立體定向微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合醒腦活血利水法治療重癥橋腦出血臨床觀察

1、立體定向微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合醒腦活血利水法治療重癥橋腦出血臨床觀察    【摘要】  【目的】觀察立體定向微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合中藥醒腦活血利水法治療重癥橋腦出血的臨床療效。【方法】將21例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組2組。治療組10例采用立體定向置管抽吸、引流手術(shù)配合醒腦活血利水法中藥(由丹參、川芎、赤芍、桃仁、紅花、益母草、川牛膝、茯苓、白芷、冰片等組成)以及西醫(yī)常規(guī)治療，對(duì)照組11例采用西醫(yī)常規(guī)保守治療?！窘Y(jié)果】治療組10例手術(shù)均獲成功，無(wú)手術(shù)死亡病例。術(shù)后因多臟器功能衰竭死亡1例，肺部感染死亡1例，存活8例，死亡率為20%。隨訪6個(gè)月，格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(G

2、OS)評(píng)定5分2例、4分3例、3分1例、2分2例、1分2例。對(duì)照組11例患者中存活1例，隨訪3個(gè)月后死亡，其余病例均于發(fā)病后14 d內(nèi)死亡，格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)評(píng)定1分11例。治療組清醒時(shí)間和清醒率均優(yōu)于對(duì)照組，且并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(均P<001)?！窘Y(jié)論】采用立體定向微創(chuàng)穿刺引流血腫結(jié)合中醫(yī)醒腦活血利水法治療重癥橋腦出血安全可靠，療效滿意。 【關(guān)鍵詞】  重癥橋腦出血;立體定向手術(shù);醒腦活血利水法腦干出血的治療在臨床上絕大多數(shù)仍采取內(nèi)科保守療法，但實(shí)踐證明重型腦干出血(橋腦出血)單純內(nèi)科保守治療療效很有限，多數(shù)患者預(yù)后極差，多因腦干功能衰竭、腦疝死亡。2008年

3、1月至2009年5月，我院對(duì)10例橋腦出血患者應(yīng)用立體定向手術(shù)配合醒腦活血利水法中藥和西醫(yī)常規(guī)治療，取得滿意療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。1資料與方法11病例選擇標(biāo)準(zhǔn)111診斷標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中醫(yī)病證診斷療效判定標(biāo)準(zhǔn)。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的腦血管疾病分類及診斷中的有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。112入選標(biāo)準(zhǔn)患者意識(shí)水平經(jīng)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)8分或意識(shí)分級(jí)級(jí);頭顱CT或MRI證實(shí)為橋腦出血，多田氏公式計(jì)算出血量，橋腦出血量7 mL。113排除標(biāo)準(zhǔn)橋腦出血量7 mL;合并顱內(nèi)基底節(jié)區(qū)、腦葉、小腦等其他部位的出血患者;如入院后24 h內(nèi)要求放棄治療的患者。12對(duì)象及分組采用隨機(jī)數(shù)字表法將研

4、究期內(nèi)入選病例21例隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組2組。治療組10例中， 男8例，女2例;年齡4069歲，平均57歲;高血壓病史9例，日常血壓(BP)150/100 180/120 mmHg。10例均以突發(fā)頭痛，嘔吐，呼吸困難，迅速進(jìn)入昏迷急性起病;雙側(cè)瞳孔針尖樣縮小5例，雙例瞳孔不等大5例;不同程度四肢癱7例，交叉癱3例;去大腦強(qiáng)直5例，呼吸不規(guī)律8例;體溫>39 8例;巴彬斯基征(Babinski)陽(yáng)性單側(cè)2例，雙側(cè)8例;意識(shí)狀況以格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)判定：35分7例，68分2例，910分1例。入院時(shí)10例BP(160/100 220/130 mmHg)均高于正常，均經(jīng)頭部CT檢查確診

5、橋腦出血。出血量按多田氏公式計(jì)算為721 mL，平均115 mL。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間612 h，平均8 h。對(duì)照組11例中，男9例，女2例;年齡3368歲，平均56歲;高血壓病史7例，日常BP 150/100 180/120 mmHg。11例均以突發(fā)頭痛，嘔吐，呼吸困難，迅速進(jìn)入昏迷急性起病;雙側(cè)瞳孔針尖樣縮小5例，雙例瞳孔不等大4例;不同程度四肢癱6例，交叉癱5例;去大腦強(qiáng)直5例，呼吸不規(guī)律6例;體溫>39 7例。Babinski陽(yáng)性單側(cè)2例， 雙側(cè)9例。意識(shí)狀況以格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)判定：35分7例，68分3例，910分1例。入院時(shí)11例BP (160/100 220/130 mm

6、Hg)均高于正常，均經(jīng)頭部CT檢查確診橋腦出血。出血量按多田氏公式計(jì)算為720 mL，平均112 mL。發(fā)病至入院時(shí)間612 h，平均8 h。2組病例在年齡、性別、出血量、出血位置、GCS評(píng)分及血壓等方面比較， 差異均無(wú)顯著性意義(P005)，具有可比性。13治療方法131治療組采用立體定向手術(shù)配合醒腦活血利水法中藥和西醫(yī)常規(guī)保守治療。 (1)立體定向手術(shù)方法：剃頭后平臥位局麻下帶Leksell G型立體定位框架，送CT室行軸位定向掃描。掃描基線與框架平行，選擇5 mm層厚連續(xù)掃描血腫層面，選擇血腫最大層面進(jìn)行定位測(cè)量，選擇血腫長(zhǎng)軸作為最佳手術(shù)入路，選定軸位后計(jì)算到達(dá)血腫中心點(diǎn)坐標(biāo)參數(shù)，測(cè)算長(zhǎng)

7、軸與框架縱軸線角度 (穿刺角度)，根據(jù)上述參數(shù)即可精確定位手術(shù)入路。立體定向引導(dǎo)下穿刺，術(shù)后每2 h經(jīng)穿刺針或引流管注入尿激酶碎吸持續(xù)引流，一般24 h內(nèi)可清除血腫，引流3 d，復(fù)查CT血腫基本清除后拔除引流管。出現(xiàn)腦積水時(shí)常規(guī)側(cè)腦室置管引流，時(shí)間為710 d。 (2)醒腦活血利水法中藥處方：丹參20 g，川芎10 g，赤芍10 g，桃仁15 g，紅花15 g，益母草25 g，川牛膝15 g，茯苓20 g，白芷1012 g，冰片01 g(沖服)。每天1劑， 水煎服，早晚分服。加減：兼陰虛者加生地30 g;痰涎壅盛者加膽南星10 g，天竺黃10 g;血壓高、面紅赤者加天麻15 g，鉤藤15 g，

8、或羚羊角6 g(另煎兌服)，以增強(qiáng)平肝潛陽(yáng)之功效;腦水腫嚴(yán)重者，加大益母草、茯苓、川牛膝用量， 以增強(qiáng)活血利水之功效;若脈象滑緩無(wú)力兼氣虛血弱之象者，宜加黃芪20 g，雞血藤15 g，地龍10 g，以益氣養(yǎng)血通絡(luò)。(3)西醫(yī)常規(guī)治療：患者入院后均入住顱腦科重癥監(jiān)護(hù)，特級(jí)護(hù)理;予以降壓、止血、抗感染、脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)、預(yù)防應(yīng)激潰瘍及營(yíng)養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡等治療;呼吸功能障礙時(shí)予以氣管插管或氣管切開(kāi)后呼吸機(jī)輔助呼吸，中樞性高熱者予以物理降溫，并及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥搶救處理。必要時(shí)出血穩(wěn)定后2周開(kāi)始高壓氧治療。療程為1個(gè)月，療程結(jié)束后隨訪6個(gè)月。132對(duì)照組給予西醫(yī)常規(guī)保守治療?；颊呷朐汉缶?/p>

9、住顱腦科重癥監(jiān)護(hù)，特級(jí)護(hù)理;予以降壓、止血、抗感染、脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)、預(yù)防應(yīng)激潰瘍及營(yíng)養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡等治療;呼吸功能障礙時(shí)予以氣管插管或氣管切開(kāi)后呼吸機(jī)輔助呼吸，中樞性高熱者予以物理降溫，并及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥搶救處理。必要時(shí)出血穩(wěn)定后2周開(kāi)始高壓氧治療。療程為1個(gè)月。療程結(jié)束后隨訪6個(gè)月。2組病例在治療觀察期間一律不使用其他可能影響療效評(píng)價(jià)的藥物和治療手段。14觀察指標(biāo)(1)治療后比較2組患者的死亡率及隨訪6個(gè)月后格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS);(2)比較2組患者的清醒時(shí)間和清醒率;(3)比較2組患者的并發(fā)癥情況。15統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 130統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料

10、采用2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Ridit分析，檢驗(yàn)水平=005。2結(jié)果212組死亡率及GOS評(píng)分比較治療組10例手術(shù)均獲成功，無(wú)手術(shù)死亡病例。手術(shù)時(shí)間1540 min，平均25 min。術(shù)中出血量1030 mL，平均20 mL。術(shù)后住院時(shí)間1035 d，平均21 d。術(shù)后因多臟器功能衰竭死亡1例，肺部感染死亡1例，存活8例，死亡率為20%。對(duì)照組11例患者中存活1例，隨訪至3個(gè)月后死亡，其余病例均于發(fā)病后14 d內(nèi)死亡，平均死亡時(shí)間1245 d，死亡率為100%。2組GOS評(píng)分比較見(jiàn)表1。隨訪6個(gè)月，2組GOS評(píng)分比較差異有顯著性意義(P<001)，提示治療組的GOS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組。222組清醒時(shí)間和清醒率比較表2結(jié)果顯示：2組清醒時(shí)間和清醒率比較，差異均有顯著性意義(P<001