ICU機(jī)械通氣危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸的原因分析及護(hù)理對(duì)策

1、ICU機(jī)械通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸的原因分析及護(hù)理干預(yù)淮南市第一人民醫(yī)院ICU 李靜胃腸內(nèi)營養(yǎng)(enter nutriation,EN應(yīng)用是危重病患者早期實(shí)施治療中的一項(xiàng)重要措施,尤其是需行機(jī)械通氣的危重患者,病情重,且機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài),其營養(yǎng)代謝發(fā)生一系列改變,最終導(dǎo)致體液、電解質(zhì)失衡,碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂1。早期合理的胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持可減輕蛋白質(zhì)消耗和營養(yǎng)不良,維持機(jī)體重要臟器的結(jié)構(gòu)和功能,從而可降低病死率2。因此,早期胃腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用在重癥監(jiān)護(hù)病房已成為危重病患者治療中的一項(xiàng)重要措施,雖然腸內(nèi)營養(yǎng)能改善患者的營養(yǎng)狀況,但仍有一些并發(fā)癥發(fā)生,其中誤吸是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,嚴(yán)重者可增加

2、患者的病死率【3】;因此我們對(duì)產(chǎn)生誤吸的相關(guān)因素進(jìn)行回顧性分析,并提出相應(yīng)的護(hù)理措施,為腸內(nèi)營養(yǎng)安全實(shí)施提供保障,現(xiàn)報(bào)告如下。1 臨床資料1.1 一般資料本組選用我院ICU 2007年1月2010年2月收治的54例行機(jī)械通氣的危重患者。其中男36例、女18例,年齡382歲,平均49.8歲;保留胃管后,保持腸道通暢后均給予腸內(nèi)營養(yǎng)鼻飼飲食,每日攝入量遵醫(yī)囑進(jìn)行喂養(yǎng),實(shí)施胃腸內(nèi)營養(yǎng)435 d,平均19.5 d,其中415 d 35例,1635 d 19例。在喂養(yǎng)過程中出現(xiàn)誤吸11例,占20.4%。1.2 方法營養(yǎng)支持方法是在危重患者早期保證腸道通暢的前提下給予腸內(nèi)營養(yǎng)。根據(jù)不同年齡選擇不同的鼻腸管

3、、鼻胃管,證實(shí)胃管已進(jìn)入胃內(nèi)后,緩慢注入150250mi糖鹽水(生理鹽水與5%糖水各半;觀察患者是否有腹脹、腹痛、嘔吐等不適,如無上述現(xiàn)象方可進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)液以米湯為主,最后過渡到勻漿飲食。營養(yǎng)灌注方式一次性投給、間歇重力滴注及持續(xù)泵入,使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵控制速度10100ml/h,從小劑量開始,根據(jù)患者腸道耐受情況調(diào)整輸注速度和數(shù)量【4】。1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)誤吸的判斷:(1出現(xiàn)明顯的氣促,肺部啰音多。(2患者有明顯的嘔吐癥狀,血氧飽和度突然下降,心率加快。(3從患者的氣道中抽出胃內(nèi)容物。(4影像學(xué)可見早期由于異物刺激支氣管發(fā)生痙攣,為不完全阻塞,表現(xiàn)為肺氣腫和支氣管炎性改變,肺門影增寬,肺

4、紋理增粗或出現(xiàn)炎性反應(yīng)斑片影。1.4 結(jié)果引起本組患者誤吸11例。原因分布:體位不當(dāng)2例,胃滁留2例,營養(yǎng)管位置不當(dāng)1例,管飼方法1例,管飼量1例,吸痰方法不當(dāng)1例,物理體療1例,機(jī)械通氣2例。2 胃腸內(nèi)營養(yǎng)發(fā)生誤吸的原因分析2.1 體位不當(dāng)如果鼻飼時(shí)未搖高床頭,機(jī)械通氣的患者營養(yǎng)液就會(huì)沿著食道或氣管食管瘺反流至氣管、支氣管,引起嗆咳。鼻飼時(shí)和鼻飼后都應(yīng)取半臥位,借重力和坡度作用可防止反流。翻身也應(yīng)在鼻飼前進(jìn)行,以免因搬動(dòng)患者時(shí)胃受機(jī)械刺激而引起反流。2.2 營養(yǎng)管移位管飼喂養(yǎng)管移位的原因:翻身、進(jìn)行胸部物理治療時(shí)牽拉管路、營養(yǎng)管固定不牢都易使?fàn)I養(yǎng)管脫出、患者受激惹時(shí)自行將其拔出等。在臨床上因

5、鼻胃管置管方便,被普遍應(yīng)用,而鼻胃管有增加食物反流的可能性,當(dāng)營養(yǎng)管移位,由于誤吸而致吸入性肺炎的發(fā)生率就明顯增高。2.3 胃滁留主要原因?yàn)榈稳胨俣冗^快引起胃內(nèi)營養(yǎng)液殘留,增加患者胃腸負(fù)擔(dān),腸蠕動(dòng)較弱,胃排空延遲,當(dāng)腹脹或咳嗽、吸痰刺激引起腹壓增加,導(dǎo)致胃液反流。所以在每次注入營養(yǎng)液前,先抽吸以了解胃是否排空,若殘留量>100mi,提示有胃滁留,需延長輸注間隔,或行胃負(fù)壓引流,必要時(shí)可服胃腸動(dòng)力藥,促進(jìn)胃排空【5】。在觀察的患者中有1例明顯的胃滁留,1例患者在喂食后2h出現(xiàn)胃滁留,3例在喂食中出現(xiàn)嗆咳、心率加快、氧飽和降低,由于及時(shí)監(jiān)測處理避免了誤吸的發(fā)生。2.4 吸痰時(shí)間不當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)液

6、注入前應(yīng)先進(jìn)行翻身、拍背、胸部物理治療,充分吸盡氣道內(nèi)痰液,以免鼻飼后吸痰嗆咳憋氣使腹內(nèi)壓增高引起反流。2.5 營養(yǎng)液的入量和方法鼻飼過程中要注意每次鼻飼的注入量和喂養(yǎng)方法。臨床給予的腸內(nèi)營養(yǎng)投給方法有一次投給、間歇重力滴注、持續(xù)泵入。在營養(yǎng)灌注過程中,要盡可能使灌注速度得到控制,這樣可以避免因胃急劇擴(kuò)張或胃內(nèi)壓突然升高,而增加食管反流和誤吸。現(xiàn)在臨床上普遍認(rèn)為持續(xù)輸注使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵控制滴速較重力滴注方式發(fā)生誤吸的概率明顯下降。2.6 機(jī)械通氣因氣管插管或切開影響喉功能,抑制喉部運(yùn)動(dòng),使喉的保護(hù)性反射消失,氣管內(nèi)套囊壓迫上部氣管括約肌群,使防止胃內(nèi)容物逆流入食管的功能下將【6】。另外,機(jī)械通氣

7、增加腹內(nèi)壓、氣囊充氣不足或漏氣、參數(shù)設(shè)置不當(dāng)及發(fā)生人機(jī)對(duì)抗時(shí)也是導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流而誤吸的原因。在觀察的患者中有1例由于氣囊充氣不足,患者出現(xiàn)反流誤吸。2.7 意識(shí)狀態(tài)由于ICU收治的重癥患者大多存在意識(shí)障礙,予呼吸機(jī)輔助通氣后再予腸內(nèi)營養(yǎng)易發(fā)生誤吸,其主要原因是昏迷患者胃腸功能減弱,血液供應(yīng)不足,對(duì)食物的耐受性降低,抵御咽喉部分泌物及胃內(nèi)容物反流入呼吸道能力下降,胃腸蠕動(dòng)能力減退,使胃排空時(shí)間延緩,造成胃滁留概率增加,此時(shí)如遇外界因素如灌注速度過快、吸痰的刺激等,勢必造成誤吸,有食管反流者尤易發(fā)生,一旦發(fā)生可引起吸入性肺炎和窒息。3 護(hù)理3.1 一般護(hù)理由于患者抵抗力低下,易引起腸道感染,故鼻

8、飼時(shí)用物應(yīng)嚴(yán)格消毒,每天更換用物一次,。操作者應(yīng)洗手、鼻飼飲食應(yīng)溫度接近體溫3740°C。每次鼻飼前應(yīng)檢查胃管是否在胃內(nèi)并抽吸確定無胃滁留方可進(jìn)行,進(jìn)行口腔護(hù)理每天4次,保持口腔清潔無異味,防止口腔感染。3.2 防止誤吸的護(hù)理干預(yù)4 小結(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)支持有利于糾正患者的代謝紊亂,增強(qiáng)機(jī)體的免疫力,降低感染并發(fā)癥的發(fā)生率,預(yù)防胃腸道的衰竭,因此胃腸內(nèi)營養(yǎng)是危重患者治療的有效措施之一。但由于危重患者大都存在意識(shí)障礙,咳嗽、吞咽及嘔吐反射異常,甚至消失,患者不能進(jìn)食,造成患者營養(yǎng)不良或食物誤吸入肺內(nèi),引起誤吸。因此在腸內(nèi)營養(yǎng)過程中,我們一定要警惕誤吸并發(fā)癥的發(fā)生。在鼻飼中及鼻飼后如發(fā)生誤吸應(yīng)立

9、即進(jìn)行氣道吸引,保持呼吸道通暢,這就要求我們護(hù)理人員在臨床工作中注意嚴(yán)格正規(guī)操作,嚴(yán)密監(jiān)測,盡量減少腸內(nèi)營養(yǎng)中并發(fā)癥的發(fā)生。參考文獻(xiàn)1. 劉文宇. 機(jī)械通氣與臨床M.北京:科學(xué)出版社,1990:229 230.2. 董津平,李玉芬,張曉芳. 胃腸內(nèi)營養(yǎng)的早期應(yīng)用現(xiàn)狀與進(jìn)展J.護(hù)士進(jìn)修雜,2003,18(8: 744745.3. 張志剛,馬芳麗,魏花萍,等. 重度顱腦損傷行機(jī)械通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)中誤吸的相關(guān)因素分析與護(hù)理【J】. 中國實(shí)用護(hù)理雜志,2008,24(11:894. 周建紅,李群. ICU患者營養(yǎng)支持的效果研究【J】. 中國實(shí)用護(hù)理雜志,2009,25(9:22235. 汪輝,劉靖,周洪霞. 重度顱腦外傷患者胃腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的護(hù)理【J】. 護(hù)理學(xué)雜志,2003,18(2:1341356. 薛平惠,劉君,許輝. 早期腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)重