血液透析患者低血壓的處理

1、GB8878185555334563BT9125XW創(chuàng)作編號(hào)上創(chuàng)作者：鳳嗚大王*血液透析患者低血壓的處理北京大學(xué)第三醫(yī)院鄭丹俠在我國血液透析開展已經(jīng)大概三十多年了，血液透析工作的隊(duì)伍越來越大，血液 透析的患者也越來越多，新的透析中心不斷地開展，大家可能會(huì)遇到一些問題，我們 共同探討一些常見的問題。一、血液透析低血壓的概念血液透析低血壓的至今沒有一個(gè)特別確切的定義。它是指血液透析治療相關(guān)的低 血壓，可能為血液透析治療中或者是透析治療剛結(jié)束后發(fā)生的，而且一定是有癥狀的 低血壓。至于說血壓下降到多少，以收縮壓為例，一般來講，收縮壓90minHg,這個(gè) 大家爭(zhēng)議比較少。F降幅度，有人說是20nlmHg

2、,有些人說要230mmHg。這個(gè)有爭(zhēng)議的, 沒爭(zhēng)議的是病人一定要出現(xiàn)低血壓的癥狀，才能定義為血液透析低血壓。二、血液透析低血壓的癥狀（-）輕度者無明顯癥狀、打呵欠、頭暈、面色蒼白、出汗、視力模糊、聲音嘶啞、心悸、脈 搏加速等癥狀。（二）嚴(yán)重者呼吸困難、黑朦、嘔吐、胸痛、腹痛、心絞痛發(fā)作、肌肉痙攣、一過性意識(shí)喪失、 甚至誘發(fā)嚴(yán)重心率失常、死亡。三、血液透析低血壓的臨床類型血液透析低血壓的臨床類型最多見的是發(fā)作性低血壓和慢性持續(xù)性低血壓。發(fā)作 性低血壓，有人又稱為癥狀性低血壓，這是血液透析中最常見的一種類型。（一）發(fā)作性低血壓發(fā)作性低血壓最常見。也稱癥狀性低血壓。指基礎(chǔ)血壓正?；蛟龈撸谕肝鲞^ 程

3、中收縮壓v 90mmHg或收縮壓降幅2 20mmHg。發(fā)生時(shí)限多于開始透析2小時(shí)后, 甚至透析結(jié)束后。癥狀可出現(xiàn)頭暈、無力、面色蒼白、出汗、打呵欠等癥狀，嚴(yán)重者 可有呼吸困難、面色蒼白、黑朦、肌肉痙攣，甚至一過性意識(shí)喪失。發(fā)生率各個(gè)透析 室不同，有些透析室約30虹40舟 o（二）復(fù)發(fā)性發(fā)作性低血壓常發(fā)生于透析多年的患者，透析過程中收縮壓通常不超過lOOmmHg ,發(fā)生率為 5%-10% ,透析間期血壓低或者正常低限。四、血液透析低血壓的發(fā)生機(jī)制（-）發(fā)作性（或癥狀性）低血壓發(fā)作性或癥狀性低血壓，發(fā)生的最主要機(jī)制是有效血容量的減少。60千克體重 血容量大概是5LO有效血容量是在循環(huán)主干道里的血量

4、。在腎科要說到有效血容量的 問題，血液透析有一個(gè)專有名詞叫“干體重”的問題。血液透析患者，透析到什么程 度是一個(gè)干體重？就是再多透一點(diǎn)點(diǎn)，這個(gè)病人就要發(fā)生低血壓了。而這個(gè)病人看起 來是沒有水腫的，血壓還是正常的，這是一個(gè)干體重的概念。普通人還是很容易達(dá)到 干體重。就是沒有水腫，空腹了一段時(shí)間，就是沒有進(jìn)食的情況下，把大便都排除量 體重，基本就是一個(gè)干體重。但干體重有一個(gè)范圍，干體重的定義也是一個(gè)有爭(zhēng)議的 問題，這個(gè)定義也很多。血液透析除掉體內(nèi)多余的水分，希望病人透析后體重盡量要 達(dá)到干體重，或者說朝干體重靠攏。如果這些病人經(jīng)過多次透析后，已經(jīng)在干體重這 個(gè)位置了，每次透析前他可能體重會(huì)長一點(diǎn)，

5、經(jīng)過單次透析把多余水分除去，希望在 透析后達(dá)到這個(gè)干體重。但是如果是一個(gè)水腫比較厲害的病人，通過單次透析，你達(dá) 不到他的干體重，血液透析除水沒有高的效率。我們通過除水可以盡量的向干體重， 透后的時(shí)候盡量向干體重來靠攏。所謂超濾，是每次透析設(shè)定一個(gè)除水量，比如透析4個(gè)小時(shí)，設(shè)定除水量是4 千克，這4千克就是超濾量。超濾量越多，體重就容易下降的多一點(diǎn)。超量越多，一 般就容易出現(xiàn)干體重。如果要透析4個(gè)小時(shí)，除8千克的水，基本上人人都要出現(xiàn)一 個(gè)血液透析低血壓。這是量的問題，還有超濾速度的問題。比如有效血容量5L,要在 4小時(shí)除8千克，這個(gè)超濾速度會(huì)很快，超濾速度過快，也會(huì)出現(xiàn)低血壓。有人說病 人太腫

6、了，想給多除點(diǎn)水。這個(gè)人可能平時(shí)是一個(gè)60千克體重的人，現(xiàn)在腫到了 80 千克，體內(nèi)多余水達(dá)到20千克。無論怎么除，也達(dá)不到干體重?；脽?3顯示的是血液透析超濾示意圖。這是一個(gè)天平，血漿在中間，天平的兩 側(cè)一個(gè)是超濾率，一個(gè)是血液再充盈速率（PRR） o如果是同等的數(shù)，非常平衡的數(shù), 超濾率和再充盈率非常平等，有效血容量就不會(huì)少，就會(huì)比較平衡,如果超濾率要是 大，天平往下來傾斜，這個(gè)時(shí)候容易出現(xiàn)有效血容量的減少。只要這兩個(gè)能平衡，就 容易把水給濾出來。透析多年的病人，體內(nèi)已經(jīng)適應(yīng)了超濾再充盈，他比較容易平衡 好，新病人還要再培養(yǎng)。（二）血管再充盈率的相關(guān)因素1 .有利于血管再充盈包括：（1 ）

7、血漿滲透壓正?；蚋撸海? ）高鈉透析液，但是也存在弊端，如 病人的鈉負(fù)荷增加，長期采用將導(dǎo)致透析間體重增加和血壓增高。（3 ）輸高滲前 萄糖。2 .不利于血管再充盈包括：（1 ）低白蛋白血癥；（2 ）大量腹水。腹腔內(nèi)液體與血漿之間達(dá)到平 衡相當(dāng)慢，故通過透析很難吸收腹水，不利于血漿再充盈。有效血容量的減少是發(fā)作性（或癥狀性）低血壓的常見原因。尿毒素過高導(dǎo)致血 漿滲透壓的減少：進(jìn)食會(huì)增加腹腔臟器血容量，導(dǎo)致血流再分布。伴有嚴(yán)重心臟疾病, 心臟輸出血量。醋酸鹽的擴(kuò)血管作用，導(dǎo)致血管阻力變化：自主神經(jīng)功能紊亂都可以 引起發(fā)作性低血壓。（三）尿毒癥自主神經(jīng)病變超過50 %的透析病人有自主神經(jīng)病變。病變

8、主要位于壓力感受器/傳入神經(jīng) 支。正常情況下，當(dāng)血容量減少后，刺激低壓壓力感受器，通過交感興奮，使系統(tǒng)血 管阻力增加，維持血壓穩(wěn)定。合并自主神經(jīng)病變的血透病人，當(dāng)出現(xiàn)低血壓時(shí)，兒茶 酚胺及抗利尿激素的反應(yīng)性分泌減弱。（四）發(fā)病機(jī)制總結(jié)1 .有效血容量減少（1）超濾引起（2 ）血漿晶體滲透壓的快速減低（3 ）出血及失水2 .血管擴(kuò)張（1）透析液溫度過高（2 ）醋酸鹽透析（3 ）透析膜反應(yīng)（4 ）進(jìn)食（5 ）內(nèi)源性擴(kuò)血管因子（6 ）自主神經(jīng)病變（7 ）血管擴(kuò)張劑的使用3 .心輸出量降低（1）心力貯備受損（2 ）心律失常（3 ）心包積液（4 ）透析液相關(guān)的心臟抑制作用五、血液透析低血壓的易發(fā)因素（一

9、）可變因素1 .超濾量（1）不設(shè)超濾時(shí)很少發(fā)生低血壓（2 ）單次超濾量越大，發(fā)生透析相關(guān)低血壓幾率越大2 .超濾速率3 .透析液（1）使用醋酸鹽透析液易發(fā)生透析低血壓（2 ）低鈉透析易發(fā)生低血壓創(chuàng)作編號(hào)上GB8878185555334563BT9125XW創(chuàng)作者：鳳嗚大王*4 .透析液溫度5 .透析膜生物相容性（二）不可變因素1 .年齡60歲以上的透析患者透析低血壓的發(fā)生率明顯高，且多為慢性持續(xù)性低血壓。2 .伴隨疾病糖尿病、心功能不全、心律失常、心包疾病。六、血液透析低血壓的治療策略發(fā)作性癥狀性低血壓為血液透析室的常見并發(fā)癥，必須緊急處理?？梢苑蛛A段處 理：（1 ）低血壓明顯且伴明顯癥狀：（

10、2 ）低血壓還無癥狀：（3 ）血壓較透 析前降低。（-）低血壓明顯伴明顯癥狀1 .立即停止或減慢超濾2 .立即減慢血流速3 .置患者于平臥位，或頭低足高位4 .快速擴(kuò)容不論引起低血壓的原因是什么，快速擴(kuò)張血容量是最有效的方法?？焖佥斪⑸?鹽水100-200ml最常用，視情況可以增加輸注量。（二）發(fā)作性低血壓前兆的處理1.有多年透析經(jīng)驗(yàn)的老患者（1）減少超濾量（2 ）與患者交流是否補(bǔ)液可以輸高滲糖水（10%40%）,可以輸生理鹽水100-200ml。2.新透析患者（1）減少超濾量（2 ）輸生理鹽水100-200ml3.血壓較透析前降低，未達(dá)到血壓透析低血壓標(biāo)準(zhǔn)能否發(fā)展為癥狀性低血壓不好確定，需

11、要增加測(cè)量血壓頻度。血壓降幅和目前血壓是否是你希望的，如果是，可以繼續(xù)。如果不是，重新核實(shí) 超濾量及設(shè)定超濾量的依據(jù)：新透析患者，減少超濾量；老患者查既往透析記錄。（三）發(fā)作性癥狀性低血壓近期內(nèi)頻繁發(fā)作的處理1 .尋找原因（1）干體重應(yīng)該上調(diào)？如實(shí)際體重增加，但患者沿用原干體重。（2 ）單次超濾量超過患者耐受性減少單次超濾量，必要時(shí)增加透析次數(shù)已達(dá)到需要的超濾總量。（3 ）患者近期體質(zhì)差（4 ）藥物因素2 .采用超濾曲線3 .采用“先快后慢”的方法即透析開始2小時(shí)內(nèi)的脫水量占總脫水量的1/2-2/3，減少透析后期對(duì)心血管 系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)。4 .采用高鈉透析對(duì)于在透析中經(jīng)常發(fā)生低血壓的患者，可采取在

12、透析開始前立即提高鈉濃度(150 mmol/L ),在結(jié)束透析1小時(shí)以前，把鈉濃度調(diào)至140 mmol/L ,防止患者透析間 期口渴等不良反應(yīng)5 .序貫透析即先“單超” 0. 5-lh ,后續(xù)透析。適用于所有體重增長過速、透析中血壓 不穩(wěn)定或心血管功能差的急慢性腎功能衰竭者。6 .低溫透析先調(diào)透析液溫度至35. 5-36 C透析1-2小時(shí)。低溫時(shí)可防止血管擴(kuò)張，外周血 管阻力增加，腎上腺素水平提高心肌收縮力增強(qiáng)，血壓穩(wěn)定。低溫透析還可引起冷反 應(yīng)，增加兒茶胺的分泌，血管外周阻力增加，從而升高血壓。(四)血液透析患者伴大量腹水1 .個(gè)別血液透析患者，長期存在大量腹水原發(fā)病可以為ADPKD ,或伴

13、發(fā)肝硬化，或特發(fā)性，或其他病因。2 .表現(xiàn)透析間期的血壓尚可正常，但也為正常的低限水平。透析開始后30分鐘內(nèi) SBP<90mmHg ,且SBP下降超過201nmHg ,并且患者出現(xiàn)明顯低血壓表現(xiàn)，在后續(xù) 的透析治療中血壓持續(xù)低。3 .治療建議改腹膜透析。4 .共性這些大量腹水患者往往并存門靜脈高壓。存在“高動(dòng)力循環(huán)綜合征”，高總 血容量，低血壓或正常低限血壓。5 .治療的學(xué)術(shù)探討改腹膜透析，可以降低門靜脈高壓，可以延長患者壽命。七、血液透析低血壓的預(yù)防（一）癥狀性低血壓1 .超濾量“絕對(duì)“多醫(yī)護(hù)和血液透析患者均要明白“干體重”概念。任何患者透析中或透析結(jié)束時(shí)體 重低于干體重，均會(huì)出現(xiàn)癥狀

14、性低血壓?！案审w重”隨病情變化是可變的。新透析患 者，往往食欲增加，進(jìn)食量增加，體重會(huì)增加，因此干體重也要上調(diào)。透析前體重被 高估（如多日無便）。預(yù)防措施：精準(zhǔn)“干體重”。2 .超濾量“相對(duì)”多透析結(jié)束時(shí)體重高于干體重，但超濾量超過了患者的耐受性（超濾率超過了再充 盈率）。預(yù)防：?jiǎn)未瓮肝龀瑸V量不要超過體重的羯-5舟，患者需要控制透析間期體重 增長量。3 .反復(fù)發(fā)作性癥狀性低血壓可以考慮增加透析次數(shù)，縮短每次透析的時(shí)間。改變透析方式可能改善或預(yù)防透 析中血壓進(jìn)一步降低：采用超濾曲線：采用序貫透析：先單超后透析：采用高鈉透析 液：采用透析機(jī)的容量監(jiān)測(cè)；采用低溫透析。改變透析方式可能改善或預(yù)防透析中血壓進(jìn)一步降低。如與進(jìn)食有關(guān)，則透析中 盡量不進(jìn)食，若進(jìn)食宜選擇在透析l-2h時(shí)。4 .新進(jìn)入血液透析的患者（1）患者常常伴發(fā)其它疾?。? ）保留預(yù)充液，直接接合開始透析GB8878185555334563BT9125XW創(chuàng)作編號(hào)工創(chuàng)作者：鳳嗚大王*（3 ）如果血容量本就不足，可以邊補(bǔ)液邊透析（4 ）如果血容量相對(duì)不足，可以嘗試先提高血漿膠體滲透壓，再透析5.老血液透析患者（1）患者常不伴發(fā)其它疾病（2 ）可以嘗試上調(diào)干體重（3 ）患者耐受超濾的能力往往超出醫(yī)護(hù)的估計(jì)（4 ）患者基本要求超濾八、透析低血壓預(yù)防的總結(jié)1 .最重要的是合理評(píng)估干體重