觀察瞳孔變化在護理工作的意義

1、觀察瞳孔變化在護理工作的意義 劉海深 重慶市第五人民醫(yī)院外科 400062關(guān)鍵詞：觀察；瞳孔；護理 觀察瞳孔的變化，有助于對昏迷、驚厥、休克、中毒、呼吸衰竭及循環(huán)衰竭患者的病情判斷，尤其對顱腦損傷病人，可以判定顱內(nèi)損傷部位。有效、及時、動態(tài)觀察瞳孔不僅可發(fā)現(xiàn)疾病的先兆，還可以抓住最佳的，更多的救治時機，同時預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，是臨床護理工作中的一項重要觀察指標(biāo)。一 正常瞳孔的神經(jīng)支配瞳孔系統(tǒng)接受交感和副交感神經(jīng)的雙重支配。副交感神經(jīng)纖維來自中腦E-W（Edinger-westphal）核，伴隨動眼神經(jīng)直至眶內(nèi)，當(dāng)進入睫狀神經(jīng)節(jié)后、交換神經(jīng)元，發(fā)出節(jié)后纖維，形成睫狀短神經(jīng)，支配瞳孔括約肌。當(dāng)睫狀短

2、神經(jīng)興奮時，可使瞳孔縮小。大腦皮層的額葉和枕葉亦有瞳孔縮小中樞。在額葉者，位于動眼中樞附近，在枕葉者，位于網(wǎng)狀周圍區(qū)。瞳孔擴大肌是由交感神經(jīng)支配，共有四級中樞，大腦皮層為第一級中樞，丘腦下部為第二級中樞，背脊為第三級中樞，上頸交感神經(jīng)為第四中樞。交感神經(jīng)在上頸交感神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元，發(fā)出節(jié)后纖維，經(jīng)鼻睫狀神經(jīng)和睫狀長神經(jīng)，而分布于瞳孔擴大肌。二 正常瞳孔的判斷正常瞳孔在自然光線下直徑平均為2-5mm，兩側(cè)等大、等圓，邊緣整齊。瞳孔的大小隨年齡而有變化，1歲以前嬰幼兒的瞳孔小，青春期為最大，老年人瞳孔又變得較小。正常瞳孔在亮光下可縮小，光線暗時可略增大。觀察時用拇指和食指將上、下眼瞼分開露出眼球。

3、強光源照射瞳孔，如瞳孔立即變小，移開光源或閉合雙眼，瞳孔即可復(fù)原，即對光反應(yīng)靈敏；如照射時，起變化很小，而移去光源后瞳孔增大不明顯，即瞳孔對光反應(yīng)遲鈍；當(dāng)瞳孔對光毫無反應(yīng)時，稱為對光反應(yīng)消失。三、異常的瞳孔及臨床意義1.兩側(cè)瞳孔擴大：阿托品、腎上腺素可使副交感神經(jīng)麻痹而致瞳孔擴大。顱內(nèi)壓增高的情況如晚期化膿性腦膜炎、腦水腫、腦腫瘤及新生兒顱內(nèi)出血等可導(dǎo)致瞳孔擴大。癲癇發(fā)作，昏厥時瞳孔亦擴大。2.兩側(cè)瞳孔縮?。核下热?、氯丙嗪等藥物過量亦可使瞳孔縮小。嗎啡中毒時，瞳孔縮小呈針尖樣，稱為“針尖瞳孔”。巴比妥類中毒時，瞳孔時大時小，形態(tài)不定，有時也可呈“線狀瞳孔”。顱腦外傷患者，初期瞳孔縮小，以后擴

4、大，常預(yù)示病情嚴重。3.一側(cè)瞳孔散大大腦額葉鉤回疝時，先在小腦幕切跡處壓迫動眼神經(jīng)周圍干，瞳孔先縮小，光反射遲鈍，進一步引起睫狀神經(jīng)麻痹，瞳孔散大，光反射消失。中腦腫瘤壓迫動眼神經(jīng)，除一側(cè)瞳孔散大外，尚有眼瞼下垂，外斜視，復(fù)視，調(diào)節(jié)反射消失，眼球不能向上、向內(nèi)運動，向下運動受限，眼球稍向外突。4. 一側(cè)瞳孔縮?。猴B內(nèi)腦膜出血，刺激動眼神經(jīng)引起一側(cè)瞳孔縮小，腦干和頸髓部的炎癥，腫瘤、出血、肺部腫瘤，動脈瘤、甲狀腺腫大，頸內(nèi)動脈硬化和頸內(nèi)動脈瘤等均可刺激交感神經(jīng)纖維或使交感神經(jīng)纖維麻痹，而引起霍納氏綜合癥，可表現(xiàn)為瞳孔縮小、眼裂變大和眼球陷沒等癥狀。5.瞳孔對光反射及調(diào)節(jié)反射的消失：眼眶外傷、眶骨

5、骨折或眶內(nèi)血腫，因睫狀神經(jīng)節(jié)受損，故對光反射消失?；柝蕰r對光反射消失，癲癇發(fā)作時，除瞳孔擴大外，對光反射也消失。發(fā)作后，瞳孔的大小對光反射可以恢復(fù)正常。動眼神經(jīng)麻痹時，瞳孔的調(diào)節(jié)反射及對光反射均可消失。四 顱腦損傷病人瞳孔的觀察1.雙側(cè)瞳孔形園，大小正常，光反應(yīng)靈敏，代表腦部傷較輕，但是某些腦缺氧后去皮質(zhì)綜合癥的病人，中腦功能尚存在，瞳孔大小與對光反應(yīng)仍可正常注意區(qū)別；正常眼球?qū)ΨQ，各方向運動靈活，如有同向凝視或固定、或視軸散開等提示有顱內(nèi)受損。2.判斷有無顱內(nèi)血腫：顱腦損傷后，逐漸產(chǎn)生一側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失是顱內(nèi)血腫的重要客觀表現(xiàn)；雙側(cè)瞳孔縮小并固定，形狀規(guī)則，光反應(yīng)小是珠網(wǎng)膜下腔出血并波

6、及橋腦所致；如一側(cè)瞳孔散大并超過6mm，一側(cè)瞳孔縮小隨之呈進行性擴大，直接與間接光反應(yīng)遲鈍或消失，同時有腦受壓跡象，反應(yīng)瞳孔擴大的一側(cè)有顱內(nèi)血腫或嚴重腦水腫。3.判斷受傷部位：如為原發(fā)性腦干損傷后雙側(cè)瞳孔不等大、忽大忽小、不圓，光反射遲鈍或消失、昏迷及中樞性高熱、去大腦強直，伴生命體征紊亂；如腦干嚴重損傷時，眼球固定，雙側(cè)瞳孔散大，直徑可達6mm以上，光反應(yīng)消失；中腦損傷時，瞳孔隨著損傷的性質(zhì)為刺激性或破壞性而異，可以出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大、大小變化不定或雙側(cè)瞳孔散大；橋腦損傷時，雙側(cè)瞳孔極度縮小，呈針孔樣，光反應(yīng)消失，雙眼同向偏斜或雙側(cè)眼球分離。如傷后一側(cè)瞳孔立即擴大，直接與間接光反應(yīng)皆消失，多

7、屬動眼神經(jīng)損傷，若直接光反應(yīng)消失而間接光反應(yīng)存在，常因視神經(jīng)損傷所致。4.粗略判斷受傷程度及預(yù)后：如先是一側(cè)散大，以后兩側(cè)散大，對光反應(yīng)消失甚至眼球固定，表示傷員深昏迷，處于頻死狀態(tài)；如雙側(cè)瞳孔散大持續(xù)90min，則提示意識接近不可逆時限，預(yù)后極差。5.判斷有無顱內(nèi)高壓和腦疝的形成：如傷后一段時間出現(xiàn)瞳孔一過性縮小，很快進入一側(cè)或雙側(cè)瞳孔進行性散大、對光反射遲鈍或消失，提示有腦疝可能；如伴有對側(cè)肢體偏癱、意識障礙加重，則進一步提示腦疝；如瞳孔邊緣不整，光反射遲鈍或消失，是小腦幕切跡疝的形成；幕上血腫引起天幕裂孔疝時，患者瞳孔散大，光反應(yīng)消失，對側(cè)偏癱等。當(dāng)然，瞳孔的變化是隨意識障礙產(chǎn)生而出現(xiàn)，也不是固定不變的?？傊?，作為護士，除認真觀測瞳孔變化外，還應(yīng)了解病人意識、生命體征等，對病情做出正確判斷，為醫(yī)生決定正確的醫(yī)