甘肅省省直機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工醫(yī)療保險(xiǎn)

1、甘肅省社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心文件甘社保200241號(hào) 甘肅省社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心關(guān)于貫徹甘勞社發(fā)2002175號(hào)文件的實(shí)施意見各省直機(jī)關(guān)事業(yè)單位，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)： 為了貫徹落實(shí)省勞動(dòng)保障廳、省財(cái)政廳關(guān)于印發(fā)<省直機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助暫行辦法>的通知（甘勞社發(fā)2002175號(hào)，以下簡(jiǎn)稱暫行辦法）精神，認(rèn)真做好省直機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助工作，現(xiàn)就有關(guān)問題提出如下實(shí)施意見：一、患特殊疾病參保人員的申報(bào)和確認(rèn) （一）凡符合暫行辦法規(guī)定病種和條件的參保人員，須填報(bào)省直醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助申請(qǐng)表一式兩份（患暫行辦法第三條所列1種以上

2、疾病的，應(yīng)按所患主要病種填報(bào)，并說明其它疾病情況），并附本人3個(gè)月內(nèi)有關(guān)病情證明材料（病歷、診斷證明、診斷依據(jù)等）。 （二）省社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心根據(jù)申報(bào)材料，組織有關(guān)專家按照國(guó)家統(tǒng)一的疾病臨床指征標(biāo)準(zhǔn)審核，必要時(shí)通知本人到指定醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查鑒定。符合規(guī)定條件的，由省社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心在本人省直機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工醫(yī)療保險(xiǎn)證（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保證）上注明所患疾病和執(zhí)行時(shí)間，加蓋印章。（三）經(jīng)認(rèn)定患有特殊疾病的參保人員，原則上在本人醫(yī)保證選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院選擇確定1家一級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行經(jīng)批準(zhǔn)的特殊疾病診治。 （四）省社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心根據(jù)本人意見確定特殊疾病門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，

3、通知本人和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。本人憑通知到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)，領(lǐng)取特殊疾病門診專用病歷、處方。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立參保人員特殊疾病門診病歷檔案，完整記錄其病情變化及診治情況。對(duì)特殊疾病進(jìn)行檢查、治療的單據(jù)、結(jié)果報(bào)告、處方等要存檔，以備核查。 二、患特殊疾病人員門診就醫(yī)程序 （一）參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行特殊疾病門診就醫(yī)時(shí)，應(yīng)出示醫(yī)保證和特殊疾病門診專用病歷、處方，接診醫(yī)生核實(shí)參保人員身份后，方可使用特殊疾病門診專用病歷、處方。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃價(jià)收費(fèi)時(shí)，必須在特殊疾病門診專用病歷、處方上對(duì)診療項(xiàng)目、藥品分項(xiàng)注明單價(jià)及金額合計(jì)。 （二）接診醫(yī)生對(duì)患有特殊疾病的參保人員診治時(shí)，應(yīng)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍

4、、診療項(xiàng)目范圍內(nèi)進(jìn)行必要的檢查治療 ，一次處方給藥量最長(zhǎng)不得超過30天。對(duì)確需使用自費(fèi)藥品或乙類藥品的，應(yīng)征得本人同意，并在該藥品名稱前注明“自費(fèi)”或“乙類”。 （三）經(jīng)認(rèn)定患有特殊疾病的參保人員就診后，應(yīng)當(dāng)在該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)持專用處方交費(fèi)取藥，凡在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)或零售藥店（含定點(diǎn)零售藥店）發(fā)生的診治、購(gòu)藥費(fèi)用不予補(bǔ)助。 三、特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷辦法 參保人員進(jìn)行認(rèn)定病種診治發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)核實(shí)，扣除自費(fèi)費(fèi)用和使用乙類藥品、支付部分費(fèi)用診療項(xiàng)目個(gè)人首先自負(fù)費(fèi)用后，按照暫行辦法第六條規(guī)定的比例和限額進(jìn)行核報(bào)，屬于個(gè)人自付的費(fèi)用由個(gè)人現(xiàn)金結(jié)算；屬于統(tǒng)籌基金支付補(bǔ)助的費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)

5、療機(jī)構(gòu)記帳并與省社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心結(jié)算。 特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助工作是涉及廣大參保人員切身利益的大事，各參保單位和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，認(rèn)真細(xì)致地做好這項(xiàng)工作。對(duì)具體執(zhí)行過程中發(fā)現(xiàn)的新情況和新問題，請(qǐng)及時(shí)向省社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心醫(yī)療保險(xiǎn)基金處反映。聯(lián) 系 人：牛占海聯(lián)系電話：8440135附件 1、省直醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助臨床指征及診治范圍 2、省直醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助申請(qǐng)表 二00二年九月三十日主題詞：勞動(dòng) 醫(yī)療保險(xiǎn) 特殊疾病 實(shí)施意見 抄送：省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳，省財(cái)政廳 甘肅省社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心綜合處 2002年9月30日印發(fā) 附件1：省直醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病

6、門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助臨床指征及診治范圍 一、惡性腫瘤放、化療 1申報(bào)資料 （1）患者本人病歷及二級(jí)（含二級(jí)）以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明；（2）組織學(xué)診斷資料； （3）細(xì)胞學(xué)診斷資料； （4）影像學(xué)診斷資料； （5）患者認(rèn)定的定點(diǎn)醫(yī)院相關(guān)科室為患者制定的放療或化療治療計(jì)劃，并有專科主治醫(yī)師簽字。 僅有影像學(xué)資料者，必需有三級(jí)醫(yī)院有關(guān)科室的副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）簽注意見。 2惡性腫瘤門診放、化療的指征 根據(jù)上述診斷資料可以確定為惡性腫瘤需門診放、化療者。 3惡性腫瘤門診放療的臨床診療范圍 （l）腫瘤的放射治療； （2）必需的支持治療和相關(guān)治療，如誘導(dǎo)化療； （3）放療后的局部反應(yīng)、全身反應(yīng)的治療；

7、 （4）放療前、放療期間及放療后的相關(guān)檢查。 4惡性腫瘤門診化療的臨床診療范圍 （1）腫瘤的化學(xué)治療；（2）必需的支持治療和相關(guān)治療，包括進(jìn)行綜合治療的放射治療； （3）化療后的局部反應(yīng)、全身反應(yīng)的治療； （4）化療前、化療期間及化療后的相關(guān)檢查。 二、腎衰竭透析治療 1申報(bào)資料 （1）患者本人病歷及二級(jí)（含二級(jí)）以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明； （2）有關(guān)臨床資料，包括癥狀、體征等； （3）尿液檢查資料； （4）血常規(guī)檢查資料； （5）血電解質(zhì)檢查資料； （6）腎功能檢查資料； （7）影像學(xué)資料； （8）患者認(rèn)定的定點(diǎn)醫(yī)院腎病科為患者制定的透析治療計(jì)劃，并有專科主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）簽字。 2

8、腎衰竭門診透析治療的指征 （1）實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果至少符合下列一項(xiàng)： 血尿素氮21.4mmolL； 血肌酐707molL或血肌酐每日升高超176.8molL；肌酐清除率10ml/min；pH7.25； 血鉀6.0mmol/L； (2)臨床資料確認(rèn)有：少尿、無尿、夜尿增多、浮腫、高血壓、心包積液、惡心、嘔吐、精神異常、急性肺水腫等。 3腎衰竭門診透析的臨床診療范圍(1)透析治療，包括：腹膜透析、血液透析、結(jié)腸透析及與之相關(guān)的診療項(xiàng)目；（2）透析期間必需的支持治療和相關(guān)治療； （3）透析期間的局部和全身并發(fā)癥的治療；（4）透析前、透析期間的相關(guān)檢查。三、器官移植的抗排異治療1申報(bào)資料（1）患者本人病歷

9、及三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病診斷證明和器官移植手術(shù)證明。 （2）有關(guān)臨床資料，包括癥狀、體征等； （3）有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查資料； （4）患者認(rèn)定的定點(diǎn)醫(yī)院相關(guān)科室為患者制定的抗排異治療計(jì)劃，并有?？浦髦吾t(yī)師以上（含主治醫(yī)師）簽字。 2器官移植抗排異治療的指證 經(jīng)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)為器官移植術(shù)后，需要在門診進(jìn)行抗排異治療的患者。 3器官移植抗排異門診治療的臨床診療范圍 （1）器官移植抗排異治療的藥物； （2）器官移植抗排異治療期間必需的支持治療和相關(guān)治療； （3）器官移植抗排異治療期間的局部和全身并發(fā)癥的治療； （4）器官移植抗排異治療前及治療期間的相關(guān)檢查。 四、原發(fā)性高血壓（屬于高度危險(xiǎn)組和極度危險(xiǎn)組）

10、 1申報(bào)資料（1）患者本人病歷及一級(jí)（含一級(jí)）以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明；（2）有為臨床資料，包括病史、癥狀、體征等； （3）心電圖資料； （4）血液生化資料； （5）尿液檢查及腎功能檢查資料； （6）影像學(xué)資料；（7）患者認(rèn)定的定點(diǎn)醫(yī)院心血管科為患者制定的治療計(jì)劃，并有?？浦髦吾t(yī)師以上（含主治醫(yī)師）簽字。 2原發(fā)性高血壓門診治療的指征 （1）高度危險(xiǎn)組：高血壓水平屬1級(jí)或2級(jí)，兼有3種或更多危險(xiǎn)因素、兼患糖尿病或靶器官損傷患者或高血壓水平屬3級(jí)，無其他危險(xiǎn)因素患者屬高危組； （2）極度危險(xiǎn)組：高血壓3級(jí)同時(shí)有1種以上危險(xiǎn)因素或靶器官損傷，或高血壓l3級(jí)并有臨床相關(guān)疾病。 3原發(fā)性高血壓門診治療

11、的臨床診療范圍 （1）抗高血壓藥物的治療； （2）抗高血壓藥物副作用的治療； （3）靶器官損害及相關(guān)臨床疾病的治療； （4）高血壓治療前、治療期間及治療后的相關(guān)檢查。 五、糖尿病伴并發(fā)癥 1申報(bào)資料 （1）患者本人病歷及一級(jí)（含一級(jí)）以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明； （2）有關(guān)臨床資料，包括病史、癥狀、體征等； （3）尿糖測(cè)定、血糖測(cè)定及有關(guān)的化驗(yàn)資料； （4）血液生化資料； （5）尿液檢查及腎功能檢查資料； （6）心電圖資料； （7）患者認(rèn)定的定點(diǎn)醫(yī)院內(nèi)分泌科為患者制定的治療計(jì)劃，并有?？浦髦吾t(yī)師以上（含主治醫(yī)師）簽字。 2糖尿病伴并發(fā)癥門診治療的指征（1） 達(dá)到國(guó)內(nèi)現(xiàn)行的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）

12、并發(fā)癥包括：大血管病變：冠心病、缺血性或出血性腦血管病、腎動(dòng)脈硬化及肢體外周動(dòng)脈硬化（含肢體壞死）；微血管病變：糖尿病腎病、糖尿病心肌病、糖尿病性視網(wǎng)膜病變； 糖尿病性神經(jīng)病變； 糖尿病足； 糖尿病引起的黃斑病、白內(nèi)障、青光眼、虹膜睫狀體病變；糖尿病伴發(fā)的各種感染。3糖尿病伴并發(fā)癥門診治療的臨床診療范圍（1）糖尿病的口服降糖藥和胰島素治療； （2）糖尿病伴發(fā)癥的治療； （3）糖尿病及糖尿病伴發(fā)癥治療前、治療期間及治療后的相關(guān)檢查。六、肺源性心臟病1申報(bào)資料（1）患者本人病歷及一級(jí)（含一級(jí)）以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明； （2）有關(guān)臨床資料，包括病史、癥狀、體征； （3）影像學(xué)資料；（4）心電圖資料

13、； （5）肺功能檢查資料； （6）患者認(rèn)定的定點(diǎn)醫(yī)院呼吸內(nèi)科為患者制定的治療計(jì)劃，并有?？浦髦吾t(yī)師以上（含主治醫(yī)師）簽字。2肺源性心臟病門診治療的指征（1）近期癥狀、體征及X線、化驗(yàn)檢查顯示呼吸道感染；（2）近期癥狀和體征顯示心功能不全；（3） 近期心電圖檢查顯示新近出現(xiàn)的嚴(yán)重心律失常。3肺源性心臟病門診治療的臨床診療范圍（1）控制感染和通暢呼吸道的治療； （2）控制心力衰竭和心律失常的治療； （3）治療前、治療期間及治療后的相關(guān)檢查。六、慢性肝炎（活動(dòng)期）1申報(bào)資料（1）患者本人病歷及一級(jí)（含一級(jí)）以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證； （2）有關(guān)臨床資料，包括病史、癥狀、體征等； （3）肝功能檢查資料；

14、 （4）免疫學(xué)檢查資料； （5）影像學(xué)資料； （6）患者認(rèn)定的定點(diǎn)醫(yī)院相關(guān)科室為患者制定的治療計(jì)劃，并有專科主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）簽字。2慢性肝炎（活動(dòng)期）門診治療的指證（1）慢性乙型病毒性肝炎患者，實(shí)驗(yàn)室檢查：血清HbeAg、抗HBc、HBc-IgM、HBV-DVA、DVA聚合酶陽性，并提示處于活動(dòng)期；（2）慢性丙型病毒性肝炎患者，抗HCV和HCVKNA陽性，并提示處于活動(dòng)期。3慢性肝炎（活動(dòng)期）門診治療的臨床診療范圍（1）抗病毒藥物和保肝藥物的治療； （2）治療前、治療期間及治療后的相關(guān)檢查。八、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（活動(dòng)期）1申報(bào)資料（1）患者本人病歷及三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明； （2）有

15、關(guān)臨床資料，包括病史、癥狀、體征等； （3）血常規(guī)、血沉、類風(fēng)濕因子、C反應(yīng)蛋白、肝功能、腎功能等檢查資料； （4）關(guān)節(jié)的影像學(xué)資料； （5）關(guān)節(jié)腔滑液和類風(fēng)濕結(jié)節(jié)活檢等檢查資料； （6）患者認(rèn)定的定點(diǎn)醫(yī)院相關(guān)科室為患者制定的治療計(jì)劃，并有?？浦髦吾t(yī)師以上（含主治醫(yī)師）簽字。2類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（活動(dòng)期）門診治療的指征根據(jù)國(guó)內(nèi)現(xiàn)行類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)確定。3類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（活動(dòng)期）門診治療的臨床診療范圍（1）非甾體抗炎藥、慢作用抗風(fēng)濕藥、糖皮質(zhì)激素和生物免疫制劑的藥物治療； （2）治療期間毒、副反應(yīng)的治療； （3）治療前、治療期間及治療后的相關(guān)檢查。九、重型系統(tǒng)性紅斑狼瘡1、申報(bào)資料（1）患者本人病歷

16、及三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明； （2）有關(guān)臨床資料，包括病史、癥狀、體征等； （3）血常規(guī)、尿常規(guī)、血沉等檢查資料； （4）自身抗體、補(bǔ)體、標(biāo)志性抗體、免疫球蛋白及肝功能等實(shí)驗(yàn)室檢查資料； （5）狼瘡帶試驗(yàn)或腎活檢資料； （6）影像學(xué)檢查資料； （7）患者認(rèn)定的定點(diǎn)醫(yī)院相關(guān)科室為患者制定的治療計(jì)劃科主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）簽字。2重癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡門診治療的指征（1） 癲癇發(fā)作、精神異常、腦血管病變；（2）蛋白尿、血尿、管型尿、血肌酐升高、腎活檢組織有活動(dòng)性病變；（3）溶血性貧血、血小板減少、白細(xì)胞減少、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值減少。3重癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡門診治療的臨床診療范圍（1）糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑

17、及其他治療紅斑狼瘡藥物； （2）對(duì)癥治療的藥物； （3）治療期間毒、副反應(yīng)的治療； （4）治療前、治療期間及治療后的相關(guān)檢查。十、再生障礙性貧血1、申報(bào)資料（1）患者本人病歷及二級(jí)（含二級(jí)）以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明； （2）有關(guān)臨床資料，包括病史、癥狀、體征等； （3）血常規(guī)、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)等周圍血象檢查資料； （4）骨髓檢查資料； （5）患者認(rèn)定的定點(diǎn)醫(yī)院血液科為患者制定的治療計(jì)劃，并有?？浦髦吾t(yī)師以上（含主治醫(yī)師）簽字。2. 再生障礙性貧血門診治療的指證(1)周圍血象顯示全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯降低； (2)骨髓象顯示粒系和紅系細(xì)胞減少；淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞組織嗜堿細(xì)胞相對(duì)增多。3再生障礙性貧血門診治療的臨床診療范圍（1）再生障礙貧血的藥物治療（包括雄激素、免疫抑制劑、適血細(xì)胞因子等）；（2）對(duì)癥治療（包括成分輸血、止血及控制感染等）； （3）治療前、治療期間及治療后的相關(guān)檢查。十一、白血病1申報(bào)資料（1）患者本人病歷及二級(jí)（含二級(jí)）以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明； （2）有關(guān)臨床資料，包括病史、癥狀、體征等； （3）血常規(guī)、血片分類檢查等周圍血象檢查資料； （4）骨髓檢查資料； （5）患者本人以往的白血病化療的資料； （6）患者認(rèn)定的定點(diǎn)醫(yī)院血液科為患者制定的治療計(jì)劃，并有專科主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）簽字。2白血病門診治療的指征 根