菜鳥學(xué)呼吸機(jī)

1、菜鳥學(xué)呼吸機(jī)（個(gè)人總結(jié)） 想起當(dāng)時(shí)初到省醫(yī)ICU進(jìn)修的時(shí)候，對(duì)著病房里面一臺(tái)臺(tái)的呼吸機(jī)，看著呼吸機(jī)面板上的一大堆英文字母及數(shù)字，還有各種曲線，因以前從來(lái)沒接觸過呼吸機(jī)，故茫茫然不知所云，不知從何處下手，好比初夜時(shí)不知從何處下手一樣。曾經(jīng)也看過那些厚厚的關(guān)于呼吸機(jī)使用的專著，但里面的內(nèi)容實(shí)在深?yuàn)W，對(duì)于我這種初學(xué)呼吸機(jī)的人來(lái)說，實(shí)在沒那種耐性一頁(yè)頁(yè)看下去。 也曾見過我院一位專家，把一個(gè)上了呼吸機(jī)的嚴(yán)重心衰患者的PEEP關(guān)閉了，還自以為是正確的，這時(shí)，我感覺到學(xué)點(diǎn)呼吸機(jī)知識(shí)是多么的重要，雖不能像呼吸科醫(yī)生那樣把呼吸機(jī)運(yùn)用得爐火純青，但也不至于像那位專家那樣，所以只有靜下心來(lái)，找一些關(guān)于呼吸機(jī)的資料看

2、?，F(xiàn)在結(jié)合自己看過的資料，寫下總結(jié)因是參考一些資料，故有些內(nèi)容和某些資料雷同。因?yàn)槭浅鯇W(xué)的菜鳥，所以寫的都是一些很基礎(chǔ)的東西，希望高手們不要見笑。同時(shí)，初學(xué)者未免錯(cuò)漏百出，希望高手們批評(píng)指正。 其實(shí)呼吸機(jī)和平時(shí)使用的電視機(jī)電腦一樣，也是一臺(tái)機(jī)器，我們就當(dāng)它是一臺(tái)家用電器使用。 首先，應(yīng)該找到呼吸機(jī)的電源線插頭和電源主開關(guān)。 其次，找到呼吸機(jī)的氧氣管路和空氣管路，沒有空氣壓縮機(jī)的呼吸機(jī)只找氧氣管路就行。在使用呼吸機(jī)前，氧氣和空氣管路一定要與高壓的氧氣源和空氣源相連接，呼吸機(jī)送出的氣體就來(lái)自高壓氣源，要注意檢查高壓氣源的壓力表，保持壓力在正常工作范圍（0.3-0.5Mpa）。 然后，連接呼吸機(jī)的外

3、管道。呼吸機(jī)的管道分為吸氣支和呼氣支兩部分，管道在病人端通過“Y”型管與病人的氣管導(dǎo)管或氣管切開導(dǎo)管相連。 我們知道，正常人在吸入空氣時(shí)，空氣會(huì)先經(jīng)過鼻、咽、喉（即上呼吸道），空氣在上呼吸道會(huì)被過濾、濕潤(rùn)、加溫或冷卻，到達(dá)隆突時(shí)空氣濕度基本飽和，溫度達(dá)到37攝氏度左右，但對(duì)于氣管插管或氣管切開的病人來(lái)說，吸入氣都不經(jīng)過上呼吸道，而先經(jīng)過呼吸機(jī)的外管道，再進(jìn)入氣管，所以呼吸機(jī)的外管道相當(dāng)于正常人的上呼吸道，為了達(dá)到和正常解剖結(jié)構(gòu)一樣的功能，我們?nèi)藶榈卦黾右恍┡浼?，使呼吸機(jī)外管道也具有過濾、濕潤(rùn)、加溫或冷卻的功能，所以在吸氣管道上會(huì)裝上過濾器、加溫濕化器（或人工鼻）。 濕化方法：1、濕化器：濕化器

4、溫度需達(dá)35-37攝氏度，相對(duì)濕度大于75%，但溫度超過41攝氏度會(huì)造成氣道損傷。2、人工鼻：插在呼吸系統(tǒng)和氣管插管之間，但無(wú)效腔可增加到150毫升，故可增加患者呼吸功。 注意一： 吸氣過濾器一定要安裝在機(jī)器端，然后再連接加溫濕化器。 注意二： 加溫濕化器通常都有單獨(dú)的電源線和電源開關(guān)，千萬(wàn)要注意插好電源后打開，不然進(jìn)入病人氣管內(nèi)的氣體可就是又干又冷的。 注意三： 加溫濕化器上可能會(huì)有個(gè)小溫度計(jì)的插口，一定要插上專門的溫度計(jì)，不然那里就漏氣了。 注意四： 如果不使用加溫濕化器而使用人工鼻的話，人工鼻一定要安裝在“Y”型管與病人的氣管導(dǎo)管或氣管切開導(dǎo)管之間。 由于呼吸機(jī)外管道暴露在室溫下，溫度低

5、于體溫，因此加溫后及病人呼出的氣體會(huì)在管道上形成冷凝水。處理冷凝水常用的方法有兩種：一種是使用集水瓶，通常要放置在病人與呼吸機(jī)之間的最低點(diǎn)（當(dāng)然也沒這么絕對(duì)，只要明顯比病人低就行了，這樣冷凝水就不會(huì)倒灌入病人氣管內(nèi)）。另一種是使用帶加熱絲的管道，但在呼氣管道末端也會(huì)有一個(gè)較大的集水瓶。注意：管道內(nèi)和集水瓶?jī)?nèi)的冷凝水都應(yīng)及時(shí)清除，否則會(huì)增加管道阻力。 初學(xué)者應(yīng)將呼吸機(jī)外管道反復(fù)安裝幾次，越熟練越好。多數(shù)ICU的呼吸機(jī)外管道都是由護(hù)士連接好放在那里待用的，但我還是覺得作為醫(yī)生也應(yīng)熟悉怎樣連接，以備不時(shí)之需，萬(wàn)一和你值班的護(hù)士也是菜鳥，而那時(shí)剛好呼吸機(jī)管路有問題了，你自己也會(huì)連接。 還有，氣管插管有

6、個(gè)氣囊，氣囊壓力應(yīng)在25-30cmH2O（指南上是25-30cmH2O，但有的資料是小于25cmH2O），我們一般用注射器往里面注氣7-10ml就行，不需常規(guī)定期放氣，但需常規(guī)監(jiān)測(cè)氣囊壓，但很多基層醫(yī)院缺乏儀器監(jiān)測(cè)。 做好以上這些后，就開始對(duì)呼吸機(jī)的控制面板進(jìn)行操作，先選擇呼吸模式，然后調(diào)整該呼吸模式的參數(shù)。所以以下內(nèi)容得學(xué)習(xí)下。 機(jī)械通氣有3個(gè)環(huán)節(jié)： 1、吸氣的開始：即觸發(fā)； 2、送氣：在送氣環(huán)節(jié)，呼吸機(jī)必須完成送氣的量化指標(biāo)，即完成送氣目標(biāo)，這一目標(biāo)用容量（潮氣量）或壓力來(lái)衡量，即容量控制或壓力控制； 3、吸氣向呼氣的轉(zhuǎn)換：即切換。 觸發(fā)：有2種。 1、強(qiáng)制觸發(fā)（時(shí)間觸發(fā)）：是呼吸機(jī)根據(jù)設(shè)

7、置的呼吸頻率強(qiáng)制啟動(dòng)通氣，比如，如果呼吸頻率設(shè)置為20次/分，那呼吸機(jī)每隔3秒鐘就開放吸氣閥，啟動(dòng)送氣1次，即觸發(fā)1次，即時(shí)間觸發(fā)，無(wú)論病人是否需要通氣，都會(huì)強(qiáng)制進(jìn)行。 2、同步觸發(fā)：呼吸機(jī)主動(dòng)探測(cè)病人開始吸氣的信號(hào)，一旦發(fā)現(xiàn)這種信號(hào)，即開放吸氣閥，開始送氣，呼吸機(jī)的觸發(fā)與病人吸氣動(dòng)作的開始相同步。分兩種： 流量觸發(fā)：在呼氣末，吸氣閥和呼氣閥并非完全關(guān)閉，而是由一股連續(xù)氣流從吸氣閥送出，經(jīng)過呼吸管路后，從呼氣閥排出。這股持續(xù)氣流就叫基礎(chǔ)氣流。如果病人不吸氣，從呼氣閥排出的基礎(chǔ)氣流流量不變，如果病人吸氣，呼氣閥排出的氣流就會(huì)比吸氣閥送出的氣流有所降低，減少的幅度達(dá)到觸發(fā)閾值時(shí)，呼吸機(jī)被觸發(fā)，在完

8、全開放吸氣閥的同時(shí)關(guān)閉呼氣閥，送氣開始。此觸發(fā)應(yīng)用較多（原因見后面）。 壓力觸發(fā)：每到呼吸末，吸氣閥和呼氣閥都處于關(guān)閉狀態(tài)，如果病人做吸氣動(dòng)作，呼吸機(jī)管路內(nèi)壓力就會(huì)降低，降低到觸發(fā)閾值時(shí)，這種吸氣努力信號(hào)就會(huì)被呼吸機(jī)探測(cè)到，從而觸發(fā)呼吸機(jī)，開放吸氣閥，開始送氣。 由于壓力觸發(fā)時(shí)，病人需要在盲管中吸氣，并直到形成一定的負(fù)壓值，呼吸機(jī)才會(huì)送氣，因而采用壓力觸發(fā)時(shí)，病人觸發(fā)呼吸機(jī)所需要的呼吸功更高，而流量觸發(fā)恰恰相反。常用壓力觸發(fā)值為0.51.5cmH2O，流量觸發(fā)值為2-5升/分。病人呼吸窘迫、急促時(shí)，應(yīng)調(diào)高觸發(fā)的絕對(duì)值，避免呼吸頻率過快；病人吸氣肌力較弱時(shí)，調(diào)低觸發(fā)絕對(duì)值，保證病人吸氣肌得到有效

9、休息的同時(shí)保證吸氣的同步性。 切換：指吸氣結(jié)束并轉(zhuǎn)換為呼氣的過程，該環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)有賴于吸氣閥關(guān)閉及同時(shí)發(fā)生的呼氣閥的開放。呼吸切換的依據(jù)包括時(shí)間、容量、流量及壓力。 1、時(shí)間切換：通過規(guī)定吸氣時(shí)間來(lái)實(shí)現(xiàn)，一旦達(dá)到規(guī)定吸氣時(shí)間，即發(fā)生切換。 2、容量切換：通過規(guī)定送氣容量（吸氣潮氣量）來(lái)實(shí)現(xiàn)，一旦達(dá)到規(guī)定的容量，就發(fā)生切換。 3、壓力切換：預(yù)先設(shè)置一定的氣道壓力值，一旦氣路內(nèi)壓力達(dá)到該預(yù)設(shè)值，就會(huì)發(fā)生切換。 4、流量切換：呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)壓力送氣時(shí)，起始流量很高（峰流量），管路內(nèi)壓力達(dá)到預(yù)設(shè)壓力時(shí)，為了保證管路壓力不會(huì)超出設(shè)定壓力，流量必然逐漸降低，當(dāng)流量降低到某一數(shù)值時(shí)，即關(guān)閉吸氣閥，開放呼氣閥，完成

10、切換。通常以峰流量的某個(gè)百分比值作為流量切換的量化指標(biāo)，多采用峰流量的5%-25%作為流量切換的指標(biāo)。 呼氣靈敏度（Esens）：在吸氣過程中當(dāng)流速減至峰流速值的25%左右時(shí)呼氣閥打開，病人呼氣開始時(shí)無(wú)阻力感覺（此時(shí)吸氣轉(zhuǎn)為呼氣），僅在自主模式起作用（后面有提到）。PB840呼吸機(jī)有此設(shè)置。 送氣：有容控和壓控。 1、容量控制通氣（VCV）：是以潮氣量為送氣目標(biāo)，比如，設(shè)置潮氣量為500ml，呼吸機(jī)就會(huì)將500ml為送氣目標(biāo)，達(dá)到目標(biāo)后，轉(zhuǎn)為呼氣。 如圖： 基本控制參數(shù)：潮氣量（6-12ml/kg）、送氣流速（或峰流量）。 只有在容控方式下才需要控制流速： 恒流速：以不變流速向容積相對(duì)恒定的容

11、器內(nèi)持續(xù)吹入氣體，其內(nèi)壓力不斷升高，當(dāng)送氣結(jié)束轉(zhuǎn)為呼氣之前的一剎那，壓力達(dá)到最高點(diǎn)，即峰壓。氣道峰壓可能對(duì)肺組織造成損傷。一般選30 L/min。 遞減流速：避免峰壓對(duì)肺組織損傷，一般選60L/min。 按需流量：若呼吸機(jī)有按需氣流功能，可根據(jù)病人需要，提供額外氣流量。 管路順應(yīng)性補(bǔ)償。 VCV的特點(diǎn)：不管氣道阻力或呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性如何，潮氣量保持恒定。但在呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性下降或氣道阻力升高時(shí)，吸氣峰壓也升高。不管病人呼吸能力如何，吸氣峰流速保持恒定。根據(jù)臨床需要可以選擇流速波型，包括方波、減速波、正弦波等。但在病人呼吸需求增加時(shí)，可能會(huì)造成病人與呼吸機(jī)的不同步。VCV的吸氣時(shí)間取決于吸氣流速、流

12、速波型和潮氣量以及是否設(shè)定吸氣平臺(tái)時(shí)間。VCV對(duì)阻力高的肺泡可能充氣不足甚至萎陷，而對(duì)阻力低的肺泡則充氣過度甚至發(fā)生高容損傷。 2、壓力控制通氣（PCV）：以達(dá)到設(shè)定的吸氣壓力為目標(biāo)，一般采用時(shí)間切換，即達(dá)到吸氣時(shí)間后吸氣切換為呼氣。 如圖： 基本控制參數(shù)：吸氣壓力（15-30cmH2O）、吸氣時(shí)間或吸呼時(shí)間比（1：1.51：2）。 PCV的特點(diǎn)是：不管氣道阻力或呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性如何，氣道壓力恒定。而潮氣量是不恒定的，影響潮氣量的因素包括呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性、氣道阻力和壓力設(shè)定。吸氣流速是可以變化的，流速的大小主要取決于設(shè)定壓力、氣道阻力和呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性。病人需求增加時(shí)，呼吸機(jī)會(huì)增加輸送的流速和潮氣

13、量，因此可以改善病人與呼吸機(jī)的同步性。PCV的流速波型始終為減速波。吸氣時(shí)間可在呼吸機(jī)上設(shè)定。壓控（PCV）是定壓型，壓力克服了所有阻力使高、低阻力的肺泡均能得到適當(dāng)?shù)某錃?，而使肺?nèi)分流獲得改善。 3、壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（PRVC） 壓控具有壓力平穩(wěn)的優(yōu)點(diǎn)和潮氣量不穩(wěn)定的缺點(diǎn)，容控具有潮氣量穩(wěn)定的優(yōu)點(diǎn)和壓力不穩(wěn)定尤其是峰壓較高的缺點(diǎn)，PRVC是用壓力控制的方法送氣，避免了容控的峰壓，以設(shè)定容量為目標(biāo)，保持容量的相對(duì)穩(wěn)定。 基本控制參數(shù)：目標(biāo)容量、吸氣時(shí)間或吸呼時(shí)間比。 呼吸模式：分控制通氣和自主呼吸。 一、控制通氣：對(duì)通氣三個(gè)環(huán)節(jié)（觸發(fā)、送氣、切換）進(jìn)行機(jī)械控制的呼吸。1、完全控制通氣（CM

14、V）：對(duì)機(jī)械通氣的三個(gè)環(huán)節(jié)全部進(jìn)行控制，用于自主呼吸很弱或消失病人。觸發(fā)：時(shí)間觸發(fā) 送氣：壓力/時(shí)間控制或容量控制 切換：時(shí)間切換或容量切換 2、輔助控制通氣（A/C）：允許病人主動(dòng)觸發(fā)，但病人在設(shè)定的呼吸間隔內(nèi)不觸發(fā)時(shí)，呼吸機(jī)自動(dòng)轉(zhuǎn)換為強(qiáng)制觸發(fā)。用于自主呼吸較弱的病人。比如，設(shè)定頻率20次/分，意味每3秒送氣1次，在該時(shí)間段內(nèi)，若病人有1次以上主動(dòng)觸發(fā)，呼吸機(jī)會(huì)按照病人主動(dòng)觸發(fā)，進(jìn)行同步送氣，若病人沒主動(dòng)觸發(fā)，呼吸機(jī)會(huì)自動(dòng)轉(zhuǎn)為強(qiáng)制觸發(fā)并送氣。因此實(shí)際頻率至少20次。 如圖： 觸發(fā)：主動(dòng)觸發(fā)或強(qiáng)制觸發(fā) 送氣：壓力/時(shí)間控制或容量控制 切換：時(shí)間切換或容量切換，也可流量切換 參數(shù)設(shè)置： 容量控制

15、A-C：潮氣量、吸氣流速/流速波形、通氣頻率、觸發(fā)敏感度、PEEP、氧濃度 壓力控制A-C：吸氣壓力、吸氣時(shí)間、通氣頻率、觸發(fā)敏感度、PEEP、氧濃度 3、同步間歇指令通氣（SIMV）：呼吸機(jī)仍以預(yù)設(shè)的頻率進(jìn)行正壓通氣，但強(qiáng)制通氣與病人的自主呼吸用力同步，在兩次強(qiáng)制通氣之間允許病人進(jìn)行自主呼吸。自主呼吸與控制通氣相結(jié)合，在觸發(fā)窗內(nèi)患者可觸發(fā)和自主呼吸同步的指令正壓通氣，在兩次指令通氣周期之間允許病人自主呼吸。在病人沒有自主呼吸時(shí)，SIMV與CV、A/C和IMV一樣，病人獲得的都是VIMB（呼吸機(jī)啟動(dòng)的強(qiáng)制通氣）。病人有自主呼吸時(shí)，SIMV相當(dāng)于PIMB（病人觸發(fā)的強(qiáng)制通氣）自主呼吸。適用病情較

16、輕，不需要每次呼吸都給以控制呼吸的病人。 如圖： SIMV與A/C的區(qū)別： 開始時(shí)候，還真搞不明白SIMV與A/C的差別，但經(jīng)過查閱有關(guān)資料后，終于悟出兩者區(qū)別所在： （1）SIMV模式并非每次觸發(fā)都給以控制呼吸，每個(gè)既定時(shí)間段內(nèi)僅給以一次控制呼吸，比如，SIMV呼吸頻率設(shè)為10次/分，意味每6秒鐘給予1次控制呼吸，且在此6秒鐘內(nèi)僅給予1次控制呼吸，呼吸機(jī)會(huì)自動(dòng)將1次控制呼吸的時(shí)間段分為2個(gè)片段，其一為觸發(fā)窗，其二為強(qiáng)制窗，發(fā)生在觸發(fā)窗的第一次主動(dòng)觸發(fā)就會(huì)給予該時(shí)間段的控制呼吸，若觸發(fā)窗結(jié)束，病人仍無(wú)自主呼吸觸發(fā)，在整個(gè)觸發(fā)窗內(nèi)都沒出現(xiàn)主動(dòng)觸發(fā)，在進(jìn)入強(qiáng)制窗的第一時(shí)間，即給予強(qiáng)制觸發(fā)，呼吸機(jī)即

17、輸送一次強(qiáng)制通氣VIMB，完成本時(shí)間段的控制通氣。（2）再如，A/C和SIMV都會(huì)設(shè)定一個(gè)最低的呼吸頻率，假設(shè)這個(gè)呼吸頻率為12次/分。在病人沒有自主呼吸時(shí)，A/C和SIMV的表現(xiàn)是一樣的，都是給病人12次/分的VIMB。在病人有自主呼吸觸發(fā)時(shí)，A/C模式是只要病人有觸發(fā)，呼吸機(jī)就給一次強(qiáng)制通氣，也就是說，如果呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)顯示總呼吸頻率為22次/分時(shí)，這22次都是強(qiáng)制通氣，但都應(yīng)該是病人觸發(fā)的強(qiáng)制通氣PIMB。而SIMV模式下，如果呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)顯示總呼吸頻率為22次/分時(shí)，這22次里只有12次（也就是設(shè)定的那個(gè)最低的呼吸頻率，但也是病人自主呼吸觸發(fā)的，即病人觸發(fā)的強(qiáng)制通氣PIMB）是強(qiáng)制通氣，其余

18、10次則是病人的自主呼吸。因此說A/C比SIMV對(duì)病人的支持程度要強(qiáng)一些。A/C和SIMV病人在有自主呼吸時(shí)只要病人的呼吸頻率超過設(shè)定的最低呼吸頻率，在A/C時(shí)就都會(huì)是PIMB，而在SIMV就都是PIMB+SPONT。還舉例說，呼吸機(jī)上顯示都是20次/分，設(shè)定的最低頻率都是10次/分。A/C模式這20次都是PIMB，也就是說都是A（Assisted Ventilation)，沒有C(Controlled ventilation)。因?yàn)榍懊嬲f過的節(jié)律，所以20次/分時(shí)的呼吸周期是3秒，而最低頻率10次/分的周期是6秒，這樣，病人每次觸發(fā)都在VIMB之前發(fā)生，因此就都是A了。（3）A/C模式下，當(dāng)

19、自主呼吸超過設(shè)定頻率時(shí)，每次送氣都是按預(yù)設(shè)條件實(shí)施，而在SIMV模式下，超出的那部分呼吸次數(shù)由病人自己完成，呼吸機(jī)充當(dāng)氧存儲(chǔ)器的作用，但可以在SIMV+PSV模式下對(duì)超出部分利用PSV提供輔助。SIMV+PSV模式：比如我們?cè)O(shè)的頻率為10次，那么機(jī)器設(shè)的呼吸周期就是6s，一般機(jī)器觸發(fā)窗好像是固定的，比如西門子呼吸機(jī)觸發(fā)窗是25%，那就是在一個(gè)呼吸周期如果最后1.5s沒有自主呼吸觸發(fā)的話，那么機(jī)器就自動(dòng)按預(yù)設(shè)的參數(shù)供氣（容控或壓控），如果有自主呼吸觸發(fā)，同樣機(jī)器還是按預(yù)設(shè)的參數(shù)供氣（容控或壓控），不同的只是一個(gè)是自主呼吸觸發(fā)，一個(gè)是被動(dòng)呼吸。然后如果患者在一個(gè)呼吸周期剩余75%時(shí)間內(nèi)有自主呼吸的

20、話，機(jī)器就按所設(shè)置的PS(pressure surport)給與一定的壓力，這個(gè)時(shí)候你看到監(jiān)測(cè)的潮氣量則是患者自主呼吸的潮氣量，這個(gè)值可以判斷患者呼吸肌情況，肺順應(yīng)性。（4）A/C模式下，如果呼吸機(jī)設(shè)定的頻率高于患者自己的呼吸頻率，則總頻率為設(shè)定的呼吸機(jī)頻率，如果設(shè)定的頻率低于自主呼吸頻率，則總頻率為自己呼吸的頻率。且無(wú)論頻率如何，每次輸送的潮氣量或通氣壓力都是按預(yù)設(shè)值完成。A/C模式結(jié)合了控制和輔助通氣的特點(diǎn)，需要設(shè)置吸氣觸發(fā)靈敏度和呼吸頻率。當(dāng)病人呼吸頻率超過呼吸機(jī)設(shè)置頻率時(shí)即切換為輔助通氣，低于設(shè)置頻率時(shí)即為控制通氣。呼吸機(jī)設(shè)置頻率是病人通氣的最低保障。由于設(shè)置了最低呼吸頻率也就是設(shè)置了

21、最大呼吸周期（頻率越快，呼吸周期越短；頻率越慢，呼吸周期越長(zhǎng)），在達(dá)到最大呼吸周期時(shí)仍無(wú)自主呼吸觸發(fā)時(shí)，呼吸機(jī)就會(huì)給一次VIMB，而病人的自主呼吸頻率超過設(shè)置的最低呼吸頻率時(shí)，也就是病人自主的呼吸周期要短于設(shè)置的最大周期，因此總是在達(dá)到最大呼吸周期前發(fā)生PIMB。這就是說，病人在沒有自主呼吸的時(shí)候呼吸機(jī)按呼吸周期（時(shí)間）啟動(dòng)VIMB，只要病人有自主呼吸觸發(fā)，即發(fā)生PIMB。（5）SIMV模式下，如果設(shè)定頻率高于自主呼吸頻率，總的為呼吸機(jī)設(shè)定頻率，如果設(shè)定頻率低于自主呼吸頻率，則總頻率為自主呼吸頻率。優(yōu)勢(shì)在于可以在提供一部分輔助通氣的前提下，允許自主呼吸的存在，有助于鍛煉患者的呼吸能力，這也是它

22、可以作為脫機(jī)模式的主要原因之一。在SIMV下會(huì)有三種呼吸形式，A(assiit). C(control) .S(spont) ，該三種呼吸形式在PB840呼吸機(jī)上可有顯示。這里有時(shí)間窗這個(gè)概念，如果在時(shí)間窗外病人觸發(fā)了呼吸，那這次呼吸就是S，潮氣量的產(chǎn)生數(shù)值由病人自己的努力加上psv輔助的大小量共同決定。如果在時(shí)間窗里病人觸發(fā)了呼吸，那這次呼吸是A，潮氣量值就是設(shè)定的值。如果在時(shí)間窗里病人都沒觸發(fā)呼吸，那機(jī)器按設(shè)定的時(shí)間點(diǎn)送一次氣，這次呼吸是C，氣量就是設(shè)定的。其實(shí)后面兩種送的氣量是一樣，只是機(jī)器表示的不同，一種是A，一種是C。 參數(shù)設(shè)置： 容量控制SIMV：潮氣量、吸氣流速、壓力支持、控制頻

23、率、觸發(fā)敏感度、PEEP、氧濃度 壓力控制SIMV：吸氣壓力、吸氣時(shí)間、壓力支持、控制頻率、觸發(fā)敏感度、PEEP、氧濃度 二、自主呼吸：病人對(duì)通氣三個(gè)環(huán)節(jié)（觸發(fā)、送氣、切換）進(jìn)行自主控制的呼吸。 1、完全自主呼吸：不可能常規(guī)應(yīng)用。 2、輔助自主呼吸：病人在自主呼吸時(shí)，呼吸機(jī)給以一定的吸氣支持。 持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）：通過按需閥或持續(xù)氣流，在氣道內(nèi)形成持續(xù)正壓，增加肺的閉合容積，就是病人在基礎(chǔ)壓力提高的情況下進(jìn)行的完全自主呼吸，故應(yīng)用CPAP的病人必須具有正常的呼吸驅(qū)動(dòng)功能?？赏ㄟ^2種系統(tǒng)實(shí)施：按需閥系統(tǒng)：大多數(shù)呼吸機(jī)通過按需閥和呼氣末正壓閥實(shí)現(xiàn)，按需閥為壓力觸發(fā)或流量觸發(fā)，可通過呼吸機(jī)

24、監(jiān)測(cè)，缺點(diǎn)為需要病人作吸氣努力打開按需閥，使其呼吸功增加。持續(xù)高流量系統(tǒng)：缺乏監(jiān)測(cè)，但可降低呼吸功。 如圖： 基本控制參數(shù)：僅需設(shè)定CPAP水平（5-15cmH2O）。按需閥系統(tǒng)設(shè)置壓力水平及觸發(fā)靈敏度，持續(xù)高流量系統(tǒng)設(shè)置氣流閾值和基礎(chǔ)氣流。 優(yōu)點(diǎn)：增加肺功能殘氣量、促進(jìn)塌陷肺泡復(fù)張、減少呼吸功、改善氧合。 缺點(diǎn)：CPAP壓力水平過高，可使肺過度充氣降低潮氣量，導(dǎo)致通氣不足；當(dāng)病人存在肺過度充氣時(shí)，若病人不耐受，可明顯增加吸氣功；如使用按需閥系統(tǒng)，呼氣末正壓閥的氣流阻力高，增加呼氣做功。 壓力支持通氣（PSV）：是一種預(yù)設(shè)壓力、流量切換的輔助通氣模式，對(duì)病人的自主呼吸給予支持?？勺鳛楹粑^穩(wěn)定

25、病人的一種輔助通氣模式，也可作為撤機(jī)手段。對(duì)于病人的每次呼吸，壓力支持通氣都能提供與病人吸氣用力協(xié)調(diào)的、由病人啟動(dòng)并由病人來(lái)結(jié)束的通氣支持。 基本控制參數(shù)：支持壓力值（PS，根據(jù)病人潮氣量或平臺(tái)壓選擇壓力水平，一般5-12cmH2O，COPD可15-25cmH2O，ARDS20-35cmH2O），流量切換值或呼氣敏感度（ESENS）（15%-25%或5升/分），觸發(fā)靈敏度，但要同時(shí)設(shè)置窒息通氣以保證病人安全。 優(yōu)點(diǎn)：呼吸主要由病人自己控制，人機(jī)對(duì)抗少，病人較舒適；壓力支持水平越高，呼吸機(jī)做功越多，病人做功就越少，隨著PSV壓力支持水平增加，潮氣量逐漸增加，而呼吸頻率逐漸降低；應(yīng)用5-12 cm

26、H2O的PSV時(shí)，呼吸機(jī)做功可完全克服氣管插管和按需閥的附加阻力，減少病人做功；通過調(diào)節(jié)PSV壓力支持水平，病人可完全不做功，也可逐漸增加做功水平，有利于呼吸機(jī)鍛煉；PSV有助于撤機(jī)困難病人盡早撤機(jī)。 缺點(diǎn)：潮氣量不穩(wěn)定。為保證病人安全，應(yīng)設(shè)置備用通氣或窒息通氣。（3）雙水平氣道正壓通氣（BIPAP）：指自主呼吸時(shí)，交替給予兩種不同水平的氣道正壓，高壓力水平( Phigh)和低壓力水平（Plow）之間定時(shí)切換，且其高壓時(shí)間、低壓時(shí)間、高壓水平、低壓水平各自獨(dú)立可調(diào)，利用從Phigh切換至 Plow時(shí)功能殘氣量（FRC）的減少，增加呼出氣量，改善肺泡通氣。 參數(shù)設(shè)置：高壓水平（Phigh）、低壓

27、水平（Plow）即PEEP、高壓時(shí)間（Tinsp）、呼吸頻率、觸發(fā)敏感度 一般參數(shù)設(shè)置： 一、呼吸頻率（f）：CMV或A/C模式按照正常人呼吸頻率設(shè)置，SIMV模式控制呼吸的頻率應(yīng)小于15次/分（若高于15次/分，則與A/C模式一樣）。 二、吸入氧濃度（FiO2）：50-60%，在滿足病人需要情況下，盡可能降低氧濃度。機(jī)械通氣初始階段，可給高FiO2（100%）以迅速糾正嚴(yán)重缺氧，后依據(jù)目標(biāo)PaO2、PEEP水平、MAP水平和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，酌情降低FiO2至50%以下，并設(shè)法維持SaO290%，若不能達(dá)上述目標(biāo)，即可加用PEEP、增加平均氣道壓，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑；若適當(dāng)PEEP 和MAP可

28、以使SaO290%，應(yīng)保持最低的FiO2。 三、呼氣末正壓（PEEP）：通過增加功能殘氣量，可增加肺泡穩(wěn)定性、改善氧合、延長(zhǎng)氣體交換時(shí)間、增加閉合氣量、保持肺泡在呼氣相的容積、增加小氣道內(nèi)壓力、防止氣道早閉、提高平均氣道壓力、抵消內(nèi)源性呼氣末正壓，但可升高胸腔內(nèi)壓，導(dǎo)致靜脈回流減少、左心前負(fù)荷降低。 按壓力-容量曲線下拐點(diǎn)以上2-3 cmH2O設(shè)置PEEP。也可從3-5cmH2O開始，20-30分后測(cè)PaO2，如達(dá)不到預(yù)計(jì)氧合目標(biāo)值，每次增加2-3cmH2O，逐步提高，最高不超過15cmH2O。大多數(shù)病人可在機(jī)械通氣開始時(shí)至少使用3-5 cmH2O的PEEP。 胸部或上腹部手術(shù)病人，術(shù)后機(jī)械通

29、氣采用3-5 cmH2O的PEEP，有助于防止術(shù)后肺不張和低氧血癥。ARDS可用較大PEEP，COPD及哮喘用較小的PEEP。 COPD或哮喘等阻塞性通氣障礙的病人，胸部聽診同時(shí)逐漸增加PEEP，當(dāng)哮鳴音消失或減弱時(shí)的PEEP值，為合適的PEEP。 四、吸呼比（I：E）：1：1.51：2，吸氣時(shí)間秒。吸氣時(shí)間長(zhǎng)，可提高平均氣道壓，改善氧合，但病人不易耐受，而且呼氣時(shí)間過短可導(dǎo)致內(nèi)源性呼氣末正壓，加重對(duì)循環(huán)干擾。 五、觸發(fā)靈敏度：壓力觸發(fā)為-0.5到-1.5 cmH2O，流量觸發(fā)為2-5升/分。流量觸發(fā)比壓力觸發(fā)敏感，呼吸機(jī)反應(yīng)時(shí)間較短，更易實(shí)現(xiàn)人機(jī)同步，流量觸發(fā)較壓力觸發(fā)能明顯減低患者呼吸功，故流量觸發(fā)較常用；但若觸發(fā)敏感度過高，會(huì)引起與病人用力無(wú)關(guān)的自動(dòng)觸發(fā)，若設(shè)置觸發(fā)敏感度過低，將顯著增加病人的吸氣負(fù)荷，消耗額外呼吸功。 六、峰流速：40-60L/min之間，流速波形常用減速波。容控時(shí)才需要設(shè)置流速，壓控不需設(shè)置。 七、潮氣量（VT）：6-12ml/kg。 八、呼吸機(jī)對(duì)氣道壓力的監(jiān)測(cè)： 如圖： 1、氣道峰壓（PIP）：指呼吸機(jī)送氣過程中的最高壓力，容量控制通氣時(shí)取決于肺順應(yīng)性、氣道阻力、潮氣量、峰值流速和氣流模式，壓力控制通氣時(shí)，氣道峰值壓力水平與預(yù)設(shè)壓力水平接近。一般限制