立體定向微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合醒腦活血利水法治療重癥橋腦出血臨床觀察

1、立體定向微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合醒腦活血利水法治療重癥橋腦出血臨床觀察    【摘要】  【目的】觀察立體定向微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合中藥醒腦活血利水法治療重癥橋腦出血的臨床療效?！痉椒ā繉?1例患者隨機(jī)分為治療組和對照組2組。治療組10例采用立體定向置管抽吸、引流手術(shù)配合醒腦活血利水法中藥(由丹參、川芎、赤芍、桃仁、紅花、益母草、川牛膝、茯苓、白芷、冰片等組成)以及西醫(yī)常規(guī)治療，對照組11例采用西醫(yī)常規(guī)保守治療?！窘Y(jié)果】治療組10例手術(shù)均獲成功，無手術(shù)死亡病例。術(shù)后因多臟器功能衰竭死亡1例，肺部感染死亡1例，存活8例，死亡率為20%。隨訪6個月，格拉斯哥預(yù)后評分(G

2、OS)評定5分2例、4分3例、3分1例、2分2例、1分2例。對照組11例患者中存活1例，隨訪3個月后死亡，其余病例均于發(fā)病后14 d內(nèi)死亡，格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)評定1分11例。治療組清醒時間和清醒率均優(yōu)于對照組，且并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(均P<001)?！窘Y(jié)論】采用立體定向微創(chuàng)穿刺引流血腫結(jié)合中醫(yī)醒腦活血利水法治療重癥橋腦出血安全可靠，療效滿意。 【關(guān)鍵詞】  重癥橋腦出血;立體定向手術(shù);醒腦活血利水法腦干出血的治療在臨床上絕大多數(shù)仍采取內(nèi)科保守療法，但實(shí)踐證明重型腦干出血(橋腦出血)單純內(nèi)科保守治療療效很有限，多數(shù)患者預(yù)后極差，多因腦干功能衰竭、腦疝死亡。2008年

3、1月至2009年5月，我院對10例橋腦出血患者應(yīng)用立體定向手術(shù)配合醒腦活血利水法中藥和西醫(yī)常規(guī)治療，取得滿意療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。1資料與方法11病例選擇標(biāo)準(zhǔn)111診斷標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中醫(yī)病證診斷療效判定標(biāo)準(zhǔn)。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第四屆全國腦血管病會議制定的腦血管疾病分類及診斷中的有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。112入選標(biāo)準(zhǔn)患者意識水平經(jīng)格拉斯哥昏迷評分(GCS)8分或意識分級級;頭顱CT或MRI證實(shí)為橋腦出血，多田氏公式計算出血量，橋腦出血量7 mL。113排除標(biāo)準(zhǔn)橋腦出血量7 mL;合并顱內(nèi)基底節(jié)區(qū)、腦葉、小腦等其他部位的出血患者;如入院后24 h內(nèi)要求放棄治療的患者。12對象及分組采用隨機(jī)數(shù)字表法將研

4、究期內(nèi)入選病例21例隨機(jī)分為治療組和對照組2組。治療組10例中， 男8例，女2例;年齡4069歲，平均57歲;高血壓病史9例，日常血壓(BP)150/100 180/120 mmHg。10例均以突發(fā)頭痛，嘔吐，呼吸困難，迅速進(jìn)入昏迷急性起病;雙側(cè)瞳孔針尖樣縮小5例，雙例瞳孔不等大5例;不同程度四肢癱7例，交叉癱3例;去大腦強(qiáng)直5例，呼吸不規(guī)律8例;體溫>39 8例;巴彬斯基征(Babinski)陽性單側(cè)2例，雙側(cè)8例;意識狀況以格拉斯哥昏迷評分(GCS)判定：35分7例，68分2例，910分1例。入院時10例BP(160/100 220/130 mmHg)均高于正常，均經(jīng)頭部CT檢查確診

5、橋腦出血。出血量按多田氏公式計算為721 mL，平均115 mL。發(fā)病至手術(shù)時間612 h，平均8 h。對照組11例中，男9例，女2例;年齡3368歲，平均56歲;高血壓病史7例，日常BP 150/100 180/120 mmHg。11例均以突發(fā)頭痛，嘔吐，呼吸困難，迅速進(jìn)入昏迷急性起病;雙側(cè)瞳孔針尖樣縮小5例，雙例瞳孔不等大4例;不同程度四肢癱6例，交叉癱5例;去大腦強(qiáng)直5例，呼吸不規(guī)律6例;體溫>39 7例。Babinski陽性單側(cè)2例， 雙側(cè)9例。意識狀況以格拉斯哥昏迷評分(GCS)判定：35分7例，68分3例，910分1例。入院時11例BP (160/100 220/130 mm

6、Hg)均高于正常，均經(jīng)頭部CT檢查確診橋腦出血。出血量按多田氏公式計算為720 mL，平均112 mL。發(fā)病至入院時間612 h，平均8 h。2組病例在年齡、性別、出血量、出血位置、GCS評分及血壓等方面比較， 差異均無顯著性意義(P005)，具有可比性。13治療方法131治療組采用立體定向手術(shù)配合醒腦活血利水法中藥和西醫(yī)常規(guī)保守治療。 (1)立體定向手術(shù)方法：剃頭后平臥位局麻下帶Leksell G型立體定位框架，送CT室行軸位定向掃描。掃描基線與框架平行，選擇5 mm層厚連續(xù)掃描血腫層面，選擇血腫最大層面進(jìn)行定位測量，選擇血腫長軸作為最佳手術(shù)入路，選定軸位后計算到達(dá)血腫中心點(diǎn)坐標(biāo)參數(shù)，測算長

7、軸與框架縱軸線角度 (穿刺角度)，根據(jù)上述參數(shù)即可精確定位手術(shù)入路。立體定向引導(dǎo)下穿刺，術(shù)后每2 h經(jīng)穿刺針或引流管注入尿激酶碎吸持續(xù)引流，一般24 h內(nèi)可清除血腫，引流3 d，復(fù)查CT血腫基本清除后拔除引流管。出現(xiàn)腦積水時常規(guī)側(cè)腦室置管引流，時間為710 d。 (2)醒腦活血利水法中藥處方：丹參20 g，川芎10 g，赤芍10 g，桃仁15 g，紅花15 g，益母草25 g，川牛膝15 g，茯苓20 g，白芷1012 g，冰片01 g(沖服)。每天1劑， 水煎服，早晚分服。加減：兼陰虛者加生地30 g;痰涎壅盛者加膽南星10 g，天竺黃10 g;血壓高、面紅赤者加天麻15 g，鉤藤15 g，

8、或羚羊角6 g(另煎兌服)，以增強(qiáng)平肝潛陽之功效;腦水腫嚴(yán)重者，加大益母草、茯苓、川牛膝用量， 以增強(qiáng)活血利水之功效;若脈象滑緩無力兼氣虛血弱之象者，宜加黃芪20 g，雞血藤15 g，地龍10 g，以益氣養(yǎng)血通絡(luò)。(3)西醫(yī)常規(guī)治療：患者入院后均入住顱腦科重癥監(jiān)護(hù)，特級護(hù)理;予以降壓、止血、抗感染、脫水、營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)、預(yù)防應(yīng)激潰瘍及營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡等治療;呼吸功能障礙時予以氣管插管或氣管切開后呼吸機(jī)輔助呼吸，中樞性高熱者予以物理降溫，并及時進(jìn)行對癥搶救處理。必要時出血穩(wěn)定后2周開始高壓氧治療。療程為1個月，療程結(jié)束后隨訪6個月。132對照組給予西醫(yī)常規(guī)保守治療?；颊呷朐汉缶?/p>

9、住顱腦科重癥監(jiān)護(hù)，特級護(hù)理;予以降壓、止血、抗感染、脫水、營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)、預(yù)防應(yīng)激潰瘍及營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡等治療;呼吸功能障礙時予以氣管插管或氣管切開后呼吸機(jī)輔助呼吸，中樞性高熱者予以物理降溫，并及時進(jìn)行對癥搶救處理。必要時出血穩(wěn)定后2周開始高壓氧治療。療程為1個月。療程結(jié)束后隨訪6個月。2組病例在治療觀察期間一律不使用其他可能影響療效評價的藥物和治療手段。14觀察指標(biāo)(1)治療后比較2組患者的死亡率及隨訪6個月后格拉斯哥預(yù)后評分(GOS);(2)比較2組患者的清醒時間和清醒率;(3)比較2組患者的并發(fā)癥情況。15統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 130統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計數(shù)資料

10、采用2檢驗(yàn)，等級資料采用Ridit分析，檢驗(yàn)水平=005。2結(jié)果212組死亡率及GOS評分比較治療組10例手術(shù)均獲成功，無手術(shù)死亡病例。手術(shù)時間1540 min，平均25 min。術(shù)中出血量1030 mL，平均20 mL。術(shù)后住院時間1035 d，平均21 d。術(shù)后因多臟器功能衰竭死亡1例，肺部感染死亡1例，存活8例，死亡率為20%。對照組11例患者中存活1例，隨訪至3個月后死亡，其余病例均于發(fā)病后14 d內(nèi)死亡，平均死亡時間1245 d，死亡率為100%。2組GOS評分比較見表1。隨訪6個月，2組GOS評分比較差異有顯著性意義(P<001)，提示治療組的GOS評分優(yōu)于對照組。222組清醒時間和清醒率比較表2結(jié)果顯示：2組清醒時間和清醒率比較，差異均有顯著性意義(P<001