醫(yī)療核心制度

1、 醫(yī)療核心制度醫(yī)療核心制度 1. 病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須及時(shí)對(duì)病人進(jìn)行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認(rèn)真書寫病歷。 2. 診斷為非本科疾患，需請(qǐng)其它科室會(huì)診。若屬危重?fù)尵炔∪?，首診醫(yī)師必須及時(shí)搶救病人，同時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。堅(jiān)決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。 3. 被邀會(huì)診的科室醫(yī)師須按時(shí)會(huì)診，執(zhí)行醫(yī)院會(huì)診制度。會(huì)診意見必須向邀請(qǐng)科室醫(yī)師書面交待。 6. 復(fù)合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時(shí)做病歷記錄。 9. 首診醫(yī)

2、師應(yīng)對(duì)病人的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記備查。病歷管理制度病歷管理制度 6. 除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷，借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應(yīng)妥善借用病歷保管和愛護(hù)，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其它院外單位一般不予外借，持介紹信，經(jīng)醫(yī)療管理部門核準(zhǔn)，可以摘錄病史. 7. 有病歷的安全管理制度、設(shè)施與具體措施能到位，病歷封存，或提供病歷復(fù)印服務(wù)應(yīng)符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等法規(guī)的規(guī)定。 8. 本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)療管理部門批準(zhǔn)后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭(zhēng)議等特定范圍內(nèi)的病

3、歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。 9. 住院病歷原則上應(yīng)永久保存，門診病歷至少保存15 年，住院病歷至少保存30年，涉及患者個(gè)人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照統(tǒng)計(jì)法予以保密。術(shù)前討論制度術(shù)前討論制度 一、凡重大、疑難、新開展及二級(jí)以上手術(shù)，均需進(jìn)行術(shù)前討論，一級(jí)急診手術(shù)也要在術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)，由手術(shù)負(fù)責(zé)醫(yī)師召集有關(guān)人員進(jìn)行必要的討論。 二、二級(jí)以上手術(shù)討論應(yīng)由科主住任主持，參加會(huì)議人員由主持者決定，科內(nèi)所有醫(yī)生均應(yīng)參加，手術(shù)者、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士必須參加。 三、大手術(shù)討論由科主任主持，手術(shù)者須由科主任確定，由科副主任或副主任以上醫(yī)師擔(dān)任術(shù)者。 四、凡風(fēng)險(xiǎn)性較大的手術(shù)、新開展手術(shù)、診斷未確定的探

4、查手術(shù)或病情危重又必須手術(shù)時(shí)，討論須由科主任主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)及有關(guān)人員參加，由科副主任或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師擔(dān)任術(shù)者。 五、討論前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，準(zhǔn)備好病歷、醫(yī)療影像、各輔助檢查報(bào)告及查房用具等，同時(shí)將病情事先通知參加討論的人員，疑難病例應(yīng)提前一天請(qǐng)相關(guān)會(huì)診科室會(huì)診，使大家有所準(zhǔn)備。 六、術(shù)前討論內(nèi)容包括診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方案、術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的問題及對(duì)策、必要的藥品器械和設(shè)備的準(zhǔn)備、傷病員家屬及單位工作、知情同意等，制定出合適的手術(shù)方案、麻醉方案、并發(fā)癥的觀察與處理、抗菌藥物應(yīng)用方案、術(shù)后觀察注意事項(xiàng)及護(hù)理要求等，確定手術(shù)者和助手。 七、經(jīng)治醫(yī)師

5、在術(shù)前討論會(huì)上，應(yīng)首先就上述內(nèi)容筒明扼要地提出初步意見，然后逐一討論研究，參加術(shù)前討論人員，應(yīng)認(rèn)真檢查傷病員，詳細(xì)分析病情及輔診資料，提出對(duì)手術(shù)方案的看法及術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的問題及其對(duì)策。 八、主持者應(yīng)根據(jù)討論結(jié)果，積極做好思想、組織技術(shù)、物資等準(zhǔn)備工作，決定手術(shù)人選，如重大手術(shù)，按照規(guī)定填寫重大手術(shù)申請(qǐng)單報(bào)醫(yī)務(wù)科審察批準(zhǔn)。 九、非急診的大、中級(jí)手術(shù)的術(shù)前討論應(yīng)在手術(shù)前一天完成，會(huì)議經(jīng)過由主管醫(yī)師或主治醫(yī)師記錄并整理，經(jīng)主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師審簽后列入病案和記錄本內(nèi)。死亡病例討論制度死亡病例討論制度 1 凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。尸檢病例，待病理報(bào)

6、告做出后一周進(jìn)行。2 由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)療管理部門人員參加。3 討論目的是分析死亡原因，吸取診療過程中的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，4 要有完整的討論記錄，由科主任、上級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。疑難、重危病例討論制度疑難、重危病例討論制度疑難病例：入院二周診斷不明確；住院期間實(shí)驗(yàn)室或其他輔助檢查有重要發(fā)現(xiàn)，將導(dǎo)致診斷，治療的變更；治療效果不佳，院內(nèi)感染者；疑難手術(shù)。重危病例：病情危重或病情突然發(fā)生變化者。 1、科室進(jìn)行討論：討論會(huì)由科主任或副主任主持，病區(qū)醫(yī)師均參加。 2、討論前，負(fù)責(zé)床位的住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師收集齊病例資料，住院醫(yī)師匯報(bào)病史，介紹病情和診療過程；主治醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)分析病情

7、，提出討論目的及觀點(diǎn)；主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師結(jié)合國(guó)內(nèi)、外資料分析制定診治措施。 3、如討論后診斷仍不明確，科室需將患者病情報(bào)告醫(yī)務(wù)科，根據(jù)具體情況醫(yī)務(wù)科組織內(nèi)、外科系統(tǒng)或全院進(jìn)行討論。 4、內(nèi)、外科系統(tǒng)或全院討論時(shí)，患者所在科室將患者病情摘要送至擬參加討論的相關(guān)科室和醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科通知并組織討論并備案。 5、認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，修定治療方案。討論經(jīng)過，由經(jīng)治醫(yī)師記錄整理，經(jīng)主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師審查后，分別記入病程錄和專設(shè)的記錄本。三級(jí)查房制度三級(jí)查房制度 1.科主任、主任醫(yī)師查房每周次，主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進(jìn)行。住院醫(yī)師對(duì)所管病員每日至少查房二次。 2. 對(duì)危

8、重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師檢查病員。 3. 查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、光片，各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材等。查房時(shí)要自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。 5. 查房的內(nèi)容：5.1 科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對(duì)新入院、重危病員的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。5.2 主治醫(yī)生查房，要求對(duì)所管病人分

9、組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄；了解病員病情變化并征求對(duì)飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。5.3 住院醫(yī)師查房，要求先重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時(shí)巡視一般病員；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況；主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。會(huì)診管理制度與流程會(huì)診管理制度與流程一、科內(nèi)會(huì)診：本病區(qū)或本科內(nèi)的會(huì)診。由主治（

10、主管）醫(yī)師提出，經(jīng)科主任同意后，召集本病區(qū)或本科室的醫(yī)護(hù)人員參加（亦可結(jié)合疑難病例討論會(huì)進(jìn)行）。二、科間會(huì)診：1、在本專科領(lǐng)域內(nèi)對(duì)病人的診治有困難，需要相關(guān)學(xué)科協(xié)助的，可提出科間會(huì)診。2、急會(huì)診：應(yīng)邀科室應(yīng)在接到會(huì)診邀請(qǐng)后10分鐘內(nèi)前往會(huì)診；普通會(huì)診：應(yīng)邀科室應(yīng)在接到會(huì)診邀請(qǐng)后24小時(shí)內(nèi)前往會(huì)診；嚴(yán)禁應(yīng)邀醫(yī)師未查看患者而直接行電話會(huì)診。3、科間會(huì)診原則上由各科主班醫(yī)師（或由科主任指定人員）負(fù)責(zé)完成，并做好會(huì)診的登記工作，如碰到較為疑難的會(huì)診，或同一病人經(jīng)兩次會(huì)診后仍未明確診治意見的，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)立即如實(shí)地匯報(bào)科主任，由科主任安排醫(yī)師處理。4、住院病人的普通會(huì)診由管床醫(yī)師提出，經(jīng)主治醫(yī)師同意后，由

11、床位醫(yī)師填寫會(huì)診邀請(qǐng)單。會(huì)診單上應(yīng)詳細(xì)寫明患者的病情、邀請(qǐng)會(huì)診的目的和要求，由主治醫(yī)師簽字確認(rèn)后送至被邀請(qǐng)科室。被邀請(qǐng)科室醫(yī)師前來會(huì)診時(shí)，必須有分管的床位醫(yī)師陪同，以便共同討論。會(huì)診結(jié)束后會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見按規(guī)定格式記錄在會(huì)診單上，同時(shí)在會(huì)診記錄本上簽字。床位醫(yī)師也應(yīng)及時(shí)將會(huì)診意見記錄在病程錄中。5、住院病人的急會(huì)診由主管醫(yī)師提出，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師同意后，可直接電話聯(lián)系被邀請(qǐng)科室，后補(bǔ)填寫會(huì)診邀請(qǐng)單，會(huì)診結(jié)束后會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見按規(guī)定格式記錄在會(huì)診單上。中午及夜間急會(huì)診必須是主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或經(jīng)二線醫(yī)師同意后，方可提出邀請(qǐng)。6、急診病人的急會(huì)診由急診當(dāng)班醫(yī)師提出，可直接電話聯(lián)系被邀請(qǐng)科室，

12、后補(bǔ)填寫會(huì)診邀請(qǐng)單。三、全院疑難、危重病例會(huì)診三、全院疑難、危重病例會(huì)診1、住院病人病情診斷有困難或病情危重需要他科協(xié)助診治的，可提出全院會(huì)診。全院會(huì)診由床位分管醫(yī)師提出，經(jīng)科主任同意后，由床位醫(yī)師填寫會(huì)診邀請(qǐng)單。會(huì)診單上除了需要詳細(xì)寫明患者病情、會(huì)診的目的和要求外，應(yīng)在會(huì)診單右上角標(biāo)明“全院會(huì)診”字樣，并明確寫明會(huì)診的時(shí)間、地點(diǎn)、邀請(qǐng)會(huì)診的專家，經(jīng)副主任以上醫(yī)師確認(rèn)簽字后送至被邀請(qǐng)科室，并報(bào)醫(yī)務(wù)科。全院會(huì)診可實(shí)行點(diǎn)名會(huì)診，未點(diǎn)名者應(yīng)邀科室應(yīng)安排主治以上醫(yī)師參加，必要時(shí)可邀請(qǐng)分管院領(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)務(wù)科同志一起參加。全院會(huì)診由科主任主持，并指定專人記錄，會(huì)診結(jié)束后由床位醫(yī)師及時(shí)將會(huì)診意見記錄在病程錄中。

13、2、門診病人經(jīng)兩次就診仍不能明確診斷者，門診醫(yī)師要向科主任提出會(huì)診申請(qǐng)，流程參照住院病人。會(huì)診結(jié)束后應(yīng)及時(shí)將會(huì)診意見記錄在門診病歷卡上，供門診醫(yī)師參考。四、院外會(huì)診或遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)會(huì)診四、院外會(huì)診或遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)會(huì)診1、本院不能解決的疑難病例或由于本院無相應(yīng)學(xué)科不能解決診治問題時(shí)，可提出院外會(huì)診。經(jīng)治科室應(yīng)當(dāng)向患者或其授權(quán)委托人說明會(huì)診、費(fèi)用等情況，征得患者或其授權(quán)委托人同意后，由經(jīng)治科室科主任提出，書面報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)；當(dāng)患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)征得其近親屬或者監(jiān)護(hù)人同意。2、院外會(huì)診由床位分管主治醫(yī)師提出，經(jīng)科主任同意后，由管床醫(yī)師填寫院外（遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)）會(huì)診邀請(qǐng)單，內(nèi)容包括擬邀請(qǐng)醫(yī)院、醫(yī)師姓名、專業(yè)

14、及技術(shù)職稱、會(huì)診的目的、理由、時(shí)間、地點(diǎn)、費(fèi)用和聯(lián)系人等情況，并附會(huì)診患者病歷摘要。經(jīng)審核后加蓋醫(yī)務(wù)科公章，由醫(yī)務(wù)科（節(jié)假日及夜間為行政值班）或遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)中心工作人員向被邀請(qǐng)醫(yī)院發(fā)出書面會(huì)診邀請(qǐng)函。3、院外（遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)）會(huì)診由科主任負(fù)責(zé)接待會(huì)診專家，必要時(shí)可邀請(qǐng)分管院領(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)務(wù)科同志一起參加，指定專人記錄，會(huì)診結(jié)束后由床位醫(yī)師及時(shí)將會(huì)診意見記錄在病程錄中。五、會(huì)診登記本的記錄科間會(huì)診與全院疑難、危重病例會(huì)診的會(huì)診登記本的一般項(xiàng)目由經(jīng)治科室醫(yī)務(wù)人員填寫，后與會(huì)診申請(qǐng)單一起送達(dá)擬邀請(qǐng)科室。 雙方醫(yī)務(wù)人員在邀請(qǐng)科室會(huì)診登記本上簽字確認(rèn)送達(dá)時(shí)間。被邀請(qǐng)會(huì)診的醫(yī)師在到達(dá)科室后在會(huì)診登記本簽字確認(rèn)。六、會(huì)診費(fèi)

15、用的收取?？崎g會(huì)診與全院疑難、危重病例會(huì)診的會(huì)診費(fèi)用由提出邀請(qǐng)的科室按物價(jià)部門規(guī)定收取會(huì)診費(fèi)，并歸入科室。各科室每月5日前將上一月的會(huì)診情況進(jìn)行詳細(xì)統(tǒng)計(jì)，由科主任或護(hù)士長(zhǎng)簽字后上報(bào) 醫(yī)務(wù)科審核，再交財(cái)務(wù)科做表。院部對(duì)會(huì)診醫(yī)師補(bǔ)助10元/次。屬我院診療需要請(qǐng)外院專家的會(huì)診費(fèi)、差旅費(fèi)等均由院方承擔(dān)，會(huì)診科室按物價(jià)部門規(guī)定收取相關(guān)費(fèi)用。支付方式由科室先墊付后再由醫(yī)院報(bào)銷。屬患方主動(dòng)要求邀請(qǐng)的，會(huì)診費(fèi)、差旅費(fèi)等均由患方承擔(dān)。交接班制度交接班制度1. 值班人員必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)治療、護(hù)理工作準(zhǔn)確及時(shí)地進(jìn)行。2. 每班必須按時(shí)交接班，接班者提前5-10 分鐘到病房，閱讀病室報(bào)告、護(hù)理記錄、交

16、班記錄本。在接班者未到崗與交接清楚之前，交班者不得離開崗位。3. 值班者必須在交班前完成本班的各項(xiàng)工作，寫好病室報(bào)告及各項(xiàng)護(hù)理記錄，處理好用過的物品。遇到特殊情況應(yīng)詳細(xì)交待，與接班者共同做好交接班工作方可離去。白班應(yīng)為夜班做好物品準(zhǔn)備，如搶救藥品及搶救用物、呼吸機(jī)、麻醉機(jī)、氧氣、吸引器、注射器、消毒敷料、常備器械、被服等，以便于夜班工作。4. 交班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療及護(hù)理器械物品等不符時(shí)，應(yīng)立即查問。接班時(shí)間發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)，接班后出現(xiàn)的問題由接班者負(fù)責(zé)。5. 交班內(nèi)容及要求：5.1 交清住院患者總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科（院）、手術(shù)（分娩）、病危、病重、死亡人數(shù)，以及新入院、手術(shù)前、手術(shù)當(dāng)

17、日、分娩、危重、搶救、特殊檢查、留送各種標(biāo)本完成情況等，患者的診斷、病情、治療、護(hù)理、寫出書面病室護(hù)理交班報(bào)告。5.2 床頭交班查看危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓患者的病情，如：生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各?？谱o(hù)理執(zhí)行情況。5.3 交、接班者共同巡視、檢查病房清潔、整齊、安靜、安全的情況。5.4 接班者應(yīng)清點(diǎn)毒麻藥、急救藥品和其他醫(yī)療器械，若數(shù)量不符應(yīng)及時(shí)與交班者核對(duì)。手術(shù)分級(jí)管理制度手術(shù)分級(jí)管理制度 2. 分級(jí)管理范圍應(yīng)包括各類手術(shù)、麻醉、介入診療等有創(chuàng)操作項(xiàng)目。 6. 醫(yī)院應(yīng)根據(jù)外科手術(shù)技術(shù)操作常規(guī)確定出手術(shù)級(jí)別，建立手術(shù)準(zhǔn)入管理、執(zhí)業(yè)醫(yī)師手術(shù)授權(quán)管理及手術(shù)分類細(xì)則。

18、并且對(duì)重大、疑難、毀容致殘、特殊身份病人等特殊手術(shù)建立起相應(yīng)審批和申報(bào)程序，各類探查性（如：腹部、腹部等）手術(shù)原則上應(yīng)由副主任醫(yī)師承擔(dān)。 7. 各級(jí)醫(yī)師的授權(quán)必須在遵循中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的前提下，根據(jù)醫(yī)師的技術(shù)資質(zhì)（醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師）及其實(shí)際能力水平，確定該醫(yī)師所能實(shí)施和承擔(dān)的相應(yīng)手術(shù)的范圍與類別。至少每三年對(duì)醫(yī)師進(jìn)行一次技術(shù)能力再評(píng)價(jià)與再授權(quán)，再授權(quán)是依實(shí)際能力提升而變，不隨職稱晉升而變動(dòng)。 10.嚴(yán)格執(zhí)行中等以上手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論的管理措施，手術(shù)者及麻醉師須參加討論。術(shù)前討論應(yīng)包括：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方案及麻醉的選擇、術(shù)中醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)以及手術(shù)后并發(fā)癥的防范措施等

19、內(nèi)容。 11.各級(jí)手術(shù)醫(yī)師應(yīng)尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)。由手術(shù)者（或第一助手）向病人（或委托授權(quán)人）及其家屬就病人病情、手術(shù)方式、可能發(fā)生的并發(fā)癥及可采取的措施等進(jìn)行充分、明確的術(shù)前告之，并有簽字認(rèn)可。 12.如果手術(shù)過程中手術(shù)方式因故需要變更時(shí)，需要向其親屬（或委托授權(quán)人）交待并獲得簽字同意后方可進(jìn)行。對(duì)病人實(shí)施新開展的手術(shù)技術(shù)須征得病人（或委托授權(quán)人）及其家屬同意。 13.手術(shù)/或有創(chuàng)操作記錄應(yīng)由手術(shù)者（或第一助手）負(fù)責(zé)在術(shù)后24 小時(shí)內(nèi)完成書寫，詳細(xì)記述手術(shù)過程、術(shù)中病理大體所見、術(shù)中出血量、病理標(biāo)本的采集與送檢等情況，附有必要的圖示說明，必要時(shí)可有影像記錄；術(shù)后首次病程錄應(yīng)由由手術(shù)者（或

20、第一助手）負(fù)責(zé)在術(shù)后8 小時(shí)內(nèi)完成書寫，除記述手術(shù)的重點(diǎn)內(nèi)容外，還應(yīng)記錄對(duì)術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防、標(biāo)本去向等項(xiàng)內(nèi)容。 危重病人搶救及報(bào)告制度危重病人搶救及報(bào)告制度 1. 凡疑難手術(shù)、新技術(shù)、特殊技術(shù)、重大疑難病例、重大合并癥的搶救，包括急診搶救手術(shù)、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各種原因引起的心臟驟停、昏迷等搶救，特殊治療，包括特殊化療方案，尤其非常規(guī)、有創(chuàng)、特殊治療及檢查，各主管醫(yī)師必須報(bào)告科主任，按醫(yī)院規(guī)定的制度及時(shí)報(bào)告醫(yī)療管理部門和分管院領(lǐng)導(dǎo)。 2. 上述診治活動(dòng)需要外請(qǐng)專家協(xié)助時(shí)，經(jīng)科主任同意后，上報(bào)醫(yī)療管理部門和分管院領(lǐng)導(dǎo)，并負(fù)責(zé)組織安排專家會(huì)診討論。 5. 上述所有醫(yī)療活動(dòng)

21、，必須嚴(yán)格按照醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療管理程序，逐級(jí)負(fù)責(zé)，責(zé)任到人，嚴(yán)格紀(jì)律，避免發(fā)生一些不必要的技術(shù)糾紛。臨床用血審核制度臨床用血審核制度4、經(jīng)治醫(yī)師申報(bào)輸血或血液制品時(shí)，必須在臨床輸血治療申請(qǐng)記錄本上認(rèn)真填寫申請(qǐng)日期、病人姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)、臨床診斷、輸血或血液制品原因、各種相關(guān)檢查指標(biāo)（緊急出血或危重患者搶救外）、擬定輸血液或血液制品、數(shù)量、擬輸時(shí)間，報(bào)上級(jí)醫(yī)師審批。5、每次住院的病人，首次輸血或輸血液制品時(shí)，必須按衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)2000184號(hào)衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)臨床輸血技術(shù)規(guī)范的規(guī)定，對(duì)受血者進(jìn)行血液傳染病項(xiàng)目（ALT、HBsAg、抗HCV、抗HIV、梅毒的抗原和抗體）的檢測(cè)，防范醫(yī)療糾紛的

22、發(fā)生。6、臨床醫(yī)師應(yīng)本著節(jié)約用血，合理用血的原則，杜絕輸安慰血和營(yíng)養(yǎng)血。臨床上不宜輸血或血液制品，應(yīng)盡量采用其它的治療方案。對(duì)于病人或病人家屬或病人親屬好友強(qiáng)烈要求給予輸血或血液制品，但臨床卻不宜輸血或血液制品，臨床醫(yī)師應(yīng)耐心說服，取得病人或病人家屬或病人親屬好友的完全配合臨床治療。禁止由于病人或病人家屬或病人親屬好友的要求而盲目給予輸血或血液制品，造成血液資源的浪費(fèi)。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（衛(wèi)生部令第醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（衛(wèi)生部令第85號(hào)號(hào)）第二十條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床用血申請(qǐng)管理制度同一患者一天申請(qǐng)備血量少于800毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師

23、核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請(qǐng)備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請(qǐng)備血量達(dá)到或超過1600毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，方可備血。 8、臨床醫(yī)師在決定給予病人采用輸血或血液制品時(shí)，必須與病人或病人家屬或病人親屬好友說明輸血或血液制品的副作用及可能發(fā)生的血液傳播疾病的危險(xiǎn)性，并予實(shí)行簽字制度。并將談話內(nèi)容、時(shí)間及時(shí)報(bào)上級(jí)醫(yī)師和記錄在案。9、臨床醫(yī)師在決定給予病人采用輸血或血液制品治療時(shí)，必須根據(jù)病情的需要，結(jié)合輸血

24、的原則和目的，選擇某種血液或血液制品的品種輸注。輸血或血液制品盡量一次性補(bǔ)足，達(dá)到其臨床治療目的，禁止少量多次反復(fù)輸血或血液制品。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)掌握臨床的病人病情予以控制。手術(shù)安全核查制度手術(shù)安全核查制度一、醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中要嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前討論制度、圍手術(shù)期管理辦法及手術(shù)準(zhǔn)入制度。二、手術(shù)科室擇期手術(shù)需在手術(shù)前一日北京時(shí)間16點(diǎn)之前將手術(shù)通知單送達(dá)手術(shù)室，手術(shù)科室醫(yī)生在術(shù)前做好術(shù)前準(zhǔn)備，包括病歷、術(shù)前各項(xiàng)檢查、切口位置、手術(shù)方式以及手術(shù)目的的填寫。凡麻醉科查看病人之后送達(dá)的手術(shù)通知單視為下一日的擇期手術(shù)。三、麻醉科醫(yī)師必須術(shù)前查看病歷，了解病人基本情況，切口位置、手術(shù)方式及手術(shù)目的。準(zhǔn)備必備物品

25、，確定麻醉方式。認(rèn)真填寫術(shù)前訪視單及病人麻醉知情同意單，凡無病歷及必要的檢查單者停止次日該手術(shù)。五、手術(shù)前手術(shù)科室醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士認(rèn)真核對(duì)患者，填寫手術(shù)安全核查表及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，并與手術(shù)結(jié)束后完成這兩項(xiàng)表格的填寫。六、手術(shù)科室嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)準(zhǔn)入制度，嚴(yán)禁無執(zhí)業(yè)證醫(yī)師單獨(dú)施行手術(shù)。七、患者手術(shù)部位的標(biāo)識(shí)標(biāo)記實(shí)施：由主刀醫(yī)師或第一助手會(huì)同責(zé)任護(hù)士和患者共同參與完成?？谇豢啤⒀劭?、耳鼻咽喉科的手術(shù)患者，在手術(shù)前一天，管床醫(yī)生必須在即將手術(shù)的患者身體相應(yīng)部位用記號(hào)筆標(biāo)注。其余手術(shù)科室的手術(shù)患者，在手術(shù)前一天或備皮時(shí)，主管醫(yī)生必須在即將手術(shù)的患者身體切口位置用記號(hào)筆標(biāo)注。同時(shí)責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)進(jìn)行

26、手術(shù)部位及切口部位標(biāo)示的審核。八、患者手術(shù)部位標(biāo)記方法：只有一個(gè)切口的手術(shù)，在患者身體切口位置用記號(hào)筆畫一直線；腔鏡手術(shù)，在患者身體切口位置用記號(hào)筆畫三個(gè)“”；雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）手術(shù)時(shí)，在患者身體切口位置用記號(hào)筆畫一直線，并在直線旁寫二個(gè)數(shù)字，標(biāo)記如下：2.1，2.2；3.1，3.2，3.3；4.1，4.2以此類推，前一位數(shù)字表示本次手術(shù)切口的個(gè)數(shù)，后一位數(shù)字表示手術(shù)的順序，如3.2是指本次手術(shù)有三個(gè)手術(shù)切口，該切口為第二個(gè)手術(shù)切口。九、手術(shù)室工作人員到病區(qū)接病人時(shí)必須查看即將手術(shù)患者的身體切口位置是否有記號(hào)筆標(biāo)示，若無標(biāo)示，禁止將患者接到手術(shù)室（急診除

27、外）。此環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)未按要求標(biāo)示者，每發(fā)現(xiàn)1例給予主管醫(yī)師經(jīng)濟(jì)處罰100元，責(zé)任護(hù)士經(jīng)濟(jì)處罰50元，并予以院內(nèi)通報(bào)。十、麻醉醫(yī)生在為手術(shù)患者進(jìn)行麻醉術(shù)前，嚴(yán)格遵守查對(duì)制度，同時(shí)必須查看即將手術(shù)的患者身體切口位置是否有記號(hào)筆標(biāo)示，并查對(duì)術(shù)前切口標(biāo)示是否和患者即將進(jìn)行的手術(shù)部位一致，并認(rèn)真填寫手術(shù)安全核查表。若發(fā)現(xiàn)無標(biāo)示或標(biāo)示與手術(shù)部位不一致，麻醉醫(yī)生拒絕為患者進(jìn)行麻醉手術(shù)。在此環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)未按要求標(biāo)示者，每1例給予主管醫(yī)師經(jīng)濟(jì)處罰100元，責(zé)任護(hù)士經(jīng)濟(jì)處罰50元，手術(shù)室接病人工作人員經(jīng)濟(jì)處罰50元，并予以院內(nèi)通報(bào)。十一、發(fā)現(xiàn)未標(biāo)示而進(jìn)行麻醉者，每1例給予主管醫(yī)師經(jīng)濟(jì)處罰100元，責(zé)任護(hù)士經(jīng)濟(jì)處罰50元，

28、手術(shù)室接病人工作人員經(jīng)濟(jì)處罰50元，麻醉醫(yī)師經(jīng)濟(jì)處罰50元，并予以院內(nèi)通報(bào)。十二、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及手術(shù)室巡回護(hù)士按要求認(rèn)真填寫手術(shù)安全核查表，不得敷衍應(yīng)付，不得提前填寫。醫(yī)患溝通制度醫(yī)患溝通制度（一）醫(yī)患溝通的時(shí)間 1、院前溝通：門診醫(yī)師在接診患者時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的既往史、現(xiàn)病史、體檢、輔助檢查等對(duì)疾病作出初步診斷，并征求患者的意見，爭(zhēng)取患者對(duì)各種醫(yī)療處置的理解。必要時(shí)，應(yīng)將溝通內(nèi)容記錄在門診病志上。 2、入院時(shí)溝通：病房接診醫(yī)師在接收患者入院時(shí)，應(yīng)根據(jù)疾病嚴(yán)重程度、綜合客觀檢查對(duì)疾病作出診斷，在入院后2小時(shí)內(nèi)即與患者或家屬進(jìn)行疾病溝通。 3、入院后溝通：醫(yī)護(hù)人員在患者入院2天內(nèi)必須與患者進(jìn)

29、行溝通。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬介紹疾病診斷、治療措施以及下一步治療方案等。 4、住院期間溝通：內(nèi)容包括患者病情變化時(shí)的隨時(shí)溝通；有創(chuàng)檢查及有風(fēng)險(xiǎn)處置前的溝通；變更治療方案時(shí)的溝通；貴重藥品及醫(yī)保目錄外的診療項(xiàng)目或藥品使用前的溝通；發(fā)生欠費(fèi)且影響患者治療或急危重癥患者及時(shí)溝通等。 5、出院時(shí)溝通：患者出院時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬明確說明患者在院時(shí)的診療情況、出院醫(yī)囑及出院后注意事項(xiàng)以及是否定期隨診等內(nèi)容。尤其對(duì)體內(nèi)置入器材，各種引流管拆除及特殊藥品服用時(shí)間必須詳細(xì)地向患者及家屬說明。未愈要求出院者應(yīng)交待后果并有患者及家屬“自愿要求出院，醫(yī)療后果自負(fù)”的簽字。（二）醫(yī)患溝通的內(nèi)容 1、診療方案的

30、溝通：（1）既往史、現(xiàn)病史；（2）體格檢查；（3）輔助檢查；（4）初步診斷、確定診斷；（5）診斷依據(jù)；（6）鑒別診斷；（7）擬行治療方案，可提供2種以上治療方案，并說明利弊以供選擇；（8）初期預(yù)后判斷等。 2、診療過程的溝通：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬介紹疾病診斷情況、主要治療措施、檢查的目的及結(jié)果、患者的病情及預(yù)后、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療藥費(fèi)情況等，并聽取患者或家屬的意見，回答問題，增強(qiáng)患者和家屬對(duì)疾病治療的信心。（三）溝通方式及地點(diǎn)（三）溝通方式及地點(diǎn) 1、床旁溝通：首次溝通是在責(zé)任醫(yī)師接診患者查房結(jié)束后，及時(shí)將病情、初步診斷、治療方案、進(jìn)一步診查方案等與患者或家屬進(jìn)行溝通交流，并將溝通情況記錄在首次病程錄上。護(hù)士在患者入院2小時(shí)內(nèi)，向患者介紹醫(yī)院及科室概況和住院須知，并記在護(hù)理記錄上。 2、分級(jí)溝通：溝通時(shí)根據(jù)患者病情的輕重、復(fù)雜程度以及預(yù)后的好差，由不同級(jí)別的醫(yī)護(hù)人員溝通。如已經(jīng)發(fā)生或發(fā)生糾紛的苗頭，要重點(diǎn)溝通。 對(duì)于普通疾病患