常 升高，但在老年人、重癥患者、免疫抑制等患者血白細(xì)胞數(shù) 不升高，甚至下降。5 . X線影像學(xué)表現(xiàn)呈多樣性， 在早期急性階段病變呈 滲由改變，表現(xiàn)為邊緣模糊的片狀或斑片狀浸潤影。在慢性 期，可發(fā)現(xiàn)增殖性改變，或與浸潤、滲由性病灶合并存在。【診斷要點(diǎn)】1 .新近生現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀 加重，并由現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。2 .發(fā)熱A 38 Co3 .肺實(shí)變體征和(或)濕性啰音。4 . WBC>10l09/L 或<4Xl09/L ,伴或不伴核左移。5 .胸部X線檢查顯示片

32、狀、斑片狀浸潤性陰影或間 質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液，以上14項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)疾病、 肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥、肺血管 炎等，可建立臨床診斷。重癥肺炎的診斷主要標(biāo)準(zhǔn)：(1) 需要機(jī)械通氣。(2) 48小時內(nèi)肺部浸潤擴(kuò)大A 50%(3) 感染性休克或需要應(yīng)用血管活性藥物4小時。(4) 急性腎衰竭，尿量20ml/h或非慢性腎功能不全 患者血清肌酊2ug/dl。次要標(biāo)準(zhǔn)：(1) 呼吸頻率A 30次/分。 Pa()2/Fi()2250。(3) 雙側(cè)或多葉炎癥。 收縮壓90mmHg 舒張壓60mmHg凡符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷重

33、癥肺 炎?！局委煼桨讣霸瓌t】1 .及時經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療，所選抗菌藥物盡可能覆蓋 可能的病原體。(1) 青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者：常見病原體為肺炎鏈 球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌、呼吸道病 毒及其他如軍團(tuán)菌等。推薦抗菌藥物選擇有：大環(huán)內(nèi)酯類、 青霉素、第一代頭抱菌素等。(2) 老年人或有基礎(chǔ)疾病患者：常見病原體為肺炎鏈 球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、復(fù)合感染(細(xì)菌十非典型 病原體)、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、 呼吸道病毒、 卡他莫拉菌、軍團(tuán)菌、厭氧菌等。推薦抗菌藥物選擇有：靜 脈應(yīng)用B內(nèi)酰胺類如頭抱吠辛或B內(nèi)酰胺類一酶抑制劑復(fù) 方制劑聯(lián)合口服或靜脈大環(huán)內(nèi)酯類如阿奇霉素，或唾諾酮

34、類。2 .重視病原學(xué)檢查和病情評估（1） 需在抗生素治療前采集標(biāo)本，一般要求在2小時內(nèi)送檢，并且在 24小時內(nèi)處理。住院患者應(yīng)做血培養(yǎng)（2次）和呼吸道分泌物培養(yǎng)。經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療無效者、免疫功 能低下者、懷疑特殊感染而咳痰標(biāo)本無法獲得或缺少特異性 者、需要鑒別診斷者可選擇性通過纖維支氣管鏡下呼吸道防 污染采樣或支氣管肺泡灌洗液采樣做細(xì)菌或其他病原體檢 測。（2）初始經(jīng)驗(yàn)性治療：4872小時或稍長一些時間后 病情無改善或反見惡化，其原因包括：治療不足，治療方 案未覆蓋重要病原體（如金黃色葡萄球菌、假單胞菌）或細(xì) 菌耐藥；少見病原體（真菌、卡氏肺泡子蟲、肺吸蟲等）；由現(xiàn)并發(fā)癥（感染性或非感染性）；非

35、感染性疾病。可 根據(jù)具體情況更改抗菌治療方案或進(jìn)一步拓展思路尋找原 因和更深入的診斷檢查。3 .在獲得可靠的病原學(xué)診斷后應(yīng)及時將經(jīng)驗(yàn)性治療轉(zhuǎn)為 靶向治療。4 .抗菌治療療程視病原體而定肺炎鏈球菌和其他細(xì)菌肺 炎一般療程710天，肺炎支原體、肺炎衣原體肺炎1014 天；免疫健全宿主軍團(tuán)菌病1014天，免疫抑制宿主則應(yīng)適當(dāng)延長療程。療程尚需參考基礎(chǔ)疾病、細(xì)菌耐藥及臨床病 情嚴(yán)重程度等綜合考慮。5 .支持治療如糾正低蛋白血癥、維持水電解質(zhì)和酸堿平 衡及心肺功能支持等?！咎幹谩? .輕、中度和無附加危險因素的CAPI倡門診治療。附加危險因素指：（1）肺炎鏈球菌耐藥危險性，包括：年齡 >65歲、近

36、3個 月接受內(nèi)酰胺類抗生素治療、免疫功能低下、多種內(nèi)科并發(fā) 癥和密切接觸兒童者。（2）感染腸道革蘭陰性桿菌危險性，包括：護(hù)理院內(nèi)生活、 基礎(chǔ)心肺疾病、多種內(nèi)科并發(fā)癥、近期接受過抗生素治療。2 .有附加危險因素的 CAP應(yīng)留觀或住院進(jìn)一步治療。3 .重癥肺炎患者應(yīng)人住 ICU治療?！咀⒁馐马?xiàng)】1 .仔細(xì)詢問病史，準(zhǔn)確估計(jì)病情，按病情分層治療，合 理使用抗生素。2 .應(yīng)在病情改善后將靜脈抗生素治療轉(zhuǎn)為口服治療，并 早期由院。選擇轉(zhuǎn)換藥物可采用與靜脈用藥同一品種（降級 治療）或抗菌譜相同（近）的其他品種（序貫治療）。3 .建議老年患者接種肺炎鏈球菌疫苗以防再感染。（2）醫(yī)院獲得性肺炎【概述】p)醫(yī)院

37、獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia , HA 亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎（nosocomical pneumonia , NP）,是指患 者入院時不存在、也不處于感染潛伏期，而于人院 48小時 后在醫(yī)院（包括老年護(hù)理院或康復(fù)院）內(nèi)發(fā)生的肺炎，包括 醫(yī)院內(nèi)獲得感染而于生院后 48小時內(nèi)發(fā)生的肺炎。呼吸機(jī) 相關(guān)肺炎（ventilattor-associated pneumonia , VAP）是指建立人工氣道（氣管插管/切開）同時接受機(jī)械通氣24小時后或停用機(jī)械通氣和拔除人工氣道48小時內(nèi)發(fā)生的肺炎,是NP -種常見而嚴(yán)重的類型?！九R床表現(xiàn)】1 .急性起病，發(fā)熱、咳嗽、膿痰常見

38、，但不少患者可被基礎(chǔ)疾病掩蓋，或因免疫功能差、機(jī)體反應(yīng)削弱致使起病 隱匿，可僅表現(xiàn)為精神委靡或呼吸頻率增加，在機(jī)械通氣患者可表現(xiàn)為需要加大吸氧濃度或由現(xiàn)氣道阻力上升。重癥NP患者可并發(fā)急性肺損傷和 ARDS左心衰竭、肺栓塞等。2 .查體可有肺濕性啰音甚至實(shí)變體征，視病變范圍 和類型而定。胸部X線可呈現(xiàn)新的或進(jìn)展性肺泡浸潤甚至實(shí) 變，范圍大小不等，嚴(yán)重者可由現(xiàn)組織壞死和多個小膿腔形 成。部分患者X線檢查可呈陰性?！驹\斷要點(diǎn)】X線顯示新由現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤性病變合并以下之一者：發(fā)熱>38 C,近期由現(xiàn)咳嗽、咳痰，或原有呼 吸道癥狀加重，并由現(xiàn)膿痰，伴或不伴胸痛；肺部實(shí)變體 征和或濕啰音； W

39、BC>10l09/L伴或不伴核左移。在排除 其他基礎(chǔ)疾病如肺不張、心力衰竭和肺水腫、藥物性肺損傷、 肺栓塞和ARDSW可做由臨床診斷。出現(xiàn)以下任何一項(xiàng)者，應(yīng)認(rèn)為是重癥NP:需入住ICU;呼吸衰竭需機(jī)械通氣或 Fi（）2>35%才能維持 Sa02 >90%X線示病變迅速進(jìn)展，累及多肺葉或空洞形成； 嚴(yán)重膿毒癥伴低血壓和（或）器官功能障礙的證據(jù) （休克：收縮壓<90mmH或舒弓壓<60mmHg需要應(yīng)用血管活性藥物 >4 小時；腎功能損害：尿量 <20ml/h除外其他原因），急性腎 衰竭需要透析。晚發(fā) NP和VAP大多為多重耐藥菌感染，在 處理上不論其是否達(dá)

40、到重癥標(biāo)準(zhǔn)，一般亦按重癥處理?！局委煼桨讣霸瓌t】1 .盡早進(jìn)行病原學(xué)檢查，進(jìn)行呼吸道分泌物細(xì)菌的定量 培養(yǎng)，并常規(guī)做血培養(yǎng)。經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療無效者可選擇性通 過纖維支氣管鏡下呼吸道防污染采樣或支氣管肺泡灌洗液 采樣左細(xì)菌或其他病原體檢測。2 .在病原學(xué)結(jié)果由來之前，應(yīng)經(jīng)驗(yàn)使用抗生素，所選藥 物應(yīng)盡量覆蓋可能致病菌。早發(fā)、輕、中、重癥NP以腸桿菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感金葡菌等常 見，抗菌藥物可選擇第II,III代頭胞菌素、B內(nèi)酰胺類/B內(nèi)酰胺酶抑制劑、青霉素過敏者選用服唾諾酮類如左氧氟沙 星和莫西沙星。重癥、免疫功能抑制、COP或ICU患者，銅綠假單胞菌、 MRSA不動桿菌、腸桿

41、菌屬細(xì)菌多見，抗菌藥物應(yīng)選擇左氧 氟沙星或環(huán)丙沙星或氨基糖昔類聯(lián)合下列藥物之一：(1)抗假單胞菌B內(nèi)酰胺類如頭抱他陡或頭抱叱的、哌 拉西林和頭抱哌酮也可以，但我國部分地區(qū)分離的銅綠假單胞桿菌對他們的耐藥率已較高。(2)廣譜13內(nèi)酰胺類/13內(nèi)酰胺酶抑制劑如頭抱哌酮/ 舒巴坦、哌拉西林/他嚏巴坦。(3)亞胺培南或美羅培南。存在金葡菌危險因素時，應(yīng) 加用萬古霉素或替考拉寧。器官移植服用環(huán)抱霉素期間出現(xiàn)NP而細(xì)菌和真菌檢查陰性時， 應(yīng)懷疑卡氏肺泡子蟲感染可以 經(jīng)驗(yàn)性治療加SMZ-TMP3 .機(jī)械通氣治療。4 .支持治療?！咎幹谩枯p中癥患者住普通病房，重癥患者人住ICUo【注意事項(xiàng)】1 .患者取半坐位

42、以減少吸人危險性。2 .診療器械特別是呼吸治療器械嚴(yán)格消毒及滅菌， 切實(shí)執(zhí)行無菌操作制度，醫(yī)護(hù)人員洗手是減少和防止交叉感 染的最簡便和有效措施之一。3 .盡量使用無創(chuàng)通氣預(yù)防 VAR4 .盡可能縮短人工氣道留置和機(jī)械通氣時間，減少 鼻胃插管和縮短留置時間，盡量避免或減少使用Hz受體阻滯劑和抗酸劑，或以硫糖鋁取代之。5 .為減少耐藥菌產(chǎn)生，避免呼吸道局部應(yīng)用抗生素。6 .抗感染療程提倡個體化，時間長短取決于感染的 病原體、嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病及臨床治療反應(yīng)等。心力衰竭(1)急性心力衰竭【概述】急性心力衰竭示各種心臟病因?qū)е伦笮氖遗叛客?然、顯著降低而導(dǎo)致急性嚴(yán)重肺淤血。最為常見的臨床表現(xiàn) 是急性

43、心力衰竭所引起的急性肺水腫，嚴(yán)重者可致心源性休克或心臟停搏?！九R床表現(xiàn)】1 .癥狀發(fā)病急驟，患者突然由現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，端坐呼 吸，頻繁咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰。2 .體征呼吸急促，煩躁不安，面色蒼白，口唇發(fā)絹，大 汗淋漓；心尖沖動向下移位，可由現(xiàn)交替脈，可由現(xiàn)心界擴(kuò)大，雙肺滿布濕性 啰音，可伴哮鳴音。心率加快，心尖部可 聞及奔馬律。血壓升高，但伴心源性休克時血壓降低。3 .輔助檢查(1)動脈血?dú)夥治觯涸缙?PaO2輕度下降或正常，肺水腫 期間PaO2明顯下降，PaCO2曾高。(2) X線胸片：可見兩肺大片云霧狀影、肺門陰影呈蝴 蝶狀。(3)血流動力學(xué)檢測：左心室舒張末壓增高， PCWP18-20

44、mmh g現(xiàn)輕度淤血，20-25mmhg為中度肺淤 血，>30mmhgH現(xiàn)肺水腫?！驹\斷要點(diǎn)】1 .根據(jù)病史及典型臨床表現(xiàn)即可診斷。2 .診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)有引起急性左心衰病因。(2)發(fā)病急驟，突發(fā)言中呼吸困難，咳粉紅色泡沫樣痰, 大汗淋漓。(3)雙肺可聞及布滿濕性 啰音，心率加快，奔馬律。(4) X線兩肺大片云霧狀影、肺門陰影呈蝴蝶狀，左心室舒張末壓增高 PCWP>18mm hg【急診處理】1 .急性左心衰治療應(yīng)爭分奪秒，取坐位或半臥位，兩腿下垂，減少回心血量。注意評估血壓、脈搏、意識、皮膚 溫度。2 .進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查、 X線胸片、血 常規(guī)、電解質(zhì)、B利尿鈉肽水平、

45、心肌酶，留置導(dǎo)尿管。i3 .靜脈注射嗎啡35mg/次，15分鐘可重復(fù)使用，以 減輕患者焦慮，消除煩躁，同時可擴(kuò)張靜脈動脈，減輕心臟 前負(fù)荷。4 .維持呼吸道通暢，導(dǎo)管或面罩吸高流量，或予正壓 通氣，以增加肺泡內(nèi)壓力，減少肺泡毛細(xì)血管滲由，改善通 氣/血流比，必要時行氣管插管。5 .使用利尿劑吠塞米 2040mg, 1V,必要日t每次 46 小時。6 .使用血管擴(kuò)張劑可選用硝酸甘油或硝普鈉靜脈滴注， 從510mg/min開始，510分鐘增加 510mg,常用50 lOOmg/min,注意血壓變化。若有低血壓可與多巴胺聯(lián)合應(yīng) 用。7 .增強(qiáng)心肌收縮力(1) 洋地黃：2周內(nèi)未用過洋地黃者，可用毛花昔

46、0.20.4mg+5%|萄糖液20ml,緩慢靜脈注射。(2) 多巴胺或多巴酚丁胺：210mg/(kg . min)靜脈滴注。(3) 米力農(nóng)：50tig/kg 負(fù)荷量，繼以 0.375 -0.7spg/(kg . min)靜脈滴注.8 .其他(1) 氨茶堿0.25g+5%葡萄糖液20ml緩慢靜脈注射，可緩 解支氣管痙攣，興奮心肌，增加心肌收縮力、減輕呼吸困難。(2) 地塞米松1020mg靜脈注射，可減輕肺毛細(xì)血管通透性，改善心肌代謝，減少回心血量，緩解支氣管痙攣。(3) 四肢輪換結(jié)扎止血帶，靜脈放血(不常用)等都可按病情需要采用。(4)藥物治療無效時，要早使用主動脈內(nèi)球囊反搏 (IABP)。(2

47、)慢性心力衰竭【概述】慢性心力衰竭(chronic heart failure)又稱充血性心力衰竭，是在心血管疾病的基礎(chǔ)上病情緩慢加重，一般均有 代償性心臟擴(kuò)大或肥厚及其代償機(jī)制，當(dāng)發(fā)生代償失調(diào)即由現(xiàn)的慢性心力衰竭。心力衰竭分為左心衰竭和右心衰竭，左 心衰竭血流動力學(xué)機(jī)制是肺淤血、肺水腫；而右心衰竭則是 體循環(huán)靜脈淤血和水鈉潴留。常發(fā)生左心衰竭后，右心也相 繼發(fā)生功能損害，最終導(dǎo)致全心衰竭，而生現(xiàn)右心衰竭后， 左心衰竭癥狀可有所減輕?！九R床表現(xiàn)】1 .左心衰竭(1)癥狀：呼吸困難：輕者僅于較重體力活動時發(fā)生呼 吸困難，休息后很快消失，為左心衰竭的最早表現(xiàn)；曲現(xiàn)陣 發(fā)性夜間呼吸困難，即在熟睡中憋

48、醒，被迫坐起，為左心衰 竭典型的臨床癥狀。重者休息時也感呼吸困難，被迫采取半臥位或坐位，稱為端坐呼吸?？人裕浩涮攸c(diǎn)是勞力性咳嗽 或臥位后不久咳嗽，尤其是夜間刺激性干咳， 可咳泡沫樣痰， 嚴(yán)重者咳大量粉紅色泡沫狀痰。咯血：由于肺泡和支氣管 黏膜淤血所引起，多并呼吸困難。疲乏無力、失眠、心悸 等。潮式呼吸：見于嚴(yán)重心力衰竭，預(yù)后不良時，老年患 者更易由現(xiàn)。(2)體征：除原發(fā)心臟病的體征外，有呼吸急促、發(fā)組， 高枕臥位或端坐體位。觸診心尖沖動可向下移位，可由現(xiàn)交 替脈。心界擴(kuò)大，心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律，肺動脈瓣聽 診區(qū)第二心音亢進(jìn)。隨心力衰竭程度不同，兩側(cè)肺底可聞及 不同程度對稱性濕啰音，可伴有哮

49、鳴音。2 .右心衰竭癥狀：主要為慢性持續(xù)性體循環(huán)淤血，并引起其他各臟 器功能改變，如上腹部脹滿是右心衰竭較早的癥狀；胸骨左 緣可聽到右心室舒張期奔馬律，三尖瓣區(qū)可有收縮期吹風(fēng)樣雜音，除以上體征外，有原發(fā)心臟病體征和誘發(fā)心力衰竭疾 病體征。3 .全心衰竭可同時存在左、右心衰竭的臨床表現(xiàn)，也可以 左或右心衰竭的表現(xiàn)為主。4 .輔助檢查(1)心電圖：可表現(xiàn)為左心室肥厚勞損，右心室增大，有既 往心肌梗死，左心室肥厚，廣泛心肌損害及心律失常等表現(xiàn)。(2)X線檢查：左心衰竭可有左心房和(或)左心室擴(kuò)大及肺 淤血、肺水腫。而有肺泡性肺水腫時，兩肺大片云霧狀影、 肺門呈蝶狀陰影?？捎行厍环e液。(3)超聲心動圖

50、和多普勒超聲技術(shù)：區(qū)別舒張功能不全和收 縮功能不全。收縮性心功能不全時降低，正常 I_VE值50% LVESV I)VEDV增大。舒張性心功能不全表現(xiàn)為 LVEF值正常、舒張?jiān)缙谛氖页溆俣茸畲笾担‥峰）和心房縮期心室充盈速度最大值（A峰）的比值（E/A）1 。（4）創(chuàng)傷性血流動力學(xué)檢查：應(yīng)用漂浮導(dǎo)管和溫度稀釋法可 測定肺毛細(xì)血管契嵌壓（PCWP和心排血量（CO）、心臟指數(shù) （CI）?！驹\斷要點(diǎn)】1 .有器質(zhì)性心臟病的病史，及實(shí)驗(yàn)室檢查的客觀指標(biāo)。2 .心力衰竭癥狀是診斷的重要依據(jù)，如左心衰引起肺淤血可致呼吸困難。3 .體循環(huán)淤血引起的頸靜脈怒張、肝大、下垂部水腫等。4 .上述輔助檢查的指標(biāo)可

51、以直接反映左心室功能?！局委煼桨概c原則】慢性心力衰竭治療：（1）-般治療1）改善生活方式，控制高血壓、高血脂、糖尿病。飲食 宜低脂、低鹽，重度心力衰竭患者應(yīng)限制入水量。2）去除或緩解基本病因，凡有原發(fā)性瓣膜病并心力衰 竭、心絞痛的患者均應(yīng)予手術(shù)修補(bǔ)或置換瓣膜。缺血性心肌 病心力衰竭患者伴心絞痛，左心室功能低下但證實(shí)有存活心 肌的患者，冠脈血管重建術(shù)可望改善心功能。3）去除誘發(fā)因素，如控制感染、心律失常特別是心房顫 動并心室率快；糾正貧血、電解質(zhì)紊亂；注意并發(fā)肺栓塞等。（2）藥物治療1）利尿劑：輕度液體潴留、腎功能正常的心力衰竭患 者選用氫氯曝嗪，如有明顯液體潴留，特別有腎功能損害時， 宜選用襠

52、利尿劑如吠塞米。通常從小劑量開始（氫氯曝嗪25mg/d,吠塞米20mg/d）。如心力衰竭癥狀得到控制，臨床 狀態(tài)穩(wěn)定，不能將利尿劑作為單一治療，應(yīng)與 ACEI和B受 體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。不良反應(yīng)：引起低鉀、低鎂血癥而誘 發(fā)心律失常。LVEF2）ACE 抑制劑：適用所有左心室收縮功能不全（< 40%勺患者除非有禁忌證或不能耐受者；無癥狀左心室收 縮功能不全患者亦應(yīng)使用，可預(yù)防和延緩心力衰竭發(fā)生；伴有體液潴留者應(yīng)與利尿劑合用；適用于慢性心力衰患者的長期治療。卡托普利起始 6. 25mg, tid ,至50mg, tid ;依 那普利2.5mg, pd始,至10mg bid;福辛普利10mg q

53、d始, 至 2040mg, qd;貝那普利 2.5mg , qd 始，至 510mg, bid; 培噪普利2mg qd始，至520mg, qd。3） B受體阻滯劑：適用于所有慢性收縮性心力衰竭， LVEF<35%r 40%病情穩(wěn)定者，均須應(yīng)用 p受體阻滯劑，除 非有禁忌證或不能耐受者。禁忌支氣管痙攣性疾?。恍膭?過緩（心率<60次/分）；n度以上房室阻滯（已安起搏器 除外）；有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫不應(yīng)用。4）洋地黃：適用于中、重度收縮性心力衰竭者，對伴有 心室率快的心房顫患者特別有效。對慢性心力衰竭急性加 重、有快速心室率的心房顫動患者，可用毛花昔C, 0.20.4mg靜

54、脈注射。由現(xiàn)心律失常；胃腸道癥狀（厭食、惡心和嘔吐）；神經(jīng) 精神癥狀（視覺異常、定向力障礙、昏睡及精神錯亂）。當(dāng) 血清地高辛濃度>2. Ong/ml時，特別是低血鉀、低血鎂、甲 狀腺功能低下時，不良反應(yīng)常易發(fā)生。毒性反應(yīng)的治療：早期診斷與及時停藥， 并予鉀鹽靜脈滴 注，但有房室阻滯者禁用鉀鹽；如生現(xiàn)快速性心律失常，可應(yīng)用苯妥英鈉或利多卡因（苯妥英鈉100mg稀釋于20m1注射液中，每510分鐘緩慢靜脈注射一次，直至心律失?？刂疲偭?lt;300mg利多卡因50100mg稀釋于葡萄糖液 20m1中，每10分鐘靜脈緩慢推注一次，總量 <300mg后14mg/min靜脈滴注維持，適用于

55、室性心律失常。一般禁忌電復(fù) 律，可致心室顫動。由現(xiàn)緩慢性心律失常者，可用阿托品 0.51mg靜脈注射，如無血流動力學(xué)障礙 （心源性暈厥、低 血壓等），無需臨時心臟起搏。5）醛固酮拮抗劑：嚴(yán)重心力衰竭（NYHAIIIV級）時，在 使用ACEI和利尿劑基礎(chǔ)上應(yīng)用；螺內(nèi)酯20mg/d;使用46天后檢查血鉀和肌酊； 如果由現(xiàn)了疼痛、男性乳腺發(fā)育癥， 應(yīng)停用。6）血管擴(kuò)張劑：常用血管擴(kuò)張劑包括： 靜脈擴(kuò)張劑，如 硝酸甘油、硝酸異山梨酯等。主要作用為減少回心血量，減 輕肺淤血；小動脈擴(kuò)張劑，如酚妥拉明、肺屈嗪等，通過 降低外周血管阻力，減輕心臟后負(fù)荷，增加每搏量及心排由 量；小動脈和靜脈擴(kuò)張劑，如硝普鈉、

56、哌嚏嗪等，能有效 減輕心室前后負(fù)荷；使用方法：硝酸甘油靜脈滴注，從5 10以g/min開始，每1015分鐘增加 5以g,至2050以g /min。硝酸異山梨酯 1020mg, tid。酚妥拉明0.1mg/min, 靜脈滴注，每 1015分鐘增加0.1mg/min,至2mg/min。 硝普鈉起始劑量510以g/min,避光靜脈滴注，后每 5 10分鐘增加510以g,至2550以g/mln,密切觀察血壓、 心率變化。長期或輸入較大劑量硝普鈉時，應(yīng)注意匐化物中 毒。7）環(huán)腺甘酸依賴性正性肌力藥：主要用于難治性心力衰 竭、急性失代償心力衰竭、心臟移植前的終末期心力衰竭。用法：多巴酚丁胺 25以g/（kg. min）;米力農(nóng)50以g/ kg負(fù)荷量，繼以0.3750.75以g/（kg . min）。短期應(yīng)用3 5天。不主張對慢性心力衰竭患者長期間歇靜脈滴注此類正 性肌力藥。高血壓病【概述】高血壓病是以體循環(huán)動脈壓升高、周圍小動脈阻力增高，同 時伴有不同程度的心排血量和血容量增加為主要表現(xiàn)的臨 床綜合征，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性高血壓的 病因不明，目前認(rèn)為是在一定的遺傳背景下有余多