食管下段靜脈曲張內鏡下行套扎術

1、食管下段靜脈曲張內鏡下行套扎術（EVL）的護理研究進展【關鍵詞】  食管下段靜脈曲張  內鏡下食管下段靜脈曲張?zhí)自g  門脈高壓           食管胃底靜脈曲張破裂出血在上消化道出血中僅次于消化性潰瘍，是門脈高壓患者死亡的主要原因，嚴重威脅病人生命。近年所廣泛開展的內鏡下食管下段靜脈曲張?zhí)自g是以內痔彈性橡膠圈結扎原理為基礎，采用皮圈結扎食管曲張靜脈，經(jīng)機械作用使血管閉塞，從而達到止血和預防止血的目的 1。EVL手術成功率高，并發(fā)癥少，對食管靜脈曲張引起的大出血可達到很

2、好的止血效果,還可使曲張的靜脈消失 ,減少再次出血的機會,從而達到預防止血和治療止血的目的。而套扎前后的護理又是手術成功的關鍵?，F(xiàn)將內鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g的術前指導，術中配合，術后護理，以及并發(fā)癥預防及處理，出院指導綜述如下。          1. 護理          1.1術前護理          1.1.1預見性護理   &

3、#160;      往有胃內灼燒感或聞及腥味等不適,繼而出現(xiàn)嘔血、心悸、頭暈、出冷汗、四肢發(fā)冷、血壓下降及循環(huán)衰竭3。護理工作者應及早發(fā)現(xiàn)有出血傾向病人,并及時處理。          警惕高危人群 ,加強其在高發(fā)季節(jié)、高發(fā)時段的病情觀察,爭取搶救時機、降低出血率的重要手段。有報告顯示上消化道出血發(fā)生率與季節(jié)和時間有關:春秋最高, 冬季次之, 夏季最低。一年當中3月和10月為出血發(fā)生率最高月份,1-4月為出血高發(fā)月份,6-9月為出血低發(fā)月份。一天24h中,晚、夜間

4、出血發(fā)生率高于日間,其中又以6:00-7:00為最高。也有文獻出血與氣溫和潮汐相關：出血患者在月平均氣溫低于10時出血率明顯升高,氣溫升高后,出血率明顯降低。強潮汐時,發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂致消化道出血的患者顯著多于其他時期,而且在朔望期發(fā)生的人數(shù)多于上下弦期2。因此,在出血高發(fā)時間段,特別是夜間和晚餐前后,應嚴格執(zhí)行床頭交接班制度,加強晚夜間巡視和生命體征的觀察,及時發(fā)現(xiàn)出血早期癥狀、及時提供救治措施。實行醫(yī)護人員彈性排班制度,增設幫班，加強夜間值班人員力量,避免因人力不足而影響夜間出血的搶救成功率。        &#

5、160; 食管胃底靜脈曲張是各種原因所致門脈高壓的主要并發(fā)癥。而門脈高壓多由肝硬化所致。食用粗糙、高纖維或刺激性食物以及進食過急過飽等物理化學因素均可使食管胃底曲張靜脈破裂,引起大出血。張延萍2等認為劇烈咳嗽、便秘可使腹內壓增高,進食粗糙、不易消化或刺激性食物以及進食過急過飽等誘因均可使食管胃底靜脈曲張破裂,因此,應在護理中加強知識宣教，盡量避免這些因素。還有報道應用-受體阻斷劑預防食管靜脈曲張出血等3。          1.1.2 心理護理       

6、;   食管胃底靜脈曲張的病人大多數(shù)患者有反復出血或近期有大出血等情況。因此會產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼心理。我們針對患者的心情及顧慮，主動與患者溝通，向患者說明緊張恐懼的心理會影響肌體的防御功能，會使出血加重，于治病有百害而無一利；反之，樂觀的情緒，主動配合會提高治療效果。術前向病人介紹食管靜脈曲張實施套扎術的過程,優(yōu)點，術中的注意事項，和配合手術的要點，消除患者的恐懼心理，取得患者的積極配合對其療效有特別重要的意義。          1.1.3 術前準備    &#

7、160;     （1）術前補充血容量，維持血壓、脈搏、神志等生命體征的穩(wěn)定，并完善心電圖、胸片、血常規(guī)、尿分析、凝血相等相關檢查，肝功，并交叉合血備用。（2）指導患者術前 68h禁食4567，術前23d 口服腸道不吸收的抗生素,以減少腸道氨的產(chǎn)生,預防術后肝性腦病;術前1d生理鹽水清潔灌腸,或食醋溶液灌腸能降低肝性腦病的發(fā)生率。（3）遵醫(yī)囑給予抗炎抗感染治療，并指導病人安靜休息，探視人員不宜過多，護士在護理操作中也應嚴格執(zhí)行無菌技術，以預防感染的發(fā)生。（4）在患者右上肢用留置針建立靜脈通路，保持輸液通暢，以備術中大量輸液、輸血用，對外周血管不理想的病人

8、采用頸靜脈插管。（5）協(xié)助患者取左側臥位，于肩下和膝下均墊一軟枕，并適當約束四肢。（6）給患者持續(xù)低流量吸氧,可以有效提高其血氧飽和度,減少心肺意外的發(fā)生8。（7）配合麻醉醫(yī)生操作，嚴密監(jiān)護患者，若發(fā)生緊急情況，立即搶救。          1.1.4器械準備          電子胃鏡，吸引器，壓力開至 006005MPa9，檢查吸引器的功能，以確保有適當吸引力。       

9、;   結扎器:選賽德多連發(fā)結扎器 ,在治療時根據(jù)曲張靜脈的多少和治療次數(shù)的不同選擇合適的結扎器10。          注射針:適用于栓塞治療的注射針頭工作長度為7mm,直徑0.7mm。注射前先用蒸餾水檢查注射針是否通，備好稀釋的去甲腎上腺素和凝血酶9，備急救器械、藥品及足量的同型血液。          1.2 術中配合        

10、0; 1.2.1 病情觀察          術中密切觀察患者反應，并注意血壓、脈搏、心電及血氧飽和度等的監(jiān)測。保持呼吸到通暢，吸引器處于功能狀以備用。要根據(jù)具體情況,正確掌握輸液速度。脈搏120次/min以上,收縮壓低于7080mmHg,尿量少于20rnl/h,心臟功能正常者每小時可輸液1000ml,收縮壓上升7080mnHg以上時,可適當放慢輸液速度,防止肺水腫、心衰11。          1.2.2  術中操作

11、0;         患者取左側臥位,下頜墊治療巾,置入牙墊,插入胃鏡。進鏡時通過咽喉部相對困難,應在裝有套扎器的內鏡彎曲部擦拭潤滑劑,囑患者咽部放松并作吞咽動作,必要時用手指幫助內鏡通過。囑患者調整好呼吸,盡可能的減少惡心動作,在視野不清晰的情況下,可予生理鹽水沖洗食道,保證視野清晰13。囑患者惡心較重時作深呼吸,盡可能讓口腔分泌物自行流出。在套扎術中醫(yī)護人員相互協(xié)作,熟悉操作程序, 套扎要及時、正確, 過早靜脈球太小套扎無效,過晚靜脈球過大使靜脈破裂引起大出血。各套扎點應斜行交叉,不在同一水平位置,以免靜脈球阻塞食管腔,

12、互相摩擦出血。  術中如有出血，立即將配好的去甲腎上腺素或凝血酶噴灑于出血處，予以止血17。囑患者盡量放松，不要緊張以利止血。若出血量較大，隨時準備輸血。輸血盡量輸入新鮮血，若出血無法控制，可急診轉外科行手術治療。            1.3 術后護理1.3.1休息與活動           術畢送患者回病房,臥床休息24h,24h后可床上活動,自行緩慢翻身;72h后可下床活動,一周內注意限制活

13、動量,此期乃套扎球脫落時期,局部形成淺潰瘍可引起出血;1個月后可做輕體力勞動,仍需注意避免腹部用力、提重物、用力彎腰及上下樓活動;勿用力咳嗽,咳嗽忍不住時可舌尖抵住上腭輕咳;保持大便通暢,必要時應用乳果糖等緩瀉劑,防止排便時過于用力,增加腹內壓，造成出血或再次出血741317 。         如果有出血情況，將患者頭偏向一側，以免血液吸入氣管，目前不主張頭低位，避免影響呼吸，注意清除口腔及鼻腔的血跡，保持呼吸道通暢，必要時給予氧氣吸入。也有學者指出術后患者平臥24小時1116。茹海鳳認為EVL術后37d是套扎組織脫落時期

14、，可留下殘潰瘍，餐后12h抬高床頭或采用頭高斜坡臥位。          1.3.2飲食護理          術后24h禁食,禁水,48h可給冷流質,宜選用米湯,豆?jié){等堿性食物,以中和胃酸,收斂粘膜,有利止血。72h 后可進行無渣半流飲食,1 周后逐步過渡到軟半流飲食、軟食、正常飲食1213。進食時不宜太快、太熱，避免食用粗糙及過硬食物，烹調時做到食物色、香、味俱全，保證各種營養(yǎng)物質及時供給，在此期間，要向病人及家屬反復宣教康復護理的

15、重要性，從而避免由于飲食不當導致的出血及再出血4。指導病人合理飲食，觀察無活動性出血后方可進流質,套扎后37d正是套扎組織脫落時57，可留下殘潰瘍，一般在術后 14d左右才能基本愈合。但也有很多種說法，寧康娟14認為術后6h內禁食。榮秋華觀察認為術后 2h可進食,以流質飲食為主,不進甜食、果汁及硬性食物,進食以半湯勺為量,應細嚼慢咽15。常琛,呂艷則認為術后禁食8h816。目前說法多，需要行進一步研究。          1.3.3 藥物護理       

16、    遵醫(yī)囑給予抗生素預防感染，必要時酌情應用降門脈壓藥物如生長抑素衍生物或生長抑素類16術后7d14d進食前或晚睡覺前均可服10ml吉福士+維生素B2 10mg+慶大霉素2萬U的混合液，保護治療部位粘膜糜爛面、促進愈合18 或質子泵制劑治療19。有肝昏迷病史的患者要常規(guī)弱醋酸清潔灌腸，并注意患者的血糖、尿量、神志情況，注意由于上消化道大出血誘發(fā)的肝腎綜合征及肝昏迷166。          1.3.4術后病情觀察      

17、0;   嚴密觀察血壓、脈搏、體溫、呼吸、氧飽和度、神志、尿量等，準確記錄病人24小時出入量。嚴格遵醫(yī)囑及時、準確地補充血容量。注意輸液輸血速度，以防滴速過快引起急性肺水腫。觀察有無嘔血與黑便，及其次數(shù)、量、性狀及伴隨的癥狀，觀察有無胸骨后疼痛及吞咽困難、低熱，食管潰瘍及穿孔，腹水增加，出血傾向等癥狀。          1.3.5并發(fā)癥預防及處理           術后常見并發(fā)癥如發(fā)熱、胸骨后疼痛、吞咽

18、困難、食管潰瘍等。適當給予對癥處理，囑病人不必擔心，2-3d后自行消失。          （1）胸骨后疼痛及吞咽困難、低熱           80%EVL術后患者會出現(xiàn)胸骨后疼痛及吞咽困難、低熱，一般不需處理，23d最遲1周即可緩解。預防及處理：治療插管時動作輕柔，避免摩擦傷。進行多根靜脈套扎時，注意避免套扎在同一平面，減少吞咽時的機械阻力。疼痛及發(fā)熱時對癥處理，做好患者的心理護理，告知疼痛發(fā)熱的原因，以助患者心理適應，減

19、輕焦慮緊張情緒。遵醫(yī)囑正確用藥，必要時用止痛藥及退熱藥。術后嚴格遵循飲食原則。并抬高床頭 40°,以避免胃酸反流以免加重病人胸骨后不適感。     （2）  食管潰瘍及穿孔            護理：囑患者保持心情舒暢，保證充足的休息和睡眠。睡前忌飽餐，餐后1-2 h抬高床頭或采用頭高斜坡臥位。飲食宜清淡，流質、半流質，忌過酸、過甜、油膩等刺激胃酸分泌的食物，牛奶和豆?jié){盡量少食用，因其所含的蛋白質和鈣會刺激胃酸分泌。進食時細嚼慢咽，使

20、食物和唾液充分混合，有利于稀釋中和胃酸。正確指導患者服用抑酸藥，可減弱胃酸對食管黏膜的侵襲作用，保護胃食管黏膜。一般進餐前半小時及睡前各服用1次，藥片應研粉后服用，減輕對潰瘍面的摩擦12。密切觀察病情變化，了解患者有無腹痛、噯氣、反酸、惡心、嘔吐、黑便等臨床表現(xiàn)，如出現(xiàn)四肢厥冷、腹痛劇烈、腹肌緊張呈板狀腹、血壓下降，提示有穿孔的可能，應立即報告醫(yī)師進行搶救處理。            （3） 出血預防及護理        &#

21、160; 治療前檢查患者的肝腎功能、出凝血時間、血常規(guī)、血型，做好交叉配血。留置靜脈留置針，應用降低門靜脈壓力藥物及抑酸劑。指導患者術后遵循活動原則，減少血管內壓力波動，降低出血的危險性。嚴格遵循飲食原則，忌過熱、過硬、粗糙、高纖維及酸、辣刺激性食物，避免因食物、藥物的機械摩擦或溫度過高使血管擴張造成套扎圈過早脫落形成創(chuàng)面引起出血。密切觀察患者的生命體征，治療開始時即予心電監(jiān)護至術后24 h。觀察患者的神志、面色、四肢血運以及有無嘔血黑便等出血征象。遵醫(yī)囑準確使用奧曲肽降低門靜脈壓力，微量泵控制速度。輸液速度不能過快不能過多，避免血容量過高引起門靜脈壓力過高而致出血。術后為患者保留靜脈留置針，

22、保持靜脈通道通暢，備齊各種搶救器材和藥品，以備急救時使用。          2. 出院指導          （1）保持愉快心情,勞逸結合,不可過于興奮激動。          （2） 做好飲食調節(jié),建立合理的飲食結構和飲食習慣,特別注意高熱量、高蛋白質、高維生素,以低脂肪為主,如果有肝性腦病前驅癥狀應該禁食蛋白質攝入量,并且及時就診。 

23、60;       （3）告之病人和家屬學會觀察有無出血征象,如果有應該及時就診。          （4） 按醫(yī)囑給藥, 詳細向病人介紹所用藥物的名稱、劑量、服藥時間和方法, 教會其觀察藥物療效和不良反應。          （5） 根據(jù)病情發(fā)展情況囑病人定期來醫(yī)院進行復查，隨訪檔案，定期隨訪。       

24、0;  3. 總結          EVL治療食管靜脈曲張破裂出血，使套扎部位產(chǎn)生缺血性壞死，無菌性炎癥，淺表潰瘍和瘢痕形成血管閉塞20，因操作簡單，并發(fā)癥少，經(jīng)EVL治療后，食管曲張靜脈完全消失，隨訪3年，食管曲張靜脈復發(fā)率為83%21，大大提高了肝硬化患者搶救成功率, 是一項應用廣、效果良好的技術。食管胃底靜脈曲張實施套扎術的護理 , 對提高手術的療效有極其重要的意義, 特別是術后護理工作，是手術成功與否不可缺少的環(huán)節(jié)。而且正確合理的護理對于降低術后并發(fā)癥的發(fā)生起著極其重要的作用。目前在飲食和活動上

25、的護理說法較多，尚不統(tǒng)一，因此，在以后的工作中，我們護理工作者應加強此方面的研究，使套扎治療的護理質量得到進一步提高，使患者收到更好的治療效果。  參 考 文 獻 1 R.K. Pokharna, Sunil Kumar, P.C. Khatri and C.K. Chahar   Endoscopic Variceal Ligation Using Multiband Ligator. 2 郝莉燕,曹倩.肝硬化合并上消化道出血的護理進展J.解放軍護理雜志 2007 24：40-42. 3 Beta-Blockers to Prevent Esophag

26、eal Varices An Unfulfilled Promise ation Using Multiband Ligator     2007年01月18日 22:08:02 Thursday  筱蘭  545001. 4 張曉慧，李桂芹.栓塞聯(lián)合套扎治療45 例食管胃靜脈曲張患者的護理 J .中華護理雜志2005，40（4）：106-107.  5任曉燕.食管胃底靜脈曲張出血行內鏡下套扎術的護理J. 齊魯護理雜志，2005，11（11）：1614. 6鄭英.急診內鏡下食管胃底靜脈曲張?zhí)自不寡委煹淖o理 J.中國實用護理雜志，2005，21（3）：28. 7 王霞,宋丹,屈小勤.食管靜脈曲張破裂出血套扎治療的護理 J. 現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志 2007，16（17）：2454-2455. 8常琛,呂艷萍.食管胃底靜脈曲張內鏡治療的配合及護理J. 內蒙古醫(yī)學雜志2007，39（5）：626-627.  9 王國鳳，謝慧.套扎治療食管胃靜脈曲張